Graviditet, fetma och gastric bypass

Graviditet, fetma och gastric bypass OGU dagarna april 2013 Östersund Rebecka Kaplan Sturk Spec.läk Kvinnokliniken Södersjukhuset Fetma- en pandemi Definition BMI= vikt (kg)/ längd (meter) ² Undervikt BMI <18,5 Normalvikt BMI 18,5 24,9 Övervikt BMI 25,0 29,9 Fetma BMI 30,0 34,9 (Fetma klass 1) Grav fetma BMI 35,0 39,9 (Fetma klass 2) Morbid fetma BMI 40,0 (Fetma klass 3) 1

Komplikationer under graviditet Minskad fertilitet (PCOS) Ökad risk för missfall, RR 1,2 (Lashen et al 2004) Ökad risk för upprepade missfall, RR 3,5 (Lashen et al 2004) Essentiell hypertoni Graviditetsinducerad hypertoni (RR 2,3 3,0, olika studier) Preeklampsi, RR 1,5 2,5 (olika studier) Komplikationer under graviditet Pregravid diabetes Graviditetsinducerad diabetes, RR 2,6 vid fetma, resp 4,0 vid grav fetma ( Weiss et al 2004) Intrauterin fosterdöd OR 3,0 vid övervikt, OR 4,0 vid fetma (Cnattingius et al 1998) 2

Det går inte att visa bilden. Det finns inte tillräckligt med ledigt minne för att kunna öppna bilden eller så är bilden skadad. Starta om datorn och öppna sedan filen igen. Om det röda X:et fortfarande visas måste du kanske ta bort bilden och sedan infoga den igen. 2013 04 03 Svårigheter vid graviditetsövervakning Mätning av symfys fundus mått Abdominellt ultraljud ca 15% av normalt synliga strukturer ses suboptimalt hos kvinnor med högt BMI (Davies Gregory et al 2010) Tillväxt svårbedömd vid tjock bukvägg och stora barn. Felmarginal på 10% blir mycket, om barnet väger 4500 g Svårigheter vid graviditetsövervakning CTG-registrering med yttre mätare: framförallt svårt att få god värkregistrering. Vid BMI 35 rekommenderas inre värkmätare om man stimulerar med oxytocindropp Komplikationer under förlossningen Vanligare med förlossningsinduktion (OR 1,7, Baron et al 2010) Ökad risk för sfinkterruptur vid stort barn (Samuelsson et al 2000) Risk för sectio fördubblad vid BMI >30 och tredubblad vid BMI>40 (Schrauwers et al 2009) men färre sugklockor? Atoni/ PCH OR 1,5 2 (Blomberg Obstet Gynecol 2011) 3

Det går inte att visa bilden. Det finns inte tillräckligt med ledigt minne för att kunna öppna bilden eller så är bilden skadad. Starta om datorn och öppna sedan filen igen. Om det röda X:et fortfarande visas måste du kanske ta bort bilden och sedan infoga den igen. 2013 04 03 Värksvaghet Komplikationer under förlossningen Både primär och sekundär värksvaghet (Cedergren 2009) Minskad uteruskontraktilitet hos kvinnor m övervikt/fetma (Zhang et al BJOG 2007) Framförallt förlängt öppningsskede (Davies Gregory et al JOCG 2010) Doktorsstress? Obesitas och postpartumkomplikationer Blödning Post.op sårinfektioner (OR 4,2, Baron et al 2010) Postpartumendometrit UVI Tromboembolism (fyra gånger ökad risk, Edwards et al 1996) Längre vårdtid BB Risker för barn till obesa mödrar Ökad risk för missbildningar (hjärta, analatresi, hypospadi, omphalocele, diafragmabråck, cystnjure) Makrosomi (födelsevikt >4000 gram) OR 2,0 20(Baron et al 2010, Klk Kalk et al 2009) Large for gestational age (OR 2.2 3.8, Cedergren 2004) Skulderdystoci (OR 2 3, Cedergren 2004) Lågt Apgar Neovård 4

