Granskning av interna kontrollrutiner Sjukhuset i Varberg

Revisionsrapport* Granskning av interna kontrollrutiner Sjukhuset i Varberg Landstinget Halland Datum 2007-08-20 Författare Anita Andersson Leif Johansson *connectedthinking

Innehållsförteckning 1 Sammanfattning...3 2 Uppdrag...5 3 Syfte och metod...5 4 Kartläggning av intäkter...5 4.1 Allmänt...5 4.2 Intäkter vid Sjukhuset i Varberg (Belopp 2006-12-31)...5 5 Rutiner för kravhantering...11

1 Sammanfattning Komrev inom Öhrlings PricewaterhouseCoopers har på uppdrag av revisorerna i Landstinget Halland granskat de interna kontrollrutinerna vid Sjukhuset i Varberg. Inriktningen har varit att kartlägga sjukhusets intäkter och att granska ifall det finns dokumenterade regler och anvisningar för olika rutiner samt undersöka om dessa efterlevs. Sjukhuset i Varberg har enligt vår bedömning överlag bra och ändamålsenliga rutiner. I granskningen har dock framkommit några synpunkter enligt nedan: -Vid granskning av redovisningsrutinerna för mottagningarnas dagskassor har vi inte funnit några avvikelser från upprättade rutiner med undantag för redovisningen av dagskassor på akutmottagningen. Här finns dels primärvårdsjouren och dels sjukhusets akutmottagning med två olika kassasystem och en gemensam kassalåda för kontanter. Detta innebär vissa avstämningsproblem framförallt vid kassadifferenser. Eventuella underskott avräknas dessutom från växelkassan, vilket inte är ett korrekt förfarande. Vi förordar att primärvårdsjouren och akutmottagningen har var sin kassa med kontanter. -När det gäller intäkter från mammografimottagningen (kassan ingår ej i Swedstar) saknas löpnummer på kassarapporterna och periodavstämningar görs ej, varför det saknas möjlighet att genomföra en ändamålsenlig avstämning av inkomna medel. Detta gäller både för mottagningarna i Falkenberg och vid Sjukhuset i Varberg. -För att erhålla ersättning för utomlänspatienter gäller en sexmånadersregel. Vid vår stickprovskontroll av underlaget var det ett flertal patienter som inte var DRG-prissatta fyra månader efter utskrivningsdagen. Detta gällde särskilt på KK men fanns även på ortoped-, kirurg- och medicinklinikerna. På medicinkliniken fanns det även en patient som var utskriven i december 2006 och ej var prissatt. För övrigt fungerar rutinerna på ett ändamålsenligt sätt. -För medicinskt färdigbehandlade patienter upprättar ekonomiavdelningen ett faktureringsförslag som skickas ut till avdelningsföreståndaren för godkännande. Vi har gått igenom rutinerna och granskat fakturor som skickats till Varbergs, Falkenbergs och Kungsbacka kommun. Vi noterar att det finns ett stort antal hel- eller delmakulerade fakturor främst för Varbergs kommun. Av 7 utsända fakturor under 2006/2007 makulerades samtliga. Till Falkenbergs kommun skickades under motsvarande period 13 st fakturor, varav 1 makulerades och 2 st var förfallna men obetalda vid vårt besök (07-05- 15). Någon påminnelse (P1) var ej utskickad. Till Kungsbacka kommun skickades 11 fakturor varav 3 st makulerades och 1 st var bestriden. Det förefaller nödvändigt att göra en genomgång av klinikernas rutiner för medicinskt färdigbehandlade patienter och/eller ta en närmare diskussion med respektive kommun. 3

