Innehåll Fetma vid diabetes KI SÖS 2012 Marie Guldstrand M D, Ph D, Endocrinologist Diabesity : Förekomst/bakgrund Urvalskriterier för bariatrisk kirurgi Medicinskt-kirurgiskt teamwork Fördjupning: kirurgi som behandling mot T2DM Patientfall Medicinsk och beteendeinriktad behandling Fetma - ett växande problem Fördubblats de 20 senaste åren i Sverige 14.8% Män, 11.0% Kvinnor 14.2 % Pojkar, 16.5% Flickor Vid T2DM och IR (90 % av pat) så har 70-90% övervikt och 40-60% fetma BMI>35 kg/m 2 över 1% av befolkningen http://www.iaso.org Gener gör oss fetare Genetik - ca 50-80% FTO-genen har störst betydelse 32 hittills upptäckta fetmagener Gener påverkar om fettet sätter sig på magen eller på låren och baken Groop LC, Ridderstråle M et al. Association analyses of 249,796 individuals reveal 18 new loci associated with body mass index. Nat Genet. 2010 Oct 10 (Epub ahead of print) Fettvävens uppgift och innehåll att växa Fettcellen: receptorer & cytokiner Fettceller (adipocyter), bindvävsceller och stödjevävnad, endotelceller, nervceller och immunologiskt aktiva celler Lagra överskottsenergi Rikt endokrint organ med betydelse för energiomsättning och tillsammans med andra organ även för glukosomsättningen Adiponektin PPAR receptor Leptin Adrenalin 2,3 AR Lokalt aktivt kortisol Nucleus Insulin IR TNF Triglycerid GH GHR IL-6 FFA FFA Lipoproteinlipas Lipoproteiner 1
Klassifikation BMI kg/m 2 Hälsorisker Guidelines to qualify for gastric bypass surgery Undervikt <18.5 Låga* Normalvikt 18.5-24.9 Normala Övervikt 25.0-29.9 Lätt ökade Fetma grad I 30.0-34.9 Måttligt ökade Svår fetma grad II 35.0-39.9 Höga Extrem fetma grad III >40.0 Mycket höga *Om ej extrem undervikt Midjemått och risk för metabola komplikationer: Ökad risk Kraftigt ökad risk Be unable to achieve or maintain a healthy weight through diet and exercise. Body mass index (BMI) of 40 kg/m 2 or higher (extreme obesity). BMI of 35 to 39.9 kg/m 2 and also have serious weight-related health problem, such as diabetes or high blood pressure. Män > 94 cm > 102 cm Kvinnor > 80 cm > 88 cm Selection criteria for bariatric surgery Exclusion Reversible endocrine or other disorders that can cause obesity Current drug or alcohol abuse Uncontrolled, severe psychiatric illness Lack of comprehension of risks, benefits, expected outcomes, alternatives, and lifestyle changes required with bariatric surgery Screening and management of comorbities before bariatric surgery Routine chemistry studies Vit D Bone density; DEXA Cardiovascular evaluation (chest radiography, ECG, ECHO) Prediabetes, metabolic syndrome and T2DM Gastrointestinal evaluation Sleep apnea evaluation if suspected Psychologic-psychiatric consultation Medico-Surgical care of severe obesity and metabolic diseases - teamwork Bariatric surgeon Bariatric coordinator Endocrinologist/Internist with nutrition/bariatric medicine experience Clinical nutritionist/dietitian Nurses Medical consultants: psychologist or psychiatrist, cardiologist, gastroenterologist, sleep medicine specialist, anesthetist, nephrologist GPs - follow-ups FYSAK physical activity Bariatric Surgical patients should have close follow-up Vitamin/mineral deficiencies: B-12, Vit D, calcium, B-1 thiamine Psychological and social Cosmetic: redundant skin, hair loss Long-term complications: gall stones, small intestinal obstruction, band problems, weight regain Dumping, steatorrhea Eating disorders Pregnancy 2
