Utvärdering av arbetsminnesträning med Cogmed i hemmet

VO neurologi och rehabiliteringsmedicin Utvärdering av arbetsminnesträning med Cogmed i hemmet Projektledare/coacher Ulrike Andersson, leg arbetsterapeut Kerstin Ohlsson, leg arbetsterapeut Handledare Christina Brogårdh, leg sjukgymnast, Med dr VO neurologi och rehabiliteringsmedicin. Sektionen för Högspecialiserad Spinal- och hjärnskaderehabilitering, Skånes Universitetssjukhus

INNEHÅLL SID SAMMANFATTNING 2 BAKGRUND 4 SYFTE 6 METOD 6 RESULTAT Beskrivning av deltagarna 9 Objektiv utvärdering av träningen 10 Subjektiv utvärdering av träningen 11 Subjektiv utvärdering 20 veckor efter avslutad träning 12 DISKUSSION 13 KONKLUSION 17 SPECIELLT TACK TILL.. 18 REFERENSLISTA 19 Minnesfunktion i dagliga situationer Bilaga 1 Utvärdering av Cogmed arbetsminnesträning Bilaga 2 1

SAMMANFATTNING Bakgrund Minnesproblem är vanligt hos personer med förvärvad hjärnskada. Personerna upplever ofta att de har svårt att komma ihåg instruktioner, vad de ska göra härnäst, hålla fokus i ett samtal eller på den uppgift de håller på med. Ett sätt att träna arbetsminnet är genom datorövningar i programmet Cogmed. Forskning har visat att intensiv datorbaserad arbetsminnesträning kan förbättra personernas arbetsminne, både subjektivt och objektivt. Träningen utförs vanligen på klinik, vilket är resurskrävande. Det är möjligt att utföra träningen i hemmet men ännu saknas det studier huruvida det är lämpligt att genomföra träning med Cogmed i hemmet för personer med minnessvårigheter efter förvärvad hjärnskada. Syfte Syftet med projektet var att (i) få kunskap om arbetsminnesträning med Cogmed kan genomföras självständigt i hemmet av personer som upplever minnessvårigheter efter förvärvad hjärnskada; och (ii) om träningen leder till förbättrat arbetsminne samt mindre upplevda minnessvårigheter i vardagen. Metod och genomförande Deltagarna rekryterades från VO Neurologi och Rehabiliteringsmedicin. Före projektets start introducerades de i Cogmed QM på kliniken men planerade och genomförde därefter träningen självständigt i hemmet vid 25 tillfällen. Svårighetsgraden i övningarna anpassades automatiskt av programmet till varje individ. Coachen och deltagarna kunde följa resultatet av träningen via datorprogrammets verktyg. Kontinuerlig uppföljning/stöd under träningsperioden skedde på distans. Efter avslutad träning kallades deltagarna åter till kliniken för uppföljning av träningsresultatet och efter ytterligare 20 veckor följdes deltagarna upp via brev. Objektiv utvärdering av arbetsminnet gjordes med programmets verktyg; indexvärde och CPI (Cogmed Progressindikator). Subjektiv utvärdering gjordes genom att deltagarna skattade upplevelse av träningsupplägget, coachernas insatser samt förändring av minnes- och koncentrationssvårigheter i vardagen. 2

Resultat Arton av 24 deltagare slutförde arbetsminnesträningen. Enligt CPI förändrades arbetsminnet med i genomsnitt 23%, följa instruktioner med 23% och huvudräkning med 13%. Index förändrades i genomsnitt med 22 enheter. Samtliga deltagare upplevde att de fått tillräckligt stöd av coachen och att det var positivt att träna i hemmiljö. De flesta deltagarna angav att träningen medfört att det blivit lättare att koncentrera sig i vardagen och komma ihåg saker. Vid 20-veckorsuppföljningen angav cirka hälften av deltagarna förbättring inom områden som handlade om att delta i samtal med andra, att komma ihåg vad som utförts eller skulle utföras, bokade tider och planerade händelser. Fyrtiofem procent upplevde även att de förbättrat sina strategier i vardagen. De flesta skattade också sin kompetens i aktivitetsutförande högre även om det inte var någon statistiskt signifikant skillnad 20 veckor efter avslutad träning jämfört med före träning. Konklusion Denna studie har gett oss värdefull kunskap om att arbetsminnesträning med Cogmed och coachning på distans kan användas i hemmet för personer med förvärvad hjärnskada. Den objektiva förändringen av indexvärdet låg i genomsnitt som förväntat, men de arbetsminnesrelaterade uppgifterna (CPI) innebar för flertalet deltagare en förbättring. Deltagarna upplevde att de haft nytta av träningen och att det blivit lättare att koncentrera sig i vardagen och komma ihåg. De hade också förbättrat sina strategier i vardagen. Fler studier behövs dock för att få fram evidens kring nyttan med arbetsminnesträning med Cogmed. 3

