ADHD och utagerande beteende

Transkript

1 ADHD och utagerande beteende Kerstin Malmberg Överläkare BUP Skärholmen Med.dr Kerstin Malmberg 1 Definitioner ADHD = Attention Deficit Hyperactivity Disorder Amerikansk benämning Hyperaktivitetssyndrom med uppmärksamhetsstörning Svensk översättning enligt DSM-IV Kerstin Malmberg 2 Utredning Föräldrasamtal om barnets utveckling Neuropsykiatrisk bedömning Neurologisk bedömning Neuropsykologisk bedömning Fin- och grovmotorisk bedömning Språklig bedömning Förskole/Skolobservation Kerstin Malmberg 3 1

2 Symptom hos barn Överaktivitet Underaktivitet/passivitet Lyssnar ej Tysta barn Läs- och skrivsvårigheter Inlärningssvårigheter Svårt med kamratrelationer Svårt i stora grupper Sociala svårigheter Rädsla Vill ej ta instruktion Allt sker på egna villkor Tics vokala och motoriska Språkstörningar Grovmotoriska problem Finmotoriska problem Nedstämda barn Kerstin Malmberg 4 Historik 1902 STILL; Defects of moral control bland barn med beteendestörning i form av trotsighet och destruktivitet förekom ofta mental retardation 1920 HOHMAN; Konstellation av splittrat, desorganiserat och överaktivt beteende hos barn som genomgått encephalit Strauss och Lehtinen; Hypotes om att en hjärnskada kan framkalla ett syndrom med bristande impulskontroll, hyperaktivitet och koncentrationssvårigheter. Detta syndrom lanserades under 1950-talet som MBD= Minimal Brain Damage 1966 MBD=Minimal Brain Dysfunction Kerstin Malmberg 5 ADD Attention Deficit Disorder 1980 DSM-III ADHD Attention Deficit Hyperactivity Disorder 1987 DSM-III-R, 1994 DSM-IV och 2000 DSM-IV-TR Hyperkinetic syndrom 1992 ICD Kerstin Malmberg 6 2

3 DAMP Dysfunktion i Avledbarhet/Aktivitetskontroll Motorik och/eller Perception Deficit in Attention Motor control and/or Perception 1982 Gillberg & Rasmussen DAMP idag ADHD + DCD (DCD = Developmental Cordination Disorder) Kerstin Malmberg 7 DSM-manualerna ADHD DSM I (1952) ADHD finns inte beskrivet DSM II (1968) Hyperkinetic reaction of childhood (or adolescence) DSM III (1980) Attention Deficit Disorder (ADD) DSM III-R (1987) Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) DSM IV (1995) DSM IV-TR (2000) Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) 6/9 kriterier för uppmärksamhetsstörning 6/9 kriterier för hyperaktivitet DSM Kerstin Malmberg 8 Kärnsymtom ADHD Uppmärksamhetsstörning Överaktivitet Impulsivitet Kerstin Malmberg 9 3