Swedish Obese Subjects (SOS) Study prospective, nonrandomised, intervention trial involving 4047 obese subjects (surgical group n = 2010) Maximal weight loss after one year. After 10 yrs weight stabilized at: -25 % in the GBY group -16 % in the VBG group -14% % in the banding group Unadjusted overall mortality was reduced by 23.7% in the surgery group relative to obese controls SOS study: recovery of type 2 diabetes and reduced mortality Adapted from Sjöström L et al. N Engl J Med. 2004;351:2683-2693 Sjöström L et al. N Engl J Med. 2004;351:2683-2693; Sjöström et al. N Engl J Med. 2007;357:741-752 Bariatric Procedures Surgical options Restrictive Combination Restrictive Malabsorption Restrictive Malabsorptive Combination Diagram of Surgical Options. Image credit: Walter Pories, M. D.FACS. Fig. 1. Bariatric surgery as a treatment for T2DM A 2004 meta-analysis of 136 studies demonstrated strong evidence for improvement of T2DM across all surgery types. Diabetes was completely resolved in 76.8% of all patients. Complete resolution as defined by discontinuing all diabetes-related medications. 97.9% Biliopancreatic Diversion or Duodenal Switch 83.8% Roux-en-Y gastric bypass 68.2% Gastroplasty 47.8% Gastric Banding Buchwald H et al. JAMA. 2004;292:1724-1737 Copyright 2003 American Physiological Society Guldstrand, M. et al. Am J Physiol Endocrinol Metab 284: E557-E565 2003; doi:10.1152/ajpendo.00325.2002 3
Improved beta-cell function after weight loss by bariatric surgery Incretins - and effects on islet cell function Food intake GI tract Release of incretins Active GLP-1 and GIP Glucose dependent Insulin Glucose From beta cells (GLP-1 and GIP) uptake and storage in fat and Pancreas muscle Beta cells Alpha cells More stabilized glucose control Changes in disposition index (acute insulin response x insulin sensitivity) in morbidly obese patients undergoing gastroplasty. Symbols plot the mean SD of values obtained at baseline, 6 months, and 12 months postsurgery. Guldstrand M et al. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2004;284:E557-E565; Ferrannini E et al.diabetes. 2004;53:S26-S33 Glucagon From alpha cells (GLP-1) Glucose dependent Glucose release to the liver Brubaker PL, Drucker DJ. Endocrinology. 2004;145:2653 2659; Zander M et al. Lancet. 2002;359:824 830; Ahrén B. Curr Diab Rep. 2003;3:365 372; Holst JJ. Diabetes Metab Res Rev. 2002;18:430 441; Holz GG, Chepurny OG. Curr Med Chem. 2003;10:2471 2483; Creutzfeldt WOC et al. Diabetes Care. 1996;19:580 586; Drucker DJ. Diabetes Care. 2003;26:2929 2940. GLP-1 actions on different target tissues Gut hormones that alter glucose metabolism Liver Heart Cardioprotection Cardiac output Glucose production Insulin sensitivity Muscle Brain GLP-1 GI tract Neuroprotection Appetite Stomach Gastric emptying Insulin secretion Glucagon secretion Insulin biosynthesis Beta cell proliferation Beta cell apoptosis Glucose-dependent insulinotropic peptide (GIP) stimulates insulin secretion promotes lipid storage Glucagon-like peptide-1 (GLP-1) appetite-suppressant stimulates insulin secretion Peptide YY (PYY) appetite-suppressant regulatory role in insulin secretion overall effect is to reduce food intake Adapted from Drucker DJ. Cell Metab. 2006;3:153 165. The foregut (a) and hindgut hypothesis (b) Ghrelin the hunger hormone Knop F.K. Diabetologia. 2009;52:2270-2276. 4
Ghrelin after Roux-en-Y gastric bypass Hormonal changes after bariatric surgery Gastric band VBG VSG* BPD-DS RYGBP Peptide YY + + +++ +++ +++ GLP-1 - - + +++ +++ Ghrelin + + --- - -? GIP + + +? - -? Cummings D. N Engl J Med. 2002;346:1623-1630. *VSG = vertical sleeve gastrectomy only short-term data Mechanisms behind resolution of obesity and T2DM after bariatric surgery Anatomic Viktiga mekanismer bakom förstärkt mättnad och förbättrat blodsocker efter viktreducerande kirurgi Ökad stimulering genom näringstillförsel i nedre delen av tarmen ger kraftig frisättning av hormoner som GLP-1 och PYY Minskad signalering av hungerhormonet Ghrelin Dämpad äthastighet Flera små måltider jämnt fördelat över dagen Behavioral Hormonal Typ 2 diabetes, diagnos vid 32 åå Vikt 154.0 kg; längd 178 cm BMI 48.6 kg/m 2 Midjemått 142 cm; halsomfång 50 cm Bukstatus: uttalad abdominell fetma, ljusa striae Blodtryck 154/100 Metformin 1000 mg 1x2 Insulin Insulatard 120 E+0+180 E Kroppsliga symtom: trött, sover illa, blir lätt andfådd, diarréer, smärtor i anklar och rygg Psykosociala problem: begränsade sociala kontakter, arbetssökande, bor fn i sitt föräldrahem pga dålig ekonomi Motivation: vill förbättra sin hälsa, vill kunna vara mer aktiv i vardagslivet för sig och sin dotters skull 5
