Erfarenheter från förbättringsarbete med data från ett nationellt kvalitetsregister



Relevanta dokument
Från hallmattan till röntgenbordet

Höftfrakturprojekt 2004/2005 Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Snabbare omhändertagande av patienter med misstänkt höftfraktur

Processoptimering - höftfrakturer

"Vilka resultat går att uppnå med personcentrerad vård, och hur mäter vi effekterna?" Lars-Eric Olsson Fil. Dr

Granskning av det akuta omhändertagandet av höftfrakturer

ORTOGERIATRIK. Yngve Gustafson Professor, Överläkare. Geriatriskt centrum Umeå Sverige

The lower the better? XIII Svenska Kardiovaskulära Vårmötet Örebro

Årsrapport Rikshöft- SAHFE Standardised Audit of Hip Fractures in Europe. Ortopedkliniken och Neuro- och rehabiliteringskliniken

Höftfraktur i ambulans Göteborg Från hallmattan till röntgenbordet

GERIATRISKT FORUM september Läkaresällskapet, Stockholm

Höftfrakturlinjen SUS - Lund

Årsrapport Rikshöft- SAHFE Standardised Audit of Hip Fractures in Europe. Ortopedkliniken och Neuro- och rehabiliteringskliniken

P R I U S. Pre-hospital Recognition and Identification of Unspecific Symptoms

Vrinnevisjukhuset Norrköping

Multisjuklighet och multimedicinering hos äldre. Hur gör vi på sjukhuset?

Ortopedisk vård 2011

Höftfrakturkedjor i Skåne är det möjligt? Tony Andersson KAMBER-Skåne

Höftfrakturprojektet

Kvalitetsarbete I Landstinget i Kalmar län. 24 oktober 2007 Eva Arvidsson

Preliminär årsrapport för 2015 års primäroperationer vid höftfraktur

RiksSår Nationellt kvalitetsregister och virtuellt nationellt beslutsstöd inom God och Nära vård

Lean Healthcare Överläkare Lars Eurenius Medicinkliniken

C6 Measures for microsystem management

Bilaga Verksamhetsstatistik

Vad är Fast Track? Urban Berg Överläkare i ortopedi, Kungälvs sjukhus Doktorand vid Göteborgs universitet

Kad bara när det behövs!

PAKUVA. Postoperativa avvikelser- och komplikationer- validering. Sara Lyckner, Michelle Chew / SPOR POP-grupp

FaR-nätverk VC. 9 oktober

Sunderby sjukhus FOU-dagen Aase Wisten. FOU-dagen 2009 Aase Wisten 1

Händelseanalys. Datum: Opererad spinal stenos, meningit missades initialt postoperativt. September Analysledare:

Könsfördelningen inom kataraktkirurgin. Mats Lundström

Consumer attitudes regarding durability and labelling

Namn: Michal Winiarski, ST-läkare Närsjukvårdskliniken, Hässleholms Sjukhus, Kryh

Skånevård Kryh Division Kryh VO Ortopedi Kristianstad

Fast Track Är det patientsäkert? Urban Berg Överläkare i ortopedi, Kungälvs sjukhus Doktorand vid Göteborgs universitet

Markörbaserad journalgranskning

Den specialistutbildade sjuksköterskan i kommunen

Cancersmärta ett folkhälsoproblem?

Rutin för preoperativt omhändertagande av patient med höftfraktur, SUS - Malmö

Smärta och smärtlindring i ambulanssjukvård

TILL DIG SOM VÅRDAS AKUT

Ortopedisk vård 2009 processerna och modellerna som effektiviserar och kvalitetssäkrar vården

ÖVERBELASTNING OCH DESS KONSEKVENSER FÖR VÅRDEN LISA SMEDS ALENIUS

Höftprocessen Landstinget i Östergötland Östra distriktet.

Primärvård Hur blir den bäst?