4 Uppmärksamhetsstörning 1. Är ofta ouppmärksam på detaljer eller gör slarvfel i skolarbete, yrkeslivet eller andra aktiviteter 2. Har ofta svårt att bibehålla uppmärksamheten inför uppgifter och lekar 3. Verkar inte lyssna på direkt tilltal 4. Följer ofta inte givna instruktioner och misslyckas med att genomföra skolarbete, hemsysslor eller arbetsuppgifter (beror inte på trots eller att personen inte förstår instruktionen) 5. Har ofta svårt att organisera sina uppgifter och aktiviteter 6. Undviker ofta, ogillar eller är ovillig att utföra uppgifter som kräver mental träning ( t.ex skolarbete eller läxor) 7. Tappar ofta bort saker som är nödvändiga för olika aktiviteter ( t.ex leksaker, läxmaterial, pennor, böcker eller verktyg) 8. Är ofta lättdistraherad av yttre stimuli 9. Är ofta glömsk i det dagliga livet Kerstin Malmberg 10 Hyperaktivitet/Impulsivitet 1. Har ofta svårt att vara still med händer eller fötter eller kan inte sitta still. 2. Lämnar ofta sin plats i klassrummet eller i andra situationer där patienten förväntas sitta på sin plats en längre stund 3. Springer ofta omkring klänger eller klättrar mer än vad som anses lämpligt för situationen (hos ungdomar och vuxna kan detta vara begränsat till en subjektiv känsla av rastlöshet) 4. Har ofta svårt att leka och utöva fritidsaktiviteter lugnt och stilla 5. Verkar ofta vara på språng eller gå på högvarv 6. Pratar ofta överdrivet mycket 7. Kastar ofta ut svar på frågor innan frågeställaren pratat färdigt 8. Har ofta svårt att vänta på sin tur 9. Avbryter eller inkräktar ofta på andra ex kastar sig in i andras samtal eller lekar Kerstin Malmberg 11 Vissa funktionshindrande symtom på hyperaktivitet/impulsivitet eller ouppmärksamhet förelåg före sju års ålder. Någon form av funktionsnedsättning orsakad av symtomen föreligger inom minst två områden ( t.ex i skolan/på arbetet och i hemmet). Det måste finnas belägg för klinisk signifikant funktionsnedsättning socialt, arbete eller i studier. Symtomen förekommer inte enbart i samband med någon genomgripande störning i utvecklingen Kerstin Malmberg 12 4

5 ADHD i DSM 5 Uppmärksamhetsstörning 6/9 kriterier till 16 år 5/9 från 17 år och äldre Hyperaktivitet/impulsivitet 6/9 kriterier till 16 år 5/9 från 17 år och äldre Kombinerad typ både kriterierna för uppmärksamhet (6/9 eller 5/9) och hyperaktivitet/impulsivitet (6/9 eller 5/9) ska vara uppfyllda Aktuell svårighetsgrad Lätt Uppfyller kriterier, lätt funktionsnedsättning Måttlig Symtom och funktionsnedsättning i gränslandet mellan lätt och svår störning Svår Flera symtom utöver gräns för diagnos, eller flera av symtomen är svåra eller att symtomen leder till betydande funktionssvårigheter ADHD DSM 5 förändringar Symtomen ska ha noterats före 12 års ålder Numer kan man ha autismspektrum i kombination med ADHD 5/9 kriterier för 17 år och äldre för uppmärksamhetsstörning och hyperaktivitet/impulsivitet 5

6 ADHD symtom hos barn/ungdomar Uppmärksamhetssvårigheter Kunna upprätthålla uppmärksamhet på en uppgift över tid (kvarhållen uppmärksamhet) Fokusera på det som är väsentligt för uppgiften (selektiv uppmärksamhet) Skifta uppmärksamhet mellan olika aspekter av en uppgift (delad uppmärksamhet) verkar inte lyssna sitter och drömmer hör inte vad man säger gör aldrig färdigt hoppar från det ena till det andra Kerstin Malmberg 16 ADHD - symtom hos ungdomar och vuxna Ouppmärksamhet Svårt bibehålla uppmärksamhet Lättdistraherad Undviker, skjuter upp krävande uppgifter Bristande tidsuppfattning Glömmer tider, åtaganden Svårt planera, organisera Förlägger, svårt att hitta Kerstin Malmberg 17 ADHD symtom hos barn/ungdomar Överaktivitet Överdriven aktivitetsgrad såväl motoriskt med ett överflöd av onödiga rörelser, som vokalt med prat och läten. är alltid igång kan inte sitta still pratar hela tiden är ständigt i rörelse blir fort otålig är uppe och går i klassrummet låter hela tiden Kerstin Malmberg 18 6