Hereditet: båda föräldrarna överviktiga, far hjärtinfarkt och typ 2 diabetes vid 60 åå Fysisk aktivitet: begränsad, ingen regelbunden motion Vanor: röker 2 pkt cig/vecka, sällan alkohol, snabbmat, chips och pizza flera ggr/vecka, 4 stora flaskor läsk/vecka, ingen frukost, ingen lunch, småäter på em, stor middag på kvällen, äter ibland på natten Viktanamnes: knubbig som 6-åring, gick ned i vikt i tidiga tonåren lyckades hålla vikten till 25 åå, därefter successiv viktökning med ca 8-20 kg/år, jojo-bantat Maxvikt: nuvarande vikt på 154 kg Viktminskningsförsök: med intensiv träning gick ned 10 kg - höll vikten i 6 mån, sedan upp 15 kg, med högfett kost i en månad gick ned 10 kg - sedan upp 15 kg, via sin husläkare prövat Xenical i 6 mån gick ned 15 kg, sedan upp 20 kg inom 6 mån, gick upp 4 kg efter start med insulin för 6 mån sedan. Provtagningsresultat: HbA1c 7.8% fpg 7.8 mmol/l fldl 4.5 mmol/l fhdl 0.8 mmol/l ftg 2.5 mmol/l Kreatinin normalt CRP lätt förhöjt ALAT lätt förhöjt 25 (OH) vitamin D 50 nmol/l relativt lågt Proteinuri Vidare utredning: EKG Pulsoximeter - nattlig saturation Hjärt/lungröntgen Egna blodsockerkontroller Kostregistrering i 4 dagar Diagnoser: Fetma grad III Typ 2 diabetes Hypertoni Obstruktivt sömnapnésyndrom (OSAS) Icke-kirurgisk behandling (6 mån): Metformin + Lantus (engångsdos till kvällen) alt. Metformin + GLP-analog Byetta (2 ggr dagl) alt Victoza (en gång dagl) ACE-hämmare Överväg statin CPAP till natten Kosthållning - 5-6 små mål per dag inklusive frukost, reducera med 600 kcal/dygn Öka på vardagsmotion, 30 min dagl promenad Rapportera vikt 1 g/14:de dag, delmål 10-15% viktreduktion Gastric Bypass operation: Träffar GBP kirurg för operationsbeslut Genomgår dietskola hos avdelningens dietist Tar del av information om GBP samt förstår betydelsen av op Kontroller: Tar ny vikt och längd Äter VLCD kost i 2-3 v pre op, detta för att levern ska minska i storlek Att pas förstår riktlinjer och rutiner kring GBP Pre-op prover, kontroll allergier, mediciner (blodförtunnande) Om OSAS meddelas anstesiolog 6
Orlistat enda registrerade LM mot fetma för närvarande Xenical 120 mg på recept Lipashämmare i magtarmkanalen Ges 3 ggr/dag Antabus mot fett selektiv fettmalabsorption Reduktion av kardiovaskulära riskfaktorer Indikation BMI 28 kg/m 2 m riskfaktorer el BMI 30 kg/m 2 Behandlingen utvärderas efter 12 v pas ska ha lyckats gå ned minst 5% i vikt på denna tid Alli 60 mg receptfritt Effektstorlek av farmakologisk behandling Typisk viktminskning med Orlistat 5% eller mindre Kan fördubbla effekten av kost och motion 10 kg vs 6 kg efter 2 år 6 kg vs 3 kg efter 4 års aktiv behandling Kliniskt relevant? 5-10% viktminskning ger riskreduktion särskilt hos högriskpatienter vid BMI<35 kg/m 2 Läkemedel som ökar vikten Psykofarmaka, betablockerare, insulin, litium, antiepileptika, sulfonylurea, glitazoner och tricykliska antidepressiva Patienter bör få information om sambandet med viktökning och hjälp där sådan kan erbjudas Nackdelar med insulin och SU-läkemedel vid T2DM och övervikt Viktuppgång Insulin ökar vikten 2-4 kg och SU-preparat ökar vikten 1-4 kg i upp till 6 mån, därefter stabiliseras vikten Hypoglykemier Båda kan ge hypoglykemier vid ökning av fysisk aktivitet Fördelar med GLP-1 analoger och metformin vid T2DM och övervikt Viktnedgång GLP-1 analoger minskar vikten 2-5 kg i 6-12 mån. Metformin är viktneutral och kan underlätta viktnedgång i samband med kostomläggning Sällan hypoglykemier Sällan problem med hypoglykemier vid fysisk aktivitet Handböcker i KBT-baserad fetmabehandling Del 1 Medicinsk behandling och KBT Del 2 Behandling med KBT Studentlitteratur, 2009 Edlund, Zethelius, Guldstrand, Lunner, mfl KBT = kognitiv beteendeterapi OM DU VILL LÄSA VIDARE marie.guldstrand@ki.se 7