BAKGRUND Förvärvad hjärnskada En förvärvad hjärnskada är en skada som inte är medfödd utan förvärvas under livstiden. Orsaken till en förvärvad hjärnskada kan vara trauma, syrebrist, tumör, infektioner eller stroke. I Sverige överlever cirka 70 000 personer årligen en förvärvad hjärnskada varav cirka 23 000 är orsakade av trauma, dvs. yttre våld mot huvudet. (Krogstad, 2012, Johansson,B.,Saarela,T.& Stenson,S. 2012). En hjärnskada medför ofta flera olika funktionsnedsättningar såsom förlamning och balanssvårigheter, påverkan på tal, syn, hörsel, lukt och smak. Kognitiva funktionsnedsättningar såsom minnesproblem, nedsatt problemlösningsförmåga, mental förlångsamning, trötthet, nedsatt flexibilitet och inlärningssvårigheter samt nedstämdhet är också vanligt. Dessa kan medföra försvårad återanpassning till ett fungerande vardags- och arbetsliv (Krogstad, 2012, Johansson,B.,Saarela,T.& Stenson,S. 2012, Haskins, 2012). Minnessvårigheterna kan förklaras av olika störningar i minnesprocessen som brukar beskrivas i tre steg: inkodning, lagring och framplockning av information. Arbetsminnet är en del av minnesprocessen vilket kan beskrivas som ett utökat korttidsminne, dvs. förmågan att lagra och bearbeta uppgifter i stunden (Derwinger, 2003). Arbetsminnet är även nödvändigt för att kunna utföra uppgifter som kräver simultanförmåga (Grieve & Gnanasekaran, 2008). Nedsättningar i arbetsminnet kan således påverka personers förmåga att upprätthålla koncentrationen under aktivitetsutförande samt förmåga att planera och organisera vardagliga aktiviteter (Lönner, Windahl, & Eriksson, 2014, Cogmed, 2014). Det är vanligt att personer med nedsatt arbetsminne har svårt att komma ihåg läst text, var föremål placerats, komma ihåg muntlig information och instruktioner eller vad som sagts under ett samtal (Lönner, Windahl, & Eriksson, 2014). Arbetsminnet fyller även en viktig roll i flera andra sammanhang t.ex. när man ska lösa problem eller stänga ute stimuli för att kunna fokusera i samtal (Conway, Cowan, Bunting, 2001). 4

Datoriserad arbetsminnesträning Ett sätt att träna arbetsminnet är genom datoriserade program, t.ex. genom Cogmed. Programmet finns i olika versioner beroende på personens ålder; Cogmed JM som är anpassat för små barn, Cogmed RM som är utvecklat för barn och ungdomar samt Cogmed QM för vuxna (Cogmed, 2014). En tidigare studie av Westerberg et al (2007) har visat att nedsatt arbetsminne efter förvärvad hjärnskada kan förbättras med datorbaserad arbetsminnesträning. Lundqvist et al (2010) beskriver i en studie att personerna som genomfört datoriserad arbetsminnesträning upplever att de fått ett bättre hälsotillstånd. Vid utvärdering, med COPM (Canadian Occupational Performance Measure) 20 veckor efter träningen, framkom att personerna upplevde sig kunna utföra valda aktiviteter bättre och framför allt kände sig mer tillfredsställda med sitt utförande. I en annan studie där personerna förutom Cogmed träningen även fått undervisning samt stöd genom diskussion med andra gruppdeltagare beskrivs att de upplevde sig ha färre kognitiva begränsningar i sin vardag vid uppföljning sex månader senare. De skattade även förbättring avseende utförande och tillfredsställelse i valda aktiviteter. Personerna beskrev att de fått en ökad insikt hur deras nedsatta arbetsminne påverkar vardagen samt hjälp att hitta lämpliga strategier (Johansson & Tornmalm, 2012). I samtliga studier genomfördes arbetsminnesträningen med Cogmed på klinik. Träning med Cogmed är dock möjlig att utföra på annan plats t.ex. i hemmet. Det saknas dock studier huruvida det är lämpligt att genomföra träning med Cogmed i hemmet för personer med minnessvårigheter efter förvärvad hjärnskada. Om det är lämpligt kan verksamheten erbjuda en ny och mera kostnadseffektiv träningsmetod framöver. 5

