ställer stora krav på vården

FÖRÄNDRINGAR I LÄKEMEDELSKOMMITTÉNS REKOMMENDATIONER 2013 2014 MiX Fablernas Värld Finns bevis för att D-vitaminbehandling verkligen gör nytta? Sid 5 MEDICIN I X-LÄN I X-LÄN NYHETSBREV FRÅN FRÅN LÄKEMEDELSKOMMITTÉN NR NR 13 FEBRUARI OKTOBER 2013 2012 Ny Nya föreskrift viktiga förändringar om läkemedel i rekommendationerna ställer stora krav på vården Socialstyrelsens nya föreskrift om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården, som gäller från den 1 september, innehåller bindande regler om: obligatoriska läkemedelsgenomgångar för äldre med flera läkemedel och patienter med läkemedelsrelaterade problem uppföljning av läkemedelsgenomgångar och att utse ansvarig läkare för dessa läkemedelsberättelse vid utskrivning från sluten vård. Sid 2 3, 8 Landets äldre har i Socialstyrelsens nya föreskrift om läkemedelshantering fått en högvinst. INSIDA Läkemedelskommittén (LK) reviderar sina rekommendationer vartannat år. Ett tjugotal terapigrupper har gått igenom sina avsnitt och lämnat förslag till LK som fastställt de slutliga versionerna. LK:s fullständiga rekommendationer är publicerade på internet, www.lg.se/lmk. En kort, sammanfattande version ges ut i form av en liten bok. I detta nummer av MiX presenteras viktiga ändringar i rekommendationerna. Sidorna 2 6 INSIDA APOTEKSTJÄNSTER FÖR SJUKVÅRDEN NYTT AVTAL Läkemedelsförsörjning till länets sjukhus och övriga vårdinrättningar har upphandlats. Ska en bra svensk modell försvinna? En utredning har föreslagit att lagen om Läkemedelskommittéer ska avskaffas. Sidan 7 I en ledarkommentar i Läkartidningen framhålls att förslaget är dåligt. Sid 2 3 LÄKEMEDEL UTAN FÖRSÄKRING 2012 års Forum fick höga betyg av deltagarna. MiX presenterar innehållet i 2013 års Forum. Boka redan nu! Sid 4 Förra året uppmärksammades att flera läkemedelsföretag hade Användning av läkemedel på icke-godkänd indikation valt var att går ställa gränsen sig utanför för patientsäkerheten? Läkemedelsförsäkringen. Då Sid MiX 6 Fel i läkemedelslistorna är mycket vanligt men är felen sammanställde vanligare i sjukvårdens vilka läkemedel eller apotekens detta gäller listor? gjordes en överraskande Sid 6 Nya belopp i högkostnadsskyddet för läkemedel. upptäckt! Sid 7 Söktjänst. Apotek har inte alltid läkemedel i lager. En kedja har infört en söktjänst som Sidan underlättar 7 för patienterna. Ortopedkliniken i Uppsala byter ut oxykodon och diklofenak. MELLANSVENSKT LÄKEMEDELSFORUM 2013. Sid 7 Sid 7 Backsidan. Ba(c)ksidan Sid 8

LK:s rekommendationer 2013 2014 Förändringar i LK:s rekommendationer för 2013 2014 Här presenteras viktiga ändringar i LK:s rekommendationer för 2013 2014. Texten är indelad i kapitel enligt ATC-systemet, ett internationellt system för klassificering av läkemedel. D står exenpelvis för Dermatologicals, det vill säga hudläkemedel. ATC-grupp Ä för Äldre och läkemedel är dock LK:s egen uppfinning. Ä Äldre och läkemedel Det är vanligt med läkemedelsproblem hos äldre. Rekommendationstexten är till stora delar omgjord. Förutom grundprinciperna för god läkemedelsbehandling hos äldre finns tre avsnitt som utgår från symtomen konfusion, fall och viktnedgång och som tar upp vilka riskläkemedel som kan ligga bakom dessa. Som en sammanfattning finns en lista över olämpliga läkemedel för äldre -Obra läkemedel. (Ordet obra finns inte i SAOL, men lär vara halländska) Läkemedelsenheten har också tryckt upp ett kort med Riskläkemedel för äldre. Kortet finns i olika format som passar i fickan respktive på skrivbordet. Vidare finns i texten om äldre och läkemedel rekommendationer för behandling av vanliga diagnoser och symtom asymtomatisk bakteruri, smärta, depression, ångest och oro, vanföreställningar, hallucinos och paranoiska symtom, konfusion, sömnstörningar, demenssjukdomar samt beteendemässiga problem vid demens. A Tand Pc-dos Vid infektioner i munhålan rekommenderas högre dos av PcV, nu 1,6 2 g x 3. Antibiotikaprofylax Mer