Svensk modell for klinisk farmaciforskning och utveckling Tommy Eriksson, apotekare, docent, Forskningschef Apoteket Farmaci 2010-04-13 Sida 1
Guldskalpellenvinnare 2009. Årets innovatörer i svensk sjukvård Årets pristagare har ett långsiktigt projekt, där de har testat, utvecklat, visat resultat och implementerat. Läkemedelsberättelse halverar läkemedelsfelen vid vårdens övergångar. I juryns motivering pekar vi på att läkemedelsberättelse är en kreativ och praktisk lösning på ett stort, aktuellt och angeläget patientsäkerhetsproblem. Det är ett föredömligt utvecklingsarbete. Peter Aspelin, ordförande i Svenska läkaresällskapet och medlem i juryn för Guldskalpellen 2010-04-13 Sida 2
Innehåll Forskning på sjukhusapotek I Sverige Problem med läkemedelsanvändning i patient och vårdprocesser LIMM-modellen (Lund Integrated Medicines Management) Innehåll och arbetssätt Nytta baserat på studieresultat Kvalitetssäkring Forskning och utveckling inom klinisk farmaci i Sverige Samarbete med Midt-Norge 2010-04-13 Sida 3
Forskning på sjukhusapotek i Sverige 1970 1980 1990 2000 2010 2020 Från sjukhusapotek till Apoteket Farmaci AB Från samhällsnytta till tjänsteförsäljning Från biomedicin/farmakokinetik till klinisk farmaci 2010-04-13 Sida 4
Cutting edge: biomedical research in hospital pharmacy the Malmö experience Assoc Prof. Pal Stenberg, PharmD, PhD Former Regional Information Pharmacist and Chief Pharmacist Malmo University Hospital The Malmö-experience A full time basic pharmacist s function Encouragement to do research (access to laboratory, support by senior colleagues) Freedom with responsibility but always with their basic function as first priority All projects performed in close collaboration with suitable clinicians 2010-04-13 Sida 5 EJHP Practice 2009;15:11
Sjukhusapotek och forskning/utveckling Vilken verksamhet skall ett sjukhusapotek bedriva? Vilken kompetens skall finnas på ett sjukhusapotek? Vilken kompetens skall en apotekare/farm kand. ha? Vilken roll och ansvar har farmacin och sjukhusapoteket för bättre läkemedelsanvändning hos patienten och i samhället? Mina synpunkter Apotekaren/farm kand. skall vara expert på läkemedel och patienternas användning av läkemedel, denna kompetens skall användas i vården och utgå från sjukhusapotekets verksamhet 2010-04-13 Sida 6
Skånes universitetssjukhus (SUS) i Lund 2010-04-13 Sida 7
Utgångspunkter Läkemedel är i huvudsak bra produkter Vi får inte ut full nytta av dem i vården Upp till 40% av äldres sjukhusinläggningar orsakas av läkemedelsbiverkningar, majoriteten kan förhindras (Lazarou 1998, Beijer 2002) Biverkningar av läkemedel orsakar >100.000 dödsfall/år i USA (Lazarou 1998) Läkemedelsfel är den viktigaste orsaken till förebyggbara patientskador (NICE 2007) Läkemedelsproblem kostar mer än läkemedelsnotan (Bootman 1997) Fel i läkemedelslistor hos 40-85% av patienterna när man skrivs in/ut från sjukhus (Midlöv 2005, 2008a+b, Bondesson 2008, Bergkvist 2009) 2010-04-13 Sida 8
Hur kan vi bäst stödja patientens läkemedelsanvändning i hela vårdkedjan? Annan primärvård Specialist öppenvård Patienten boende hemma eller i SäBo med fast läkarkontakt Sjukhusvård Sjukhusvård Korttidsvård Apotek 2010-04-13 Sida 9
Systematik i patientens läkemedelsbehandling på sjukhus baserat på probleminventering Hur identifiera, lösa och förebygga läkemedelsrelaterade problem i hela vårdkedjan? Hemma Inskrivning Vårdtid på sjukhus Utskrivning Hemma 2010-04-13 Sida 10
