Mer aktiverande sjukskrivning för medarbetare i Landstinget Dalarna (MASMILD-projektet) Slutrapport

Mer aktiverande sjukskrivning för medarbetare i Landstinget Dalarna (MASMILD-projektet) Slutrapport Lars Englund, leg läkare, Specialist i allmänmedicin, Med dr Centrum för Klinisk Forskning Dalarna Arbetsrapport Falun, April 2005

Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Bakgrund 6 AHA-utredningen 8 MASMILD-projektets grundtankar och metodik 8 Beslut om genomförande 9 Pilotprojekt 10 Syfte, frågeställningar 10 Vetenskaplig metod 11 Etiska överväganden 12 Resultat 13 Basala sjukskrivningsdata under perioden 13 Det randomiserade experimentet 15 Inskickade formulär 17 Sambandsanalyser 17 Allmänt om de sjukskrivningsperioder som har inkluderats i materialet 17 Ålder, kön, anställningsgrad 18 Allmänt om deltidssjukskrivning i materialet 18 Allmänt om skillnader i sjukskrivningsförloppet i relation till ålder och kön 18 Yrken 19 Tidigare sjukskrivning 19 Diagnoser 20 Sjukskrivande läkare 20 Läkarintyg 22 Risk för lång sjukskrivning 22 Alkohol 23 Sjuk på grund av arbetet? 24 Inställning till deltidssjukskrivning 25 Läkarbrevet 26 Om användande av vikarie mm 30 1

Betydelsen av olika faktorer för effekten av metodiken 32 VAS-skalor 35 Besvarade frågeställningar i korthet 35 Diskussion 37 Bilaga 1 38 Bilaga 2 39 Bilaga 3 42 2

MER AKTIVERANDE SJUKSKRIVNING FÖR MEDARBETARE I LANDSTINGET DALARNA (MASMILD-projektet) Sammanfattning Inledning, bakgrund, metodik. På basen av vad man funnit i en tidigare genomförd undersökning av långa sjukskrivningar i Landstinget Dalarna beslutades i november 2002 att genomföra MASMILD-projektet med avsikten att minska inflödet av nya långa sjukfall på heltid och att minska de skadliga effekterna av sådana. Huvudkomponenterna i projektet har sjukskrivningssamtalet och läkarbrevet varit och projektet har utgått från första linjens chefer och deras roll i sjukskrivningsprocessen. Huvudbudskapet var att erbjuda möjligheten till deltidssjukskrivning i stället för heltidssjukskrivning och att åstadkomma detta genom en tidigt etablerad kontakt mellan arbetsplatsen, den sjukskrivna och läkaren. Syfte. Syftet med projektet var att Landstinget Dalarna genom att skapa en ny policy för tidig intervention vid sjukskrivning skall kunna minska sådana sjukskrivningar som leder till att de anställda för gott slås ut från arbete i Landstinget Dalarna samt att forskningsmässigt utvärdera effekterna av metodiken genom att genomföra projektet som ett randomiserat vetenskapligt experiment med försöksgrupp och kontrollgrupp. Pilotundersökning, genomförande. Efter en pilotomgång med positivt utfall har projektet genomförts under 1 år och insamlingen av nya sjukfall avslutades 2004-12-01. 7 533 av alla 8 604 anställda ingick i projektet varav 3 977 lottades till försöksgruppen och 3 556 till kontrollgruppen. Nyckelpersoner i projektet var de 136 arbetsledare som var första linjens chefer för de anställda i försöksgruppen och som skulle genomföra sjukskrivningssamtal, skriva läkarbrev och fylla i formulär för den vetenskapliga utvärderingen samt följa upp sjukskrivningsfallen tills de avslutades. Stort bortfall. Trots att det vid inledande informationsträffar gavs tydliga besked om att projektet var en del av chefsuppgiften i Landstinget Dalarna har två tredjedelar av arbetsledarna inte varit följsamma till metodiken och inte registrerat några sjukfall alls. Då bortfallet av nya sjukfall därmed blev stort försvann möjligheten att göra en värdering av metodikens effekter på sjuktalen för hela Landstinget Dalarna. Den tredjedel av arbetsledarna som registrerat fall på det sätt som var avsikten har ändå gjort det möjligt att dra vissa slutsatser om metodiken och mer allmänt om arbetsledarnas betydelse i sjukskrivningsprocessen. Dessa resultat får dock tolkas med stor försiktighet och kan inte ligga till grund för alltför allmänna slutsatser från projektet. Betydelsen av sjukskrivningar. Ur Landstinget Dalarnas centrala personalregister har uppgifter hämtats som visar att det redan innan MASMILD-projektet inleddes var en stor andel av alla sjukskrivningsperioder som sker på deltid. Siffran ligger grovt räknat runt 50%. Betydelsen av sjukskrivningar som förlust av arbetskraft och den begränsande effekten av att så många sjukskrivningar sker på deltid inom Landstinget Dalarna kan förstås bättre om man räknar om dessa till årsarbetstid och antal anställda och kan sammanfattas som: Om vi inte hade några sjukskrivningar alls i Landstinget Dalarna skulle det motsvara 953 fler anställda och om alla sjukskrivningar som idag är på deltid vore på heltid skulle det motsvara 423 färre anställda. 3

Slutsatser från de fall som har registrerats. Från de nya sjukfall med läkarintyg om sjukskrivning på heltid där sjukskrivningssamtal har genomförts och registrering skett finns uppföljning för alla 76. Den genomsnittliga längden av dessa sjukskrivningar blev 133 kalenderdagar. Deltidssjukskrivning förekom i 51% av fallen och antalet nettodagar av sjukskrivning per sjukskrivningsperiod blev i genomsnitt 113. De fall där deltidssjukskrivning förekommit har en tendens att bli längre. Det är signifikant fler (68%) bland dem som varit deltidssjukskrivna som har sjukskrivningsperioder som inte var avslutade inom 90 kalenderdagar än hos de andra (33%). SACO-anslutna medarbetare får signifikant längre sjukskrivningar (167 nettodagar mot 104 för andra). Ungefär en tredjedel vardera blev sjukskrivna under diagnosgrupperna rörelseapparatens sjukdomar ( värk ), psykiska besvär och andra sjukdomar. Både anställda med värk och de med psykiska besvär har signifikant oftare deltidssjukskrivning än de med andra diagnoser. Av de sjukskrivande läkarna var 83% anställda i Landstinget Dalarna. Distriktsläkare sjukskriver oftare på deltid än andra läkare och har en större andel patienter med psykiatriska diagnoser. Arbetsledarna kunde mycket bra i förväg avgöra om sjukskrivningsperioden skulle komma att bli lång. För 25% av fallen bedömde man att så var fallet varav 88% fick längre sjukskrivningsperioder än 3 månader. För de 40% där man inte bedömt att en sådan risk fanns var motsvarande siffra bara 17%. I endast en liten del av fallen bedömdes arbetsplatsförhållanden vara orsak till den aktuella sjukskrivningen. Samstämmigheten mellan hur arbetsledaren bedömde detta och hur den anställde bedömde det tycks vara stor. Det finns en tendens till att sjukskrivningsperioden blir längre när den anställde bedömer att arbetsplatsförhållanden är orsak till sjukskrivningen. 72% av fallen har vid sjukskrivningssamtalet i sjukskrivningsperiodens början en positiv inställning till deltidssjukskrivning nu eller senare. Huruvida det senare i sjukfallet blev någon deltidssjukskrivning förklaras till stor del av denna inställning. Inställningen till läkarbrevet är oftast positiv bland de anställda men när den är mindre positiv är arbetsledaren som avsetts lyhörd för det och avstår från brevet. Ungefär en tredjedel vardera ville själv ta med sig brevet till läkaren, låta arbetsledaren skicka brevet eller ville inte att brev skulle användas. För de fall där läkaren fått brev har kontakt etablerats i 91% av fallen och arbetsledarna instämmer i hög grad i att läkaren varit positiv till kontakten. För de 21 fall där läkarkontakt förekom är andelen fall som kom att innehålla deltidssjukskrivning 62% mot 47% i gruppen där sådan inte förekom. De utfärdade sjukskrivningsperioderna tenderade dock att bli något längre med 138 nettodagar mot 103. Betydelsen av sjukskrivningssamtalet värderas högre än läkarbrevet av arbetsledaren och den sjukskrivne. För de relativt få fall där läkarkontakt etablerades var dock värderingen av betydelsen av denna för att sjukskrivningen blivit så bra som möjligt för den anställdas framtida hälsa och arbetsförmåga mycket positiv. 4

