Projektrapport Bättre vård Mindre tvång

Projektrapport Bättre vård Mindre tvång Team 81, Landstinget i Värmland, Division psykiatri, allmänpsykiatriska slutenvården Syfte med deltagandet i Genombrott Förbättra den psykiatriska heldygnsvården med fokus på tvångsvård och tvångsåtgärder Teammedlemmar Zeliha Altuntas, skötare avd 45 Gunilla Bertilsson Engh, verksamhetsutvecklare Patrick Esbjörnsson, sjuksköterska och bitr avdchef avd 43 Anders Hjalmarsson, skötare avd 41 Dijana Makitan, sjuksköterska avd 43 Gunilla Bertilsson Engh, verksamhetsutvecklare Mailadress: gunilla.bertilsson.engh@liv.se Projektets övergripande mål 1. Att minska behovet och därmed användandet av tvångsåtgärder 2. Att förbättra patienternas upplevelse av tvångsåtgärder 3. Att utveckla kunskapen och förbättra kvaliteten vid användandet av tvångsåtgärder Sammanfattning Gruppens övergripande mål har varit att minska behovet av tvångsåtgärder och förbättra patientens upplevelse av tvångsåtgärder. Genom att utveckla kunskap omkring bemötande, att göra patienter mer delaktiga i sin vård och behandling kan heldygnsvården förbättras. Vi har i vårt arbete haft fokus på att rutinen Rutin för bältesläggning skall bli känd och tillämpad i verksamheten och att genom ökade kunskaper omkring tvångsvård få behovet av tvångsåtgärder att vara så få som möjligt. För att utveckla och förbättra kvaliteten vid tvångsåtgärder har olika förändringsidéer och implementerats prövats. En av dem är uppföljningssamtal med patienten efter en genomförd tvångsåtgärd. Vidare har prövats skattning enligt Bröset Violence Checklist (BVC) där möjlighet ges till tidiga våldspreventiva åtgärder som samtal och stöd. Vidare kan konstateras att kompetenshöjande insatser i enlighet med den kompetensplan som utvecklats, är en viktig förutsättning för att en förbättring ska ske av heldygnsvården och med inriktning på att minska behovet av tvångsvård. Genom projektet har uppmärksammats behovet av att göra patienten delaktig i sin vård och behandling och att informera patienten om varför tvångsåtgärder har vidtagits. Anhöriga/närstående involveras bland annat genom den individuella vårdplan som upprättas i samverkan patienten med berörda och i den utsträckning som patienten ger sitt samtycke till. Genombrottsprojektet sätter fokus på områden som är viktiga att utveckla och bidrar till ökad reflektion i det dagliga arbetet.

Bakgrund Allmänpsykiatrisk slutenvårdsverksamhet I ett nybyggt psykiatrihus har sedan ett år tillbaka, länets allmänpsykiatriska slutenvård flyttat in. Verksamheten består av en akutmottagning med fem observationsplatser, en PIVAavdelning, två psykosavdelningar samt tre förstämningsavdelningar. Differentierad vård erbjuds för olika diagnosgrupper och särskilda vårdplatser finns bl a för patienter med svår ätstörningsproblematik. Totalt finns 72 vårdplatser. Vård enligt LPT förekommer i första hand på någon av de två psykosavdelningarna eller på PIVA-avdelningen. Verksamheten har genom inflyttningen i psykiatrihuset genomgått en stor omorganisation där en stor del av personalen är nyanställda och nya arbetsgrupper har skapats. Genombrottsprojektet har genomförts inom ramen för arbetsmodellen patientnärmre vård som tillämpas inom landstinget i Värmland. Patientnärmre vård är en arbetsmodell som utgår dels från ett gemensamt förhållningssätt med en levande värdegrund, dels från fysiska och organisatoriska förutsättningar. Vårdlokalerna har skapats för att ge större möjligheter för personal att arbeta närmre sina patienter. Arbetet kring patienten sker målinriktat med fokus på patientens prioriterade behov och att patienten utifrån sin förmåga och vilja till delaktighet. Vi har deltagit i Genombrottsprojektet för att kunna fortsätta och utveckla vårdkvalitet i heldygnsvården så att kraven på en god och säker patientfokuserad vård som bygger på kunskap, kan säkras. Deltagandet har vidare varit en för verksamheten värdefull erfarenhet för att få möjlighet att lära en speciell metodik för att på ett strukturerat sätt arbeta med kontinuerliga förbättringar av verksamheten. Deltagandet i projektet har också ökat förutsättningarna för att genom lärande från övriga kunna utveckla innehåll och kvalitet i den psykiatriska tvångsvården med syfte att minska behovet av tvångsåtgärder. Kompetensutveckling utgör en viktig hörnsten för att införa ny kunskap inom verksamheten så att en god omvårdnad, ett gott bemötande och en delaktighet från patienten kan ges. Mål Övergripande mål Att minska behovet och därmed användandet av tvångsåtgärder 1) Att minska antalet tvångsinjektioner och fastspänningar i bälte med 50%. Målet skall vara uppnått senast 2012-04-30. 2) Alla patienter som vårdas enligt LPT, skall skattas enligt Bröset Violence checklist (BVC). Målet skall vara uppnått 2012-02-29. Övergripande mål Att förbättra patientens upplevelse av tvångsåtgärder 3) Att all personal (100%) följer rutinen för bältesläggning. Målet skall vara uppnått senast 2012-02-29. 4) Att 100% av patienterna skall ha ett uppföljningssamtal efter tvångsåtgärd. Målet skall vara uppnått senast 2012-02-29. 5) 80% av patienterna skall skatta > 4 på VAS-skala avseende mätning av patientens upplevelse av tvångsåtgärd. Målet skall vara uppnått senast 2012-02-29.