-För några rutiner bl a försäljning av mat och kaffe på BB, P-skivor och telefonkort saknas kvittohantering. Det kan i vissa lägen finnas svårigheter att skapa säkra rutiner vid denna typ av kontanthantering. Ett alternativ vore att fakturera försäljning av mat och kaffe på BB. När det gäller försäljningen av P-skivor och telefonkort bör någon form av avstämning av försålda skivor och kort göras mot erhållna kontanter. Betalningspåminnelser över obetalda fakturor skickas ungefär en gång per månad. Påminnelsen skickas inte ut automatiskt utan hanteringen är manuell. Utskick brukar koncentreras till 15-20:e i månaden. Vi har stickprovsvis gått igenom ett antal förfallna fakturor (07-06-12) och funnit några fakturor från februari och april som ej erhållit påminnelseavier. Vi anser att detta är en alltför sen hantering av påminnelserna och att landstingets rutiner ska följas. 4

2 Uppdrag Komrev inom Öhrlings PricewaterhouseCoopers har på uppdrag av revisorerna i Landstinget Halland genomfört en granskning av de interna kontrollrutinerna vid Sjukhuset i Varberg. 3 Syfte och metod Syftet med granskningen är att genomföra en kartläggning av sjukhusets intäkter och att granska ifall det finns dokumenterade regler och anvisningar för olika rutiner. Bedömning har skett utifrån en genomgång av olika dokument, intervjuer med ansvariga personer samt stickprovskontroller. 4 Kartläggning av intäkter 4.1 Allmänt För 2006 uppgick Sjukhuset i Varbergs intäkter till ca 1,4 miljarder, varav drygt 400 mnkr utgjordes av interna intäkter främst inom anestesi-operation-iva, röntgen och paramedicin. 4.2 Intäkter vid Sjukhuset i Varberg (Belopp 2006-12-31) 30 Patientavgifter 24,1 mnkr 3011, Patientavgift läkarbesök, 14,8 mnkr. 3021, Patientavgift sjukgymnastik, 465 tkr. 3022, Patientavgift arbetsterapi, 146 tkr. 3023, Patientavgift kurator, 93 tkr. 3024, Patientavgift psykolog, 12 tkr. 3027, Patientavgift röntgen, 1,2 mnkr.. 3029, Patientavgift övriga, 520 tkr. Avser intäkter från bl a logopeder och fotvårdsspecialister via kassasystemet Swedstar. 5

3030, Sluten vård, 6,9 mnkr. Fakturering sker månadsvis. Våra stickprov visar att utskick till patienten sker regelbundet omkring den 15-20:e i månaden efter vårdmånaden. Kommentar: Dokumenterade kontrollrutiner finns för mottagningarnas avstämning av dagskassor och hur avstämning på ekonomiavdelningen ska göras. Ekonomiavdelningen kassafunktion gör dagligen kontroll av kassarapporter gentemot inbetalda dagskassor. Periodavstämning görs ej, men kassaredovisningarna har löpnummer som stäms av vid varje redovisning. Vi har stickprovsvis granskat avstämningarna både på mottagningarna och på ekonomiavdelningen. Vi har inte funnit några avvikelser från upprättade rutiner med undantag för redovisningen av dagskassor på akutmottagningen. Här finns dels primärvårdsjouren och dels sjukhusets akutmottagning med två olika kassasystem och en gemensam kassalåda för kontanter. Detta innebär vissa avstämningsproblem framförallt vid kassadifferenser. Eventuella underskott avräknas dessutom från växelkassan, vilket inte är ett korrekt förfarande. Vi förordar att primärvårdsjouren och akutmottagningen har var sin kassa med kontanter. Akutmottagningen hanterar även P-skivor som säljs för 10:- per st. Rutinen är sådan att vid försäljning läggs pengarna i en låda som töms när beloppet uppgår till 500:-. Redovisning sker till ekonomikontorets kassa. Någon registrering sker inte i kassasystemet och någon avstämning av hämtade och försålda kort görs inte. Rutinerna bör ses över och även hanteringen av P-skivor från vaktmästeriets sida bör undersökas. Se även kommentarer under 35, Försäljning av material/varor.. När det gäller intäkter från mammografimottagningen (kassan ingår ej i Swedstar) saknas löpnummer på kassarapporterna och periodavstämningar görs ej, varför det saknas möjlighet att genomföra en ändamålsenlig avstämning av inkomna medel. Detta gäller både för mottagningarna i Falkenberg och vid Sjukhuset i Varberg. Vid mottagningen i Falkenberg förvarades dessutom dagskassan i en olåst och tidvis obevakad kassalåda. 31 Ers enl avtal för s/v regionen 910 mnkr 3100, Avg o ers enl Riksavtalet, 12 tkr. 3101, Regl avdrag 50% såld vård VG, 716 tkr. Avtal finns med VG-regionen. 50% av priset baseras på genomsnittligt utfall för de två föregående åren. Reglering av intäkter sker i efterhand enligt avtalet. 3110, Volymrabatt 3% ÖV, -124 tkr. Avtal enligt ovan. 3112, Mottagningar ej APG, 10,5 mnkr. Avser intäkter för utomlänspatienter inom öppenvården. Intäkter erhålls via landstingskontoret. 3113, Dagverksamhet DRG, 1,9 mnkr. Särskilda kökortningspengar från landstingsstyrel- 6