För de fall där deltidssjukskrivning kommit till stånd har deltidsarbetet under sjukperioden till största delen skett med de arbetsuppgifter man brukar ha och vikarie har oftast inte använts då. För en tredjedel av fallen har dock vikarie använts även för att täcka upp för den tid den deltidssjukskrivne arbetat. Den sammanfattande värderingen av MASMILD-metodiken bland de deltagande arbetsledarna mättes i hur mycket man instämde i påståenden på så kallade VAS-skalor där 0 betyder instämmer inte alls och 100 betyder instämmer helt. Graden av instämmande i påståendet Jag anser att denna metodik skulle kunna bidra till färre långa sjukskrivningar på heltid i Landstinget Dalarna var 81 och i Jag skulle vilja arbeta på detta sätt även i fortsättningen 82. Det kan bedömas att deltagande arbetsledare har en positiv syn på metodiken men de arbetsledare som inte alls använt den ger måhända sin värdering genom att inte pröva metodiken alls. Någon sammanfattande vetenskapligt grundad rekommendation till Landstinget Dalarna om huruvida man skall arbeta på detta sätt i fortsättningen kan inte ges. 5

Bakgrund En längre heltidssjukskrivning har sannolikt samma negativa hälsoeffekter som när man är arbetslös - man mister den viktiga del av det sociala livet som arbete och arbetskamrater innebär, självkänslan minskar, goda rutiner försvinner, risken för inaktivitet och social isolering ökar, den fysiska aktiviteten minskar, risken för ökad alkoholkonsumtion eller skadlig konsumtion av värktabletter eller psykofarmaka ökar, osäkerheten inför framtiden ökar och man upplever ofta passivitet och maktlöshet. Ju längre sjukskrivningsperioden på heltid blir desto större är risken att den leder till permanent utslagning från arbetslivet i form av förtidspensionering. Den utredning som utfördes i Landstinget Dalarna under åren 2000-2001 visade att andelen långtidssjukskrivna anställda hade ökat markant. Vid uppföljningen 1 år efter starten av undersökningen är 42% av de långtidssjukskrivna i arbete till någon grad, 32% är permanent eller långvarigt ej längre i arbete i Landstinget Dalarna och 26% är fortsatt helt sjukskrivna. Denna senare grupp som fortfarande minst ett år efter sjukskrivningens start fortfarande var sjukskrivna får också bedömas löpa stor risk att för gott slås ut från arbete i Landstinget Dalarna. Den faktor som hade det säkrast påvisade sambandet med utfallet av sjukskrivningsperioden var hur länge man varit sjukskriven. Vikten av och möjligheten till tidigt igångsatta åtgärder för att förhindra att anställda slås ut från arbete betonades ytterligare av resultaten av denna undersökning. Den avgörande faktorn för hur arbetsrehabiliteringen skall lyckas är hur kort tid den sjukskrivne kommer att vara helt borta från arbetsplatsen. Arbetsplatsernas förmåga att integrera personer med måttliga arbetshinder bedömdes bli avgörande för en framgångsrik arbetsrehabilitering. För en förhållandevis liten andel av de långtidssjukskrivna bedömdes arbetsmiljön vara huvudorsaken till sjukligheten. Bland de långtidssjukskrivna utgjordes en majoritet av diagnoserna av sådan normal sjuklighet som också är vanlig bland ej sjukskrivna. Sådana diagnoser är besvär från rörelseapparaten samt psykisk ohälsa som inte riktigt uppnår sådan svårighetsgrad att den kan kallas psykisk sjukdom. Det påpekades att Det goda systematiska arbetsmiljöarbetet kännetecknas av att skapa arbetsplatser med förmåga att integrera personer med mer eller mindre uttalade besvär av sådan art som också är vanliga i den arbetande delen av befolkningen. För de flesta med besvär från rörelseapparaten (inklusive rygg- och nackbesvär) är den bästa behandlingen att fortsätta att leva som vanligt. Detta innebär även att fortsätta att arbeta om det på något sätt är möjligt. Detta ger den bästa förutsättningen för att avkorta perioden med besvär och för att bli besvärsfri. Att genom en lång sjukskrivning på heltid tvingas (eller välja) att undvika vardagliga aktiviteter är å andra sidan klart fastställt den metod som ger sämst chanser att bli bra. Inaktivitet i form av vila är sämre än fortsatt normalt användande även av smärtande delar av rörelseapparaten. De allra flesta medicinska behandlingar har också en sämre och klart mindre väldokumenterad effekt jämfört med fortsatt normal aktivitet. Att arbetsgivaren ger möjlighet till fortsatta vardagliga aktiviteter trots besvär tidigt under en sjukskrivning kan bli avgörande för hur lång perioden av arbetsoförmåga skall bli. När det gäller sjukskrivning på grund av arbetsrelaterade psykiska problem och annan psykisk ohälsa är meningarna delade om hur behandlingseffekter av sjukskrivning och vila är. Det kan allmänt sägas att det saknas gott vetenskapligt stöd för den utbredda uppfattningen att en lång heltidsfrånvaro från arbetsplatsen som behandlingsåtgärd ger mindre psykiska besvär 6