Övergripande mål Att utveckla kunskapen och förbättra kvaliteten vid användandet av tvångsåtgärder 6) Att all personal som deltar i bältesläggning skall delta i efterföljande samtal. Målet skall vara uppnått senast 2012-02-29. 7) All personal som arbetar på avdelningarna 41, 43 och 45 skall ha deltagit i grundkurs och repetitionskurs i självskydd. Förändringar som testats Att minska behovet och därmed användandet av tvångsåtgärder 1)Förändringsidé: Försöka bibehålla det låga antalet tvångsåtgärder och om möjligt minska antalet tvångsåtgärder med 50%. Under det senaste året har antalet tvångsåtgärder varit förhållandevis lågt men det förekommer perioder med en ökad användning av tvångsåtgärder. En förändringsidé som vi tror är en framgångsfaktor för att minska antalet tvångsåtgärder är ökade kunskaper inom tvångsvårdsområdet. 2)Förändringsidé: Bröset Violence checklist: BVC har prövats på psykosavdelning och på PIVA. Skattningen görs några timmar in på ett arbetsskift och vid en skattad summa över 1-2 kan det vara motiverat med mer direkta åtgärder som t ex följa patienten, samtal, stöd, extra medicin mm. I patientens vårdplan bör en riskdiagnos finnas. Metoden är användbar men kräver dock en ingående förståelse för när och hur den skall användas. En instruktion har utarbetats för tillämpningen men en rutin kan komma att utarbetas. Strategier måste utarbetas för att hantera situationer när patienter mår sämre och med syfte att förhindra bältesläggning. Läkare har informerats om att BVC skall användas. Att förbättra patientens upplevelse av tvångsåtgärder 3)Förändringsidé: Ökad följsamhet till rutin för fastspänning i bälte och de instruktionerna avseende övervakning, observationer och omvårdnadsåtgärder. All personal ska kunna följa den rutin som nyligen har upprättats inom allmänpsykiatriska slutenvården med syfte att öka trygghet och säkerhet för såväl patienter som personal när fastspänning i bälte måste ske. Rutinen för fastspänning i bälte har anslagits på avdelningarna med en bifogad signeringslista. Rutinen ska vidare kommuniceras på APT för att tydliggöra om eventuella oklarheter finns vid tillämpning. En förlängd signeringstid fick införas men i princip samtlig personal har nu signerat listan. Se nedanstående diagram.

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Medarbetare som signerat "Rutin bältesläggning" Målvärd e Jan FebMarsApril Maj Juni Juli Aug Sept Okt Nov Dec Jan FebMarsApril 4)Förändringsidé: Uppföljningssamtal ska genomföras med alla patienter som har varit fastspända i bälte. Alla patienter som omfattats av åtgärden fastspänning i bälte ska enligt rutin ha ett uppföljningssamtal. Mallar finns upprättade och det skall dokumenteras att uppföljningssamtal genomförts och patientens upplevelse av vidtagen tvångsåtgärd. Det skall anges om patienter avböjt samtal. Ett begränsat antal uppföljningssamtal har genomförts och då i första hand avseende patienter som varit fastspända i bälte. Samtal har inte genomförts för patienter som fått tvångsinjektioner. 5)Förändringsidé: 80% av patienterna skall skatta 4 eller mindre på VAS-skala avseende mätning av patientens upplevelse av tvångsåtgärd. VAS-skattning av upplevelsen skall dokumenteras. Uppföljningssamtal genomförs men i begränsad omfattning. Vi tror att vi genom denna förändringsidé kommer att förbättra patientens upplevelse av en tvångsåtgärd. I samtalet skapas tillfällen för att ta del av och reflektera över patientens upplevelse. Det kan öka kunskaper och förståelsen för patienten och minska lidandet. VASskattningen sker i samband med uppföljningssamtalet. Resultatet av de skattningar som har genomförts har inte överstigit 4 vilket kan vara relaterat till att samtal genomförts i relativt nära anslutning till tvångsåtgärden och att vissa patienter varit alltför sjuka Att utveckla kunskapen och förbättra kvaliteten vid användandet av tvångsåtgärder 6)Förändringsidé: Efterföljande samtal med personalen: Enligt rutin för fastspänning i bälte ska personal få möjlighet att bearbeta upplevelser och intryck. Syftet är att kunskaper om den inträffade händelsen för att kunna förbättra patientens upplevelse av tvångsåtgärder. Förslag på förbättringsåtgärder ska dokumenteras. Efterföljande samtal har genomförts enligt den frågemall som finns i rutin för bältesläggning men i begränsad omfattning och insatser måste vidtas för att efterföljande samtal genomförts. 7) Förändringsidé: Utbildning i självskydd. Ett systematiskt arbete med att förebygga och hantera hot och våld inom verksamheten sker genom den självskyddsutbildning som genomförs. All personal ska delta i grund- och repetitionskurser och utbildningen är ett sätt att fördjupa värdegrund och fördjupa kunskaper i bemötande som ska leda till ett respektfullt förhållningssätt i olika situationer med patienter. Tillsvidareanställd personal ska ha deltagit senast 2012-06-30. Nedan redovisas antal deltagare.