Aktiviteter i process för bättre läkemedelsbehandling. LIMM-modellen Aktuell läkemedelslista och Läkemedelsintervju* Läkemedelsgenomgån g med checklista Symtomskattning LIMM Utskrivningsinformation med Läkemedelsberättelse Inskrivning Vårdplan läkemedel Läkemedelscoachnin* Utskrivning Hemma *Patienter som kan sköta läkemedel själv Läkemedelsintervju* 2010-04-13 Sida 11
Utveckling av LIMM-modellen LIMM 1. Kartläggning av patient läkemedel processen från inskrivning till utskrivning på SUS Lund och vidare i nästa vårdform 2. Identifiera problem i strukturer och processer 3. Definiera mål för patient-, samhälls- och sjukvårdsnytta. 4. Utveckla/anpassa verktyg för att lösa problem i olika delprocesser. Blanda in alla intressenter 5. Utveckla rutiner och praktiskt arbetssätt för olika delprocesser 6. Bevisa nytta i olika delprocesser 7. Bevisa nytta med hela modellen 2010-04-13 Sida 12
Problem med fel läkemedelslista Fel i läkemedelslista vid inskrivning på Medicinklinik Landskrona 29 av 34 patienter (Midlöv 2005) Lund 320 av 513 patienter (Holmkvist 2008) Fel i läkemedelslista vid utskrivning från Medicinklinik Landskrona 19 av 35 patienter (Midlöv 2005) Lund 118 av 179 patienter (Midlöv 2008) Internationella studier ger samma bild Ex: Tam 2005, Gleason 2004, Lau 2000, Myhr 1999, Cochrane 1992, Stuffkens 2004, Wilson 2001, NICE 2007. 2010-04-13 Sida 13
2010-04-13 Sida 14
Aktiviteter i process för bättre läkemedelsbehandling. LIMM-modellen inskrivning, så gör vi Aktuell läkemedelslista och Läkemedelsintervju* Läkemedelsgenomgån g med checklista Symtomskattning Utskrivningsinformation med Läkemedelsberättelse Inskrivning Vårdplan läkemedel Läkemedelscoachning* Utskrivning Hemma *Patienter som kan sköta läkemedel själv Läkemedelsintervju* 2010-04-13 Sida 15
Läkemedelsintervju Fokus korrekt läkemedelslista Avd 5 Säng 1:2 Namn Ester Födelsenr XXXXXX Initial (datum, sign ÅB 2008-09-30 Uppföljn (dat sign) Anamnes/Aktuell läkemedelslista Korrekt lm lista Sköter lm själv Patient sköter lm själv? x Ja Nej Apodos? X Nej Ja, version Dosering* Dat IN Läkemedel, beredningsform, styrka Om problem (x) Ej problem ( ) Dosering Kommentar Dat UT PAT LMF Korrekt Ind Följs UF Omeprazol tabl 20 mg 1x1 - - - Ramipril tabl 10 mg 1x1 1x1 1x1 1x1 Seloken ZOC tabl 50 mg 2x1 1x1 1x1 1x1 Simvastatin tabl 20 mg 1 tn 1 tn 1 tn 1 tn Trombyl tabl 75 mg 1x1 1x1 1x1 1x1 Furix tabl 40 mg 1+1+0 1+1+0 1+1+0 1+1+0 Citalopram tabl 20 mg 1x1 10 mg x1 10 mg x1 10 mg x1 Flunitrazepam tabl 1 mg 1 tn 1 vb 1vb 1 vb Metformin tabl 850 mg 1x1 1x1 1x1 1x1 Atenolol tabl 50 mg 1x1 1x1 1x1 1x1 Finns checklistfrågor om receptfritt, smärta, ögondroppar, inhalator, naturmedel etc 2010-04-13 Sida 16
Läkemedelsintervju Fokus kunskap och följsamhet Avd 5 Säng 1:2 Namn Ester Födelsenr XXXXXX Initial (datum, sign ÅB 2008-09-30 Uppföljn (dat sign) Anamnes/Aktuell läkemedelslista Korrekt lm lista Sköter lm själv Patient sköter lm själv? x Ja Nej Apodos? X Nej Ja, version Dosering* Dat IN Läkemedel, beredningsform, styrka Om problem (x) Ej problem ( ) Dosering Kommentar Dat UT PAT LMF Korrekt Ind Följs UF Omeprazol tabl 20 mg 1x1 - - - Ramipril tabl 10 mg 1x1 Slutat ta, anser ej att de har någon effekt 1x1 1x1 1x1 Seloken ZOC tabl 50 mg 2x1 Slutat ta, anser ej att de har någon effekt 1x1 1x1 1x1 Simvastatin tabl 20 mg 1 tn Pat tror att det är sömntablett 1 tn 1 tn 1 tn Trombyl tabl 75 mg 1x1 1x1 1x1 1x1 Furix tabl 40 mg 1+1+0 Tycker ej om denna tablett 1+1+0 1+1+0 1+1+0 Citalopram tabl 20 mg 1x1 10 mg x1 10 mg x1 10 mg x1 Flunitrazepam tabl 1 mg 1 tn Pat: "Ibland tar jag två" 1 vb 1vb 1 vb Metformin tabl 850 mg 1x1 Tar ej denna tablett, vet inte indikation 1x1 1x1 1x1 Atenolol tabl 50 mg 1x1 1x1 1x1 1x1 2010-04-13 Sida 17