på sikt och bättre förutsättningar för rehabilitering. Om det är så att den psykiska ohälsan har sin grund i förhållanden på arbetsplatsen är det också svårt att lösa sådana problem om den sjukskrivne inte har någon kontakt med arbetsplatsen och inte kan ge impulser till förändringar som då också kan komma andra anställda till del. Öppenheten för förändringsimpulser från anställda i stället för att stämpla personer som sjuka (=avvikande) kännetecknar den goda arbetsplatsen. För majoriteten av de långtidssjukskrivna var ohälsan sådan att nedsättningen av arbetsförmågan inte var absolut och fullständig och möjligheten borde finnas att arbeta åtminstone deltid trots den relativa nedsättningen av hälsan. Det konstaterades i rapporten att man för att underlätta en tidig återgång till normal aktivitet borde etablera en tidig kontakt med sjukskrivande läkare. I de flesta fall är denne också anställd i Landstinget Dalarna och bör i sin gärning vara införstådd med nackdelar med långa passiva heltidssjukskrivningar och beredd att stödja en sjukskrivningspolicy i Landstinget Dalarna som minskar riskerna med sådana. Att från arbetsgivaren tidigt ha en kontakt med sjukskrivande läkare kan också underlätta för denne i bedömningen av arbetsoförmågan. Om det klart framgår att arbetsplatsen är beredd att så snart det går återanpassa den sjukskrivne anställde till måhända anpassade arbetsuppgifter, kan den skadliga utslagningsprocess som långtidssjukskrivning på heltid kan innebära hejdas i tid. Många läkare vill efter en värdering av den av sjukdomen orsakade arbetsförmågenedsättningen utfärda deltidssjukskrivning men får ofta beskedet av patienten att det går inte min arbetsgivare med på eller att det går inte på min arbetsplats och läkaren faller då till föga och utfärdar heltidssjukskrivning trots att han/hon vet att detta i många fall innebär en större risk för negativa hälsoeffekter av sjukskrivningen. För att få till stånd så tidig återgång i arbete som möjligt kommunicerar läkaren med hjälp av sjukintyget i första hand med Försäkringskassan medan direkta kontakter med arbetsgivare eller arbetsledare är ovanliga för de flesta läkare, möjligen med undantag av företagsläkare som dock oftast kommer in sent i sjukskrivningsförloppet. Många arbetsledare vittnar om den passivitet som läkarens diagnos på sjukintyget kan ge upphov till. Som arbetsledare är man ofta osäker på om man det är bra att ha kontakt med den sjukskrivne eller om denne skall lämnas i fred. Andra arbetsledare som söker kontakt vittnar om att läkare är ovilliga att yttra sig om den sjukskrivne anställde med hänvisning till sekretessen. Det är dessutom ofta svårt att få kontakt med den upptagne läkaren och läkaren upplever å sin sida ofta tidsbrist och har inte möjlighet att delta i rehabiliteringsträffar på ett sätt som han/hon egentligen skulle önska. Åtgärder från Försäkringskassan kommer ofta till stånd först efter flera veckors sjukskrivningsperiod och initialt karakteriseras kontakten mellan arbetsgivare och Försäkringskassan av mer formella åtgärder. Hit hör upprättande av rehabiliteringsutredning från arbetsgivaren som skall ske efter 4 veckors sjukskrivning och sändas till Försäkringskassan senast efter senast 8 veckor. Enligt utredningen bland de anställda i Landstinget Dalarna dröjde det ofta betydligt längre än så. De insamlade uppgifterna om detta var osäkra i undersökningen men för de långtidssjukskrivna där tidpunkt angavs för att en rehabiliteringsutredning sändes till Försäkringskassan skedde det i genomsnitt 32 veckor efter sjukskrivningsperiodens start. 7

Efter det att rehabiliteringsutredningen kommit in till Försäkringskassan skall en rehabiliteringsplan upprättas. Här har Försäkringskassan huvudansvaret och det är inte ovanligt att ytterligare många veckor hinner förflyta. Det skall också betonas att det är arbetsgivaren och inte Försäkringskassan som har ansvaret för den anställdes rehabilitering och återgång i arbete. Försäkringskassans insats är i första hand samordningen av olika rehabiliterande åtgärder. AHA-utredningen Regeringsutredningen om Analys av Hälsa och Arbete (AHA) avgav ett delbetänkande i augusti 2002 (SOU 2002:62). Som förklaring till de ökande och långa sjukskrivningarna framför man där hypotesen att något har hänt i samspelet mellan individ, arbetsplats och läkare. Samspelen är intrikata och dubbelriktade och tycks leda till en förändrad syn på vilka påfrestningar på kroppen eller själen som skall tas hänsyn till och uthärdas på arbetsplatsen. Sjukskrivning har blivit ett alltmer accepterat sätt att hantera press och påfrestningar som drabbar människor i deras liv. Därmed hävdas inte att det nödvändigtvis är arbetet som orsakar sjukdomen. Man skriver vidare: Svenska arbetsplatser har ofta höga ambitioner vad gäller organisation, miljö, ledarskap och personalpolitik. De flesta trivs med sina arbetsuppgifter och tycker sig ha meningsfulla arbetsuppgifter. Men den psykiska pressen har ökat och fler reagerar på kombinationen av påfrestningar i sina liv med medicinska förklaringar. Förhållanden på arbetsplatsen är ofta avgörande för sjukskrivningsbeslutet även när arbetet inte är den direkta orsaken. Det är från arbetsplatsen man sjukskrivs och det är till arbetet man skall återvända. Det är i samspelet mellan individen, arbetskamraterna och ledning som det avgörs om individen känner sig behövd och efterfrågad trots tillfälliga eller mera långvariga nedsättningar av fysisk eller psykisk förmåga. MASMILD-projektets grundtankar och metodik Som ett sätt att minska sådana långa sjukskrivningar på heltid som kan innebära risk att man för gott slås ut från arbetslivet ville Landstinget Dalarna prova och utvärdera en modell för att tidigt i sjukskrivningsförloppet påverka detta samspel mellan individ, arbetsplats och läkare. Landstinget Dalarna ville skapa förutsättningar för att tidigt etablera en kontakt mellan arbetsledare, sjukskrivande läkare och den sjukskrivne anställde och se till att de anställda blir behövda och efterfrågade trots tillfälliga eller mera långvariga nedsättningar av fysisk eller psykisk förmåga. Detta kom att konkretiseras i MASMILD-projektet. Huvudkomponenterna i MASMILD-projektet är sjukskrivningssamtalet och läkarbrevet. Projektet utgår från alla de första linjens chefer som finns som arbetsledare på olika enheter i Landstinget Dalarna och deras centrala roll i sjukskrivningsprocessen. Huvudbudskapet i projektet är att erbjuda möjligheten till deltidssjukskrivning i stället för heltidssjukskrivning. För alla nya sjukskrivningsperioder med läkarintyg om heltids sjukskrivning under försökstiden skall arbetsledaren genomföra ett Sjukskrivningssamtal. Vad som skall ingå i samtalet framgår nedan. Samtalet skall i de flesta fall utmynna i ett brev ( Läkarbrevet, bilaga 1) som den sjukskrivne tar med sig till läkaren vid nästa besök. I brevet förklarar arbetsledaren att arbetsplatsen med hänsyn till risken för skadliga effekter av en lång heltidssjukskrivning önskar visa på möjligheten att använda deltidssjukskrivning. Arbetsledaren inbjuder den sjukskrivande läkaren till en dialog där medicinskt grundade 8