Andel personal som deltagit i utbildning grundkurs självskydd, hösten 2011 och våren 2012. Deltagare i självskyddsutbildning 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Jan FebMarsApril Maj Juni Juli Aug Sept Okt Nov Dec Jan FebMarsApril Målvärde Mätvärde Resultat Att minska behovet och därmed användandet av tvångsåtgärder 1) Redovisning av tvångsåtgärder: Antalet tvångsåtgärder har enligt nedanstående redovisning varit 40 stycken. En ökning av antalet tvångsåtgärder kan noteras under månaderna februari och mars. Populationen är 30 vårdplatser varav en Psykiatrisk intensivvårdsavdelning (PIVA) med sex vårdplatser. 70% av tvångsåtgärderna har genomförts på PIVA för ett begränsat antal patienter. En förändringsidé som vi tror är en framgångsfaktor för att minska antalet tvångsåtgärder är ökade kunskaper inom området tvångsvård. Mars Februari Januari December November Män Kvinnor Antal tvångsåtgärder november -- mars 0 2 4 6 8 10 12 14

18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Antal tvångsåtgärder, per kön Fastspänning, män Fastspänning, kvinnor Avskiljning, män Avskiljning, kvinnor Tvångsinjektioner, män Tvångsinjektioner, kvinnor Bröset Violence Checklist (BVC): Personal på avdelningarna informerades i samband med höstens planeringsdagar om BVC. En instruktion upprättades och skattningar skall ske på i första hand på LPT-patienter och för patienter som skattar över 3 ska tidiga förebyggande omvårdnadsåtgärder sättas in. Läkare har informerats om att BVC-skattningar skall göras. Dokumentation av förebyggande åtgärder ska göras i vårdplanen. Instrument för att identifiera patienter med risk för aggressionsutbrott har inte tidigare tillämpats systematiskt. BVCskattning har testats på patienter på en av avdelningarna. Testet utökades till att omfatta samtliga patienter under en begränsad period. Skattningsformuläret har lagts i patientens mapp för att finnas lätt tillgänglig för personal. Testet har omfattat ett begränsat antal patienter och visar att implementeringen inte lyckats fullt ut och skatt genomförs därmed inte i önskad utsträckning. Att förbättra patientens upplevelse av tvångsåtgärder Förändringsidé: Ökad följsamhet till rutin för bältesläggning. All personal ska följa rutinen för bältesläggning. Målet skall vara uppnått senast 2012-02-29. Rutinen för bältesläggning har lästs och signerats av i princip all personal före utsatt datum. För att förstärka följsamhet och tillämpning kommer personal på de avdelningar där tvångsvård bedrivs, få ytterligare information om LPT-lagstiftning och den rutin för bältesläggning som finns. Nedan redovisas mätningar gjorda i vecka 45 (2011), veckorna 7 och 14 (2012). 100% Känner till rutiner/riktlinjer 80% 70% 60% 40% 20% 0% 8% 30% 45 7 14

100% Följsamhet rutiner/riktlinjer 50% 50% 23% 0% 45 7 14 100% Rätt användning av tvångsåtgärder 80% 60% 50% 60% 40% 31% 20% 0% 45 7 14 2) Förändringsidé: Uppföljningssamtal ska genomföras med alla patienter som har varit bälteslagda och 80% av patienterna skall skatta 4 eller mindre på VAS-skala. Samtliga patienter som omfattats av tvångsåtgärd skall erbjudas ett uppföljningssamtal enligt den mall som finns i rutinen. Det skall dokumenteras att uppföljningssamtal genomförts och patientens upplevelse av vidtagen tvångsåtgärd. Det skall anges om patienter avböjt samtal. VASskattning av upplevelsen skall dokumenteras. Samtal har genomförts i begränsad omfattning. Det är svårt att dra några slutsatser då antalet VAS-skattningar är alltdför få. Målet är inte uppnått och informationen måste ökas om att uppföljningssamtal med VAS-skala ska genomföras enligt rutinen. Det har framkommit att vissa patienter är alltför sjuka för att genomföra samtalet inom 48 timmar och att VAS-skattning kan behöva uppskjutas. Diskussion Att minska behovet och därmed användandet av tvångsåtgärder Under det senaste året har antalet tvångsåtgärder varit förhållandevis lågt. Det förekommer dock perioder med en ökad användning av tvångsåtgärder. En ökning av antalet tvångsåtgärder förekom under månaderna februari och mars vilka bekräftar att ett fåtal patienter kan ge stora variationer. En ökad kunskapsspridning där fler personer får kunskaper om lagstiftning och tvångsåtgärder är en framgångsfaktor för att på sikt minska fastspänningar i bälte och tvångsinjektioner. I framtiden bör ytterligare utbildningsinsatser genomföras för att säkerställa att all personal har kunskaper i tillämpning av lagstiftning som t ex nödvärn. Att arbeta med förebyggande åtgärder och genomföra skattningar enligt BVC eller annan skattningsskala bör prövas mer systematiskt. Vi har inte lyckats nå målet att genomföra skattningar på alla patienter och det kräver ett större implementeringsarbete än vad gruppen har bedömt. Formulär för skattning finns men har inte använts i önskad omfattning. Vi upplever dock att denna förändringsidé är värd att prövas ytterligare för att få en skattning av risk. Vidare ger det möjligheter att få ökade kunskaper om patienten för att kunna gå in med tidigare förebyggande åtgärder.