restriktiv användning av antibiotikaprofylax vid planerade tandingrepp rekommenderas. Det ska göras en individuell bedömning av den sammantagna risken och det är ytterst få patienter som behöver sådan profylax. VIKTIGT BUDSKAP FRÅN EXPERTMÖTE Läkemedelsverket anordnade i samarbete med Smittskyddsinstitutet ett expertmöte om indikationer för antibiotikaprofylax i tandvården 2012. Ett gott munhålestatus (god egenvård och regelbundna professionella tandrengöringar) är av avgörande betydelse för att minska risken för lokala och hematogent spridda infektioner hos riskpatienter. Infektionssanering i munhålan ska utföras inför medicinska ingrepp och behandlingar som medför kraftigt ökad risk för lokala och hematogent spridda infektioner. Antibiotikaprofylax rekommenderas endast för definierade riskpatienter och vid ett fåtal odontologiska ingrepp. Det är den sammanvägda bedömningen av patientens odontologiska och medicinska riskfaktorer som är avgörande för om antibiotikaprofylax är nödvändig. Ett gott munhålestatus minskar risken för infektioner. 2

A Mage-tarm Vid behandling av Helicobacter Pylori rekommenderas högre dos klaritromycin 500 mg x 2, mot tidigare 250 mg x 2 (tillsammans med protonpumpshämmare och amoxicillin eller metronidazol). Vid interaktion mellan klopidogrel och omeprazol/esomeprazol kan pantoprazol användas istället. A Diabetes Maxdos metformin är sänkt till 2500 mg/dygn. Vid nedsatt njurfunktion egfr = 45 60 ml/minut ska dosen sänkas. Vid egfr <45 ska metformin sättas ut. Det är viktigt att instruera patienterna att göra uppehåll med metformin vid kräkningar, diarré och andra tillstånd då det finns risk för intorkning. Repaglinid (NovoNorm) är ett kortverkande diabetesmedel med SUliknande egenskaper. Det har nu i Socialstyrelsens nationella riktlinjer fått högre prioritet än tidigare. Nu har det prioritet 4, samma som SUpreparat. Tidigare hade det lägre prioritet, i nivå med pioglitazon med flera. Övriga medel (akarbos, pioglitazon, DPP4-hämmare och GLP-1-analoger) är inte förstahandsval. Dessa kan användas i särskilda fall, till exempel om hypoglykemirisk utgör hinder för yrkesutövande. Insuliner Snabbverkande: Apidra är prissänkt till samma nivå som Humalog och införs på rekommendationslistan. NovoRapid är dyrare men kvarstår tills vidare på rek-listan. Medellångverkande: Sedan tidigare har Insulatard strukits på grund av högre pris. I stället rekommenderas Insuman Basal eller Humulin NPH. Långverkande insuliner (Lantus, Levemir) rekommenderas vid typ 1-diabetes. Kan också användas vid typ2-diabetes med hypoglykemier och för hemsjukvårdspatienter som behöver insulinhjälp två gånger per dygn. Flergångspennor med utbytbara ampuller är billigare än engångspennor och borde användas av fler patienter. Insulinpump är ett bra alternativ för många med typ1-diabetes. Insulinpriser 5 x 3 ml (januari 2013) Förfylld penna Cylinderampull Snabbverkande Apidra 317 282 Humalog 317 282 NovoRapid 376 353 Medellång Insuman Basal 259 244 Humulin NPH 271 244 Insulatard 324 277 Långverkande Lantus 597 583 Levemir 597 583 Teststickor Länets användning av teststickor är fortfarande bland de högsta i landet. A Vitaminer Betabion som innehöll vitamin B1 (tiamin) är avregistrerat. I stället rekommenderas Neurobion: 1 ampull (3 ml) innehåller tiamin 100 mg och dessutom pyridoxin (B6) och kobalamin (B12). Viktigaste användningsområdet är vid alkoholism. Se kapitel N - Psykiatri. B Blod Nya antikoagulantia Warfarin är fortfarande förstahandsmedel för emboliprofylax vid förmaksflimmer. Nya perorala antikoagulantia kan vara alternativ till warfarin vid: mycket svårinställd waranbehandling trots dokumenterat god compliance överkänslighet mot eller svåra biverkningar av Waran interaktionsproblem praktiska svårigheter med täta PK-INR-kontroller. Parenteralt järn Ny rekommendation: MonoFer MonoFer kan ges som en engångsdos intravenös infusion (upp till en viss mängd). Kan ges även på hälsocentral. För