7 ADHD - symtom hos ungdomar och vuxna Överaktivitet Rör händer och fötter Svårt att koppla av Aktivt, rörligt arbete Arbetsnarkoman Träningsnarkoman Pratar för mycket Lätt uttråkad Inre rastlöshet Kerstin Malmberg 19 ADHD symtom hos barn/ungdomar Impulsivitet Impulsivitet uppfattas allt mer som det symtom som har störst betydelse för barn med ADHD kan inte vänta utsätter sig för farliga situationer får hela tiden idéer kastar ur sig svaret avbryter Kerstin Malmberg 20 ADHD - symtom hos ungdomar och vuxna Impulsivitet Bristande bromsfunktion Svårt se konsekvenser på sikt Snabba belöningar, ex. mat, alkohol sex, shopping Risktagande Svårt att vänta Avbryter andra Känslomässig labilitet Kerstin Malmberg 21 7

8 Symptom olika åldrar Spädbarnsåldern - 2 typer en lätthanterlig med sen gångdebut en med sömnsvårigheter, skrikighet och matningsbesvär och tidig gångdebut Lekåldern - spiller ofta ut mat och dryck - språksvårigheter med uttal och satsbyggnad - sent torra - uppmärksamhetsbrist - motoriska problem - hyperaktiva Kerstin Malmberg 22 Symptom olika åldrar Skolåldern - motoriska problem - svårigheter med pennfattning och handstil - hyperaktiva - impulsiva - inlärningssvårigheter - svårt i grupp Latensåldern - negativ självbild - självmordstankar - depressiva Kerstin Malmberg 23 Symptom olika åldrar Tonår - inlärningssvårigheter kvarstår Vuxen - 20 % motoriska problem - 40 % koncentrationsvårigheter - ångest, missbruk Kerstin Malmberg 24 8

9 Överlappande tillstånd ODD Asperger syndrom ADHD Autism DAMP Tourette syndrom CD Dyslexi Kerstin Malmberg 25 Många symptom har noterats före 4 års ålder Försenad utveckling Motorik/Perception Språk och kommunikation Aktivitet/Impulsivitet Uppmärksamhet Social interaktion Beteende Temperament Sömn Kerstin Malmberg 26 Åldersberoende symtomminskning Uppmärksamhetssvårigheter - efter 20 år Impulsivitet år Hyperaktivitet år Kerstin Malmberg 27 9

10 Kognitiva och exekutiva funktioner vid ADHD Huvudsymtomen Uppmärksamhetsbrist Hyperaktivitet / Impulsivitet Arbetsminnet Den form av minne som används för att hålla kvar instruktioner, namn, bokstäver, siffror mm. Dvs hålla kvar i minnet för en kort stund. Planering att planera sina uppgifter och dagliga liv Strategier för det dagliga livet Hämningskontroll att kunna stoppa ett beteende i tid Kerstin Malmberg 28 Prevalens ADHD Ca 5 % av skolbarn (Polanczyk et al 2009) 2-3 % av vuxna (Simon et al 2009) Ca 20 % av patienter i allmänpsykiatrin* (Nylander et al 2009) Ca 20 % av personer med missbruk/beroende* % av intagna inom kriminalvården* Vanligare hos pojkar Flickor mindre utvecklingsmässigt sårbara än pojkar? Symtombetingat? *flertalet odiagnostiserade Kerstin Malmberg 29 Växer ADHD bort? Ca hälften i syndromatisk remission som vuxna p.g.a. Hjärnans mognad Anpassning hos individen Fungerande strategier, lämpligt arbete etc Många med kvarvarande symtom Ca hälften uppfyller fortfarande diagnoskriterierna för ADHD Kerstin Malmberg 30 10

11 ADHD - Problemutveckling Symptom Överaktivitet Impulsivitet Uppmärksamhetsstörning + Comorbiditet Sociala beteendestörningar Ångest/depression Inlärningssvårigheter Leder till Konsekvenser Individen Upprepade misslyckanden Bristande självförtroende Olyckor Rökning, droger Asocialitet Skola/arbete Inlärningssvårigheter Bristande skolframgång Misslyckanden i arbetsliv Hem Familjestress Svårigheter i uppfostran Socialt Kamratproblem Samspelsproblem Socialt gränsöverskridande Kräver multimodal behandling Kerstin Malmberg 31 Andra utmärkande drag Oförutsägbarhet Bra och dåliga dagar Fortare trötta än andra barn Beroende av motivation Kerstin Malmberg 32 Orsaker till ADHD Genetik Adoptions och tvillingstudier har visat genetisk variabilitet i ca 77% Olika beteendefenotyper t.ex 22q11 DA-, NA och serotonerga systemet Perinatala riskfaktorer Underburenhet Asfyxi Låg födelsevikt Hypoglykemi Postnatala riskfaktorer Meningoencephalit Traumatisk hjärnskada Kerstin Malmberg 33 11