Satsa på omvårdnadsforskning för att förbättra vården

EVALUATION OF ADVANCED BIOSTATISTICS COURSE, part I

Höftfraktur - Preoperativa faste- och postoperativa nutritionsrutiner

Att följa sina resultat. Jeanette VanCura Vårdutvecklare Hallands sjukhus

Vad kom vi fram till? Lars Enochsson 2017

IT-stöd i ambulanssjukvården i England. Rikard Hellqvist - Metis Forum

Aborter i Sverige 2008 januari juni

Information till dig som är patient på Akutmottagningen

Metabol kontroll och HbA1c-mål

Hjärnvägen 2 - Kartläggning av den tidiga vårdkedjan vid misstänkt stroke i Västra Götalandsregionen

HEMREHABILITERING EFTER STROKE - VAD VET VI OCH VAD BEHÖVER VI LÄRA MER OM?

Verksamhetsutveckling Ambulanssjukvården i Göteborg/Vårdkedjor

Projekt: direktinläggningar MIsstänkt KRAnskärlssyndrom (MIKRA)

Höftfraktur - Rutin Innehållsansvarig

Studiecirkel Säker vård alla gånger

Standarvårdplan för HÖFTLEDSPLASTIK avdelning 8 och rehab

Manhour analys EASA STI #17214

Risk- och friskfaktorer för långvarig smärta hos äldre. Caroline Larsson Leg. Sjukgymnast, MSc Gerontologi

CHANGE WITH THE BRAIN IN MIND. Frukostseminarium 11 oktober 2018

Agenda för akutsjukvården i Västra Götalandsregionen

Personcentrerad. vård

Vintersportskador Synpunkter från mottagande enhet. Karl-Åke Jansson Karolinska Universitetssjukhuset, Solna

Studie 1. Personcentrerad vård (PCV) av patienter med höftfraktur kostnader och effekter

Nationella riktlinjer - höftfrakturer. Landstinget Gävleborgs revisorer

SKL rapporten om vårdrelaterade infektioner 2017

Vårdkedja ambulans hjärtsjukvård Sahlgrenska Universitetssjukhuset 2012

Våra studier. Den friska stressfysiologin. UMS-patienters stressfysiologi. ISM Institutet för stressmedicin

Visualisering av mått

GPCC CENTRUM FÖR PERSONCENTRERAD VÅRD

Ortopedisk vård. effektivare, mer patientsäker vård. Marie Lilja avdelningschef Universitetssjukhuset i Lund

Caroline Löfvenmark, leg ssk, doktorand Karolinska Institutet, Institutionen för kliniska vetenskaper, Danderyds sjukhus

STÖD TILL NÄRSTÅENDE TILL PERSONER MED DEMENSSJUKDOM GER EFFEKT. Signe Andrén Dr Med Vet, leg. sjuksköterska [ ]

Provlektion Just Stuff B Textbook Just Stuff B Workbook

Att förebygga komplikationer av urinretention i samband med operation av höftfraktur. Värnamo 14 november

Why WE care? Anders Lundberg Fire Protection Engineer The Unit for Fire Protection & Flammables Swedish Civil Contingencies Agency

Stiftelsen Allmänna Barnhuset KARLSTADS UNIVERSITET

Ingela Wennman Verksamhetsutvecklare Ambulans & Prehospital Akutsjukvård Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Höftspår en kvalitetshöjning för höftfrakturpatienten

Nummer 29 Startår 1988 Webbadress till registrets webbplats Information riktad till patienter/allmänhet finns på webbplatsen

Saving more lives in Sweden en nationell samutlarmningsstudie. Ingela Hasselqvist-Ax, Spec ssk, Med dr. KI Centrum för Hjärtstoppsforskning

Kvalitetsbokslut Vårdplatsenheten MSE

Resultat av den utökade första planeringsövningen inför RRC september 2005

Uppföljning efter Intensivvård Indata Utdata Hur använder jag den information som jag får ut?

Omvårdnad vid höftfraktur

Vårdrelaterade infektioner ska stoppas VRISS

Titel Syfte Metod Deltagare, bortfall Evidens- grad

Vilka ska vi inte operera?