att beräkna dosen används en kalkylator; länk via FASS. Man för in vikt, aktuellt och önskat Hb-värde. Vid förskrivning på recept kostar MonoFer 4000 6000 kr i vanliga doser. Venofer är billigare men behöver delas upp på flera injektionstillfällen, receptpris för en behandlingsomgång är 3000 4000 kr. Mono-Fer och Venofer är upphandlat fr o m 2013-06-01. Om sjukvården rekvirerar läkemedlet blir priset ungefär hälften. Folacin Initialdos vid folsyrabrist är 5 mg. Underhållsdos är 1 mg. C Hjärta-kärl Hjärtsvikt Som angiotensinreceptorblockerare (ARB) vid hjärtsvikt rekommenderas kandesartan. Atacand ingår inte i förmånen och byts ej. Förskriv generiskt kandesartan. Som ARB vid hypertoni rekommenderas losartan eller kandesartan. Vid hjärtsvikt: bör ACE-hämmare ges i tvådos, ex ramipril 5 mg x 2 eller enalapril 10 mg x 2. Informera patienterna om att göra uppehåll med ACE-hämmare vid kräkningar, diarré och andra tillstånd då det finns risk för intorkning. Följande medel är ej rekommenderade för rutinsjukvård men nämns som information i rekommendationslistans text: Epleronon (Inspra) mineralkortikoidantagonist, alternativ till spirnolakton. Mindre risk för gynekomasti hos män. Ivabradin (Procoralan) vid hjärtsvikt med sinusrytm. Sänker hjärtfrekvensen. Kranskärlssjukdom Nitroglycerin: Produktionssvårigheter med resoribletter och tablett under läppen (Suscard). Nitroglycerinspray finns att tillgå. Ett alternativ är tablett Sorbangil 5 mg som tuggas sönder och kvarhålles i munnen. Vid akut koronart syndrom (hjärtinfarkt eller instabil angina) ges ASA + tikagrelor (Brilique). Behandlingen ska pågå i tolv månader. Efter PCI vid stabil angina pectoris ges ASA + klopidogrel (Plavix) i tolv månader. 3

LK:s rekommendationer 2013 2014 Förmaksflimmer Effekten av ASA (Trombyl) som emboliprofylax vid förmaksflimmer är ifrågasatt. Vid 0 1 poäng på CHADS 2 -skalan rekommenderas att beräkning görs med det utökade bedömningsschemat CHA 2 DS 2 VASc. I det schemat ges 2 poäng för ålder >75 år och 2 poäng för TIA/stroke/ tromboembolism, ASA kan övervägas i vissa fall, men Ingen behandling vid låg risk eller warfarin vid något högre risk, rekommenderas i första hand. Lipider Patentet har gått ut för Lipitor (atorvastatin). Generiskt atorvastatin kan nu fås till låg kostnad. Ingen förmånsbegränsning längre för vanliga tabletter. Atorvastin kan användas om 40 mg simvastatin inte är tillräckligt. Önskvärd nivå vid sekundärprevention (koronarsjukdom): Kolesterol <4,5 och LDL <1,8, alternativt minst 50 procent reduktion av utgångsvärdet. Postinfarkt: Atorvastain 80 mg i tre månader. Därefter simvastatin eller atorvastatin 40 mg. D Hud Ny rekommendation: Alternativ vid atopiskt eksem är takrolimus (Protoptic), en topikal immunmodulator. Takrolimus bör handhas av läkare med särskild kompetens att behandla eksem. Medlet kan ges till barn över 2 år. Ny rekommendation vid Rosacea: Azelainsyra (Finacea) Metronidazol (Rozex) Akne med lätt inflammation i ansiktet: Monoterapi med lokalt antibiotikum (klindamycin, Dalacin kräm) ska undvikas. Ny rekommendation: Bensoylperoxid + klindamycin (Duac) Bensoylperoxid + adapalen (Epiduo). G Gynekologi P-piller I första hand rekommenderas kombinerade monofasiska p-piller med levonorgestrel + etinylöstradiol (Prionelle, Abelonelle) (Neovletta ingår inte i läkemedelsförmånen). I andra hand drospirenon + etinylöstradiol (Yaz, ingår dock inte i läkemedelsförmånen) Många p-piller ingår inte i läkemedelsförmånen och då ges inte heller subvention från landstinget till yngre kvinnor. (Kvinnor i Gävleborgs län, t o m 19 år, behöver bara betala 100 kr/år för p-piller.) Vid menstruationsrelaterade besvär kan kombinerade monofasiska p- piller användas kontinuerligt, utan uppehåll. Om blödning uppstår kan 3 7 dagars uppehåll göras (med bibehållen preventiv effekt). För mer information, se Janusinfo, Stockholms Läns Landsting, www.janusinfo.se. UVI och graviditet Vid symtom på cystit