12 ADHD och familjestudier Biederman J. J clinical psychiatry Kerstin Malmberg 34 ADHD och heretabilitet Biederman J. J clinical psychiatry Kerstin Malmberg 35 Behandling av ADHD hos ungdomar/vuxna Farmakologisk behandling Icke-farmakologisk behandling Centralstimulantia Mph Amp ATMX Psykoedukation Psykoterapier Psykopedagogik Arbetsterapeutiska insatser Datoriserad arbetsminnesträning Kerstin Malmberg 36 12

13 Beteendeeffekter av CS vid ADHD Minskar - motorisk aktivitet - aggressivitet - störande beteende - stökighet - distraherbarhet Ökar - uppmärksamhet - social interaktion Kerstin Malmberg 37 Kognitiva effekter av CS vid ADHD Ökar - impulskontroll - inlärning - planering och framförhållande - koordination finoch grovmotoriskt Minskar - reaktionstiden Kerstin Malmberg 38 Icke farmakologiska behandling Behöver dessa personer hjälp med Planering, att planera sina uppgifter och dagliga liv Strategier för det dagliga livet Hämningskontroll, att kunna stoppa ett beteende i tid Hjälpmedel Timstock Schema mm Kerstin Malmberg 39 13

14 Comorbiditet = Samsjuklighet Dvs. samtidigt existerar andra tillstånd Prognostiskt viktigt Kerstin Malmberg 40 Ofta förekommande comorbiditet Utvecklingsmedicinska fynd Tidigt krävande temperament ** Omogen motorisk koordination ( %) ** Enures/Encopres (10-20 % ) Mer somatiska besvär Mer allergier, otiter, uvi,öli Sömnstörning (30 % )» ** specifikt för ADHD Skol - och kognitiva problem Underproducerar i skolan ( 90 % ) Inlärningsstörning ( % ) Låg intelligens ( över tid ) Låg prestationsnivå Kerstin Malmberg 41 Emotionella problem Omognad ( 50 % ) Överreagerar i situationer Låg frustrationstolerans Comorbiditet forts. Sociala problem Själviska / självcentrerade Blir beskyllda av kamrater för oacceptabla beteenden Omogna lekar / sociala intressen Tar för lite hänsyn till sociala konsekvenser Lägger ofta skulden på andra Kerstin Malmberg 42 14

15 Comorbiditet forts Psykiatriska sjukdomar Oppositional Defiant Disorder ODD ( 60 %) Conduct Disorder CD (45 %) Antisocial brottslighet ( 25 % ) Ångesttillstånd ( 0-33 % ) Psykosomatik ( % hos åringar) Kerstin Malmberg 43 ODD;Oppositional Defiant Disorder DSM IV TROTSSYNDROM: Trotsigt negativt beteende som varat i mer än 6 månader med minst 4 av följande kriterier: 1.Tappar ofta humöret 2. Säger emot och grälar med vuxna 3. Bryter aktivt mot regler och svårt att hålla rutiner 4. Retas ofta 5. Skyller på andra 6. Lättirriterad och lättkränkt 7. Ofta arg och motsträvig Beteendestörningen innebär svåra konsekvenser i dagliga livet. Får ej förekomma med andra psykiska sjukdomar. Oftast i 5-6 årsåldern Kerstin Malmberg 44 CD Conduct Disorder DSM IV Uppförandestörning: I mer än 12 månader bryta emot åldersadekvata regler och ej ta hänsyn till andra. A. Aggressiv mot djur och människor - hotar, översittare - slagsmål, tillhyggen - grym mot djur eller människor -rån -sexuella övergrepp B. Destruktivitet - eldning - förstör andras ägodelar Kerstin Malmberg 45 15