synpunkter på hur arbetsförhållandena inverkar på behovet av sjukskrivning kan framföras. Man skall också peka på behovet av kontakt för att underlätta planeringen av den anställdes återgång i arbete så snart som det är möjligt ur medicinsk synpunkt. Om det av arbetsledaren bedöms som uppenbart onödigt behöver ett sådant Läkarbrev inte utfärdas. Detta kan vara fallet vid sjukdomar som är snabbt övergående (infektionssjukdomar av lindrigare art) eller där en kortvarig läkningsprocess till full hälsa är det förväntade (enklare skador som sårskador, okomplicerade frakturer eller vrickningar). Däremot kan det även för anställda med svåra sjukdomar med uppenbar arbetsförmågenedsättning vara viktigt att genomföra ett sjukskrivningssamtal och skriva ett läkarbrev om det är möjligt (cancersjukdom, svårare skador, psykisk sjukdom av allvarligare art som svår kris eller svår depression). Sjukskrivningssamtalet skall genomföras så snart ett läkarintyg med heltidssjukskrivning kommit in till avdelningen/enheten om inte sjukskrivningsperioden på intyget kan bedömas innebära återgång i arbete inom de närmaste två veckorna. Om det finns möjlighet att den anställda kommer till arbetsplatsen är det önskvärt att samtalet sker där. Annars kan det genomföras per telefon eller vid speciella omständigheter genom besök i den anställdes hem om hon/han så önskar. Samtalet skall utgå från den självklara omsorgen om den anställdes hälsa och långsiktiga arbetsförmåga och från det faktum att hon/han är en viktig person och medarbetare för enheten/avdelningen. Arbetsledaren skall se till att den sjukskrivnes egna synpunkter på hur den aktuella sjukligheten påverkar arbetsförmågan och att vad hon/han själv tror om sjukskrivningsperiodens längd kommer fram. Arbetsledaren bör direkt fråga om den anställde tror att arbetsförhållandena har lett till behovet av sjukskrivning och om det är något i arbetssituationen hon/han ser kunde behöva förändras för att möjliggöra att hon/han kommer tillbaks så snart som möjligt. Man skall också fråga om hon/han tror att det vore möjligt eller önskvärt med deltidssjukskrivning nu eller senare. Det är viktigt att samtalet har karaktären av en dialog med den anställde och att det betonas att det är frivilligt att ta med brevet till läkaren. Avsikten är i första hand att den anställde vid nästa läkarbesök tar med Läkarbrevet till sjukskrivande läkare. Om den anställde så önskar kan arbetsledaren vara behjälplig med att redan i direkt anslutning till samtalet skicka brevet till läkaren. Det skall tydligt framgå för den anställde att hon/han kan välja mellan att själv ta med sig brevet till läkaren, låta arbetsledaren skicka brevet till läkaren eller helt avstå från att Läkarbrevet används. Någon gång kan den anställde redan vid samtalet bedöma att hon/han skulle klara att arbeta deltid trots en heltidssjukskrivning. Möjligheten att genom kontakt med Försäkringskassan direkt ändra den hela sjukskrivningen till en deltidssjukskrivning, utan nytt besök hos läkaren, kan då övervägas. I denna administrativa åtgärd kan i så fall arbetsledaren behöva stötta den anställde och läkaren bör underrättas. Beslut om genomförande Arbetsgivaren Landstinget Dalarna beslutade sig utifrån resultaten av den ovan nämnda undersökningen av långtidssjukskrivna i Landstinget Dalarna och utifrån presentationen av planen för MASMILD-projektet för att arbeta på detta sätt. I ett beslut 2002-11-12 tillstyrkte 9

Landstinget Dalarnas Personalutskott genomförandet av projektet efter att förhandlingar enligt MBA 11 ägt rum 2002-11-12. Ur forskningssynpunkt har åtgärder som syftat till att på ett systematiskt sätt minska långa sjukskrivningar sällan utvärderats vetenskapligt. Landstinget Dalarna ville med MASMILDprojektet skapa en möjlighet att utvärdera om en tidigt etablerad kontakt mellan arbetsledare, läkare och den sjukskrivne kunde ge minskade sjuktal på de olika enheterna. Pilotprojekt För att testa om formulären fungerade och för att få en första fingervisning om hur de sjukskrivna, arbetsledarna och läkarna skulle reagera på projektets innehåll genomfördes en pilotomgång under tiden 30/1 2003 till 30/6 2003. Sex enheter deltog och det inkluderades 12 sjukskrivna anställda. Den sammanfattande värderingen av metodikens betydelse var mycket positiv och det fungerade väl med ifyllandet och inskickandet av formulären. Inställningen bland de anställda till möjligheten att vara deltidssjukskriven samt till samtalet och läkarbrevet bedömdes vara positiv. Kontakten med läkaren värderades mycket positivt av både de anställda, arbetsledarna och läkarna själva. För påståendet Jag anser att denna metodik skulle kunna bidra till färre långa sjukskrivningar på heltid i Landstinget Dalarna angavs 95 som grad av instämmande på en skala mellan 0-100 där 100 innebär instämmer helt och 0 instämmer inte alls. För påståendet Jag skulle vilja arbeta på detta sätt även i fortsättningen angavs graden av instämmande i genomsnitt till 93. Syfte, frågeställningar Syftet med projektet var att Landstinget Dalarna genom att skapa en ny policy för tidig intervention vid sjukskrivning skall kunna minska sådana sjukskrivningar som leder till att de anställda för gott slås ut från arbete i Landstinget Dalarna samt att forskningsmässigt kunna utvärdera effekterna av projektet genom att genomföra det som ett randomiserat experiment med försöksgrupp och kontrollgrupp. Frågeställningarna i den forskningsmässiga utvärderingen var: 1. Leder metodiken i projektet till färre sjukskrivningsperioder som inte är avslutade vid försöksperiodens slut för försöksgruppen än för kontrollgruppen? 2. Leder metodiken i projektet till kortare sjukskrivningsperioder och färre sjukskrivningar på heltid för försöksgruppen än för kontrollgruppen? 3. Leder metodiken i projektet till andra förändringar i sjukskrivningsförloppet för de anställda i försöksgruppen jämfört med kontrollgruppen? 4. Kommer arbetsledaren att kunna etablera en kontakt med sjukskrivande läkare? 5. Hur kommer denna kontakt att se ut? 6. Kan arbetsledaren redan tidigt i sjukskrivningsförloppet se vem som riskerar en lång heltidssjukskrivning? 7. Har faktorer som diagnos, anställningslängd, anställningsform, yrke, tidigare sjukskrivningshistorik betydelse för sjukskrivningsförloppet? 8. Har arbetsledarens bedömning av arbetsförhållandenas inverkan på den aktuella sjukskrivningen betydelse för sjukskrivningsförloppet? 10