SYFTE Syftet med projektet var att (i) få kunskap om arbetsminnesträning med Cogmed kan genomföras självständigt i hemmet av personer som upplever minnessvårigheter efter förvärvad hjärnskada; och (ii) om träningen leder till förbättrat arbetsminne samt mindre upplevda minnessvårigheter i vardagen. METOD Patienturval Deltagarna rekryterades bland personer med förvärvad hjärnskada som tidigare haft kontakt med Hjärnskadeenheten vid VO Neurologi och rehabiliteringsmedicin. De hade även genomgått arbetsterapeutisk bedömning av minnes- och koncentrationsproblem i vardagen och ansågs ha nytta av datoriserad arbetsminnesträning. Inklusionskriterier för deltagande i projektet var: subjektiv upplevelse av nedsatt arbetsminne och koncentration insikt i sin problematik motiverad till träning minst två månader sedan skadan inträffade kunna genomföra träningen självständigt i sitt hem med stöd av coach Exklusionskriterier: behov av hjälp av annan person för att kunna genomföra träningen. Information om projektet Innan medverkan i projektet gavs samtliga deltagare möjlighet att prova Cogmed QM s testversion på kliniken under ledning av arbetsterapeut och fick på så sätt erfarenhet av vad träningen innebar. Det gav också arbetsterapeuten en uppfattning om deltagarens förmåga att självständigt utföra träningen och om personen kunde delta i projektet. Därefter fick personerna skriftlig information om Cogmed och förfrågan om att delta i projektet. Personerna informerades också om att deltagande var helt frivilligt och att de kunde avbryta deltagandet utan att ange skäl eller att det skulle få några konsekvenser för eventuella fortsatta rehabiliteringsinsatser. 6

Genomförande av träningen I samband med start av träningen fick deltagarna introduktion av Cogmed QM och påbörjade träningen på arbetsterapin under en dag. Vid introduktionen fick personerna även en träningsbok där de kunde planera sin fortsatta träning. Personerna fick därefter självständigt planera och genomföra träningen i hemmet 3-5 gånger/vecka vid totalt 25 tillfällen. Varje träningstillfälle tog mellan 30-45 minuter. Programmet innehöll totalt 12 övningar där bland annat koncentrations- och problemlösningsförmågan tränades. Vid träningens 2-3 första dagar räknades ett personligt startindex ut som utgångsvärde. Svårighetsnivån i övningarna anpassades kontinuerligt till varje individ och utmanade hela tiden den övre gränsen av arbetsminnets kapacitet. Vid varje träningstillfälle presenterades åtta olika övningar. Undantaget var tillfälle 1, 2, 10, 15, 20 och 25 då personen istället gjorde CPI (Cogmed Progressindikator) som bestod av tre arbetsminnesrelaterade uppgifter, test av arbetsminne, följa instruktioner och huvudräkning. Om prestationen på huvudräkningsuppgiften var för låg försvann denna del automatiskt från programmet. Vid de tillfällen som CPI uppgifterna utfördes gjorde personen endast fyra träningsövningar. Coachen och deltagarna kunde följa träningen och resultatet av träningen på ett objektivt sätt bl.a. med hjälp av CPI samt träningsindex. Kontinuerlig uppföljning/stöd under träningsperioden skedde på distans. Efter avslutad träning kallades deltagarna till ett nytt möte på arbetsterapin för sammanfattning, uppföljning av träningsresultat samt genomförandet av träningen. Utvärdering Före träningen fyllde deltagarna i den svenska versionen av bedömningsinstrumentet Min Mening, där de på en fyrgradig skala skattade sin aktivitetskompetens samt hur viktig aktiviteten var genom att svara på 21 olika områden. Måtten i kompetensskalan graderas mellan inte bra (1) och mycket bra (4); och värderingsskalan mellan inte så viktigt (1) till ytterst viktigt (4). Genom ett nyckelformulär. omvandlas sedan skattningarna (råvärdena) i Min Menings kompetens och värderingsmått till ett intervallmått. Måtten i båda skalorna graderas då mellan 0-100, där högsta värdet (84 i båda skalorna) omvandlas till 100 och lägsta värdet (21) omvandlas till 0. Uträkningen ger på så sätt meningsfulla resultat även om personen hoppat över 7