hos gravid skall urinodling utföras. Förstahandsmedel är pivmecillinam, nitrofurantoin eller cefadroxil. Nitrofurantoin ges ej i nära anslutning till beräknad förlossning, cirka tio dagar. Amoxicillin är endast förstahandsval vid streptokocker eller enterokocker. Cervicit/PID-Salpingit Doxycyklin+metronidazol. Alternativ klindamycin. Trimetoprim-sulfa struket. Genital herpes Priset på valaciklovir är sänkt. Valaciklovir har enklare dosering än aciklovir, 1 x 2 jämfört med 1 x 5. Effekten likvärdig. I Infektioner En aktuell sammanställning över resistensläget i länet för vanliga patogener finns i LK:s rekommendationer på internet. I odlingar vid Gävlelaboratoriet 2012 var resistensläget hos E Coli i urin för trimetoprim 18 procent, ciprofloxacin 8 9 procent, pivmecillinam 3 procent och för nitrofurantoin drygt 1 procent Akut bakteriell meningit Förutom cefotaxim och betametason bör ampicillin i injektionsform ges snarast vid ankomst till sjukhus. Akut mediaotit (När antibiotika är indicerat) Primär behandling Vuxna och barn: PcV i 5 dagar. Terapisvikt = Oförändrad, förvärrad eller på nytt uppblossande akut mediaotit trots minst tre dygns antibiotikabehandling. Vuxna och barn: amoxicillin i 10 dagar. Betalaktamasproducerande Haemofilus influenzae (Förekommer hos cirka en procent av de behandlingskrävande otiterna) Vuxna: doxycyklin. Barn: amoxicillin/klavulansyra (ex Spektramox) 10 dagar. Recidiv = ny akut mediaotit inom en månad med symtomfritt intervall. Vuxna och barn: PcV eller amoxicillin i 10 dagar. Tonsillit Skilj mellan möjlig tonsillit och virusorsakad faryngit eller ÖLI. Halsont med samtidig snuva, hosta eller heshet är sannolikt virus-öli. Snabbtest för streptokocker är inte indicerat. Erbjud inte antibiotika. Halsont utan samtidig snuva, hosta eller heshet är möjlig bakteriell tonsillit. Utred enligt de fyra Centorkriterierna för bedömning av antibiotikabehov. Centorkriterierna gäller vuxna och barn över tre år. Barn som är yngre än tre år har sällan en tonsillitbild vid streptokockfaryngit. 0 2 kriterier = trolig viros, avstå från provtagning och antibiotika. 3 4 Centorkriterier = snabbtest för streptokocker kan utföras. Centorkriterier för vuxna och barn > 3 år feber > 38.5. Belagda tonsiller (eller rodnade svullna tonsiller hos barn 3 6 år) Käkvinkeladeniter Avsaknad av hosta Läkemedelsverket och Smittskyddsinstitutet anordnade i september 2012 ett expertmöte där uppdaterade rekommendationer för handläggning av faryngotonsilliter utarbetades. De finns publicerade i Information från Läkemedelsverket nr 6/2012. Beträffande barn och faryngotonsilliter skriver man följande: Barn under 3 år: Hos barn under tre års ålder beror inflammation i svalg och/eller tonsiller i de allra flesta fall på en virusinfektion. Grupp A Streptokocker (GAS) som orsak till patientens symtom förekommer bara i några enstaka procent av fallen. Samtidig förekomst av snuva, nästäppa, hosta, ögoninflammation och/eller mun-svalgblåsor talar starkt för virusorsakad sjukdom. Vid verifierad streptokockinfektion i familjen är det motiverat att testa även små barn med feber och luftvägssymtom för GAS. Matningssvårigheter är vanligt hos små barn med luftvägsinfektioner. Detta kan vara ett uttryck för nedsatt aptit på grund av feber och allmänpåverkan, men också för smärta vid sväljning, ofta orsakat av en virusfaryngit. 4