sen avseende främst ortopedin. 3120, Volymrabatt 3% SV,-399 tkr. Avser slutenvård i huvudsak VG-regionen. 3121, Slutenvård DRG, 43,3 mnkr. Avser intäkter från utomlänsvård. Vi har gjort en genomgång av rutinerna för fakturering av utomlänspatienter. Fakturering sker månadsvis. Ekonomikontoret tar även löpande ut rapporter över patienter som inte är DRG-prissatta 80 dagar efter utskrivningsdagen. Underlaget över dessa patienter rapporteras till en läkarsekreterare. För att erhålla ersättning för utomlänspatienter gäller en sexmånadersregel. Vid vår stickprovskontroll av underlaget var det ett flertal patienter som inte var DRGprissatta fyra månader efter utskrivningsdagen. Detta gällde särskilt på KK men fanns även på ortoped-, kirurg- och medicinklinikerna. På medicinkliniken fanns det även en patient som var utskriven i december 2006 och ej var prissatt. För övrigt fungerar rutinerna på ett ändamålsenligt sätt. 3122, Slutenvård ej DRG, 561 tkr. Avser intäkter för medicinskt färdigbehandlade patienter. Mellanhavandena regleras dels via lag om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård dels via de riktlinjer för vårdplanering som finns mellan landstinget och länets kommuner. Ekonomiavdelningen upprättar ett faktureringsförslag som skickas ut till avdelningsföreståndaren för godkännande. Vi har gått igenom faktureringsrutinerna och granskat fakturor som skickats till Varbergs, Falkenbergs och Kungsbacka kommun. Vi noterar att det finns ett stort antal hel- eller delmakulerade fakturor främst för Varbergs kommun. Av 7 utsända fakturor under 2006/2007 makulerades samtliga. Till Falkenbergs kommun skickades under motsvarande period 13 st fakturor, varav 1 makulerades och 2 st var förfallna men obetalda vid vårt besök (07-05- 15). Någon påminnelse (P1) var ej utskickad. Till Kungsbacka kommun skickades 11 fakturor varav 3 st makulerades och 1 st var bestriden. Det förefaller nödvändigt att göra en genomgång av klinikernas rutiner för medicinskt färdigbehandlade patienter och/eller ta en närmare diskussion med respektive kommun. 31711, Ersättning såld vård mottagning, 339 mnkr. Avser öppenvårdsanslaget, fast del. Utbetalas med en periodiserad 1/12 per månad. Ej prestationsersatt vård samt inom landstinget ersatt regionvård. 31722, Ersättning enl NordDRG-O, 30,9 mnkr. Avser ersättning för dagkirurgi. Sjukhuset fakturerar landstingskontoret för utförda behandlingar. 31724, Ersättning såld cytostatika, 12,7 mnkr. Utförda cystotatikabehandlingar. Sjukhuset fakturerar landstingskontoret för utförda behandlingar. 31731, Ersättn sluten vård DRG fast del, -1,2 mnkr. Avser ersättning för sjuksköterskors praktik på sjukhuset (handledning). Medlen kommer till landstinget centralt och fördelas sedan ut till sjukhusen. Kontot har dock ett negativ saldo beroende på att ersättningen redan varit inkluderad i den DRG-ersättning som sjukhuset fått varför en internfaktura erhållits från landstingskontoret. Kontot finns ej 2007. 31732, Ersättning såld SV DRG Rörlig del, 458,4 mnkr. Sjukhuset fakturerar landstings- 7