skattningar av vissa aktiviteter. Flera studier har visat att Min Menings begrepp och skattningar är valida och reliabla vad gäller kompetens och värderingar av aktivitet. (Baron, K., Kielhofner, G., Iyenger, A., Goldhammer, V. & Wolenski, 2006). Minnessvårigheter i vardagen skattades genom att deltagarna fick fylla i ett frågeformulär med 23 olika påstående, (bilaga 1). Svarsalternativen graderas från 0 till 4; där 0 = aldrig förekommande (inte alls den senaste månaden) och 4 = ständigt förekommande (flera gånger per dag). Även alternativet Vet ej kan anges. Resultatet av träningen utvärderades på ett objektivt sätt med hjälp av datorprogrammets egna verktyg; CPI som mäter förändring i arbetsminnesrelaterade uppgifter samt träningsindex som mäter förändring på de tränade uppgifterna. Startindex räknas ut som ett genomsnitt efter träningstillfälle två och tre, och maxindex är de två högsta resultaten under träningsperioden. Indexförändringen är skillnaden mellan start- och maxindex. Enligt Cogmed är normalförändringen för träningsindex mellan 14-32 enheter, i genomsnitt 23 enheter. Som stöd i träningen och hjälp i motivationsarbetet hade varje person en personlig coach (Cogmed, 2014). Upplevelse av träningsupplägg, coachernas insatser samt förändring av minnes- och koncentrationssvårigheter i vardagen utvärderades med hjälp av GAS-skala (Goal Attainment Scaling; bilaga 2). GAS är en fem gradig skala som sträcker sig från -2 till +2 (mycket sämre än förväntat till mycket bättre än förväntat) där 0 = som förväntat (Turner-Stokes, 2009). Tjugo veckor efter avslutad träning skattade deltagarna åter sin aktivitetskompetens och hur viktig aktiviteten var med hjälp av instrumentet Min Mening samt fyllde i frågeformuläret om minnessvårigheter i vardagen. Detta gjordes genom att formulären skickades hem till personerna som sedan fyllde i dem på egen hand och återsände till coachen. Analys Deskriptiv statistik (medelvärde, standardavvikelse, median, min-max och/eller frekvens) användes för att beskriva deltagarna karakteristika samt förändringar av arbetsminnet före och efter träning enligt träningsindex och CPI. Deltagarnas 8

upplevelse av träningsupplägg, coachernas insatser samt förändring av minnes- och koncentrationssvårigheter i vardagen.skattades med hjälp av GAS (skala -2 till 2). Wilcoxon signed rank test användes för att beräkna förändringar i aktivitetskompetens och värdering (enligt Min Mening) 20 veckor efter avslutad träning jämfört med före träning. Analyserna gjordes i datorprogrammen Excel och SPSS version 21.0. En signifikansnivå <0.05 räknades som statistisk signifikant. RESULTAT Beskrivning av deltagarna Tjugofyra personer inkluderades i studien, sexton kvinnor och åtta män. Av dessa slutförde 18 personer samtliga 25 träningstillfälle. Tre personer avbröt pga. annan sjukdom, en pga. påbörjad arbetsträning och två pga. bristande motivation. Av de 18 personer som slutförde träningen var det 13 kvinnor och 5 män, och deras genomsnittsålder var 42 år. Tretton deltagare var gifta eller sambo, och mer än hälften hade en förvärvad hjärnskada pga. trauma. Spridningen i månader sedan skadan inträffade var stor men i genomsnitt 53 månader (se Tabell 1). Tabell 1. Beskrivning av deltagarna. Kön (antal) Man 5 Kvinna 13 Ålder (år) Medel (std) 42 (12) Median (Min-max) 43 (23-58) Boende/civilstånd (antal) Gift/sambo 13 Ensamstående 2 Särbo 1 Bor med föräldrar 2 Diagnos (antal) Trauma 10 EP 2 Anoxisk 1 Stroke 2 Tumör/cysta 2 Meningit 1 Skadeinsjuknande (mån) Medel (std) 53 (56) Median (Min-max) 37 (2-239) 9

