Rutin Prcess: 3.2.2 RGK Bedriva mödravård Område: Faktaägare: Kira Kersting, Överläkare Fastställd av: Maria Lundgren, Verksamhetschef Handläggning vid aktuell pågående immunisering Revisins nr: 2 På Bldcentralen utförs antikrppsscreening vid varje bldgruppering. Detta innebär att man testar serum mt några kända bldkrppar i IAT-teknik = Indirekt Antiglbulin Test. Kliniskt signifikanta antikrppar hs patienten upptäcks här. Graviditetsplanering: Om den gravida kvinnan i tidigare graviditet drabbats av allvarlig immunisering kntaktas SpecMVC läkare ch tid till specmvc bkas i graviditets v 12-16. Riskbedömning utifrån bstetrisk anamnes, typ av antikrppar ch AK-titer/kncentratin. Vid förekmst av titerstegring ch immunisering under graviditet tas kntakt med SpecMVC läkare alt ultraljudsansvarig läkare inm 1-2 arbetsdagar. Läkare på ultraljud gör en bedömning ch initial uppföljningsplan enligt nedanstående riktlinjer ch algritm. Patienten sm har genmgått fetal bldtransfusin under förra graviditeten bör graviditetsplaneras tidigare helst mkring graviditetsvecka 10-14. Här finns ev. behv av att inleda en immunglbulinterapi i samråd med CFM (centrum för fstermedicin). Om det finns klarhet eller frågr av läkaren angående handläggning av immunisering tas alltid direkt kntakt med CFM telefn: 08-585 816 20 Bedömningen av immuniseringens svårighetsgrad Titer enligt IAT: Titer 1-8 Ingen fsterpåverkan men indikatin för frtsatt prvtagning (enligt Skåne lab rekmmendatin). Visning till spec MVC läkare. Titer 16-32 Sannlikt ingen allvarlig fsterpåverkan men hyperbilirubinemi efter födelsen förekmmer fta. Frtsatt prvtagning enligt rekmmendatin. Titer >= 64 Risk för fsteranemi. Övervakning med mätning av bldflödeshastigheten i arteria cerebri media (ACM-PSV). Kntakt tas vid behv med CFM Stckhlm. Titer > 1000 Högrisk patient! Läkaren tar direkt kntakt med CFM Stckhlm. Ett utskrivet dkuments giltighet kan ej garanteras Utskriftsdatum: 2018-10-24 Sida 1 av 6 Page 1 f 6
Prvtagningsriktlinjer: Rekmmendatin av transfusinsmedicin Lund följs! Riktlinjer är: Titer 1-8: Prvtagning 1 gång per månad. Undantaget m antikrppsspecificiteten är c, D ch Kell sm följes var 14:e dag. Titer >= 16: Prvtagning var 14:e dag. Från graviditetsvecka 18 rekmmenderas uppföljning med ultraljud ch bldflöde varannan vecka (berende på peak systlic velcity (PSV) ch immuniseringstyp) hs patienter med: Tidigare allvarlig immunisering. Titer >= 64 Titerstegring med 2 steg eller mer Kell immunisering, RhD ch/eller Anti c immunisering, Vilka antikrppar har vilken aktivitet? Antikrpp med hög aktivitet (risk för svår HDFN) Analys var 2-4:e vecka fr..m. g.v. 20 m titer <32. Titer 32 tas prv v.a.v.* Se flödesschema. anti-d anti-k anti-c *Om tidigare allvarlig immunisering eller signifikant titerstegring, d.v.s. 2 spädningssteg, tas prv varannan vecka. Då kan även MCA-PSV vara aktuellt från graviditetsvecka 18. Antikrpp med möjlig hög aktivitet Analys var 4:e vecka fr..m. g.v. 20 m titer 32. Titer >32 tas prv v.a.v. Se flödesschema. anti-c anti-e anti-e anti-k anti-fya anti-u Antikrpp med låg aktivitet (möjlig utveckling av mild HDN) Analys var 8:e vecka m titer 32. Titer >32 tas prv var 4:e vecka eller individuell bedömning berende på anamnes. anti-cw anti-f anti-jka anti-jkb anti-m anti-s anti-s anti-fyb anti-g anti-lua anti-lub anti-kpa anti-kpb anti-yta anti-ca anti-cb anti-ge2, 3 Ett utskrivet dkuments giltighet kan ej garanteras Utskriftsdatum: 2018-10-24 Sida 2 av 6 Page 2 f 6
Efter fastställande av patientens antikrppar bestäms 1. Vid Anti D, anti K ch anti c testas fstrets bldgrupp för att bekräfta immuniseringrisk. Bldprvet tas från mdern, men det är inte samma prv sm tas vid RhD-screening! Kntakta transfusinsmedicin för prvtagningsanvisning. Länk till remiss: https://vardgivare.skane.se/siteassets/1.- vardriktlinjer/labratriemedicin/remisser/dna-typning--- bldgruppsantigen.pdf 2. Vid andra anitkrppar eller fetal bldgrupp ej kan bestämmas genmförs en bldgrupperingsbestämning av barnafadern. Kntakta transfusinsmedicin för prvtagningsanvisning Länk till remiss: https://vardgivare.skane.se/siteassets/1.- vardriktlinjer/labratriemedicin/remisser/dna-typning--- bldgruppsantigen.pdf Resultat till 1: Om fstret är neg för D, Kell, c men mdern har en titer >- 32 ny prv grav v 20 Vid äggdnatin: dnatrns bldgruppantigen känd men fetal gentyping av fster möjligt Resultat till 2: Barnafadern saknar aktuellt antigen: Patienten avskrivs. Ingen risk för hemlytisk sjukdm hs fstret. Fadern hmzygt för aktuellt antigen: Fstret är antigen-psitiv ch ska följas se nedan. Fadern är heterzygt för aktuellt antigen: 50 % risk för att fstret kan påverkas patienten ska följas, se nedan Vid spermadnatin: dnatrns bldgruppantigen känd men fetal gentyping av fster möjligt Ett utskrivet dkuments giltighet kan ej garanteras Utskriftsdatum: 2018-10-24 Sida 3 av 6 Page 3 f 6