kontoret för utförd slutenvård enl DRG. 31742, Ersättning såld vård ytterfall rörlig del, 9,5 mnkr. Avser särskild ersättning för vissa DRG-fall exempelvis patienter som behöver extra vård. Ofta multisjuka patienter. 31794, Ersättning FOU, 4,2 mnkr. Erhållet abonnemang för att driva Fou-verksamheten. Utbetalas med en periodiserad 1/12 per månad. 3193, Ers flyktingar sluten vård, 390 tkr. Belopp under 100 tkr faktureras landstingskontoret. Vid belopp över 100 tkr faktureras överskjutande belopp till Migrationsverket. 34 Ers för övr sjukvårdstjänster 417 mnkr 3420,Labanalyser, 10 tkr. 3421, Försäljning steriltjänster, 574 tkr. Internt 3430, Försäljning av röntgentjänster, 70,8 mnkr. Huvuddelen avser interna intäkter på sjukhuset, en viss del avser dock externa intäkter från försäljning av röntgentjänster (ca 4-5 mnkr per år) till privata läkarmottagningar samt vårdcentraler inom andra landsting (främst VG-regionen). Faktureringsunderlag från kliniken erhålls en gång per månad. Stickprovsvis genomgång av materialet visar att fakturering från ekonomiavdelningen sker omgående. 3450, Ers för sjukvårdstjänster, 2,3 mnkr. Avser remitterade patienter från länssjukhuset för sjukvårdande behandling vid SiV. 3451,Öppen vård flyktingar, 111 tkr. Avser intäkter från Migrationsverket. Bevakning sker via landstingskontoret. 3453,Öppenvård EU/EES, 513 tkr. Patientavgifter. Bevakning via landstingskontoret. 3470, Sjukvårdstjänster paramedicin, 31,7 mnkr. Avser interna intäkter (abonnemang). 3480, Personalersättning läkare, 14,7 mnkr. Försäljning av läkartjänster landstingsinternt. 3481, Personalersättning sjuksköterska, 6,7 mnkr. D:o 3482, Personalersättning, övr vårdpersonal, 9 mnkr. D:o 3483, Personalersättning med tekn personal, 16,1 mnkr. D:o 3484, Personalersättning Socioterapeuter, 4,2 mnkr. D:o 3490, Övr försäljning sjukvårdstjänster, 2,7 mnkr. Avser bl a intäkter för urologpatienter från länssjukhuset samt intäkter från läkemedelsprövningar. Formerna för fakturering av läkemedelsprövningar regleras oftast i upprättat avtal med läkemedelsbolaget. Normala villkor är att fakturering sker under slutet av varje kalenderhalvår dvs två gånger per år. Betalningsvillkor är ofta 30 dagar. Andra exempel på formuleringar är att Underlag för fakturering erhålls från läkemedelsbolaget. Fakturering sker ofta på initiativ från läkemedelsbolagen. 3493, Anestesitjänster, 238,3 mnkr. Internt. 3494, Postop/UVA, 8,5 mnkr. Internt. 8