9. Har den anställdes egen bedömning av arbetsförhållandenas inverkan på den aktuella sjukskrivningen betydelse för sjukskrivningsförloppet (enligt arbetsledarens bedömning)? 10. Har den anställdes inställning till möjligheten att arbeta deltid under sjukskrivningsperioden (enligt arbetsledarens bedömning) betydelse för sjukskrivningsförloppet? 11. Har den anställdes inställning till en förbättrad kontakt mellan arbetsledare och sjukskrivande läkare (enligt arbetsledarens bedömning) betydelse för sjukskrivningsförloppet? 12. Hur har användande av vikarie sett ut under sjukskrivningsperioden? 13. Hur värderar arbetsledaren effekten av metodiken för de enskilda sjukskrivna medarbetarna? 14. Hur värderar den anställde som varit sjukskriven effekten av metodiken för egen del enligt arbetsledarens bedömning? Vetenskaplig metod MASMILD-projektets vetenskapliga form är en randomiserad experimentell interventionsstudie med kontrollgrupp. På engelska kallas det Randomised controlled study eller RCT och är den metod som ger de bästa evidensbaserade resultaten och ligger till grund för sådana sammanställningar och rekommendationer som svenska SBU (Statens beredning för medicinsk utvärdering) och internationella COCHRANE institutet ger ut. Metoden innebär att de enheter som deltar slumpvis har lottats till att vara med och de andra enheterna utgör en kontrollgrupp. Interventionen (experimentet) är MASMILD-metodiken för sjukskrivningssamtal och läkarbrevet. På detta sätt ges förutsättningarna att mäta skillnader mellan grupperna utan att sådana skillnader beror på att deltagarna har kommit med för att de är särskilt intresserade, i större behov än andra av stöd i sjukskrivningsfrågor eller på andra sätt skiljer sig från dem som man jämför med annat än genom att försöksgruppen använder MASMILD-metodiken. Med sådan randomisering elimineras också betydelsen av åtgärder i samhället mer allmänt som kan påverka sjukskrivningarna. Om man till exempel i media livligt diskuterar fördelarna med deltidssjukskrivning eller gör en arbetsgivaren gör en särskild rehabiliteringsdrive genom företagshälsovården så påverkar detta både försöksgruppen och kontrollgruppen lika mycket och skillnader som man ändå kan påvisa, kan med mycket större sannolikhet än vid en ej randomiserad studie sägas bero just på interventionen och inte på annat. Den enhet som randomiseringen skedde utifrån är arbetsledare som var chefer för enheter med mer än 9 anställda. En arbetsledare var i flera fall arbetsledare för flera enheter. 136 sådana arbetsledare randomiserades med hjälp av en randomiseringstabell till försöksgruppen och 135 till kontrollgruppen. De 136 arbetsledarna i försöksgruppen kallades till informationsträffar innan projektstarten där Landstinget Dalarnas personaldirektör Elsa Lundmark och forskningsledaren Lars Englund informerade och gav skälen till att projektet skulle genomföras och gick igenom metodiken. 109 arbetsledare av avsedda 136 deltog i dessa möten. De övriga 27 informerades per mail och vid behov per telefon. Vid informationsträffarna gavs möjligheter att ha synpunkter på huruvida projektet skulle kunna genomföras och möjligheten att ge besked om förutsedda svårigheter med 11

genomförandet fanns. En direkt fråga om man trodde att det skulle fungera bra med den vetenskapliga registreringen i formulären besvarades positivt i alla grupperna. Det gavs klara besked om att det var avsikten att arbetsledarna i Dalarna som tillhörde kontrollgruppen nu skulle arbeta med denna metodik och om försöket slog väl ut skulle metoden härefter införas i hela Landstinget Dalarna. Registrering av sjukfall som haft Sjukskrivningssamtal skedde av arbetsledaren på ett särskilt formulär Formulär Sjukskrivningssamtal (se bilaga 2) och påbörjades 1/12 2003. Det ifyllda formuläret skickades av arbetsledaren i cirkulationskuvert till projektledaren och forskaren Lars Englund på Centrum för klinisk forskning, Dalarna (CKF). I detta formulär framgick inte den sjukskrivnes identitet. Varje formulär hade i stället ett löpnummer som innan detta formulär skickas till CKF av arbetsledaren antecknades på Uppföljningsformuläret som var avsett för den mer långsiktiga uppföljningen. I Uppföljningsformuläret (bilaga 3) fylldes en sjukskrivningslogg i fortlöpande när varje nytt läkarintyg kom in, alla läkarkontakter registrerades och den sammanfattande värderingen fylldes i när sjukskrivningsperioden avslutades. Om sjukskrivningsperioden inte var avslutad när projektperioden var slut 30/11 2004 fylldes formuläret i då. Genom löpnumret kunde detta sedan kopplas ihop med det ursprungliga Formulär Sjukskrivningssamtal. Etiska överväganden Inför projektets utarbetande hade idén med Läkarbrevet och Sjukskrivningssamtalet diskuterats med 3 arbetsledare och 4 läkare i Landstinget Dalarna, varav en läkare också var enhetschef. Alla var positiva till idén och ingen hade avgörande invändningar från etisk synpunkt. De 7 referenterna hade dock inte valts slumpmässigt och det skall påpekas att idén inte diskuterades med några långtidssjukskrivna. Inför projektets genomförande bedömdes det angeläget att ytterligare förankring och godkännande skedde också bland representanter för de anställda. Den MBL-förhandling som ägde rum 2002-11-12 bedömdes uppfylla fordringar i detta avseende. Vid en presentation av MASMILD-projektet för drygt 50 arbetsledare och verksamhetschefer i tvärgruppen medicin-geriatrik i Landstinget Dalarna sensommaren 2002 restes på en direkt fråga inga etiska eller andra invändningar mot projektets uppläggning och mottagandet var mycket positivt. Flera av arbetsledarna kom spontant och ville anmäla sitt intresse för deltagande i projektet. Den anställde är i sjukskrivningssamtalet i underläge gentemot arbetsledaren vilket ställer krav på lyhördhet från arbetsledaren när det gäller den personliga integriteten. Samtalet kan dock anses bli en del av den normala kontakten mellan arbetsledare och anställd. Karaktären blir ett planerings- och utvecklingssamtal med hänsyn till den aktuella sjukskrivningen och återgången i arbete, samt den anställdes arbetsmässiga möjligheter och professionella utveckling. Sådant planeringssamtal ingår redan i rutinerna vid lite längre sjukfall enligt den rehabiliteringspolicy som gäller i Landstinget Dalarna. Eftersom den anställde är den som skall ta med Läkarbrevet till den sjukskrivande läkaren finns det alltid möjligheten för denne att avstå från att ta med det. Detta skall också klart framgå i sjukskrivningssamtalet. Möjligheten att ta emot brevet men sedan ändå inte visa det för läkaren finns och ger den anställde en möjlighet att tacka nej, utan att det märks. Inte 12