Att förbättra patientens upplevelse av tvångsåtgärder Säker vård innebär att vårdskador förhindras genom ett aktivt riskförebyggande arbete. Patientsäkerheten kan ses ur flera aspekter t ex hur tvångsåtgärder genomförs och att vårda någon med tvång innebär ett stort ansvar. Kontinuerliga bedömningar av patientens tillstånd ska göras för att om möjligt minska tiden i bälte. Övervakning, observationer och omvårdnadsåtgärder ska regelbundet genomföras. Personal som övervakar patienten skall vara erfaren. Särskild vikt har i Genombrottsprojektet lagts på att få all personal att efterleva rutin för fastspänning i bälte. Det har i arbetet framkommit behov av ett informationsmaterial som riktas till patienter med dels generell information men även om lagstiftning avseende tvångsvård. Vi kommer att arbeta vidare med att utforma ett informationsmaterial. Alla patienter som omfattats av åtgärden fastspänning i bälte ska enligt rutin ha ett uppföljningssamtal. Mallar finns upprättade och det skall dokumenteras att uppföljningssamtal genomförts och patientens upplevelse av vidtagen tvångsåtgärd. Det skall anges om patienter avböjt samtal. Ett begränsat antal uppföljningssamtal har genomförts och då i första hand avseende patienter som varit fastspända i bälte. Samtal har inte genomförts för patienter som fått tvångsinjektioner. Det är angeläget att öka patientens upplevelse av delaktighet för att förbättra omvårdnadsåtgärder i samband med tvångsvård. I rutinen för bältesläggning ingår även att genomföra uppföljningssamtal med skattning enligt VAS. Vidare skall efterföljande samtal med personalen genomföras vilket dock har skett i begränsad omfattning. Det är dock svårt att dra några slutsatser från samtalen då de varit alltför få. Generellt upplever dock personal som deltagit i samtal att lyhördheten för patientens behov och upplevelser ökat. Förutsättningarna för att minska patienternas upplevelse av kränkning kan därmed minskas. Målet är således inte uppnått och informationen måste ökas om att uppföljningssamtal med VAS-skala ska genomföras enligt rutinen. Att utveckla kunskapen och förbättra kvaliteten vid användandet av tvångsåtgärder Syftet med eftersamtal med personalen är att få kunskaper om den inträffade händelsen för att kunna förbättra patientens upplevelse av tvångsåtgärder. Efterföljande samtal har genomförts enligt den frågemall som finns i rutin för bältesläggning men i begränsad omfattning och ökade insatser måste vidtas för att efterföljande samtal ska genomföras. Allmänpsykiatriska slutenvården arbetar utifrån en för landstinget i Värmland vedertagen metod för självskydd. Inom verksamheten finns en utbildad handledare. I Genombrottsprojektet har framkommit att det finns ett stort behov av att regelbundet på avdelningar träna och öva på olika situationer och ett sådant arbete kommer att inledas. Arbetet ska ske utifrån en värdegrund där bemötandet vilar på ett respekt för patienten och den situation som patienten befinner sig i. Så här involverade vi patienter och deras närstående En viktig del i Genombrottsprojektet är att säkerställa att de som berörs av psykiatrisk heldygnsvård har ett inflytande i vård och behandling. Det har säkerställts bl a genom att arbeta med patienters upplevelse av tvång. Det har skett bl a vid uppföljningssamtal efter en bältesläggning. Intervjuer har i viss mån skett med patienter. Alla patienter har en vårdplan där patientens vårdplan som ger en beskrivning av centrala hälsoproblem och den behandling som planeras och utvärderas. Arbetet kommer att fortsätta med att öka delaktigheten för patienterna genom arbetet med vårdplanerna.

Ett aktivt samarbete finns med representanter för brukareföreningar. T ex har brukareföreningar en lokal i psykiatrihuset. Representanter för brukareföreningar har haft föreläsningar på flera av avdelningarna inom den allmänpsykiatriska slutenvården. Vid den inspirationsdag som genomfördes i början av april för ca 120 medarbetare deltog företrädare för brukarorganisationer samt attitydambassadörer. Sammanfattning av projekt tiden så här långt Vi har deltagit i Genombrottsprojektet för att kunna fortsätta och utveckla vårdkvalitet i heldygnsvården så att kraven på en god och säker patientfokuserad vård som bygger på kunskap, kan säkras. Vi har kommit en bit på väg och vi kommer att arbeta vidare med de målsättningar som har fastställts. Deltagandet har vidare varit en för verksamheten värdefull erfarenhet för att få möjlighet att lära en speciell metodik för att på ett strukturerat sätt arbeta med kontinuerliga förbättringar av verksamheten och skapa en uthållighet. Deltagandet i projektet har också ökat förutsättningarna för att genom lärande från övriga kunna utveckla innehåll och kvalitet i den psykiatriska tvångsvården med syfte att minska behovet av tvångsåtgärder. Kompetensutveckling utgör en viktig hörnsten för att införa ny kunskap inom verksamheten så att en god omvårdnad, ett gott bemötande och en delaktighet från patienten kan ges. Genombrottsprojektet har satt fokus på viktiga utvecklingsområden och har bidragit till en ökad diskussion och reflektion i det dagliga arbetet. Att åstadkomma förbättringar kräver uthållighet i arbetet vilket förutsätter engagemang att arbeta med frågor. En framgångsfaktor är en ökad kunskapsutveckling och det lärande som uppstår i samarbetet med patienten. Övriga kommentarer Det har varit mycket lärorikt med lärandeseminarierna där vi har fått möjlighet att få ta del av övriga teams erfarenheter samt de erfarenheter som attitydambassadörerna har velat delat med sig av.