16 CD Conduct Disorder forts. C. Stöld - inbrott - snatteri - lurendrejeri D. Regelbrytande - utgående nattetid - rymningar E. Medför betydande sociala konsekvenser Kerstin Malmberg 46 Riskutveckling vid ADHD Antisocial Personlighetsstörning (ASP) ADHD Trotssyndrom (ODD) Uppförandestörning (CD) Ålder: (år) Kerstin Malmberg 47 Föräldrargrupper Vad innebär det att vara förälder till ett barn med ADHD och hur kan man lära sig att leva med det Teman 1.Att vara utsatt som förälder - omgivningens reaktioner - dåliga föräldrar - ouppfostrat barn - social isolerig Kerstin Malmberg 48 16

17 Föräldragrupper forts. 2. Att vara barnets försvarsadvokat, mångårig ständig kamp - förståelse - resurser (utredning) - strida för upprättelse - barnet syndabock 3. Att orka med barnet själv - ilska - vanmakt - trötthet - depression Kerstin Malmberg 49 Föräldragrupper forts. 4. Strategier för ett bättre liv - information till omgivningen - få stöd av andra - komplettera varandra som föräldrar - förebygga konflikter - ligga steget före - att välja sina strider - belöningssystem Kerstin Malmberg 50 Mental Retardation Kerstin Malmberg 51 17

18 Mental Retardation Definition enl DSM IV A Intellektuell funktiosnivå klart under genomsnittet IQ 70 eller lägre. B Samtidigt förekommer brister i eller nedsättning av de funktionsförmågor man kan förvänta sig för personer i motsvarande ålder. C Debut före 18 års ålder. Lätt MR IQ Måttlig MR IQ Svår MR IQ Djupgående MR IQ under Kerstin Malmberg 52 Allmänt om mental retardation Upptäcks i spädbarnsåldern fram till vuxen ålder. Barnet utvecklas långsammare än barn i motsvarande ålder. De barn som går i normalskolan får stora svårigheter Kerstin Malmberg 53 Allmänt om mental retardation forts. Ju senare upptäckt desto svårare att få familjen att acceptera. Kamratproblem. Viktigt med tidig diagnos: annars riskerar barnet felaktiga krav och kan få psykosgenombrott i puberteten Kerstin Malmberg 54 18

19 Etiologi Okänd Kromosomavvikelse Hjärnskador Syrebrist vid förlossning Infektioner under graviditet och spädbarnsperiod Blödningar Alkoholfetopati Kerstin Malmberg 55 Downs syndrom allmänt C:a 10 % av alla barn med förståndshandikapp har Downs syndrom. Den psykomotoriska utvecklingen ske långsammare Sitter senare Kryper senare Går i 2-3 årsåldern Sen tal- och språkutveckling Kerstin Malmberg 56 Downs syndrom allmänt forts. Vanligt med hjärtfel Nedsatt immunförsvar, ofta infekterade. Stigmata Snedställda ögon Fyrfingerfåra Hypotona Låg födelsevikt Kerstin Malmberg 57 19

20 Downs syndrom allmänt forts. Föräldrar får ofta besked ett par timmar efter förlossningen. Skolplacering inom särskolans ram. Familjestöd viktigt initialt. 9-årskrisen Kerstin Malmberg 58 Downs syndrom Definition: en kromosomavvikelse som kan uppträda i tre former. 1. Trisomi 21 (vanligast) en extra kromosom som fått beteckningen 21 47XX eller 21 47XY. IQ mindre 50 vanligt här. 2. Translokation: innebär att det skett ett utbyte av material melllan vissa kromosomer. 3. Mosaik: vissa celler i kroppen har en extra kromosom. Här kan IQ vara högre Kerstin Malmberg 59 Fragile X Skada på X-kromosomen. 1/1200 barn ==> det föds c:a 100 barn/år. Vanligaste orsaken till utvecklingsstörning i vårt land är Downs syndrom sedan kommer Fragile X. Många barn med Fragile X har autistiska symtom Kerstin Malmberg 60 20

