Projektrapport Team 12 PIVA Halmstad. Bättre vård Mindre tvång

Projektrapport Team 12 PIVA Halmstad Bättre vård Mindre tvång Syfte med deltagandet i projektet. TEAM 12 PIVA HALMSTAD GENOMBROTTSPROJEKTET BÄTTRE VÅRD - MINDRE TVÅNG Förbättra den psykiatriska heldygnsvården med fokus på tvångsvård och tvångsåtgärder MEDLEMMAR: Monica Hansson Teamledare monica.g.hansson@regionhalland.se Carina Zander - Sjuksköterska Kristina Lindgren - Sjuksköterska Helene Björck - Skötare Mathias Sörensen - Skötare Eva-Marie Olsson - Skötare Marianne Holtmar - Skötare Jonas Elmblad - Skötare Projektets övergripande mål Att minska behovet och därmed användandet av tvångsåtgärder Att förbättra patienternas upplevelser av tvångsåtgärder Att utveckla kunskapen och förbättra kvaliteten vid användandet av tvångsåtgärder Sammanfattning Genombrottsprojektet har givit inspiration och insikt till områden att förbättra inom vår verksamhet PIVA Halmstad. Teamets mål är att: Alla patienter ska ha aktiva omvårdnadsplaner upprättade i samråd. Uppföljande samtal efter utförd tvångsåtgärd. Utbildningssatsning inom området tvångsvård. Förbättringar märks redan genom: Strukturerade arbetsmetoder Ökad patientdelaktighet Fokus på omvårdnadsplanering och dokumentation Tydlighet och mätbarhet Teamets mål är ännu ej uppfyllda men då projektet i högsta grad lever vidare och är under utveckling ser vi stora möjligheter att nå våra uppsatta mål. Teamets arbete har inspirerat och engagerat alla medarbetare vilket bådar gott för Bättre vård - mindre tvång i framtiden. 1

Bakgrund Presentation av verksamheten. PIVA Psykiatrisk Intensivvårdsavdelning utgör den akuta enheten för specialistpsykiatrin i södra Halland. I upptagningsområdet finns ca 140 000 invånare. Vården riktar sig till vuxna personer, män och kvinnor över 18 år. Avdelningen har 14 vårdplatser och alla diagnoskriterier förekommer. Vården ges enligt HSL och LPT. Patienter som vårdas enligt LRV placeras på avd 21 i Varberg som är en gemensam länsresurs. I Psykiatrin i södra Halland finns öppenvårdsmottagningar i Halmstad, Laholm och Hylte. Ett upparbetat samarbete mellan PIVA och dessa enheter finns sedan länge. En jourmottagning med dygnet runt verksamhet, där även telefonrådgivning, information och stödsamtal till patienter och anhöriga utförs, ingår i uppdraget. I verksamheten ingår även en substitutionsmottagning riktad till personer med opiatberoende. Planerade avgiftningar på remiss för patienter med beroendeproblematik sker i samverkan med socialtjänsten i Halmstad, Laholm och Hylte kommun. Vårdinrättningen bemannas av psykiatriker, specialistsjuksköterskor och skötare. Studenter och läkare under utbildning finns med i det dagliga vårdarbetet. Ansökan till projektet grundade sig på följande behov: Gemensamma rutiner saknades för hur vi på ett säkert och kvalitativt sätt arbetar med olika insatser i samband med tvångsvård. Lokala riktlinjer, uppföljningssamtal, omvårdnadsplanering tillsammans med patienten var prioriterade områden. Behov fanns även för kompetenshöjning inom området tvångsvård, gällande praktiskt utförande, likaväl som teoretiskt kunnande. Kunskap kring lagar och rutiner samt arbetsledning och reflekterande samtal är några utvalda förbättringsområden. 2