Vad är värdet/faran med att operera tidigt? Sofia Strömberg Kärlkirurg Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Prehospitalt triage av äldre patienter -

Följer vi SoS riktlinjer inom kranskärlssjukvården? Professor, överläkare Kardiologiska kliniken Universitetssjukhuset Linköping

Personcentrerad. vård

TRAUMESYSTEM OG FORSKNING I SVERIGE. Dr Fredrik Linder Sektionen för akutkirurgi och trauma Akademiska sjukhuset

Sjukhusen flyttar ut patienter till hemmet

Transkript:

Ernest Amory Codman Erfarenheter från förbättringsarbete med data från ett nationellt kvalitetsregister Ami Hommel Leg Sjuksköterska, Dr med vet, Docent Koordinator Rikshöft Every hospital should follow every patient it treats long enough to determine whether the treatment has been successful, and then to inquire if not, why not with a view to preventing similar failures in the future. 1917 Predictors of outcome following hip fracture. Admission time predicts length of stay and in-hospital mortality. Clague JE, Craddock E, Andrew G, Horan MA, Pendleton N. Injury. 2002 Jan;33(1):1-6. Rapid admission following a hip fracture may not be the ideal management approach for all patient groups. Further study is required to identify factors in the process of care which are associated with better outcomes. Reduction of waiting times in A&E following introduction of 'fast-track' scheme for elderly patients with hip fractures. Dinah AF. Injury. 2003 Nov;34(11):839-41. The FTS produced a significant reduction in mean waiting times as well as in the variability in waiting times for elderly patients with hip fractures A comprehensive hip fracture program reduces complication rates and mortality. Pedersen SJ, Borgbjerg FM, Schousboe B, Pedersen BD, Jørgensen HL, Duus BR, Lauritzen JB; Hip Fracture Group of Bispebjerg Hospital.J Am Geriatr Soc. 2008 Oct;56(10):1831-8. The optimized hip fracture program reduced the rate of in-hospital postoperative complications and mortality. Randomized clinical trials are needed to confirm these results and elucidate the elements of the program that have the greatest effect on clinical outcomes and mortality.

Fast-track care for patients with suspected hip fracture. Larsson G, Holgers KM. Injury. 2011 Feb 18. [Epub ahead of print] The study group experienced fewer complications and shorter hospital stays compared to the control group. This finding suggests that fast-track care for hip fracture patients can minimise complications, heighten priorities, and decrease overall length of care. Greater awareness of risk factors for hip fracture patients amongst hospital staff leads to improved patient care. Fast-track care may also decrease the workload in A&E and thus release more time for other patients. Patienter med höftfraktur Kvinnor 83 år Incidensen ökar 1,6 milj 1991-6,3milj 2050 Låg prioritet Multisjuka Klockan börjar ticka direkt när patienten har fallit Åter samma boende 56% Eget hem 68% 31% 54% Demens boende 6,51 6,74% 6% Service boende 17% 15% 18,5% Rehabiliteringsavd 32% 3,3% Akut sjukhus 12% 0,5% Avlidna 3% 17% Förbättringsarbete - kvalitetsregister VO Ortopedi Anestesi Q-reg 99 Socialstyrelsen Landstingsförbundet Röntgen Höftfrakturpatient Förbättringsarbete Akutkliniken Operation

Q-reg 99 Qreg 99 Data registrerades i RIKSHÖFT 1 September- 31 December 1998- journalgranskning 158st 1999-157 patienter 2000-161 patienter 2001-168 patienter Tid från fraktur till första smärtlindring Tid från ankomst till operation Trycksårsförekomst Förbättringsåtgärder Förflyttning till liggande väntrum Undersökning och prioritering av ssk, pat erbjuds analgetika, Lassekudde, pat omklädes Finns ledigt undersökningsrum? Ja Flyttas till undersökningsrum Ort-jour undersöker, bedömning Liggande väntrum på akutmottagning Förbättringsarbete på röntgen Nej Väntar på ledigt rum Pat kvar i liggande väntrum, venflon, prover, puls, BT många ort-jourer går ut i liggande väntrum och skriver rtg-remiss där Nya madrasser i alla sängar på ortopeden Nya madrasser på operationsborden Undervisning Hommel, A., Ulander, K & Thorngren, KG Scandinavian Journal of Caring Sciences 2003; 17; 78-83. Improvements in pain relief, handling time, and pressure ulcers through internal audit of hip fracture patients Höftfrakturprocessen Most organizational problems are 10% about the people and 90% about the system Richard Demming Sänkte trycksårsfrekvensen vid utskrivning från 20% till 4,5%