heller vid utebliven kontakt från läkaren kan arbetsledaren då veta om det beror på att denne inte fått brevet eller på att han/hon bedömt det olämpligt ur medicinsk synpunkt med en sådan kontakt. Det kan dock inte helt uteslutas att arbetsledaren i ett senare skede, på samma sätt som kan ske med dagens rutiner, ändå har en kontakt med sjukskrivande läkare och då får reda på hur det är. Om läkaren bedömer att det inte är förenligt med sjukdomstillståndets art eller av andra medicinska skäl olämpligt kan han/hon avstå från den erbjudna kontakten. Karaktären av ett erbjudande med den anställdes bästa för ögonen kommer tydligt att framgå och det får förutsättas att läkaren också gör en medicinsk etisk bedömning med avsikten att göra det som är bäst för patienten och för att inte orsaka skada. De eventuella olägenheter för de anställda som metoden skulle kunna innebära uppvägs också av den förväntade nyttan av att färre personer för gott slås ut från fortsatt arbete i Landstinget Dalarna eller får förtidspension utan att detta med hänsyn till sjukdomstillståndets art kan bedömas vara nödvändigt. Sekretessen i den använda metoden med avidentifierade uppgifter som enbart den forskningsansvarige på CKF handskas med bedömdes vara tillfredsställande. Den diagnosregistrering som sker med ledning av formulär 1 kommer att ske enligt samma metodik som använts i den tidigare uppföljningen av långtidssjukskrivna i Landstinget Dalarna och som där bedömdes ha skett med tillfredsställande sekretess. I den slutliga rapporten kommer ingen enskild person att kunna identifieras. De uppgifter som redan idag registreras på personnivå på Landstinget Dalarnas personalavdelning kommer att analyseras av den forskningsansvarige och även dessa kommer enbart att presenteras som uppgifter på gruppnivå där enskilda anställda inte kommer att kunna identifieras. Resultat Basala sjukskrivningsdata under perioden Huvudprojektet kom att löpa från 1/12 2003 och datainsamlingen avslutades 30/11 2004. Under december 2004 kom alla (!) uppföljningsformulär in. Eftersom det skett en omorganisation i LD där flera enheter bytt beteckning gick det inte att analysera data från Landstinget Dalarnas centrala personalregister för sjukskrivningar före årsskiftet 2003-2004. Att analysera enbart de data som finns efter 1/1 2004 är ändå rimligt. Det finns 25 763 episoder av sjukskrivning under perioden 2004-01-01 till 2004-11-30 bland alla de 8 604 som var anställda i LD 2004-11-30. Sjukskrivningsperioder som går över en månadsgräns registreras i Landstinget Dalarnas datasystem då som en episod per månad. Dessa mer än 25 000 episoder har registrerats hos 5 682 individer. 2 922 (34%) av de anställda hade ingen sjukskrivning alls under perioden. Sammanlagt har 214 464 nettodagar av sjukskrivning registrerats. I genomsnitt för alla som haft sjukskrivning under registreringsperioden är längden per sjukskrivningsperiod 38 dagar (under 11 månader) eller räknat som ett genomsnitt per alla anställda 25 dagar. Motsvarande siffra omräknad för 12 månader blir 42 respektive 27 dagar. 13

Nettodagar innebär att man för 10 hela dagar med halv sjukskrivning registrerar 5 nettodagar av sjukskrivning. Motsvarande siffror för dagar av sjukskrivning över huvud taget (bruttodagar) blir 301 718, motsvarande i genomsnitt för alla som haft sjukskrivningsperioder 53 dagar under 11 månader eller per alla anställda 35 dagar. Motsvarande siffra omräknad för 12 månader blir 58 respektive 38 dagar. Fördelningen av de sammanhängande längderna per period och person upp till 21 dagar framgår av Figur 1 nedan. Här framgår att den vanligaste längden av sjukskrivning är två dagar, inte en dag. För sjukskrivningar längre än 21 dagar är frekvensen personer med en viss längd av antal nettodagar låg men de bidrar med en stor andel sjukdagar sammanlagt. 700 600 500 Antal personer 400 300 200 100 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Antal nettodagar av sjukskrivning Figur 1 Antal personer med angiven längd av sjukskrivningsperiod (upp till 21 dagar) räknat i nettodagar. För de finala analyserna av hela det stora sjukskrivningsmaterialet togs sjukskrivningsperioder som redan pågick 1/1 2004 bort i sin helhet. Härigenom försvinner inverkan av de riktigt långa sjukskrivningsperioder som finns och som kan ha pågått så länge som upp till mer än 10 år. I de längsta fallen var sjukskrivningarna dock alltid på deltid. Under perioden avslutade sådana långa perioder ströks i sin helhet men nya sjukskrivningsperioder hos samma person senare togs med. Det är inte rimligt att tro att MASMILD-metodiken skulle ha påverkat sjukskrivningar som redan pågick annat än högst marginellt. I de jämförande analyserna är ett sådant förfarande därför rimligt. De sjukskrivningsperioder som därmed analyseras är sådana som har inletts under 2004 och kan vara kortare eller längre. En del kan pågå fortfarande när data samlas in 2004-11-30. Dessa 18 264 episoder som påbörjats under 2004 fördelar sig då på 5 082 personer. Sammanlagt har 96 203 nettodagar av sjukskrivning registrerats i detta urval. Sjukskrivningsperioderna är i genomsnitt per person som varit sjukskriven under registreringsperioden 19 nettodagar lång. Denna siffra motsvarar per 12 månader 21 dagar. 14

Räknat på alla 8 604 anställda blir motsvarande siffra 11 respektive 12 dagar. Av alla anställda är det alltså 3 522 (41%) som inte alls blir sjukskrivna under 11 månader. Incidensen (tillkommande nya sjukfall) av sjukskrivning är alltså 59% av alla anställda under 11 månader, motsvarande 64% på ett år om man multiplicerar med en faktor som motsvarar 12/11. Räknat på dagar av sjukskrivning över huvud taget (bruttodagar) har det utfärdats 118 074 sådana, motsvarande 128 701 dagar på 12 månader. Skillnaden mellan 12-månaderssiffran för brutto- och nettodagar blir 23 840 som alltså är det antal dagar av sjukskrivning som sparats in under ett år genom att alla som varit deltidssjukskrivna varit det på deltid i stället för på heltid. Motsvarande siffra om man också inkluderar de långa sjukskrivningarna som redan pågick 1/1 2004 och den del av dessa som registrerats under perioden 1/1-30/11 blir 87 254 dagar (301 718-214 464). För ett år skulle det insparade antalet dagar bli 95 106. Om man räknar med en årsarbetstid per anställd på 1800 timmar som motsvarar 225 hela åtta timmars arbetsdagar motsvarar de på detta sätt insparade sjukdagarna under ett år 423 heltidstjänster (95 106/225). Siffran för med motsvarande kalkyl för förlorade heltidstjänster på grund av nettodagar av all sjukskrivning är 953 (214 464/225). På ett enklare språk kan detta uttryckas som: Om vi inte hade några sjukskrivningar alls i Landstinget Dalarna skulle det motsvara 953 fler anställda och om alla sjukskrivningar som idag är på deltid vore på heltid skulle det motsvara 423 färre anställda. Av de inkluderade episoderna som är påbörjade under registreringsperioden är 12 197 (67%) kortare än 8 dagar och 6 067 (33%) längre och har krävt en läkares intygande. Det randomiserade experimentet De 136 arbetsledare som randomiserats att vara med i försöksgruppen var arbetsledare för 278 enheter, de 135 som inte lottats att vara med och utgjorde kontrollgruppen var arbetsledare för 308 räknat på den form som de olika enheterna var registrerade i och kunde återfinnas i organisationen som den såg ut 2004-11-30. Bland de enheter med arbetsledare som lottades med fanns 3 977 personer som utgör försöksgruppens alla anställda. Motsvarande siffra för de enheter vars arbetsledare inte medlottats var 3 556 och utgör kontrollgruppen i det randomiserade experimentet. Summan deltagande i projektets utvärdering blev alltså 7 533 personer. Utanför sådana enheter som deltagit i randomiseringen eller bland personer som arbetade på enheter som inte kunde kategoriseras till de gamla enheterna utifrån den nya organisationen fanns 1 071 personer. Bland dessa ingår då också de anställda på enheter som redan från början inte togs med i lottningen och som hade mindre än 10 anställda. Under 1/1-30/11 2004 har det bland alla 7 533 anställda på enheter som är med i projektet registrerats 18 264 episoder av sjukskrivning (oavsett längd). 2 445 av dessa anställda har inte haft registrerade sjukskrivningsepisoder alls (32,5%). Bland de anställda på försöksgruppens enheter har 2 479 personer (62,4%) haft sjukskrivningsepisoder och i kontrollgruppen 2 120 personer (59,6%). Motsvarande siffror för ej sjukskrivna var 1 258 (31,6%) och 1 436 (40,4%). Av de 278 enheter som lottats med i försöket finns 254 med i registret över alla sjukfall under 2004 (under perioden 2004-01-01 2004-11-30, pågående såväl som nya fall). 24 enheter har 15