Teamets mål Inledningsvis så upprättades mål kopplade till SKL:s tre huvudmål. Förändringsidéerna är tidigare mål, men reviderade och ligger till grund för de tre aktuella målen Att minska behovet och därmed användandet av tvångsåtgärder Mål 1: 75 % av patienterna skall uppge att det varit delaktiga i upprättandet av sin omvårdnadsplan. Senast 2011 12 31 Förändringsidé 1: 100 % av överrapporteringen av LPT patienterna mellan arbetslagen sker utifrån individuell omvårdnadsplan. Förändringsidéerna är tidigare mål, men reviderade och ligger till grund för de tre aktuella målen. Att förbättra patienternas upplevelser av tvångsåtgärder Mål 2 100 % av patienter som varit utsatta för tvångsåtgärder skall erbjudas strukturerat uppföljningssamtal i syfte att förbättra patientens upplevelse av tvångsåtgärden. Senast 2011 12 31 Förändringsidé 2: 2st patienter som varit utsatta för någon tvångsåtgärd ska erbjudas strukturerat uppföljningssamtal före utskrivning av någon i projektgruppen. Förändringsidéerna är tidigare mål, men reviderade och ligger till grund för de tre aktuella målen. Att utveckla kunskapen och förbättra kvaliteten vid användandet av tvångsåtgärder Mål 3 100 % av personalen använder sig av aktuella lokala riktlinjer för tvångsåtgärder Senast 2011 12 31 Förändringsidé 3: 80 % av berörd personal använder sig av aktuella riktlinjer för tvångsåtgärder. Förändringsidéerna är tidigare mål, men reviderade och ligger till grund för de tre aktuella målen. 3

Förändringar som testats Mål 1 75 % av patienterna skall uppge att det varit delaktiga i upprättandet av sin omvårdnadsplan. Senast 2011-12-31 Teamets första förändringsidé var att påbörja ett arbete med att all överrapportering skulle ske utifrån omvårdnadsplaner. Detta visade sig omöjligt då denna aktivitet först och främst krävde upprättande av omvårdnadsplaner. Det framkom en avsaknad av daglig rutin kring implementering av omvårdnadsvårdplaner. Omvårdnadsplaner utgjorde inte en del av det dagliga arbetet och användes inte heller som ett levande dokument, utan fanns bara till för syns skull. Vår idé blev då att skapa en rutin kring hur omvårdnadsplaner blir en naturlig del i det dagliga arbetet och samtidigt säkerställa dess funktion. Tanken var att omvårdnadsplaner skulle bli ett levande dokument som används för att höja vårdkvalitén och sätta patientens behov i fokus och inbjuda till delaktighet. Därför har vi skapat en rutin att sjuksköterskan i samband med inläggning och bedömnings samtal gör en första omvårdnadsplan tillsammans med patienten. Denna omvårdnadsplan utgår från den akuta situation, som föranlett inläggningen. Därefter utformas omvårdnadsplaner under vårdtiden av sjuksköterskor och skötare tillsammans med patienten. Detta samarbete medför att personalens samlade erfarenheter och tysta kunskaper kring patienten blir synliggjort. All överrapportering mellan arbetslagen sker utifrån aktuella omvårdnadsplaner. Dessa blir därmed ett levande instrument, som styr överrapportering och ronder. Patientens behov sätts därmed i fokus ur ett omvårdnadsperspektiv. Mål 2 100 % av patienter som varit utsatta för tvångsåtgärder skall erbjudas strukturerat uppföljningssamtal i syfte att förbättra patientens upplevelse av tvångsåtgärden. Senast 2011-12-31 Teamets andra förändringsidé var att använda sig av strukturerade uppföljningssamtal efter utförda tvångsåtgärder. Detta arbete påbörjades i liten skala initialt med två patienter och samtalen genomfördes av teamets medlemmar. Därefter utökades detta till att gälla alla patienter som utsatts för tvångsvård. Dessa samtal har än så länge enbart utförts av teamets medlemmar. Samtalsunderlaget har under tidens gång reviderats för att förenkla mätning av patientens förståelse och upplevelse före och efter samtalet. Mål 3 100 % av personalen använder sig av aktuella lokala riktlinjer för tvångsåtgärder. Senast 2011-12-31 Teamets tredje förändringsidé var att utveckla personalens kunskaper gällande tvångsåtgärder samt kännedom och användande av lokala riktlinjer. En bilaga till SKL:s medarbetarenkät har skickats ut i hela personalgruppen för att mäta personalens upplevda kunskaps behov kring utförandet av tvångsåtgärder. De inkommande resultaten har legat till grund för vilka förbättringsområden, som bör prioriteras. Detta har resulterat i ett utbildningsprogram, som nyligen blivit framtaget av teamet och blivit kostnadsgodkänt av ledningen. 4