Urval Ett år (01/04/2003 31/03/2004) 478 konsekutivt inkomna patienter med höftfraktur vid Univeristetssjukhuset i Lund Metod SPMSQ på akuten Braden Skalan & Modifierad Norton Skala Alla riskpatienter fick specialmadrasser Trycksår klassifierades enligt EPUAP Observation under sjukhusvistelsen Hembesök efter 4 och 12 månader Intervention 3 liter syrgas Intravenös smärtlindring Intravenös vätska Ändrade rutiner Tryckavlastning Trycksår Halvering Trots att patienterna var sämre nutritionsmässigt Prioritering till operation Näringsdryck Resultat Slutsats Kontrollgrupp Väntetid 4.0 h Trycksår 20.5 % Interventionsgrupp Väntetid 3.2 h Trycksår 9.5 % Tvärprofessionellt och tvärfunktionellt teamarbete Kortare väntetid till att patienten ligger i mjuk säng på vårdavdelning Halvering av trycksårsutveckling Op inom 24 timmar = minskad vårdtid Hos med friska pat, op efter 24h var mortalitet vid 4 månaders uppföljning högre

Konfusion = förvirring Varför började jag forska? Signifikant skillnad IG: 29 av 131 (22%) Nyfiken Envis CG: 45 av 132 (34%) p=0.031 Jag vill förbättra omvårdnaden av patienter med höftfraktur SOS alarm VO Ortopedi Anestesi Höftfrakturprojekt på Sahlgrenska Pat tas direkt med ambulans till röntgen Pat tas från röntgen till akuten Röntgen Operation Höftfrakturpatient Ambulans Akutkliniken Vårdtid prehospitalt: + 30 min Tid på akuten - 2 tim 8 min Från akuten till op - 3 tim 30 min Vårdtid - 3 dagar Vårdkedja i Lund SOS alarm Prehospitalt Ambulans Intrahospitalt Röntgen Ortopedisk vårdavdelning Röngten Upprioriterade till prio 2 (inom 30 min från remiss) Ambulanspersonal följer patient upp på röntgenavdelning och transporterar till avdelning efter undersökning Tar högst 15min från att patienten är på röntgenbordet inklusive godkännande av bilder Nu ca 8 min

Resultat Nöjdare patienter Tryggare, kortare väntetider Mindre komplikationer och personal RTG- fler som lyfter en bättre smärtstillad patient Utvärdering av ett vårdprogram för patienter med höftfraktur på Universitetssjukhuset i Lund En studie av smärtlindring, tid till operation, mobilisering, förekomst av komplikationer och vårdtid Författare: Camilla Erlandsson & Ida Hall Lundberg Tidig mobilisering av patienter med höftfraktur på Universitetssjukhuset i Lund Blir resultatet färre antal komplikationer och kortare vårdtider Betydelsen av ett omhändertagande enligt Lean Health Care för patienter med höftfraktur Författare Malin Karstensson Författare Anna Lind Vårdrelaterade infektioner och patientsäkerhet Empirisk studie av urinvägsinfektioner och postoperativa sårinfektioner vid VO Ortopedi, Universitetssjukhuset i Lund Författare: Ida Freij & Camilla Malm Vårdrelaterade infektioner & antibiotikaprofylax i samband med höftfraktur En registerstudie Författare: Ida Ledung & Sara Nilsson

Patientens upplevelse av den prehospitala omvårdnaden vid höftfraktur Författare: Åse Bylinder Causes of Surgical Delay and Demographic Characteristics in Patients with Hip Fracture A one year Register Study of 484 patients Författare: Desirée Sjöstrand Värdering av NMS och CAS som prognostiska mätinstrument för höftfrakturpatienter Författare: Jimmy Nilsson & Erik Viseu SA-47 KT-28 KL-26 SA-47 HM-65 HM-65 LJ-60 LJ-60 JO-28 KJ-28 RE-37 MV-15 Vad åt Olga? Beräknat KCAL/dygn Intaget KCAL/dygn Längre vårdtid- Ökade kostnader KAD UVI 20% 2500 2000 1500 1000 500 PATIENTLIDANDE Immobilisering 0 1 2 3 4 Sårinfektioner Pneumoni 7%

INGEN KAD Lägre kostnader Färre komplikationer Kortare vårdtid Tidig mobilisering MINSKAT LIDANDE www.usainbolt.com