Läkemedelsintervju med patient. Närsjukvårdsavdelning USiL 2007 Apotekare genomför intervju med hjälp av strukturerat formulär innefattande; aktuell läkemedelslista, patientens kunskaper, hantering, attityder och compliance. 320 av 513 patienter (62%) hade minst ett fel i läkemedelslistan vid inskrivning, totalt 877 fel. Totalt 978 LRP identifierades. 88% åtgärdades. 2010-04-13 Sida 18
Aktiviteter i process för bättre läkemedelsbehandling. LIMM-modellen vårdtid, så gör vi Aktuell läkemedelslista och Läkemedelsintervju* Läkemedelsgenomgång med checklista Symtomskattning Utskrivningsinformation med Läkemedelsberättelse Inskrivning Vårdplan läkemedel Läkemedelscoachning* Utskrivning Hemma *Patienter som kan sköta läkemedel själv Läkemedelsintervju* 2010-04-13 Sida 19
Symptomstatus av sjuksköterska/apotekare Fråga aktivt om patienten upplever problem med följande symptom. Ja Nej Kommentarer 1 Yrsel 2 Allmän trötthet 3 Minnesbesvär 4 Dålig sömn 5 Torr I munnen 6 Illamående 7 Förstoppning 8 Vattenkastningsproblem 9 Ont 10 Hosta Eventuella övriga symtom som patienten rapporterar 2010-04-13 Sida 20
Läkemedelsgenomgång av apotekare med specifik checklista Nedsatt kroppsfunktion Lever, njure, sväljningsproblem, sond Speciella läkemedel TDM-lm, toxiska, biverkningsbelastade, allergi/överkänslighet, mindre lämpliga till äldre Interaktioner Läkemedel, födoämnen Symtom - läkemedelsorsakade Korrekt läkemedelsval EBM, rekommendationer, vårdprogram Helhetssyn Nytta-risk, polyfarmaci, indikation för behandling, compliance 2010-04-13 Sida 21
Vårdplan-Läkemedel av teamet Nr/Dat um Problem Läkemedel Mål Uppföljning (när, var, hur, av vem) Bedömni ng resultat Ev. kommentar 1/ 1/3 Högt BT 195/95 Atendol insättes BT 140/80 Dagl. BT-kontroll (USK) Utvärdering på rond 5/3 BT 170/85 Uppföljning primärvård 1 mån. 2/ 1/3 Illamående cytostatika Primperan insättes Inget illamående Kontroll inför varje måltid (SSK) Daglig utvärdering på rond Fortfarande illamående 2/ 2/3 Illamående cytostatika Zofran insättes Inget illamående Som 1/3 Inget illamående 2010-04-13 Sida 22
Aktiviteter i process för bättre läkemedelsbehandling. LIMM-modellen utskrivning, så gör vi Aktuell läkemedelslista och Läkemedelsintervju* Läkemedelsgenomgång med checklista Symtomskattning Utskrivningsinformation med Läkemedelsberättelse Inskrivning Vårdplan läkemedel Läkemedelscoachning* Utskrivning Hemma *Patienter som kan sköta läkemedel själv Läkemedelsintervju* 2010-04-13 Sida 23
2010-04-13 Sida 24
Läkemedelsberättelse i utskrivningsinformation enligt Lundamodellen Skriven för patienten och innehåller: Kort beskrivning om inläggningsorsak, vad som gjorts och vad som planeras. Vilka läkemedelsförändringar som gjorts och varför (Läkemedelsberättelse). Läkemedelslista med information om preparat, dosering och verkan Ges till patient och skickas (samma dag) i förekommande fall till nästa vårdgivare (kommun, primärvårdsläkare) Ersätter motsvarande delar i Medicinsk epikris 2010-04-13 Sida 25