Objektiv utvärdering av träningen I Tabell 2 nedan presenteras utvärdering av arbetsminnesträningen med Cogmeds egna verktyg: startindex, maxindex samt indexförändring och förändring i CPI vad gäller arbetsminne, följa instruktioner och huvudräkning för varje deltagare. Deltagarnas träningsindex förändrades i genomsnitt med 22 enheter (SD 16 enheter). Startindex varierade mellan 59 och 96 enheter och maxindex varierade mellan 74 och 160 enheter. CPI förändrades inom samtliga tre område för 12 deltagare, inom två områden för fyra deltagare och inom ett område för en deltagare. En deltagare uppnådde ingen förändring alls. I genomsnitt förändrades arbetsminnet med 23% (SD 24%), följa instruktioner med 23% (SD 26 %) och huvudräkning med 13% (SD 8 %). Tabell 2. Objektiv förändring av träningsindex och CPI Deltagare Start Max Index CPI CPI CPI index index Förändring Förändring Förändring Förändring (Enheter) Arbetsminne Följa Huvudräkning (%) instruktioner (%) (%) 1 82 109 28 35 0 9 2 96 116 19 21 14 8 3 81 115 35 65 10 8 4 87 102 15 13 42 13 5 79 86 7 7 0 15 6 92 109 16 23 15 12 7 58 82 25 0 47 13 8 66 75 9 9 0 21 9 64 95 29 90 85 16 10 70 88 17 8 10 27 11 85 160 74 59 45 10 12 70 93 23 27 33 28 13 59 80 22 13 0-14 72 74 2 0 0 0 15 91 100 8 10 11 14 16 66 92 25 16 18-17 91 109 18 18 71 10 18 81 104 23 8 8 10 Medel (std) 77,2 (11,9) 99,3 (20) 21,9 (21,9) 23,4 (24,3) 22,7 (25,6) 12,5 (7,6) 10

Subjektiv utvärdering av träningen I tabell 3 presenteras deltagarnas upplevelse av träningsupplägget, coachernas insatser samt förändring av minnes- och koncentrationssvårigheter i vardagen. Tabell 3 Deltagarnas subjektiva utvärdering efter avslutad träning enligt GAS-skalan Mycket sämre än förväntat Sämre än förväntat Varken bättre eller sämre än förväntat Bättre än förväntat Mycket bättre än förväntat -2-1 0 +1 +2 Coachernas insatser Träna hemma Subjektiv upplevesle Jag fick tillräckligt med information under introduktionsdagen för att kunna genomföra träningen hemma Jag har fått tillräckligt stöd och feedback från min coach under träningsperioden Avslutningsmötet hjälpte mig att sammanfatta min träning Det har varit positivt för mig att träna hemma på egen hand Jag har kunnat planera in träningen i min vardag på ett bra sätt Jag har haft energi över även till andra aktiviteter under dagen Träningen har hjälpt mig att lättare komma ihåg andra saker i vardagen Träningen har hjälpt mig att lättare koncentrera mig på uppgifter i vardagen 0 0 2 8 8 0 0 2 6 10 0 0 2 6 10 0 0 2 7 9 0 0 5 12 1 0 3 3 5 7 0 1 3 11 3 0 1 2 10 5 11

Alla deltagare upplevde att de fått tillräckligt med information och stöd före, under och efter träningen. Samtliga deltagare upplevde det positivt att träna hemma på egen hand samt att de kunnat planera in träningen i sin vardag på ett bra sätt. Tre deltagare skattade att de hade sämre energi över till andra aktiviteter under träningsdagarna än förväntat. Femton respektive 14 personer angav att de i högre eller mycket högre grad än förväntat blivit lättare att koncentrera sig i vardagen och komma ihåg saker efter träningen. Exempel som framkom var: det har blivit lättare att hålla tråden i samtal ; mer delaktig själv under samtal och i längre stunder ; blir mindre störd i stimulirika miljöer ; blir mindre störd när personer pratar i bakgrunden ; kommer ihåg bättre när jag handlar ; koncentrerar mig bättre vid matlagning ; lättare att koncentrera mig när jag läser och tittar på TV. Subjektiv utvärdering 20 veckor efter avslutad träning Beträffande minnessvårigheter i vardagen angav cirka hälften av deltagarna förbättring vid 20-veckorsuppföljningen inom områden som handlar om att delta i samtal med andra, att komma ihåg vad som utförts eller ska utföras, bokade tider och planerade händelser. Fyrtiofem procent av deltagarna upplevde att de hade fått bättre strategier som hjälp för minnet i vardagen jämfört med före träningen då de ständigt eller ofta saknade strategier i vardagen. I Min Mening (Tabell 4) skattade 13 personer högre aktivitetskompetens efter 20 veckor; och för hela gruppen var genomsnittet 51.5 jämfört med 47.6 före träningen. Aktiviteter som flera skattade en högre kompetens inom var att lösa problem i vardagen, att ta hand om andra samt att kunna koncentrera sig på uppgifter. Sju personer värderade aktiviteterna som något mindre viktiga (i genomsnitt 64.2 jämfört med 66.2 före träning). Skillnaderna i skattning var dock inte statistisk signifikanta, varken i aktivitetskompetens (p = 0.12) eller i värdering (p = 0.57). 12