Flödesschema handläggning immunisering Vid D/K/c immunisering Vid övrig erytrcytimmunisering Analys av fetalt DNA i maternell plasma Typning av barnafadern (BF) Fstret negativt Fstret är eller kan vara BF hmzygt eller BF saknar för D/K/c psitivt för aktuell antigen heterzygt antigen Följ vanlig Följ antikrppstiter med Följ vanlig Mödravårdsscreening 2-4-8 veckrs intervall Mödravårdsscreening Stabila kntrller Titer 64 (>1:8 m anti-k) ch/eller tidigare allvarlig immunisering Förlssning i fullgången tid Skärpt övervakning MCA-PSV (g.v. 18-35) Ev. kvantifiering av anti-d <1.29 MM 1.30-1.50 MM >1.50 MM Ingen anemi Mild/måttlig anemi Möjlig svår anemi MCA/PSV v.a.vecka MCA/PSV varje vecka g.v. <35 g.v. 35 Induktin g.v. 38 Förlssning g.v. 37-38 Crdcentes/IUT Förlssning när MCA/PSV 1.75 MM (se även Faktaruta) Förlssning planeras i samråd med transfusinsmedicinare ch nenatlg Ett utskrivet dkuments giltighet kan ej garanteras Utskriftsdatum: 2018-10-24 Sida 4 av 6 Page 4 f 6
Ultraljudsundersökning: Allmän bild med sekundära tecken till anemi hs fstret (ascites, hydrps, pericardvätska, pleuravätska, subkutant ödem, förhöjd flödeshastighet i arteria cerebri media (PSV), placentaförstring). Om ingen synlig fsterpåverkan följs fster med ultraljud ch antikrpps titer varannan vecka. Vid tecken på anemi (MM >1,5 i PSV) kntakt med CFM Stckhlm för ev. intrauterin bldtransfusin. Patientens uppgifter ch ultraljudsundersökningar samt titer ska dkumenteras i www.gravimm.se för att CFM kan lättare följa patientens utveckling ch påverkan av fster. Ofta krävs individuell handläggning i samråd med CFM telefn: 0858581620 Planering tidpunkt för förlssningen Tidpunkt för förlssningen är ett multidisciplinärt beslut av fstermedicin, bstetriker ch nenatlg Immuniserade kvinnr brde ej gå över v 40. Anti- D, Anti- K ch Anti-c immuniserade kvinnr bör förlösas v 37-38 m förlssningsindikatin inte föreligger tidigare Vid mild immunisering (låg ch stabil titer med AK med lågrisk för hemlys se tabellen) kan förlssningen inväntas t..m. v 41+ Vid beslut m induktin meddelar ansvarig bstetriker (PAL) nenatlg (tel. 9166) när induktin kmmer hända. Anamnes lämnas. Även pappersremiss ska skrivas ch överlämnas till avd. 10 nenatalavdelning. Vid beslut m induktinsdatum ska transfusinsmedicin infrmeras m detta för planering att bestråla erytrcytkncentrat för ev. behv av utbytestransfusin i samråd med nenatlg. Bestrålade erytrcytkncentrat håller bara i 24 t ch kan bara förbereddas under dagtid (speciellt persnal) För prvtagning i samband med inkmst på förlssningen se riktlinjer för handläggning av immunisering på förlssningen. Ett utskrivet dkuments giltighet kan ej garanteras Utskriftsdatum: 2018-10-24 Sida 5 av 6 Page 5 f 6
Observandum Rh neg mder sm är immuniserad med RhD-AK ska inte ha prfylax. OBS! RhD prfylax ska ges vid andra typer av immunisering Intrauterin bldtransfusin av fster håller enbart 2-3 veckr. Täta kntrller krävs efter första transfusinen. Övervakning med MCA-PSV av fster avseende anemi efter graviditetsvecka 35 är pålitligt. Förlssningsplanering sker dck i samråd med CFM Stckhlm. Barnläkaren måste infrmeras i gd tid. Kell immunisering kan vara mycket aggressiv ch påverkar även erytrpesen hs fstret. Bestämning av fstrets Kell typ på maternellt bld kan utföras efter graviditetsvecka 20 Referenser: 1. Reginala riktlinjer för fetal RhD-screening ch prfylax http://vardgivare.skane.se/siteassets/1.-vardriktlinjer/reginala- riktlinjer---fillistning/riktlinje-fr-fetal-rhd-screening-ch-prfylax- 2015-09-25.pdf 2. SFOG Arg rapprt 2015 3. PM/Riktlinje bstetrik: Erytrcytimmunisering under graviditet (G) Framtagen av: Elenr Tiblad, Gunilla Ajne, Agneta Taune Wikmann; Gdkänd av: Karin Petterssn, överläkare, sektinschef, gdkänt sedan 16-03-03 Vid upptäckt av felaktig infrmatin eller länk, vänligen meddela faktaägare. Ett utskrivet dkuments giltighet kan ej garanteras Utskriftsdatum: 2018-10-24 Sida 6 av 6 Page 6 f 6