Studie Universitetssjukhuset i Lund 2006 Läkemedelberättelse halverar fel och sjukvårdskontakter. 179 patienter utan och 248 med läkemedelsberättelse Korrekt läkemedelslista i 34% utan och 68% med (p<0.001) Medelantal fel per patient: 2,22 utan och 0,97 med (p<0.001) Sjukvårdskontakt inom 3 månader efter utskrivning: 8.9% utan och 4.4% med (p=0.049) Midlöv 2008a, 2008b. 2010-04-13 Sida 26
Övergripande resultat av LIMM-modellen Patientutfall Läkemedelberättelse av läkare halverar fel och sjukvårdskontakter baserat på fel. Av apotekare kvalitetskontrollerad utskrivningsinformation halverar felen ytterligare. Sjukhusinläggning beroende på läkemedelsproblem minskade med 60-80% Process Apotekare identifierar 6-7 LRP per patient med Läkemedelsintervju och Läkemedelsgenomgång. Majoriteten av problemen framförs och åtgärdas av läkaren och bedöms som kliniskt viktiga. Antalet olämpliga läkemedel minskar, lämpligheten i behandlingen ökar och teamet identifierar patientens LRP i mycket stor utsträckning. Läkare och sjuksköterskor värderar nyttan med arbetssättet och apotekarens roll mycket högt 2010-04-13 Sida 27
Viktiga frågor Varför måste man bygga en modell? Vilken nytta måste man visa? Måste alla bygga sin egen modell? 2010-04-13 Sida 28
Quality of care enligt Donabedian Bästa möjliga utfall till lägsta möjliga kostnader Struktur Process Utfall Systematik för att processen skall fungera bättre? 2010-04-13 Sida 29
Kvalitet i utfall, verkliga mål Klinisk: Minska återinläggning, återinläggning pga LRP, död, fel i läkemedelslistor. Öka livskvalitet, följsamhet till behandling Ekonomiska: Minska sjukvårdskostnader, läkemedelskostnader, kvalitetsbristkostnader. Humanistiska (patientperspektivet): Ökade kunskaper om hantering, effekter etc. Förbättra concordance, ökat förtroende och inflytande 2010-04-13 Sida 30
Kvalitet i process, "surrogatmått" Exempel Utskrivningsinformation Vad är målet? Antal (andel) genomförda Antal (andel) genomförda med godkänd kvalitet Antal (andel) genomförda utan fel och med full kvalitet Hur definierar vi? Fel Kvalitet Var mäter vi? I våra egna dokument I nästa vårdforms dokument (läkemedelslistor) Hos patienten, vad de verkligen gör Vem gör olika moment bäst och effektivast? 2010-04-13 Sida 31
Exempel Kvalitetskrav på Utskrivningsinformation Skriven för patienten läsbar/lättförstådd för patienten Vilka läkemedel skall patienten ta? innehålla strukturerad aktuell läkemedelslista som diskuteras med patient/anhörig vid utskrivning. Vilka ändringar har gjorts? innehålla läkemedelsberättelse med vad och varför ändringar är gjorda. Vilka vidare planer finns? innehålla rubrik och text för detta Underlag för distriktsläkare för att ta över patientansvar faxas samma dag Underlag för kommun för att vid hemkomst dela ut aktuella läkemedel faxas samma dag 2010-04-13 Sida 32
Exempel Kvalitetskrav på Utskrivningsinformation Patientperspektivet läsbarhet Utvecklat med Lunds tekniska högskola Baserat på patientintervjuer, expertrekommendationer mm Nytta Patienten Vården Checklista för kvalitetsbedömning Kontinuerlig uppföljning av fel och kvalitet Utskrivningsinformationen Minska fel i nästa vårdform Ökad integrering i journalsystem och i verksamhet 2010-04-13 Sida 33