DIVISION PSYKIATRI 2011-12-07 Allmänpsykiatriska slutenvården Instruktioner för tillämpning av Bröset Violence Checklist (BVC) Förebyggande bemötande Grundläggande i all vår vård oavsett om det är frivillig eller som tvångsvård ska vara ett gott bemötande med så mycket delaktighet som möjligt. Bröset Violence Checklist (BVC) Ett hjälpmedel för att bedöma och förebygga hotfulla situationer är Bröset Violence Checklist (BVC). BVC är en metod att förutsäga patienters risk för aggressionsutbrott under de kommande 24 timmarna. Metoden har tagits fram på ett rättspsykiatriskt sjukhus i Norge. Instrumentet är utformat för att användas av sjuksköterskor och skötare inom i första hand akutpsykiatri. Syftet har varit att bättre ta till vara observationer från sjuksköterskor och skötare när det gäller patienters riskbeteende kopplat till våldssituationer. Hur använder man BVC? Inom allmänpsykiatriska slutenvården skall BVC användas i första hand på patienter som är på LPT. Checklistan skall användas 24 timmar framåt räknat från den tid när patienten anlände till avdelningen. På checklistans baksida finns närmare instruktioner. Checklistan finns i patientens pärm eller hos samordnaren. Skattar patienten mer än >2 fortsätter skattningen till dess att den inte överstiger 2. BVC använde tre gånger/dygn och en mätning görs inom varje arbetspass enligt nedan: - Dagspasset observerar patienten mellan kl 10.00 12.00 - Kvällspasset observerar patienten mellan kl 15.00 17.00 - Nattpasset observerar patienten mellan 21.30 23.30 Efter observationen fyller sjuksköterska eller skötare i BVC-blanketten. Det finns sex olika symtom/beteenden som skall mätas. Med 0 (ingen förekomst av beteendet) eller 1 (förekomst av beteendet) noteras om patienten uppvisat något av dessa beteenden. Varje pass summerar mätningen och tolkning görs enligt checklistan. Ifyllda blanketter förvaras i patientens pärm. 0 = ingen eller liten risk för ett impulsgenombrott under kommande 24 timmar. 1-2 = måttlig risk för våld, förebyggande åtgärder bör vidtas. Rapporteras till läkare på rond. >2 = stor risk för våld. Förebyggande åtgärder ska vidtas samt planering för hur ett eventuellt utbrott ska hanteras. Rapporteras till läkare senast på rond. Förebyggande åtgärder sätts in. För att förebygga att incident inte inträffar Omvårdnadsdiagnos Risk för våld mot andra. Förhållningssätt till patienter med ett aggressivt beteende skall vara klart och tydlig uttryckt. Det skall vara genomförbart och känt av alla så att det finns en enighet.

Rutin vid bältesläggning Inledning Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) gäller en allmän skyldighet att erbjuda en god vård som skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Det gäller även om man under en viss tid måste vårda någon med tvång. God vård ska bland annat bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet. Vid alla former av tvångsingripande som till exempel fastspänning, måste vikten av ett humant och gott bemötande betonas. Andra alternativa behandlingsmetoder ska i första hand alltid övervägas. Tvångsåtgärder är integritetskränkande och ett ingrepp i de mänskliga fri- och rättigheterna. Då tvångsåtgärder använts är det av stor vikt att patienten i efterhand bereds möjlighet att förstå varför sådana åtgärder vidtogs och att få möjlighet att bearbeta sina upplevelser och reaktioner. För att förebygga destruktiva situationer ska ett gemensamt bemötande och förhållningssätt finnas. En strategi med flera lösningar är viktigt för att säkerställa att situationer med aggressivitet och hot och våld hanteras så att patienter och personal skyddas. Syfte Syftet med rutinen är att beskriva tillvägagångssättet för hur fastspänning med bälte ska genomföras, hur en fastspänd patient ska övervakas och observeras, omvårdnadsåtgärder som ska vidtas och hur dokumentationen skall göras. För att bemöta människor på ett respektfullt sätt utan att ge avkall på säkerheten skall personalen tillämpa teknik för självskydd. Omfattning Denna rutin gäller för hälso- och sjukvårdspersonal inom Division psykiatri, Landstinget i Värmland då patient spänns fast i bälte eller liknande anordning. Styrande dokument - Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) - Lag (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård - Lag (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård - Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården, (SOSFS 2005:12) - Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård, (SOSFS 2005:18) Ansvar Avdelningschef ansvarar för att personalen får information om innehållet i denna rutin. Varje anställd är skyldig att följa de instruktioner/checklistor som finns i rutinen. Tillvägagångssätt

Fastspänning 1 får i huvudsak ske när en patient riktar aggressivt beteende mot sig själv eller andra. Det ska föreligga en omedelbar fara för att en patient allvarligt ska skada sig själv eller andra, och situationen ska inte kunna bemästras på annat sätt. Det ska vara fråga om risk för en allvarlig fysisk skada. Åtgärden ska vara kortvarig, det vill säga understiga fyra timmar och bör så snart som möjligt ersättas med andra aktiva behandlingsinsatser. Det är viktigt att patienten inte lämnas ensam när han/hon är fastspänd och personal ska vara närvarande under den tid patienten hålls fastspänd. ------------------ 1 3 kap 2 (SOSFS 2008:18) Om en hotfull situation uppstår Uppmärksamma arbetskamraterna på den hotfulla situationen. Eftersträva att skapa en relation med patienten genom att vara lugn. Bemöt patienten genom att ge uppmärksamhet och fråga hur denne mår för att visa patienten respekt och värdighet. Var en aktiv lyssnare för att ge patienten uppmärksamhet och på så sätt försöka lugna situationen för att patienten inte ska bli våldsam. Använd ett enkelt och tydligt språk. Var uppmärksam på kroppsspråket så att inte patienten blir provocerad. Hastiga rörelser kan verka hotfullt. Ha ögonkontakt med patienten och nicka för att ge patienten mer utrymme i samtalet. Fysisk kontakt kan verka lugnande för patienten om det finns en nära och god relation till vårdaren. Prata med patienten direkt efter en hotfull situation för att försöka få kontakt. Förklara efteråt för patienten vilka regler som gäller på avdelningen och vilka beteenden som inte varit acceptabla. Försök att få patienten att förstå att denne är delaktig i vården så att patienten känner att personalen är där för dennes skull.