Barn 3 6 år Liksom hos vuxna saknas specifika symtom eller undersökningsfynd som är klart utslagsgivande för diagnosen streptokockorsakad faryngotonsillit. Beläggningar av tonsillerna orsakade av GAS förekommer ytterst sällan i denna åldersgrupp. Precis som för yngre barn talar andra samtidigt debuterande luftvägssymtom såsom snuva, hosta, heshet och/ eller mun-svalgblåsor starkt för virusorsakad sjukdom. Akut exacerbation vid kronisk bronkit och KOL (AECB) Indikation för antibiotikabehandling kan finnas vid allvarlig AECB. Detta gäller särskilt vid nedsatt lungfunktion. Tecken på allvarlig AECB är minst två av följande kriterier: Ökad hosta och sputummängd Ökad sputumpurulens Ökad dyspné Allmän sjukdomskänsla. Behandlingsförslag: Amoxicillin 500mg x 3 i 5 7 dagar. Divertikulit Det finns ingen dokumentation för nyttan av antibiotikabehandling vid lindrig divertikulit. Lindriga fall som kan hanteras i öppenvård skall därför inte behandlas med antibiotika. Urinvägsinfektioner Kvinnor febril UVI Till kvinnor över 18 år med pyelonefrit och som inte är gravida ges i första hand: Ciprofloxacin 500 mg x 2 i 7 dagar. Andrahandsalternativ är ceftibuten (Cedax) 400 mg x 1 i 10 dagar (NYTT) eller trimetoprim/ sulfa 160/800 mg x 2 i 10 14 dagar. Män afebril UVI Förstahandsalternativ är nitrofurantoin 50 mg x 3 i 7 dagar (NYTT) eller pivmecillinam 200 mg x 2 i 7 dagar (NYTT). Andrahandsalternativ efter odlingssvar är cefadroxil, ceftibuten (Cedax) eller trimetoprim. Dock är förekomsten av behandlingsstudier få för afebril UVI hos män. Rekommendationerna bygger på erfarenhet och odlingsresultat Män febril UVI Ciprofloxacin 500 mg x 2 i 14 dagar. Efter odlingssvar eventuellt trimetoprim 160 mg x 2 eller trimetoprim/sulfa 160/800 mg x 2. L Tumörbehandling Översikten för medicinsk behandling av tumörsjukdomar har uppdaterats. (Enbart på Internet.) M Rörelseapparaten Vid akut giktattack kan en peroral kortisonkur vara ett alternativ till NSAID eller intraartikulär kortisoninjektion. N Neurologi Antiepileptika Nu finns generiskt levetiracetam. Det sker dock inget automatiskt utbyte av Keppra på apoteken. Pris 500 mg 200 st: (januari 2013) Keppra 2505 kr Levetiracetam STADA 942 kr N Smärta Morfin och oxikodon Generiskt oxikodon införs på reklistan som ett alternativ till morfin. Används när morfin inte fungerar eller är olämpligt. Morfin är dock förstahandspreparat. OxyContin (och Oxycodone Lannacher) byts inte ut mot de billigare generika. Prisexempel (98 100 st) Dolcontin 30 mg 258 kr Oxycodone Sandoz 20 mg 375 kr OxyContin 20 mg 534 kr Dolcontin 60 mg 450 kr Oxycodone Teva 40 mg 804 kr OxyContin 40 mg 1008 kr Opioidorsakad förstoppning Obstipation följer regelmässigt av opioider, varför profylax alltid skall ges. Laktulos kan ibland behöva ges 2 ggr/dygn. Som alternativ kan makrogol (ex Movicol) provas. Bulklaxativ och fiberrik kost skall undvikas i terminalvård. Pga förlångsammad tarmpassage skall ett motorikstimulerande laxantium (natriumpikosulfat) som tillägg övervägas. Oxikodon+naloxon (Targiniq) är ett kombinationspreparat. Med opioidantagonisten naloxon motverkas opioidinducerad förstoppning genom att oxikodons lokala effekt i tarmen blockeras. Begränsning av subvention: Begränsas till patienter som redan behandlas med oxikodon och trots pågående laxativ behandling har besvärande förstoppning. (Ej rekommenderad för rutinsjukvård av LK Gävleborg.) Metylnaltrexon (Relistor, injektionspreparat) är en opioidantagonist, med indikationen opioidframkallad förstoppning hos patienter med avancerad sjukdom (palliativ behandling), då effekten av vanliga laxermedel är otillräcklig. Neuropatisk smärta Tryptizol bytes mot Saroten. Amitriptylin är en rekommenderad substans. Tryptizol har avregistrerats men Saroten finns kvar. Saroten finns i styrkorna 10 och 25 mg. Då styrkorna beräknats på olika sätt är dosen 13 procent högre för samma mg Saroten jämfört med Tryptizol. 25 mg Saroten = 28 mg Tryptizol. Nya möjligheter vid svårbehandlade neuropatiska smärtor (Dessa läkemedel är inte rekommenderade av LK Gävleborg för rutinsjukvård.) Lidokain plåster (Versatis). Godkänd indikation är postherpetisk neuralgi. Lidokainet i Versatis plåstret diffunderar kontinuerligt in i huden och ger en lokal analgesisk effekt. Tapentadol (Palexia depot) är en stark opioid som har en dubbel verkningsmekanism. Molekylen aktiverar my-opioidreceptorn samt hämmar återupptaget av noradrenalin. Även tramadol aktiverar myopiodreceptorn och hämmar återupptaget av noradrenalin. Skillnaden mot tapentadol är