Checklista för utvärdering av fel och kvalitet i utskrivningsinformation Summary Starting value, (points) Number of errors 1 Content 10 2a Medication Report What has been changed 5 2b Medication Report Reason for change 5 3a Medication List- Correctness 5 3b Medication List- Effect/indication stated 5 Total quality points (max 30, min 0) = Total point (=starting value minus Number of errors) 1. Content No Comments a Is the patient name and identity clear -1 b Is there a description of reason for admission? -1 c Is there description of the care process? -1 d Is the responsible physician named? -1 e Is the family physician named? -1 f Is the care time from admission to discharge given with year, month and day? -1 g Is there a description of future plans and follow-up? -1 h Is each change in the Medication Report market with a dot? -1 i Does each centence in the Medication Report start with the drug name? -1 j Is the various dosage forms named properly and readable for the patient (tabl, caps, -1 supp etc is okey)? Total number of errors (no) 2 Medication Report. Mark errors based on the actual Medication Report, Medication List and findings from chart review. a. What (changes not correct transcribed) b. Why (reason for change not given) 3 Medication List. Mark the errors based on comparison of the day of admission and discharge, and Medication Report. a. What (drug, dose or comment is not correct) b. Effect/indication is not properly noted and understandable for the patient 2010-04-13 Sida 34
Uppföljning utskrivningsinformation USiL 2008 1. Skrivs utskrivningsinformation 16 av 37 avdelningar- 44% 174 av 602 patienter- 29% Andel helt rätt Andel fel per patient 2a. Korrekt innehåll Läkemedelsberättelse 2b. Korrekt innehåll Medicinlista 3. Kvaliteten ur ett patientperspektiv? Vad 33% Varför 20% Innehåll 54% Indikation angiven 33% 2,3 3,0 1,0 5,5 2,3 2010-04-13 Sida 35
Kvalitetssäkring i LIMM-modellen Struktur Checklistor och informationsmaterial Enskilda och teamets ansvar Apotekarens roll Process Arbetssätt för teamet och enskilda Kommunikation i team och med patient Kvalitetsuppföljning Kontinuerlig utveckling Utfall Oss veterligen finns ingen motsvarande kvalitetssäkring inom någon annan del av vården 2010-04-13 Sida 36
Viktiga frågor Varför måste man bygga en modell? Måste alla bygga sin egen modell? Nej! LIMM finns Vilken nytta måste man visa? Processmått i LIMM-modellen 2010-04-13 Sida 37
Klinisk nytta med Lundamodellen är bevisad. Enbart processresultat behöver bevisas i ny verksamhet med liknande sjukvårdssystem Redovisa kontinuerligt genomförda aktiviteter i processen såsom antalet: Läkemedelsintervjuer Läkemedelsgenomgångar Läkemedelsinformationer Vårdplaner Utskrivningssamtal Utskrivningsinformationer och Läkemedelsberättelser Kvalitetskontroller av Läkemedelsberättelse Redovisa stort stickprov (ca 100 patienter) Antalet identifierade LRP Antalet framförda LRP Antalet åtgärdade LRP 2010-04-13 Sida 38
Vem gör läkemedelsavstämning? Läkaren är alltid ansvarig för ordinationen och därmed för läkemedelslistan. Inskrivning på sjukhus. Apotekaren är mest lämpad att ta upp läkemedelsanamnes och producera ett underlag för aktuell läkemedelslista. (NICE 2007 mm). Utskrivning från sjukhus. Utskrivande läkaren är ansvarig för läkemedelsberättelse. och läkemedelslista. Kvalitetskontroll av apotekare förbättrar kvaliteten och halverar överföringsfelen ytterligare (Bergkvist 2009) 2010-04-13 Sida 39
NICE 2007 Förordar att det skall finnas rutin och att apotekare involveras i läkemedelsavstämningen så snabbt som möjligt efter att patienten inkommit till sjukhuset Antalet avvikelser mellan läkemedelslistorna halverades då läkemedelsavstämningen genomfördes av apotekare jmf. med om läkare eller sjuksköterska genomförde den 2010-04-13 Sida 40