Om den hotfulla situationen övergår i våld Säkerställ som personal att ni kan hantera den akuta situationen och förbered för fastspänning. Tillämpa den teknik som övats i samband med självskydd för att minsta möjliga skada ska uppstå på patient och personal. Bältesläggning Följande moment identifierades i bältesläggning - Indikation för bältesläggning - Kontakt och diskussion med läkare - Ordination på bältesläggning - Samordning inför bältesläggning - Information till patient - Omhändertagande av medpatienter - Nertagning och fasthållning - Bältesläggning - Eftervård - Extravak - Efterbearbetning i personalgruppen - Dokumentation - Information till anhöriga Akut bältesläggning (nödvärn) Läkarkontakt och ordination ska enligt lag ske före bältesläggning. Då bältesläggning används i särskilt farliga akuta fall av nödvärn, kontaktas läkare snarast efter bältesläggning. - Akut våldsincident och akut farligt beteende hos patient - Akut nertagning och fasthållning av patient - Samordning inför bältesläggning och information till patient - Bältesläggning - Eftervård - Omhändertagande av medpatienter - Extravak - Efterbearbetning i personalgruppen - Dokumentation - Information till anhöriga/närstående

Kliniska riktlinjer för utförande och omvårdnad vid bältesläggning (normal) Samordning inför bältesläggning Chefsöverläkaren beslutar om fastspänning. 1. En sjuksköterska ska som arbetsledare ansvara för samordningen och organisationen av bältesläggningen (nedan kallad ledaren). Arbetsledande sjuksköterska kan välja att lämna över denna arbetsuppgift till den medarbetare som bedöms vara mest lämplig, till exempel en personal med god relation till patienten och stor erfarenhet av bältesläggningar. 2. För bältesläggning behövs vanligtvis fem-sex personal med kunskap och erfarenhet av bältesläggningar. Om det bedöms att befintlig personal inte är tillräckligt många, kan förstärkning ringas in från andra avdelningar. 3. Samordningen omfattar: - Vem informerar och håller den personliga kontakten med patienten? - Vem ser till att bältessängen är klar att användas? - Vem håller fast vilken kroppsdel hos patienten? - Kontroll att bältesnyckel finns. - Vem tar hand om medpatienterna? - Vem tar första extravaket? Information till patient Ordinerande läkare är ansvarig för att informera patienten om orsak och genomförande av bältesläggningen. Om läkaren inte är personligen närvarande ges denna information av ledaren. Informationen omfattar (ge så mycket av informationen som är relevant) att - patientens beteende av säkerhetsskäl inte kan accepteras - läkaren har ordinerat bältesläggning - patienten kommer att läggas och spännas fast i en bältessäng och ha en personal hos sig i rummet - patienten fortfarande har möjlighet att själv lägga sig i bältessängen. Om patienten inte inom några minuter går med på detta anses frågan slutdiskuterad och bältesläggningen genomförs. Endast läkare kan häva ordinationen efter att den är given.

Information till anhöriga/närstående Arbetsledande sjuksköterska ska informera anhöriga/närstående om bältesläggningen. Omhändertagande av medpatienter En eller flera i personalen är utsedda för att ta hand om medpatienterna. Detta innebär att - uppmana medpatienterna att gå in på sina rum, gärna innan bältesläggningen ska genomföras. Besökare ombeds gå till avskilda allmänna delar av avdelningen till exempel dagrum. Åskådare utan uppgift ska inte förekomma. - vara i närheten av medpatienterna och finnas till hands för att lägga märke till reaktioner som till exempel rädsla, ilska. - lyssna på och lugna medpatienter och kortfattat förklara vad som händer. Nertagning, fasthållning och lyft I samband med att personalen fysiskt ingriper för att ta tag i patienten, hålla fast och lyfta patienten är risken för skada både på patient och personal mycket stora. Särskilda tekniker bör användas som är utformade för dessa situationer. 1. När patienten hålls fast ansvarar ledaren för att själv eller genom utsedd personal, hålla en personlig kontakt med patienten och minska risken för objektifiering. Detta kan innebära att - söka ögonkontakt med patienten och vid behov gå ner på huk för att komma i rätt nivå - tala lugnande och informerande till patienten om vad som händer - att kalla patienten vid hans/hennes namn - ge lugnande kroppslig beröring till exempel stryka över håret, klappa patienten. 2. Ledaren ansvarar under fasthållningsmomentet för att se till att patientens fysiska säkerhet till exempel andning och cirkulation inte utsätts för påfrestningar. Detta innebär bland annat att: - observera tecken på försämrad andning, minskad syresättning och staser av blodcirkulation, cyanos, högröd ansiktsfärg, stötvis andning och/eller svårighet att tala - kontrollera att fasthållningen inte innebär att patienten utsätts för hårt tryck över bålen, hjärta, lungor, luftvägar och vitala organ - kontrollera vid fasthållning på mage att patientens armar inte bryts upp på patientens rygg - skydda patientens huvud till exempel om patienten börjar dunka huvudet mot golvet.