alltså inte alls haft några anställda personer som varit sjukskrivna under registreringsperioden. Motsvarande siffror för enheterna i kontrollgruppen är 308, 283 och 25. 252 enheter i försöksgruppen har haft sjukfall som börjat under registreringsperioden, 277 i kontrollgruppen. Av dessa utgör de som enligt det centrala registret haft sjukfall som överstigit 8 dagar under registreringsperioden 199 respektive 196 enheter. I försöksgruppen har 58 enheter skickat in sjukskrivningsformulär för fall medan 141 inte har gjort det. Av dessa 141 är det 22 st som inte alls haft sådana fall som skulle ha rapporterats. Dessa 22 är enheter som bara haft sjukskrivningar som inte inletts som heltidssjukskrivningar och enligt instruktionerna inte skulle tas med. Dessa enheter är mestadels relativt små. 119 enheter utöver de 58 som gjort det borde ha rapporterat in sjukskrivningsfall i projektet. Det finns alltså en stor andel fall där arbetsledarna inte rapporterat in med de avsedda formulären. Bara 33% av de enheter som skulle ha rapporterat har gjort det. Ungefär 2/3 av enheterna har inte rapporterat in som avsetts. Det är rimligt att anta att det i dessa fall inte heller har förekommit sjukskrivningssamtal eller läkarbrev på det sätt som metodiken förutsätter. Det gavs dock i projektet en möjlighet för varje arbetsledare att göra en viss rimlighetsbedömning när det gällde att ta med de enskilda sjukskrivningsfallen. Många fall som inte tagits med är längre än 8 dagar men ändå relativt korta och kan med rätta ha ansetts vara onödiga att avrapportera. En vanlig situation för sådana fall som inte inkluderats är sjukskrivning som inte blev längre än 2-3 veckor på heltid. Det kan dock noteras som anmärkningsvärt att det finns flera stora enheter med många långa sjukskrivningar där arbetsledarna inte rapporterat in något enda fall. Sammanfattningsvis har en majoritet av arbetsledarna i den uttagna försöksgruppen inte varit följsamma till metodiken och får alltså räknas som bortfall i den vetenskapliga utvärderingen. Under projektets gång har mail skickats till alla deltagande enheter där forskningsledaren bett arbetsledarna berätta om de haft fall där man valt att inte använda metodiken eller inte skickat in formulär. Även denna skrivelse lämnades utan svar från de flesta arbetsledarna och gav inte anledning att tro att det var något större bortfall. Svar kom från några enstaka arbetsledare (6 stycken) där man angav rimliga skäl att inte ta med enskilda fall. En arbetsledare angav att hon haft för stor arbetsbelastning och inte orkat fullfölja projektet och därmed inte alls skickat in några fall. Detta stora bortfall gör att den tredjedel av försöksgruppens enheter där fall skickats in inte kan anses vara representativ för hela försöksgruppen. Det är därför inte heller möjligt att göra relevanta jämförelser med kontrollgruppen. Det är sannolikt att de som verkligen skickat fall har gjort det för att de upplevt större problem med sjukskrivningar än andra arbetsledare eller haft fler fall som man anat skulle bli besvärliga eller allmänt varit mer följsamma till beslut från ledningen i Landstinget Dalarna. Detta gör att slutsatser om effekter av metodiken i MASMILD när det gäller sjukskrivningar allmänt inte går att dra. Det innebär att frågeställningarna 1, 2 och 3 enligt ovan inte kan besvaras alls. Det finns ändå intressanta resultat att redovisa från de fall som skickats in. Dessa redovisas nedan under rubriken Inskickade formulär. Även dessa data får dock tolkas med stor försiktighet och slutsatser som kan dras här kan inte utan vidare generaliseras. Så har generellt sett dessa redovisade fall genomsnittligt längre sjukskrivningsperioder jämfört med alla de fall som varit sjukskrivna i hela undersökningsgruppen. De undersökta fallen är som 16