Vad kan vi göra före graviditeten? Prevention (gyn.mott, gynakuten osv) Remittera för behandling (överviktsenhet, obesitaskirurgi) Vad kan vi göra på MVC? Kvinnor med BMI 30 Kontroll av TSH och T4 Dietistkontakt alt kostrådgivning av Bm Notera vikt i MHV2 Kostdagbok Motion 30 min/dag Extra Bm besök v 16 Ev extra ultraljud om svårbedömt SF mått Rekommenderad viktökning max 10 kg. Viktnedgång är inte farligt! Samtal kring ev förlossningsrädsla, ev remiss till Aurorabarnmorska/psykosocial mottagning Motiverande samtal och rådgivning vid efterkontrollen Vad kan vi göra på MVC? Kvinnor med BMI 35 Samma som för kvinnor m BMI 30 samt: Till läkare för samtal. Riskbedömning, information om risker och vad ki kvinnan kan göra själv för att minska riskerna. ik OGTT i grav.v 24 28 5

Våga väga-projektet Danderyds sjukhus sedan 2006 150 kvinnor med obesitas BM besök v a v Dietist Aurora barnmorska Kostdagbok Motion 30 min/dag + vattengympa 1 gång/vecka Resultat: Sectiofrekvens halverad (50% 26%) 36% har begr. viktuppgång till 6 kg 66% har begr viktuppg till max 10 kg 6% makrosomi (8% hos gravida m obesitas i Sv) Begränsa viktuppgång hos gravida kvinnor med obesitas Obesa kvinnor med viktökning < 8 kg : minskad risk för PE, sectio, instrumentell förlossning och LGA. Ökad risk för SGA hos obesa kvinnor med låg viktökning Obesa kvinnor med viktökning >16kg: ökad risk för PE, sectio och LGA Kvinnor med normalvikt och undervikt med viktuppgång >16 kg hade en dubblerad risk för PE och en nästan 3 faldigt ökad risk för att föda ett LGA barn Prospektiv svensk studie, 245526 fullgångna graviditeter (flerbörd exluderade)(cedergren, 2006) Vad kan vi göra på Förlossningen? Värksvaghet tillåta längre öppningsskede? Överväga högre oxytocindoser till kvinnor med obesitas? Vid svårighet att reg CTG överväg skalp och IUP (särskilt vid oxytocininfusion) Informera narkosläkare om pat har BMI 40 6

Vad kan vi göra på Förlossningen? Tänk på att det kan vara ett stort barn repetera handläggningen vid skulderdystoci! Var beredd på atoni och PCH Glöm inte trombosprofylaxen! Obesitas och graviditet är vår handläggning av förlossningen optimal? Kvinnor med BMI 30 förlöstes operativt i mindre utsträckning än kvinnor med BMI <30 (14% vs 28%, p= 0,03) Hög andel patologiska CTG i grupperna med obesitas, men färre skalpprover under förlossningen (8% vs 16%, p=0,03) Barnen till de obesa mödrarna var i större utsträckning påverkade vid födelsen met. acidos 8% vs 0,3%, p=<0,001 ph<7,05 9,5% vs 0,4%,p =<0,001 Om BMI >30 : OR 4.0 att föda ett barn med lågt Apgar och /eller lågt navelsträngs ph (Kaplan Sturk et al 2013) Graviditet efter gastric bypass-kirurgi (GBP) 7

Bariatrisk kirurgi i Sverige Gastric bypass och fertilitet År 2007 2010 genomfördes ca 20 000 op 70% av patienterna är kvinnor Ca 6000 av de opererade är kvinnor i fertil ålder Sthlms län: årligen 250 födda barn efter maternell GBP (2010 2012) Sänkt ålder och BMI kriterier för operation fler patienter gravida efter GBP! 8