att tramadol har ett takvärde på opioideffekten. Capsaicin (Qutenza) är ett nytt preparat i form av ett plåster. Användes för perifer, lokaliserad nervsmärta. Verkningsmekanismen består bland annat av påverkan och tillbakabildning av c-fibrer. Plåstret ska appliceras av sjukvårdspersonal enligt särskild instruktion. Capsaicin kan ge lokal irritation, både hos patienter och vårdpersonal. Lokalanestetika Samma ampull ska inte användas till flera patienter pga risk för smitta. Carbocain rekommenderas i första hand. Medlet finns bara i 20 ml glasflaskor. Vid mindre mängder bedövningsmedel rekommenderas Xylocain utan konserveringsmedel i 10 ml plastampuller. 5

LK:s rekommendationer 2013 2014 N Psykiatri Ångest Atarax och Theralene har bättre effekt vid ångest om det tas regelbundet än om det bara tas vid behov då effekten är långsamt insättande. Graviditet och depression En egentlig depression under graviditet påverkar inte bara kvinnans egen hälsa, utan kan också medföra risker för fostret. Det är viktigt att behandla depressionen. Psykologisk behandling eller läkemedelsbehandling kan väljas, där psykologisk behandling har högre prioritet. SSRI-preparat har en omfattande dokumentation när det gäller risker för användning under graviditet. Behandling med antidepressiva under graviditet orsakar sannolikt inga fosterskador, men barn födda av kvinnor som använt SSRI i sen graviditet har en något ökad förekomst av olika neonatala symptom som respirationsproblem och tecken på neurologisk påverkan. Paniksyndrom Vid paniksyndrom rekommenderas läkemedel i följande rangordning: 1. SSRI 2. Venlafaxin 3. Klomipramin. Tvångssyndrom Klomipramin har bäst effekt men med uttalad risk för biverkningar i form av muntorrhet. SSRI kan i dessa fall vara ett alternativ. Dessa patienter är dock inte lika biverkningskänsliga som de med panikångest. Psykos De modernare preparaten (risperidon/risperdal, olanzapin /Zyprexa) har bättre effekt än de äldre. De har andra typer av biverkningar, som metabola effekter (viktuppgång) och ökad risk för stroke. Trilafon var ett bra preparat, men har avregistrerats (dock finns injektionsformen Trilafon dekanoat kvar). Därför återinförs Cisordinol på reklistan. Sömn Melatonin i depåberedning, kan vara ett alternativ hos patienter 55 år och äldre med diagnosen primär insomnia. Effekten bedöms i studier som modest med måttligt förbättrad sömnkvalitet och funktion under dagen samt förkortad sömnlatens. Medlet ingår ej i läkemedelsförmånen. Alkoholabstinens Tiamin (Neurobion) 100 mg/3 ml, 3-6 ml i.m. i 4 6 dagar Läkemedel vid rökavvänjning Första hand: Nikotin. NYTT: Andrahandsmedel: Bupropion (Zyban) och vareniklin (Champix) Bupropion verkar på dopamin- och noradrenalinomsättningen i hjärnans belöningssystem. Bupropion är ett antidepressivum (Voxra), vilket kan vara fördelaktigt för patienter som får depressionssymtom vid nikotinabstinens. Vareniklin är en nikotinreceptorantagonist, men den har också en viss agonisteffekt. Den minskar den lust och tillfredställelse som nikotin vanligen ger rökaren och minskar också abstinensen. R Lunga Budesonid NYTT: Novopulmon Novolizer (budesonid). Billigare än Pulmicort Turbuhaler som stryks från listan. Prisexempel cirka ett års behandling Budesonid 200 mikrogram x 2 Pulmicort Turbuhaler 1588 kr (4 x 397 kr) Novopulmon Novolizer 1204 kr (1 x 433 kr + 3 x 257 kr) Pulverinhalatorn (Novolizer) till Novopulmon är av flergångstyp. Den laddas med kasetter innehållande 200 doser. Det rekommenderas att inhalatorn byts en gång per år. En fördel med Novolizer är att man får ett klickljud och ett färgomslag i ett kontrollfönster när inhalationen skett på korrekt sätt. En annan fördel är att man i siffror kan se hur många doser som återstår. NYTT: Ventilastin Novolizer (salbutamol), (Ventoline vissa beredningsformer kvarstår). Bricanyl Turbuhaler ej längre rekommenderat. NYTT: Formatris Novolizer (formoterol). Oxis Turbuhaler stryks. KOL Alla patienter