framgår nedan i genomsnitt 113 nettodagar långa medan siffran för hela försöksgruppen är 49,5 nettodagar. I gruppen som skickat in svar var 51% av sjukskrivningsperioderna inte avslutade efter 90 bruttodagar medan siffran i hela försöksgruppen var 22%. Ett försök att besvara frågeställningarna 4-14 redovisas ändå här. Inskickade formulär 76 fall från 44 arbetsledare på 42 enheter har registrerats med formulär sjukskrivningssamtal och är alla uppföljda med uppföljningsformulär. En enhet har registrerat 9 fall, en enhet 6 fall, en enhet 4, tre enheter 3 fall, 11 enheter 2 fall och 26 enheter ett fall. I de flesta fall är alla efterfrågade uppgifter som varit möjliga att fylla i registrerade och det interna bortfallet i form av utelämnade uppgifter är inte större än 10%, bortsett från för någon enstaka uppgift som anges i redovisningen nedan. Antalet enheter här skiljer sig från det antal som registrerats som inskickade fall i analyserna av hela sjukskrivningsmaterialet ovan, där 58 enheter hade sjukfall som var registrerade och som hade skickat in formulär. Detta beror på olika definitioner av begreppet enhet i de registerdata som finns i Landstinget Dalarnas sjukskrivningsregister och de begrepp man använt när man skickat in fall. Så har till exempel Fornby folkhögskola skickat in fall som här analyseras enbart under detta begrepp medan motsvarande uppgifter i det centrala registret är uppdelade på Fornby (utan specificering), administration, kök och specialkursen. För naturbruksgymnasiet i Rättvik finns här motsvarande uppdelning på administration, häst, internat, lokal och teknik, odlingsteknik, smådjur, trädgård, växtodling gemensam mm. Gagnefs vårdcentral är till exempel uppdelad på distriktssköterskemottagningen, husläkarmottagningen, läkare, sjukgymnastikavdelning och så vidare. Sambandsanalyser Generellt har 3 olika mått använts för att ange utfallet av sjukskrivningsperioden. 1. Nettodagar av sjukskrivning 2. Andel dagar av sjukskrivningsperioden som är på deltid 3. Huruvida deltids sjukskrivning förekommit under sjukskrivningsperioden över huvud taget. I vissa analyser har andra utfallsvariabler varit mer naturliga och det anges då vilka som använts. Sambandsanalyser görs i anslutning till redovisningen av materialets grunddata. Allmänt om de sjukskrivningsperioder som har inkluderats i materialet Den genomsnittliga längden av de inkluderade sjukfallen blev 133 kalenderdagar. Deltidssjukskrivning förekom i 51% av fallen och 39 av de utfärdade kalenderdagarna blev på deltid, lite mindre än en tredjedel. Andelen utfärdade dagar per fall som var på deltid blev i genomsnitt 22%. Antalet nettodagar av sjukskrivning per sjukskrivningsperiod blev i genomsnitt 113. 51% av sjukskrivningsperioderna blev längre än 90 bruttodagar. 17

Motsvarande analyser om man tar bort de 26 fall som inte avslutades under försökstiden blir något annorlunda. Den genomsnittliga längden av de inkluderade sjukfallen blev då 93 kalenderdagar. Deltidssjukskrivning förekom i 50% av fallen och 30 av de utfärdade kalenderdagarna blev på deltid. Andelen utfärdade dagar som var på deltid per fall blev i genomsnitt 21%. Antalet nettodagar av sjukskrivning per sjukskrivningsperiod blev i genomsnitt 75. 35% av sjukskrivningsperioderna blev längre än 90 bruttodagar. Ålder, kön, anställningsgrad Genomsnittsålder för de sjukskrivna är 49,8 år. 92% är kvinnor. 68% har varit anställda mer än 5 år och 26% i 1-5 år. 97% är tillsvidareanställda. 62% är heltidsanställda, 10% arbetar halvtid, och 10% trekvartstid (75 procents tjänstgöring). Resten (18%) arbetar på andra delar av heltid. Allmänt om deltidssjukskrivning i materialet De fall där deltidssjukskrivning förekommit har en tendens att ha längre sjukskrivningsperioder. För de som enbart varit sjukskrivna på heltid är antalet nettodagar 94 mot 131 för de där deltidssjukskrivning förekommit. Skillnaden är dock inte riktigt signifikant (p=0,07). Det är dock signifikant fler (68%, p<0,01) bland dem som varit deltidssjukskrivna som har sjukskrivningsperioder som inte var avslutade inom 90 kalenderdagar än hos de andra (33%). Allmänt om skillnader i sjukskrivningsförloppet i relation till ålder och kön Andelen män i materialet är litet och signifikanta skillnader i nettodagar av sjukskrivning, andel dagar av sjukskrivningsperioden som är på deltid och huruvida deltids sjukskrivning förekommit under sjukskrivningsperioden sågs inte mellan könen. Som i andra material av sjukskrivningar har ålder betydelse för längden av sjukskrivningsperioden, både räknat i nettodagar och kalenderdagar av sjukskrivning. Om man delar upp materialet i ålder under 51 år (median) och äldre ser man ett något lägre antal nettodagar av sjukskrivning bland de yngre (98 mot 127). Andelen dagar av sjukskrivningsperioden som kom att bli på deltid var bland de yngre 27% mot 18% bland de äldre. Ingendera skillnaden är dock signifikant. Det förelåg påfallande likhet i den genomsnittliga åldern för de fall där deltidssjukskrivning förekom (49,9 år) och de fall som bara blev på heltid (49,3 år). 18

Yrken De registrerade fallen fördelar sig på olika yrken enligt tabell 1. Sjuksköterska 16 Undersköterska 14 Skötare 4 Barnsjuksköterska 3 Distriktssköterska 3 Lärare 3 Barnsköterska 2 Biomedicinsk analytiker 2 Distriktsläkare 2 Köksbiträde 2 Laboratorietekniker 2 Läkarsekreterare 2 Psykolog 2 Sjukgymnast 2 Tandsköterska 2 Arbetsterapeut 1 Assistent 1 Barnmorska 1 Behandlingsassistent 1 Dietist 1 Ekonomibiträde 1 Fritidskonsulent 1 Hjälpmedelskonsulent 1 Kokerska 1 Kurator 1 Lärare/arbetsterapeut 1 Sjuksköterska/teamledare 1 Skötare/husmor 1 Tandläkare 1 Utbildningsassistent 1 Tabell 1 De registrerade sjukfallens yrken Sammanfattningsvis av de registrerade fallen hör 11 (15%) till SACO-gruppen, 35 (45%) till TCO-gruppen och 30 (40%) till LO-kollektivet. Jämfört med den undersökning som gjordes 2001 med längre sjukfall i Landstinget Dalarna var motsvarande siffror 15%, 36% och 49%. För de som hörde till SACO-gruppen blev den sammanlagda längden av nettodagar sjukskrivning signifikant större än för de andra - 167 nettodagar mot 104 (p<0,05). Skillnaden berodde inte på att SACO-gruppen skiljde sig i diagnosfördelning jämfört med de andra, inte heller på skillnader i ålder eller könsfördelning. Annars sågs inga signifikanta skillnader mellan yrkesgrupperna i andel dagar av sjukskrivningsperioden som är på deltid och huruvida deltids sjukskrivning förekommit under sjukskrivningsperioden över huvud taget. För motsvarande variabler fanns inga signifikanta skillnader när det gällde anställningslängd eller anställningsform (tillsvidare/ej; grad av anställning). Tidigare sjukskrivning När det gäller tidigare sjukskrivningsperioder bedömer arbetsledaren att den anställde har mer sjukskrivning än andra anställda på arbetsplatsen för 24%, ungefär lika mycket för 51% och mindre för 25%. I slutanalysen av de 76 uppföljda fallen har gruppen ungefär lika mycket minst nettodagar av sjukskrivning (100 dagar), medan gruppen man tyckt haft mer hade 123 dagar och den med mindre 123 dagar. Inga skillnader är signifikanta. Värderingen av tidigare sjukskrivningshistorik som arbetsledarna bedömer den tycks alltså inte ha något tydligt samband med den totala längden av den nu utfärdade sjukskrivningen. Diagnoser De diagnoser som angivits på läkarintyget fördelade sig på de stora diagnosgrupperna så att 30% hade besvär från rörelseapparaten ( värk ), 38% psykiska diagnoser och 32% andra diagnoser. 19