Gastric bypass Operationskriterier: Över 18 års ålder, BMI 40, eller BMI 35 om komplikationer (t ex diabetes, hypertoni) Olika kriterier i olika länder Mål med operationen: Viktreduktion med 70% av övervikten,eller 30% av kroppsvikten eller 10 BMI enheter Sänkt blodtryck Minskat behov av insulin eller p.o antidiabetikum Minskad fetmarelaterad morbiditet /mortalitet Ökad fertilitet Kostomställning och kosttillskott Små portioner, täta mål Äta långsamt! Kolhydrater = dumping Försämrat upptag av fett Försämrat upptag av vitamin B12, järn, fettlösliga vitaminer, kalk, folsyra Livslång behandling med: Multivitamin 1x1 Kalk + Vit D 1x2 vitamin B12 1x1 Järntablett, tvåvärt järn 100 mg 1x1, Folsyra (graviditet och amning) 9

Graviditet efter GBP : vinsterna Minskning av GDM (minskning m 27% Burke et al J Am Coll Surg 2010) Minskad incidens PE (OR 0,2)och grav.inducerad hypertoni (OR 0,16 Bennett et al BMJ 2010) Minskad incidens makrosomi Minskad incidens barnfetma hos barn till mödrar efter bariatrisk kirurgi Graviditet efter GBP: riskerna Ökad risk malnutrition och anemi Ökad incidens SGA (8% hos GBP op vs. 1% hos kontroller, Santulli et al 2010) Kirurgiska komplikationer (gallsten, volvulus, inre bråck) tycks öka undergraviditet graviditet. Svårt med diagnostiken, högmortalitet Neonatal vitamin K brist, med risk för inre blödningar (ffa hjärnblödning) Ökad missbildningsfrekvens (f fa neuralrörsdefekter)? Kirurgiska komplikationer Gallstenssjukdom viktnedgång ökar risken, men även graviditet i sig Inre bråck inklämning av tunnoch/eller tjocktarm i slitsar i opområdet. Hos GBP opererade är risken 5%. Fördubblad under graviditet?? Mortalitet vid inre bråck: 14% för fostret, 9% för moder (Leal et al) 10

Riktlinjer för handläggning av graviditet efter GBP Prekonceptionell rådgivning (kirurger OCH gynekologer): Informera om ökad fertilitet (ökad /förbättrad ovariefunktion pga sjunkandenivåerav nivåer av testosteron, östradiol, insulin och leptin) Undvik p.o antikonception vänta med graviditet till 12 18 månader efter GBP op Folsyra 5 mg 1x1 från 4 veckor före konception t om grav.v. 13 samt under amningsperioden Riktlinjer för handläggning av graviditet efter GBP På MVC: Fråga om kvinnan tar sina kosttillskott. Justera doser: Multivitamin 1x1 Kalk+D vit 1x2 2x2 i 3:e trimestern T vitamin B12 1x1 1x2 Järnpreparat 100mg 1x1, ev höjas till 2x1 Folsyra 5 mg t o m v 13. Informera om risken för inre bråck! Uppmana kvinnan att söka läkare vid akut buksmärta! Riktlinjer för handläggning av graviditet efter GBP På MVC, forts: Om > 1år sedan senaste kontroll, ta Blodstatus, S Ferritin, B 12, folat, 25 OH vitd, S Ca, S Zn, S Mg, S P, S albumin Vid otillräcklig effekt p o beh järn och B12 överväg injektionsbehandling. OGTT kan ej utföras. Vid behov av utredning får pat genomföra självkontroller (p glukos på morgonen och 90 120 min e måltid) 3 dagar i en vecka. Tillväxt UL grav.v 32 34 11