har inte nytta av farmakologisk underhållsbehandling. Syfte med KOL-behandling: symptomlindring, bromsa lungfunktionsnedsättning och förebygga exacerbationer. Hjärt-kärlsjukdomar är överrepresenterade hos KOL-patienter. Glöm inte att behandla dessa. Inte på reklistan, men nämns som information: Indakaterol (Onbrez) B2-stimulerare med mycket lång halveringstid, 40-52 tim. Godkänd dosering 1 gång per dygn. (Formoterol: halveringstid 17 tim. Godkänd dosering: 1 2 gånger per dygn.) S Öron Torr extern otit behandlas med rent steroidpreparat (Locoid, Diproderm). Vid behandling av infektiös extern otit, där trumhinnan inte säkert kan ses, är Terracortril med polymyxin B förstahandsval. S Ögon Pulverinhalatorn Novolizer är ny på reklistan. Tårsubstitut Enbart då det föreligger en ögonsjukdom, som Sjögrens syndrom, skrivs dessa medel ut på recept. Övriga patienter rekommenderas att köpa dem receptfritt. Konjunktivit För rengöring används vatten eller koksaltlösning. Tänk på god allmänhygien. Om inte förbättring inträtt efter en vecka ges engångspipetter fusidinsyra x 2 alternativt ögondroppar kloramfenikol x 3 4. Observera att de flesta konjunktiviter är virala och ej skall behandlas med antibiotika. Överkänslighetsreaktioner Antihistamin i dubbel normaldos ges samtidigt som kortison (adrenalin intramuskulärt ges alltid först). Lägre doser av Betapred 0,5 mg ger lika bra effekt som tidigare rek. Vuxna och barn över sex år: 10 tabletter. Barn under sex år: 6 tabletter. 6

I korthet Nya apoteksnummer I rekboken finns telefonnummer direkt till apoteken i länet. Dessa ändras dock ibland. Boken hann inte mer än tryckas förrän en apotekskedja hade ändrat telefonnumren till alla sina apotek. Här är de nya telefonnumren till apoteken inom Kronans Droghandel Gävleborg: Delsbo 0653-700111 Fjällbacken, Gävle 026-6789610 Färila 0651-300221 Guldsmeden, Hudiksvall 0650-553111 Hedesunda 0291-800511 Hudiksvall 0650-553121 Jansasparken, Sandviken 026-6789641 Ljusdal 0651-300211 Ockelbo 0297-575111 Sandviken 026-6789661 Södertull, Gävle 026-6789651 Valbo 026-6789632 Nytt avtal med Apoteket AB Från 1 februari gäller nytt avtal mellan Landstinget Gävleborg och Apoteket AB om läkemedelsförsörjning och farmaceutiska tjänster. Enligt avtalet ansvarar Apoteket för nedanstående uppdrag: Läkemedelsleveranser till alla landstingets vårdenheter, samt till läkemedelsförråd på kommunala särskilda boenden Beredning av cytostatika Beredning av steril extempore Beställnings- och uppackningsservice (sjukhusens vårdenheter) Vätskevagnsservice (sjukhusens vårdenheter) Farmaceutiskt kvalitetsansvar för dialysverksamhet, radiofarmaka, medicinska gaser och antidot- och katastrofförråd. Jessica Eriksson apotekare Läkemedelsenheten Mer utförlig information om förutsättningarna i avtalet, inklusive rutiner för läkemedelsbeställning, läkemedelsavfall, reklamationer, returer vid felbeställningar, beställning av cytostatika och extempore med mera finns på: www.lg.se/lakemedel, under rubriken läkemedelsbeställning jessica.eriksson@lg.se Läkemedel utan försäkring Förra året uppmärksammades att några läkemedelsbolag hade valt att inte ansluta sig till Läkemedelsförsäkringen. Det innebar sämre villkor för patienter som hade fått allvarliga biverkningar av något läkemedel från dessa företag. Ibland kunde det vara ett eller två generiska preparat som inte ingick i försäkringen medan många andra preparat med samma substans omfattades. Flera av dessa bolag har nu valt att ansluta sig till Läkemedelsförsäkringen, troligen på grund av den uppmärksamhet som riktades mot dem. Detta gäller de två generikaföretagen KRKA och Ranbaxy vilka säljer många av de vanligaste generiska preparaten (KRKA har 35 preparat). Även tre andra bolag, med färre läkemedel, har anslutit sig. Problemet har alltså (i all tysthet) minskat betydligt Dock finns fortfarande några läkemedelsbolag som inte deltar i Läkemedelsförsäkringen. De flesta av dem har bara något enstaka läkemedel. Undantagen är Amdipharm som har sju ganska vanliga medel, och Pharma Hus som bland annat säljer glukosamin. Läkemedelsbolaget Amdipharm: Abbotticin/Abbotticin Novum Apresolin Hytrinex Locacorten-Vioform Ludiomil Orstanorm Sinalfa Läkemedelsbolaget Pharma Hus: BioBiloba Dormiplant Glukosamin Pharma Nord Vitango Övriga läkemedel som inte omfattas av försäkringen: Firdapse Naglazyme Dygratyl Rapydan Esbriet InductOs Zonnic Mint Hibiscrub Ismo/Ismo Retard 7