21 Inlärningssvårigheter Dyslexi Läs- och skrivsvårigheter Fyra till åtta procent av befolkningen har dyslexi. Dyslexi är vanligare bland män än bland kvinnor. Dyslexi har inget med intelligens att göra. Dyskalkuli Svårigheter med siffror Kerstin Malmberg 61 Dyslexi - Symptom En del har större problem med att skriva än att läsa. Man har svårt att skilja på ord och delar av ord när man hör dem. Andra har svårare att läsa än att höra information. Tecken på det kan vara att man kastar om bokstäver och siffror när man läser. Det kan även innebära att man missar prickar över bokstäver eller hoppar över stor bokstav i början av meningar. De flesta med dyslexi läser långsamt hakar upp sig på orden, läser snabbt och fel och utelämnar ord eller vänder på korta ord Kerstin Malmberg 62 Utredning dyslexi Logoped eller speciallärare kan göra en dyslexiutredning. lästester skrivtester stavningtester test av den språkliga förmågan Kerstin Malmberg 63 21

22 Behandling Dyslexi kan inte botas men hjälpmedel kan underlätta tillvaron för de drabbade. Dyslexin kan dock minska genom träningsprogram. En dator med rättstavningsprogram kan vara ett bra hjälpmedel och en så kallad läslinjal kan göra det lättare att följa texten. Talböcker kan också vara till hjälp Kerstin Malmberg 64 Dyskalkuli Dyskalkyli är när man har specifika räknesvårigheter som inte har sin grund i en allmänt svag begåvning eller bristande skolgång. Ungefär % av skoleleverna får av olika orsaker svårigheter i sin matematikinlärning och cirka fem procent av Sveriges befolkning beräknas ha stora räknesvårigheter. Andelen som har dyskalkyli/specifika räknesvårigheter är troligen betydligt mindre. Runt var femte person med dyskalkyli har även dyslexi, läs- och skrivsvårigheter Kerstin Malmberg 65 Symptom på dyskalkuli Svårigheterna visar sig redan i förskolan eller under första året i skolan Stora svårigheter med att automatiskt uppfatta antal och mängd Mycket svårt att lära in, förstå och räkna enkla uppgifter med de fyra räknesätten Svårighet att minnas sifferserier och tal Räknar långsamt Kastar om siffror blir 264 Svårighet att lära sig klockan Osäker tidsuppfattning Svårighet att hantera pengar och att sköta sin ekonomi Dåligt lokalsinne, svårighet att hitta, liksom att skilja på höger och vänster samt att läsa kartor Svårighet att läsa och förstå tidtabeller Svårighet att planera och organisera Kerstin Malmberg 66 22

23 Utredning Om du tror att ditt barn har räknesvårigheter bör du i samråd med skolans speciallärare/specialpedagog vända dig till elevhälsan i skolan. Vid utredningen får man träffa en logoped och göra olika testuppgifter. Bland annat bedöms förmågan att uppfatta antal och mängd samt minne. Även förståelse för talsystemets uppbyggnad och förståelse för klockan prövas. Logopeden undersöker också hur barnet räknar och tar sig an lästal och problemlösning. Det görs även en bedömning av språkförståelse och läsförståelse Kerstin Malmberg 67 Stöd och hjälpmedel Behandling Få en uppfattning av elevens starka och svaga sidor. Anpassa arbetsuppgifter och se till att stödundervisning utformas efter elevens behov. Använda lathundar och miniräknare. Framför allt är det viktigt att stärka den grundläggande förståelsen för talsystemet, relatera siffror till vardagen, göra rimlighetsbedömningar med mera Kerstin Malmberg 68 Viktiga förutsättningar för psykiskt välbefinnande fritt efter Aaron Antonovsky (Hälsans Mysterium 1991) att man lever i ett begripligt och meningsfullt sammanhang med lagom avpassade krav med möjlighet att påverka situationen Kerstin Malmberg 69 23