Tabell 4. Kompetens och värdering av aktivitet före träning och 20 veckor efter avslutad träning (Min Mening) Deltagare Kompetens före Kompetens efter Värdering före Värdering efter 1 41 42 59 61 2 49 48 66 59 3 36 42 61 58 4 57 70 67 5 36 50 65 61 6 58 46 71 84 7 36 42 81 71 8 35 41 47 49 9 42 55 91 77 10 58 66 50 50 11 74 61 65 65 12 58 67 71 73 13 53 47 42 44 14 44 53 80 77 15 45 32 76 16 52 54 76 83 17 50 80 59 67 18 33 34 65 62 MEDEL (STD) 47,6 (10,9) 51,5 (13,3) 66,2 (12,4) 64,2 (11,8) MEDIAN (MIN-MAX) 47(33-74) 49 (32-80) 65,5 (42-91) 62 (44-84) DISKUSSION Resultatdiskussion Syftet med detta projekt var att få kunskap om arbetsminnesträning med Cogmed kan genomföras självständigt i hemmet av personer som upplever minnessvårigheter efter förvärvad hjärnskada, om träningen leder till förbättrat arbetsminne och om det leder till mindre upplevda minnessvårigheter i vardagen. Denna studie tyder på att träning med Cogmed kan vara lämpligt att utföra i hemmet med coachning på distans. Deltagarna upplevde att de fått tillräckligt med information och stöd före och under träningen. De kunde också planera in träningen i sin vardag på ett bra sätt. Vid objektiv utvärdering med programmets egna verktyg, träningsindex och CPI, 13

framkom en positiv förändring för de flesta deltagarna. Träningen ledde till att majoriteten av deltagarna upplevde mindre minnes- och koncentrationssvårigheter i sin vardag. Flera skattade sin aktivitetskompetens högre 20 veckor efter avslutad träning även om den inte statistiskt signifikanta jämfört med före träningen. Då mental trötthet är en vanlig svårighet för personer med förvärvad hjärnskada (Johansson & Rönnbäck, 2014) är det positivt att deltagarna inte behöver åka till kliniken för att genomföra träningen. Detta kan vara en bidragande faktor till att endast tre personer upplevde att de inte hade energi över till andra aktiviteter under träningsdagarna. Då deltagarna själva ansvarat för att planera in träningen i sin vardag har det dessutom medfört att de kunnat ta hänsyn till sina begränsningar och dagsform. Lundqvist et al (2010) kom i sin studie fram till att träning fem dagar per vecka under fem veckor inte var optimalt för denna patientgrupp och att en mer flexibel struktur hade varit att föredra. I studien tränade personerna parvis på kliniken och hade då möjlighet till utbyte av erfarenheter med andra. Även i en studie av Johansson och Tornmalm (2012) framkom att utbytet med andra är en viktig del i träningen. Denna möjlighet går dock förlorad då personerna tränar i sin hemmiljö. Även om de inte genomför träningen på klinik skulle man kunna erbjuda träffar för personer som kommit ungefär lika långt i träningen. Samtliga deltagare upplevde dock att de fått tillräckligt med stöd från sin coach under träningen. Införandet av CPI i Cogmed har underlättat den objektiva utvärderingen av personernas förändring av arbetsminnet. CPI ger ett mått på hur arbetsminnesrelaterade uppgifter kan förändras, dvs. en viss form av generalisering och det är just det som de flesta personerna beskriver i sina subjektiva utvärderingar när de ger exempel från vardagen. Indexförändringen för deltagarna var i genomsnitt 22 enheter (mellan 2-74 enheter) efter 25 träningstillfälle. Den genomsnittliga förändringen var i enlighet med det förväntade värdet (Cogmed). Om de två deltagare vars resultat avvek plockades bort, dvs. det sämsta resultatet (2) respektive det bästa resultatet (74) är indexvärdena 7-35 jämförbara med den förväntade förändringen. I studien av Lundqvist et al (2010) låg deltagarnas förändring på index mellan 9-35 efter 25 träningstillfällen och i studien av Johansson och Tornmalm (2012) mellan 12-57 enheter. Studierna visar således liknande resultat på indexvärdet trots olika träningsupplägg. 14