Samhällsnytta med Lundamodellen Lundamodellen sparar för Sverige netto 6 Miljarder kr/år i bara i kostnader för återinläggning och akutbesök...för varje insatt krona i ökade resurser på sjukhus får man minst 4-5 kronor tillbaka...ytterligare besparingar i kommun och primärvård! Modellen ger systematik och fokus på läkemedel och läkemedelsproblem som tidigare saknats ger säkerhet, förtroende och trygghet hos patient och anhöriga Sjukvården är en trög organisation, förändringsarbeten tar tid...modellen kan snabbt implementeras med hjälp av Apoteket Farmacis resurser 2010-04-13 Sida 41
Prioriteringar, mina synpunkter Prio 1. Det är inte acceptabelt att patienten av misstag behandlas med fel läkemedel. Läkemedelsintervju ledd av apotekare vid inskrivning Utskrivningsinformation av läkare enligt Lundamodellen med kvalitetsuppföljning. Prio 2. Testa hela Lundamodellen på några enheter Använd resurser i LIMM-modellen så är ni garanterade kraftsamling samt bevisad patient- och vårdnytta 2010-04-13 Sida 42
Uppmärksamhet och genomslag Kvalitetspris Universitetssjukhuset i Lund 2003 Geriatriskt pris (SFGG) för kliniskt utvecklingsarbete 2005 Bästa primärvårdsavhandling 2006 Samhällsfarmacipris (Apotekarsocieteten) 2007 SKL modell för Läkemedelsavstämning 2008 EUNetPas modell 2008 Guldskalpellen (årets förnyare i svensk sjukvård) 2009 Beslut om utskrivningsinformation enligt Lundamodellen för alla vårdavdelningar på sjukhus i Skåne Hela Lundamodellen på 13 (21, 2010) vårdavd i Skåne Cirka 50 apotekare utbildade för att genomföra modellen. 2010-04-13 Sida 43
Nyttja synergier mellan vård- och patientprocess SUS Lund/Apoteket Farmaci har infört stegvis 7 vårdavd Vi är redo! Patient- & vårdprocess Utökad Läkemedelsservice Läkemedelscoachning av patient Beslut hela USiL Utökad patientprocess Hela Lundamodellen Hela USiL Patientprocess Läkemedelsberättelse Vårdprocess Läkemedelsservice Förskrivarstöd 2010-04-13 Sida 44
Samarbete med Midt-Norge Levanger Nytt uppdrag från sjukhuset, läkemedel med hem från sjukhuset Ytterligare förbättra kvaliteten Inspirationsdag Juni 2009 Praktik i Lund 2 veckor Januari 2010, LIMM modellen Utveckla arbetssätt hemma Doktorandprojekt Janne Kutschera Sund Utvecklad Norsk modell för klinisk farmaci Utvecklas i Trondheim, Ålesund, Levanger Apoteket Farmaci (LIMM-modellen) är konsultstöd Avtal FoU Ekonomiskt avtal 2010-04-13 Sida 45
Tack! tommy.eriksson@apoteketfarmaci.se 2010-04-13 Sida 46
Underlag för beslut om aktuell läkemedelslista. Källor i Sverige. Vad finns i Norge? Underlag för alla patienter Fråga patient/anhörig Be patient att visa läkemedel och berätta vad man tar och hur Läkemedelsförteckningen Patientjournal i primärvård (Tidigare vårdtillfälle) Patienter med Apodos Aktuell e-doslista Patienter med kommunal hjälp Delningsunderlag Beslut och dokumentation Värdera informationskällorna Gör medicinsk rimlighetsbedömning Besluta och dokumentera aktuell läkemedelslista 2010-04-13 Sida 47
Tips i planering och genomförande av studie (modell) Skriv en projektplan, var noga med Syfte (motiv, varför vill ni göra det) Mål (vad skall göras, vad skall bevisas) Metod (hur skall det göras, hur skall det bevisas) Betydelse för patienten, vården, farmacin Definiera och kvalitetssäkra kompetens, ansvar, arbetssätt, checklistor och utvärderingsinstrument. Konsultera expertis i forskningsmetodik Använd studenter 2010-04-13 Sida 48