Antal Svar Resultat Mål 1 75% av patienterna skulle uppge att de varit delaktiga i upprättandet av sin omvårdnadsplan. Mätning har utförts genom journalgranskning varje månad på LPT-patienter samt genom pinnstatistik fram till 2011-03-31. Vi förenklar mätmetoden till nästa PDSA-hjul för säkrare registrering. Nytt PDSA-hjul upprättades 2011-04-01 där upplevd delaktighet istället mäts genom specifikt sökord Medverkan i dokumentationssystemet VAS. VAS är Region Hallands elektroniska dokumentationssystem. Baseline mäts med VAS som källa. Det beslutades att enbart använda sig av efterhandsgranskning via Baseline. Baseline är ett av teamet upprättat dokument där statistik förs in månadsvis efter journalgranskning av alla LPT-patienter. Måluppfyllelse Mål 1 100% 90% 80% 70% 89% 84% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 53% Jan Feb Mar Upprättade Omvårdnadsplaner i förhållande till målet Anonym enkätundersökning har erbjudits till alla patienter oavsett vårdform i samband med utskrivning. Där har frågan om upplevd delaktighet i vården besvarats. Denna enkätundersökning har gett en fingervisning kring upplevd delaktighet. Patient enkät 40 35 30 25 20 15 Ja Nej 10 5 0 Har du känt dig delaktig i din vård? Har du kännt dig trygg under din vårdtid 5

Mål 2 100 % av patienter som varit utsatta för tvångsåtgärd/er skall erbjudas strukturerat uppföljningssamtal i syfte att förbättra patientens upplevelse av tvångsåtgärden. Senast 2011-12-31 PDSA 2.2 Vi ser redan svårigheter att ha 100 % som mål då vi har patienter som är inskrivna på somatisk enhet. Vissa av dessa patienter överförs aldrig till vår avdelning. PIVA s korta vårdtider, innebär att patienter med kort varsel kan överflyttas till annan vårdenhet innan uppföljningssamtal hunnit erbjudas. Vi har förstått att syftet med och effekten av samtalet är väl värt att mäta. I det strukturerade uppföljningssamtalet får patienten därför svara på frågan Har ovanstående tvångssituation kränkt dig? med svarsalternativen ja eller nej. Värdet i uppföljningssamtalet har sin grund i att patienten ges möjlighet att sätta ord på sina upplevelser av tvångsåtgärden samt att personalen kan ge sin förklaring till varför tvångsåtgärden blev en nödvändighet. När samtalet avslutas ges patienten möjlighet att svara på frågan Har det här samtalet ökat din förståelse för tvångsåtgärden? med svarsalternativen ja eller nej. Måluppfyllelse Mål 2 80% 70% 60% 50% 40% Pat som erbjudits Uppföljningssamtal 30% 20% 10% 0% Jan Feb Mar Mål 3 100 % av personalen på PIVA använder sig av riktlinjer och lokala rutiner vid tvångsåtgärder. Senast 2011-12-31 I resultatet av bilagan till medarbetarenkäten framgår det en rad förbättringsområden som bör prioriteras för omvårdnadspersonalen. Vi har gjort tre PDSA-hjul som är kopplade till SKL s tredje huvudmål. Hjulen är uppdelade i tre utbildningskategorier: Teori Arbetsledning Hot och våld utbildning. Resultatet av utbildningsinsatserna kommer att mätas genom riktade enkäter till personalen. 6