Flera deltagare beskrev hur träningen förbättrat deras koncentration och minne i vardagliga aktiviteter. Detta framkom både direkt efter avslutad träning och vid 20- veckorsuppföljningen då deltagarna åter fyllde i frågeformuläretom minnesvårigheter i vardagen. Flera upplevde att det blivit lättare att delta i samtal och sociala sammanhang vilket av klinisk erfarenhet är ett stort problem i denna patientgrupp. Det beskrivs också av Johansson och Rönnbäck (2014) att samtal med andra människor kan vara krävande. Det framkom också att personerna i vår studie efter träning och vid 20 veckors uppföljning i mindre utsträckning saknade strategier för att kompensera för sina minnessvårigheter i vardagen, trots att inga särskilda interventioner vad gäller strategier gjorts under träningen. De upplevde även att de under träningen fått större kunskap om hur de kan hantera sina svårigheter, t.ex. ta regelbundna pauser och anteckna mer. En frågeställning som detta väcker är huruvida Cogmed kan användas för att ge personer med förvärvad hjärnskada ökad insikt i hur deras kognitiva begränsningar påverkar deras förmåga att minnas och koncentrera sig samt hur det påverkar deras vardag. Vid uppföljning 20 veckor efter avslutad träning skattade de flesta deltagarna en högre kompetens i Min Mening även om skillnaden inte var statistiskt signifikant. Detta kan jämnföras med studierna av Johansson och Tornmalm (2012) och Lundqvist et al (2010) där deltagarna i COPM värderade sitt utförande högre efter genomförd träning. Några deltagare i denna studie som skattade högre kompetens i Min Mening skattade dock en lägre värdering (dvs att aktiviteten var mindre viktig) vid 20-veckors uppföljningen. Metoddiskussion Deltagarna rekryterades fortlöpande bland personer som tidigare haft kontakt med Hjärnskadeenheten och ansågs ha nytta av datoriserad arbetsminnesträning. Under studien framkom det att Cogmed träningen inte bör kollidera med annan planering, t.ex. arbetsträning, då detta påverkar kontinuiteten eller möjligheten att orka fullfölja Cogmed träningen. Samtliga deltagare fick möjlighet att prova programmets testversion innan de beslutade sig för att delta i projektet. Detta medförde att de hade en viss kunskap 15

om träningens upplägg innan de tackade ja till att påbörja Cogmed träningen och att delta i studien. Första träningstillfället utfördes på arbetsterapin i samband med introduktionen vilket gav deltagaren möjlighet att ställa kompletterande frågor. Coachen kunde vid detta tillfälle även säkerställa att deltagaren tillgodogjort sig informationen om träningens utförande. Möjligheten för deltagare samt coach att kunna följa resultatet av pågående träning medförde att coachen kunde kontakta deltagarna och ge stöd vid rätt tidpunkt och omfattning. Detta förutsätter dock att coachen regelbundet följer deltagarnas träningsresultat i programmet. På avslutningsmötet kom deltagaren till arbetsterapin och detta var ett tillfälle att sammanfatta och utvärdera träningen både subjektivt och objektivt. Den subjektiva utvärderingen efter avslutad träning gjordes med hjälp av GAS skalan. Informationen som framkom var viktig för utvärderingen och det föll sig naturligt att be deltagaren fylla i frågorna vid avslutningsmötet. Frågeformuläret skulle kunna utformas utan GAS skalans formeluträkning då vi valt att redovisa svaren i tre delar, coachernas insatser, träna hemma och subjektiv upplevelse. Deltagarna hade också möjlighet att ge exempel på hur minnes- och koncentrationsförmågan förändrats i vardagen. Det var glädjande att flera personer tog upp exempel från aktiviteter i sin vardag. Valet av instrument och frågeformulär för utvärdering styrdes av vårt intresse för hur personerna upplevde förändringar i sin vardag samt förmåga till aktivitetsutförande. Min Mening gav värdefull information om hur deltagarna skattade sin aktivitetskompetens före och 20 veckor efter avslutad träning. Frågeformuläret om minnessvårigheter i vardagen gav även det information som var användbar. Dock hade det varit bättre att välja ett instrument som använts i andra studier av liknande slag. Vid resultatsammanställningens början framkom även svårighet att göra utvärdering då ett svarsalternativ var vet ej och flera personer hade använt sig av det. 16