Val av bältesläge 1. I normalfallet ska patienten tillfrågas om han/hon vill ligga på rygg eller mage. Följ patientens önskemål om inte särskilda skäl hindrar det (se tabell). 2. Om det inte är lämpligt att tillfråga patienten om läge ska patienten i normalfallet läggas på rygg. I ett ingångsläge kan patienten ligga på mage för att omedelbart när läget stabiliserats, läggas på rygg. 3. Vid extrem oro och kräkningsrisk ska patienten ligga på mage. 4. Läkare ordinerar vid medicinska skäl lämpligt läge. Patientanamnes/status Andningssvårigheter Astma Hjärtinsufficiens, - sjukdom Kraftig övervikt Kraftig buk Kraftig byst Alkohol-, drogmissbruk Risk för kräkning Sexuellt övergrepp Suicidalitet Självdestruktivitet Extrem oro och fysisk styrka, oförmåga att ligga stilla, nedsatt kontaktbarhet 1:a handsval rygg rygg rygg rygg rygg rygg rygg mage rygg rygg rygg mage Bältesläggning 1. När patienten har lagts på bältessängen ansvarar ledaren för att gå runt och fästa och låsa bältena på patienten medan armar och ben hålls fast. Midjebälte låses först. Fotbälten ska normalt vara fästa så att patientens ben låses rakt ner, inte isär. Bältena ska låsas så att de sitter stadigt runt handleder, anklar och bål utan att de stasar blodcirkulationen. Spänn ungefär så att en blyertspenna skulle kunna passera. 2. Ledaren eller utsedd personal fortsätter även under detta moment att hålla en personlig kontakt med patienten. Övrig medverkande personal ska hålla låg ljudvolym. 3. Fasthållande personal får inte släppa respektive kroppsdel förrän den som låst säger att det är OK att släppa. Lakan eller filt läggs över patientens kropp. Höj huvudändan något för ökad överblick och bekvämlighet för patienten. 4. OBSERVERA Patient som i ett akut ingångsskede lagts på mage i bältessäng och som ska ligga på rygg kan nu på ett säkert sätt och i enlighet med den tillämpade metoden vändas till ryggläge. 5. Ledaren noterar klockslag för bältesläggningen för senare dokumentation.

6. Ledaren gör en yttre kontroll samt frågar patienten om fysiska skador uppkommit av bältesläggningen, till exempel sår, smärta. Vid behov rättas patientens kläder till för att undvika obehag. Kontroll och observation av patienten ska ske i enlighet med instruktion i Bilaga 1. Eftervård uppföljningssamtal med patienten Efter en tvångsåtgärd ska patienten erbjudas ett samtal enligt nedan; - Ledaren utser bland dem som deltog i tvångsåtgärden, en eller flera personal som skall genomföra uppföljningssamtalet - Samtalet genomförs när patientens tillstånd tillåter det, men bör ske inom ett dygn efter utförd tvångsåtgärd. Om patienten tackar nej till erbjudet samtal, skall nytt samtal erbjudas senare. - Patienten skall informeras om syftet med samtalet. - Tid för genomförande av samtal skall bokas med patienten. - Samtalet skall genomföras i ostörd miljö och kan vara ca 15-30 minuter. Det är viktigt att patienten får tid att formulera sig. - Genomfört samtal skall dokumenteras i omvårdnadsepikrisen. Om patienten avböjt samtal, skall det dokumenteras. - Uppföljningssamtalet skall följa en särskild mall. Mallen för uppföljningssamtalet finns i Bilaga 2. Eftersamtal med personalgruppen efter utförd tvångsåtgärd Ledaren ansvar för att personalen samlas för genomgång av den händelse som medförde en tvångsåtgärden. Eftersamtalet syftar till att personal som deltagit i tvångsåtgärden skall få möjlighet att få ge sin bild av händelsen och få bearbeta upplevelser och intryck. Samtalet ska genomföras innan arbetspasset är slut. Eftersamtalet kan ske i enlighet med den mall som finns som finns i Bilaga 3. Särskilt akut bältesläggning Ibland inträffar tillfällen där en patient visar ett akut farligt beteende med omedelbar fara för att skada sig själv eller andra. Ingripande kan då göras med hänvisande till nödvärn. Om tid och möjlighet inte finns i det akuta läget att kontakta läkare för ställningstagande kan arbetsledande sjuksköterska besluta om bältesläggning. Riktlinjerna omfattar följande moment: - akut nertagning och fasthållning av patient - samordning inför bältesläggning och information till patient - bältesläggning - eftervård - omhändertagande av medpatienter. Akut nertagning och fasthållning av patient