Antal åtgärder Antal Redovisningar av tvångsåtgärder SKÄRMDUMP av BASELINE DOKUMENTET Dokumentet är upprättat av TEAM 12 för Genombrottsprojektet TVÅNGSÅTGÄRDER 2010-2011 30 25 20 15 10 5 0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Jan Feb Mar 2010-2011 Bältnings åtgärder Avskiljning åtgärder Tvångsinjektion åtgärder Antal LPT-reg totalt Summa av Tvångsåtgärder 30 25 20 15 Summa Tvångsåtgärder 10 5 0 Jan Mar Maj Jul Sep Nov Jan Mar 2010-2011 7

Diskussion I de inledande patientintervjuerna intervjuades en nyligen vårdad ung kvinna med debuterande psykossjukdom, som blivit utsatt för tvångsåtgärder, samt en äldre man som återkommit som patient under många år. Dessa patienter har gett oss ökad förståelse för vad tvångsvård kan innebära. Trots att patienterna hade olika erfarenheter framkom vissa samstämmiga uttalanden, som detta kunde gjorts tidigare att få prata om vad som hände känns bra möjlighet att påverka olika personal grupper kommer med olika lösningar tvång men ändå ha ett val, delaktighet i sin behandling Detta tog vi fasta på och formulerade våra mål utifrån dessa erfarenheter. För att säkerställa patienternas delaktighet och genom att fokusera på omvårdnad och helhetssyn anser vi att omvårdnadsplaner är ett nödvändigt instrument i vården. Detta förutsatt att dokumentet hålls levande och utgör ett redskap i planeringen av vården. Tidigare fanns det ingen klar rutin kring när och hur omvårdnadsplaner skulle upprättas och framför allt gjordes de inte i samråd med patienten. Vårt första mål är att all överrapportering mellan arbetslagen sker utifrån omvårdnadsplaner som är upprättade i samråd med patienten. Detta har bidragit till en kvalitetshöjning. I dag sker all överrapportering med patientens aktuella omvårdnadsbehov i fokus. Detta gäller alla PIVA's inneliggande patienter oavsett vårdform. Vårt andra mål som är uppföljande samtal efter tvångsåtgärder ses även som en kvalitetshöjning. Detta har utförts i liten skala då få patienter varit utsatta för tvångsåtgärder. Genom att dokumentera samtalen i journalen på specifikt sökord kan statistik tas fram på ett enkelt sätt. Genom att patienterna får skatta sin upplevelse av uppföljningssamtalet och genom att föra statistik kan vi kontinuerligt utvärdera och utveckla vårt tillvägagångssätt. Detta skapar en förståelse för patienten och bildar ett underlag för eventuella upprepande framtida tvångsåtgärder. En retrospektiv genomgång av journalen ger ökad kunskap om patientens upplevelser och kan då tillvaratas och beaktas. Denna information innebär ett kontinuerligt lärande för personalen samt att kunna ge patienten möjlighet att reflektera och bearbeta sina upplevelser. Vårt tredje mål har formulerats utifrån resultatet på personalenkäterna. Enkäterna består av den obligatoriska medarbetarenkäten utformad av SKL samt den vi själva konstruerat, bilaga till medarbetarenkäten. I denna har tydliga brister framkommit. Det har visat på att det finns ett behov av kompetenspåfyllnad och fördjupning inom en rad områden. Utbildning är planerad dels separat för sjuksköterskor, där vi inför SBAR som kommunikationsmall, men också anknyter vetenskap till praktiskt arbete. Vi har ännu inget resultat att redovisa då planerade insatser ännu inte är genomförda. All personal utbildas sedan tidigare i hot och våld resultatet av denna utbildning kommer framöver kontinuerligt att mätas. Lokala rutiner och instruktioner har granskats och reviderats. Dessa finns numera lättåtkomliga i vårt interna IT-system. 8