KONKLUSION Denna studie har gett oss värdefull kunskap om att arbetsminnesträning med Cogmed och coachning på distans kan användas i hemmet för personer med förvärvad hjärnskada. Den objektiva förändringen av indexvärdet låg i genomsnitt som förväntat, men de arbetsminnesrelaterade uppgifterna (CPI) innebar för flertalet deltagare en förbättring. Deltagarna upplevde att de haft nytta av träningen och att det blivit lättare att koncentrera sig i vardagen och komma ihåg. De hade också förbättrat sina strategier i vardagen. Fler studier behövs dock för att få fram evidens kring nyttan med arbetsminnesträning med Cogmed. 17

Speciellt tack till Vår handledare Christina Brogårdh, leg sjukgymnast, Med dr. Kerstin Olsson områdeschef. VO neurologi och rehabiliteringsmedicin. Sektionen för Högspecialiserad Spinal- och hjärnskaderehabilitering, Skånes Universitetssjukhus 18

REFERENSER Baron, K., Kielhofner, G., Goldhammer, V. & Wolenski, J. (2012). Min Mening version 2. Svensk översättning av Eva Marie Sjövik. Nacka: FSA. Cogmed. (2014). URL http://www.pearsonassessment.se. Hämtad 2014-06-17. Conway, A.R., Cowan, N. & Bunting, M.F. The cocktail party phenomenon revisited: The importance of working memory capacity. Psychonomic Bulletin & Review, 2001; 8(2): 331-335. Derwinger, A. (2003). Minnets möjligheter. Stockholm: Hjalmarsson & Högberg Bokförlag. Baron, K., Kielhofner, G., Iyenger, A., Goldhammer, V. & Wolenski,J (2006). Min Mening bedömning av kompetens och värderingar genom självskattning (version 2.2) (E.M. Sjöberg övers) Nacka: Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter. Grieve, J., Gnanasekaran, L. (2008). Neuropsychology for Occupational Therapists - Cognition In Occupational Performance. Oxford: Blackwell Publishing Ltd. Haskins, E.C. (2012). Cognitive Rehabilitation manual. Translating evidence-based Recommendations into practice. Reston: American Congress of Rehabilitation Medicine. Johansson, B. & Rönnbäck, L. (2014). När hjärnan inte orkar-om hjärntrötthet. Borås: Recito Förlag. Johansson,B.,Saarela,T.& Stenson,S. (2012). Hämtad 2014-03-25. http://www.1177.se/vastmanland/tema/funktionsnedsattning/habilitering/diagnoser/ Forvarvade-hjarnskador/ 19

Johansson, B. & Tornmalm, M. Working memory training for patients with acquired brain injury: effects in daily life. Scandinavian Journal of Occupational Therapy, 2012; 19: 176-183. Krogstad, J.M., (2012). Vad är förvärvad hjärnskada? ( Björkdahl, A., Larsson, J.omarbetad rev uppl.) Mölndal: Lindgren & Söner AB Måluppfyllelseskala. Örebro: Örebro Universitet. Lundqvist, A., Grundström, A., Samuelsson, K. & Rönnberg, J. Computerized training of working memory in a group of patients suffering from acquired brain injury. Brain Injury, 2010; 24(10): 1173-1183. Lindstedt, H. & Ivarsson, A-B. (2008). Goal Attaiment Scaling GAS- Lönner, P., Windahl, S-I. & Eriksson, L. (2014). Hämtad 2014-03-25. http://www.lul.se/sv/kampanjwebbar/infoteket/funktionsnedsattningar/forvarvadehjarnskador-hos-vuxna/faktablad-om-forvarvade-hjarnskador/arbetsminne-ochhjarnskada/ Turner-Stokes, L. Goal attainment scaling (GAS) and rehabilitation: a practiacal guide. Clinical Rehabilitation, 2009; 23: 362-370. Westerberg, H., Jacobaeus, H,. Hirvikoski, T., Clevberger, P., Östensson, M-L., Bartfai, A. & Klingberg, T. Computerized working memory training after stroke A pilot study. Brain Injury, 2007; 21(1): 21-29. 20