Vid händelse av akut våldsincident enligt ovan måste snarast ett tillräckligt stort antal personal uppmärksammas på vad som händer. Det kan göras genom att - närmaste personal ropar högt efter övrig personals uppmärksamhet - kalla på akut förstärkning genom överfallslarm - om möjligt avsätta en personal att ta emot larmpersonalen för kort information och uppgiftsfördelning. I övrigt följer detta moment samma punkter 1-6 som bältesläggning under normala omständigheter. Samordning inför bältesläggning och information till patient 1. Samma princip gäller här som under normala omständigheter, det vill säga att arbetsledande sjuksköterska ansvarar för samordningen och organisationen av bältesläggningen (ledaren). Hon/han kan välja att lämna över denna arbetsuppgift till en medarbetare som hon/han bedömer vara mest lämplig, till exempel en personal med god relation till patienten och stor erfarenhet av bältesläggningar. 2. I akuta situationer måste säkerhet och snabba beslut prioriteras, vilket innebär att det i trängda lägen kan vara någon annan än ovanstående som initialt tar på sig samordning. Eventuella meningsskiljaktigheter kring detta tas upp först när bältesläggningen är genomförd under personalens efterbearbetning. 3. Samordningen innefattar att se till att - bältessängen är klar att användas - medpatienter omhändertas - bältesnyckel finns - riktlinjerna följs. 4. Information till patient görs i samband med bältesläggningen och innefattar att - patientens beteende av säkerhetsskäl inte kan accepteras - patienten kommer att läggas i en bältessäng och ha en personal hos sig i rummet. Bältesläggning/Eftervård Dessa moment följer samma punkter som under normala omständigheter för bältesläggning. Omhändertagande av medpatienter Detta moment följer samma punkter som under normala omständigheter för bältesläggning med undantag av att bältesläggningen ofta kan vara ett faktum innan medpatienterna hinner omhändertas.

Följande övervakning, observationer och omvårdnadsåtgärder skall regelbundet genomföras. Dokumentation skall ske enligt nedan. Instruktion Åtgärder Datum/tid och signatur Vid -kontrollerat andningen bältesläggning skall patienten kontinuerligt -kontrollerat pulsen och övervakas och blodtryck följande uppgifter utföras och -kontrollerat dokumenteras. vakenhetsgraden Kontroller ska ske var 15:e -kontrollerat syresättningen min första timmen och därefter var -kontrollerat staser av 30:e minut. blodcirkulation, cyanos, högröd ansiktsfärg, stötvis andning, svårigheter att tala Kontrollera att fasthållning inte innebär att patienten utsätts för -hårt tryck över bålen, hjärta och lungor -hårt tryck över luftvägar och vitala organ Kontrollera att patienten utsätts för Kontrollera vid fasthållning på mage -minsta möjliga smärta -att patientens armar inte bryts upp på patientens rygg

Uppföljningssamtal med patient efter en tvångsåtgärd Patientens namn: Datum och tid för tvångsåtgärd. Datum och tid för uppföljningssamtal:... Uppföljningssamtalet genomfört av:... Vägledning till uppföljningssamtal efter tvångsåtgärd Samtalet skall dokumenteras i omvårdnadsepikrisen. Om patienten avböjt erbjudande om uppföljningssamtal, skall det noteras i omvårdnadsepikrisen. Patientens ord ska refereras och det är angeläget att tolkning av orden undviks. Syftet med samtalet är att patienten ska ha möjlighet att beskriva sina upplevelser i samband med den tvångsåtgärd som vidtogs. Personal som genomför samtalet tar då del av patientens uppfattning om den tvångsåtgärd som användes och får en ökad förståelse för hur patienten har reagerat. Syftet är vidare att försöka förebygga eller förhindra att tvångsåtgärder vidtas för patienten. Om en tvångsåtgärd ändå måste vidtas ska den om möjligt ske på ett för patienten så bra sätt som möjligt. I samtalet ges även en möjlighet att förklara för patienten bakgrunden till varför tvångsåtgärden genomfördes och patientens förståelse för genomförd tvångsåtgärd, kan då öka. I systematiskt genomförda uppföljningssamtal, inhämtas information om olika förhållanden som kan medverka till att få erfarenheter som kan användas för att förebygga eller förhindra att tvångsåtgärder vidtas på avdelningen. Frågor till patienten. Hur upplevde du själva tvångssituationen? Hur hade du det, vad kände och tänkte du? Var du nöjd med den omvårdnad personalen gav dig under tiden? Hur vill du beskriva vad det var som hände fram till att tvångsåtgärden genomfördes. (Låt patienten oemotsagd få berätta om sin upplevelse av händelsen). Vad hade vi kunnat göra annorlunda för att undvika att tvångsåtgärden vidtogs? Kan du ge exempel på vad personalen gjorde bra/mindre bra?

Vad skulle kunna ha hjälpt dig i denna situation? Vad tycker du att vi borde ha gjort? Försökte du ge personalen signaler om att du behövde hjälp/stöd innan tvångsåtgärden genomfördes? Vad önskar du att vi hade gjort? Fick du information om orsaken till att tvångsåtgärden genomfördes? Hur har du haft det efter tvångsåtgärden? Upplever du att den här situationen har varit kränkande? Nej inte alls Stämmer Ja, men Ja, jag känner Ja, jag känner mig till viss del acceptabelt mig kränkt av mycket kränkt av efter samtal tvångsåtgärden tvångsåtgärden 1 3 5 7 10 Ytterligare kommentarer

Underlag för eftersamtal i personalgruppen efter utförd tvångsåtgärd Arbetsledande sjuksköterska ansvarar för att personalgruppen samlas för genomgång av den händelse som medförd att en tvångsåtgärd vidtogs. Frågeställningar: Ge möjlighet för var och en att oemotsagd få beskriva hur man har upplevt situationen. Sammanfattning av den inträffade händelsen - Vem var med? - Vad hände innan? - Vad hände under tvångsåtgärden? - Vad hände efter tvångsåtgärden? Efterbedömning - Vad gjorde vi som var mindre bra? - Vad gjorde vi som fungerade? - Vad kan vi ändra på? Ytterligare reflektioner