Då våra måluppfyllelser så här långt inte varit fullt tillfredställande har vi ändå registrerat att vi haft positivt utfall utifrån de sidoeffekter, som projektarbetet resulterat i. En av dessa effekter är dokumentet Baseline.xls som gruppen skapat för att på ett överskådligt sätt registrera statistik. Vi har också strukturerat upp vårt sätt att dokumentera i omvårdnadsplanerna. Vi har börjat dokumentera enligt en ny dokumentationsmanual som utgår från omvårdnadsplanen. Därmed ökar möjligheterna att nå vårt första mål. Vår övertygelse är att när pågående PDSA-hjulen är färdiga och våra idéer är implementerade på avdelningen så kommer detta i kombination med ovanstående ge ökad: Tydlighet, Säkerhet Delaktighet Kvalitet för patienten oavsett vårdform Så här involverade vi patienter och deras närstående Resultatet av de två inledande patientintervjuerna har legat till grund för vårt förbättringsarbete. Information om projektet och framkomna resultat har fortlöpande lämnats till Intresserådet/brukarrådet. Möjligheter att lämna kommentarer och synpunkter har funnits. Teamdeltagare har även medverkat vid dessa träffar. Patienter inskrivna på PIVA ges möjlighet att utvärdera innehållet och upplevelsen av vården med fokus på bemötande och delaktighet. Svaren sammanställs månadsvis och förmedlas på arbetsplatsträffar och till klinikens ledningsgrupp. Sammanfattning av projekt tiden så här långt Att få delta i projektet Bättre vård - mindre tvång upplever vi ha varit ett lyft i vår verksamhet. Vi har uppmärksammat en rad förbättringsområden, vissa redan åtgärdade och andra som är under bearbetning. Vi har ambitioner och har utvecklat ett omfattande utbildningsprogram. Vissa insatser sker redan före sommaren, andra är planerade till hösten. Planeringen är att införa BVC som skattningsskala, utveckla strukturen för debriefing samtal. Grundutbildning i KBT planeras för samtlig personal. Sist men inte minst har teamets projektarbete blivit antaget och skall presenteras vid en internationell konferens i Prag. Att bli utvald i detta sammanhang känns hedrande och ger kredit för mycket nedlagt arbete. 9

Övriga kommentarer De inledande patient intervjuerna har varit en stor kunskap och inspirations källa till att skapa förbättringar för våra patienter vårdade enligt tvång. Deras egna ord om sina upplevelser har gett ökad förståelse för hur det kan vara att utsättas för tvångsåtgärder på vår enhet. Detta gav oss aha upplevelser som därefter låg till grund för utformandet av våra mål. Tack vare förståelse och tålamod från arbetskamrater har teamet kunna lägga ner stort engagemang och omfattande TID på projektet. Det tar tid att skapa stora förändringar som ger varaktigt resultat, men Rom byggdes inte på en dag. Under projektet har PIVA flyttat till evakueringslokaler på grund av totalrenovering vilket inneburit ökad beläggning med därpå påföljande belastning. Evakueringslokal har inte optimal utformning för verksamheten. Logistiken har försvårats på grund av sammanslagning av vårdavdelningar. Dessutom har vi påverkats av en ökad trend av patienter som vårdas enligt LPT på somatiskavdelning. PIVA ansvarar då för den psykiatriska vården vilket innebär att vår personal sitter extravak samt utför ordinerade tvångsåtgärder. Under projektets gång har vi haft två utvecklingsdagar för hela PIVA s personalgrupp där följande visioner arbetats fram Vi vill skapa ett arbetsklimat som är präglat av empatiskt förhållningssätt och professionellt bemötande gentemot våra patienter och varandra. Att med patienten samt dennes nätverk skapa delaktighet i vården samt kunna ge en kvalitativ, mätbar och god säker vård under vårdtillfället och samtidigt skapa en trygg och professionell arbetsgrupp 10