Riktlinjer för handläggning av graviditet efter GBP Postpartum: Informera barnläkare om att mamman är op. m GBP (risk för ev. brist på B12, järn samt vitamin K hos barnet). Folsyra 5 mg 1x1 under amningsperioden Amning uppmuntras. Studie kring bröstmjölksinnehåll (kalorier, fett, proteiner, mikronutrienter) pågår. Info om lämplig viktnedgång 0,5 kg/vecka Handläggning av buksmärta hos gravid kvinna efter GBP Diff.diagnoser att överväga: gallstensrel.sjd, inre bråck, volvulus, anastomosstrikturer Tidig kontakt med kirurgkonsult och radiolog Labprover: blodstatus, CRP, leverstatus, elektrolyter, kreatinin, laktat DT buk alt. MR. Diskutera med radiolog och kirurg! Vid fasta >2 dygn, överväg TPN Handläggning av akut buksmärta hos gravid kvinna efter GBP Vid inre bråck kan detta oftast åtgärdas laparoskopiskt fram till grav.v. 25. Därefter öppen kirurgi. Ge inte tokolytika profylaktiskt, sätt in om behov uppstår Vid sen graviditet kan man behöva förlösa m sectio för att komma åt att lösa bråcket. OBS! Medellinje incision! 12

Patientfall 36 årig 3 gr 2 para Första grav 2004: BMI 37. Svår PE v 39+6, induktion. Barnvikt 4110 g. Kvarvarande HT i 6 v p.p. Andra grav 2005: BMI 37. Grav.ind.HT v 25. Lätt PE v 39+2, induktion. Barnvikt 4135g. 2008: debut essentiell HT (BT 170/110). Betablockad insatt. 2010: GBP op. BMI 44. Normotensiv efter 5v post op. Under följande 18 mån: Viktreduktion 55kg! Patientfall, forts Okt 2011: Inskrivn MVC, BMI 26. Nutritionsstatus u.a. Flödesmätning a.uterina u.a v 24. Grav.v 30: Prem.sdr. Cx längd 22 mm. Sjukskrives. Tillväxtultraljud v 32: Tillväxt +20%. Polyhydramnios (SDP 11 cm) Tillväxtultraljud v 34: Tillväxt +22%. Polyhydramnios (SDP 13 cm, AFI 342) Ingen OGTT, ingen glukoskurva. Patientfall, forts V.35+1: Inkommer till förlossn.avd pga kraftig buksmärta i epigastriet och under hö arcus. Smärtpåverkad. BT 130/80. Samtliga labprover u.a. CTG: Sdr3/10 min. Reaktivt. VU: cx bib 2 cm, ö 2 cm. Inlägges fastande. UL gallvägar u.a BÖS: något vida tarmar. Normalt för grav.längden? 13

Det går inte att visa bilden. Det finns inte tillräckligt med ledigt minne för att kunna öppna bilden eller så är bilden skadad. Starta om datorn och öppna sedan filen igen. Om det röda X:et fortfarande visas måste du kanske ta bort bilden och sedan infoga den igen. 2013 04 03 Patientfall, forts Kirurgkonsult misstänker inre bråck. Vill ej remittera för DT under pågående graviditet. Rek. förlossning för att forts. utreda/op. Barnläkare rek expektans m tanke på prematuritet, inte hot för mammas liv Fasta 8 dagar (glukosdropp). Induktion v 36+2. Amniotomi, 3,5 liter fo.vtn. framfallen arm, navelsträngsprolaps, framstupa ansiktsbjudning akut sectio. Pfannenstiel incision Gosse, 3250 g, Apgar 9 10 10 Patientfall, forts Pat försämras 1 dag p.p. Svår buksmärta, påverkat AT. DT buk: Inre bråck! Väntar 36 h på operation Lap.skopi: 1 meter jejunum hernierat in i EA slitsen. Reponeras u.a. Slitsar sys. Post.op förlopp ua. Gossen högt bilirubin, solbeh. Högt INR, vänder efter extra Konakion. Tillmatas pga hypoglykemier. Tack för uppmärksamheten! Några frågor? 14