LÄKEMEDELSKOMMITTÉN I GÄVLEBORG BA(C)KSIDAN / Stefan Back, ordförande Mellansvenskt Läkemedelsforum För femte gången arrangerade Uppsala-Örebroregionens läkemedelskommittéer gemensamt en två-dagars fortbildning för läkare i olika läkemedelsfrågor i form av Mellansvenskt Läkemedelsforum. Denna gång i Örebro den 6 7 februari. Ämnesvalet är brett och varierande, så att så många som möjligt kan få bättre kunskap och beslutsunderlag vid diagnostik och förskrivning Gävleborg var väl representerat med bland annat en hel busslast. Totalt närvarade mer än 430 personer, vilket nu gör att vi kanske närmar oss övre gränsen för vad lokalerna klarar av. Som vanligt är arrangemanget helt fritt från läkemedelsindustrin och finansieras enbart via anmälningsavgifter och de egna läkemedelskommittéerna. Ämnesvalet är brett och varierande mellan åren, så att så många som möjligt får bättre kunskap och beslutsunderlag vid diagnostik och förskrivning. Bland ämnen denna gång märktes bland annat en genomgång av TLV s beräkningsgrunder då läkemedel söker och eventuellt beviljas subvention. Karl Arnberg, hälsoekonom från TLV, redogjorde för gällande regler, vilka ofta är mindre kända för de flesta av oss. Det är inte alla läkemedel som beviljas förmån trots ansökan och det är inte heller alla företag som bryr sig om att söka i de fall de från början inser att det är lönlöst. Det senare gäller särskilt de extremt dyra läkemedel som lanseras för allvarliga och sällsynta tillstånd. Ett avsnitt om äldre berörde denna gång bland annat hjärtsviktsbehandling ur äldreperspektivet och smärtbehandling till samma känsliga grupp. Mycket uppskattat var också en genomgång av utlandsförvärvade infektioner av Anja Rosdahl, specialistläkare, infektionskliniken,örebro. Utgångspunkten var de frågor man som vanlig läkare ställs inför från patienter och allmänhet inför utlandsresor. Den moderna HIV-behandlingen och genomgång av HIV-infektionens olika yttringar gjordes av Per Josefsson, specialistläkare, infektionskliniken, Örebro. Inte många av oss träffar dessa patienter, men kunskapen är viktig att ha med sig i det vardagliga arbetet. De nya diabetesläkemedlen belystes av Björn Eliasson, överläkare, Diabetescentrum, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg. Det regionala samarbetet om diabetesvården i DIAREGgruppen, vilket på sikt syftar till gemensamt synsätt och riktlinjer inom regionen, föredrogs av Vibeke Bergmark, överläkare, Medicinkliniken, Nyköpings lasarett. IBS-problematiken, vår omfattande förskrivning av PPI, blödande ulcus, behandling och diagnostik av ångest och depression var några av övriga ämnen denna gång. På hemsidan presenteras program och de presentationer som visats. Ett bra tips för den som inte kunde vara med är att surfa in på: www.orebroll.se/lakemedelsforum Boka redan nu in läkemedelsforum nästa år, som är den 5-6 februari 2014 i Västerås! MiX Nyhetsbrev från Läkemedelskommittén i Gävleborg Redaktionen Peter Rosenberg, familjeläkare, redaktör peter.rosenberg@lg.se Minicall: 0740-375007 Stefan Back, överläkare, ordförande stefan.back@lg.se Tel: 026-15 83 36 Per-Henrik Back, apotekare, sekreterare per-henrik.back@lg.se Tel: 026-15 83 37 Simon Gunnarsson, info-apotekare, simon.gunnarsson@lg.se Tel: 026-15 85 30 Extern post Läkemedelsenheten Landstinget Gävleborg 801 88 GÄVLE Intern post Budstation -67- Gävle Sjukhus MiX på nätet www.lg.se/lmk Produktion Grafisk profil och form: TETHA Tryck: Gefle Offset; 2.100 ex.