3495, EDAC, 521 tkr. Internt. 3496, ECT, 391 tkr. Internt. 3497, Anestesiberedskap, 687 tkr. Internt. 3498, Steril, 9,2 mnkr. Internt. 3499, Anestesitjänster, röntgen, 106 tkr. Internt. 35 Försäljning av material/varor 543 tkr 3530, Försäljning röntgenfilm, 6 tkr. Försäljning sker mot postförskott. 3550, Försäljning förbandsartiklar, 19 tkr. Avser försäljning av badstrumpor på ortopedkliniken. Reversalkvitton används. 3570, Försäljning livsmedel, 24 tkr. Avser försäljning av mat och kaffe på BB. Kontanter lämnas en gång per månad till ekonomiavdelningen. Kvitto skrivs ej till patienten/anhörig. Det kan vara svårigheter att skapa säkra rutiner vid denna form av kontanthantering. Ett alternativ vore att fakturera beloppet. 3590, Övr intäkter matr/varor, 158 tkr. Försäljning av donerade organ. Fakturering sker ej, belopp sätts in på sjukhusets konto. Vi har av bl a sekretesskäl inte lyckats erhålla någon närmare information angående gällande rutiner. 3599, Övriga intäkter material/ varor, 337 tkr. Huvudsakligen intäkter från försäljning av journalkopior. Fakturering sker löpande enligt fastställd prislista. Här redovisas även intäkter från sterilisering av instrument åt privatläkare och apoteket. Oftast mindre belopp (under 1.000:-). Fakturering sker löpande. På kontot redovisas även medel från försäljning av P-skivor och telefonkort i telefonväxeln och centralreceptionen. P-skivor erhålls via sjukhusets inköpsavdelning/vaktmästeriet. Kommentar: För några av ovanstående rutiner saknas kvittohantering. Det kan i vissa lägen finnas svårigheter att skapa säkra rutiner vid denna typ av kontanthantering. Ett alternativ vore att fakturera beloppet. När det gäller försäljningen av P-skivor och telefonkort bör någon form av avstämning av försålda skivor och kort göras mot erhållna kontanter. 36 Försäljning av tjänster 87,8 mnkr 3610, Personalbostäder m m, 625 tkr. Uthyrning av bostäder i andra hand, korttidsboende för vikarier, studerande m m. Både offentliga och privata hyresvärdar. Totalt finns det 13 lägenheter. Hyra + elkostnad dras månadsvis på den anställdes lön. Hyrorna är samma som sjukhuset själva betalar. Några av lägenheterna är möblerade men någon extra avgift 9

utgår inte för dessa. På kontot finns även hyresintäkter för kiosken (Önskemålet) på SiV där fakturering enligt hyreskontraktet ska ske kvartalsvis i förskott (33 tkr). Vi har granskat 2006 års hyresfakturering och denna har skett med förfallodag i slutet av kvartalet istället för i början. Rutinerna bör ändras så att fakturering sker enligt hyreskontraktet. Intäkten bör även rätteligen redovisas på konto 3615 Hyra lokaler. 3615, Hyra lokaler, 8 tkr. 3630, Fastighetsservice drift, 3 tkr. Avser intäkt för elförbrukning vid uthyrning av två av lägenheterna. 3639, -, 17 tkr. Avser intäkt för elförbrukning vid cafeteria Önskemålet i Falkenberg. 3640, Konferensavgifter, 3,8 mnkr. Avser intäkter i samband med ortopedkonferens 2006. Se även konto 3990. 3648, Personalersättning utbildning,35 tkr. Ersättning för praktikanter vid SiV. 3650, Overheadintäkter, 23,7 mnkr. Avser landstingsövergripande kostnader som fördelas ut internt. 3653, Förvaltnings OH, 48,3 mnkr. Sjukhusinterna intäkter för vidaredebiterade overheadkostnader. 3658, Personalersättning adm personal, 6,5 mnkr. Internt. Resursenhetens (bl a IT, bibliotekarie, läkarsekreterare) utlåning av personal. Automatkontering. 3659, Overheadintäkter, övr, 3,1 mnkr. Interna intäkter för bemanningspool. Automatkontering. 3699, Övriga tjänster, 1,7 mnkr. Landstingsinternt. Bl a intäkter från IT-tjänster andra förvaltningar. 37 Försäljning egna produkter 0 38 Övriga intäkter 1,8 mnkr 3810, Försäljning utrangering matr, 123 tkr. Avser bl a försäljning av begagnad anestesiutrustning till läkare. Försäljningsavtal finns. Sjukhuset har även sålt begagnad medicinsk utrustning till en hjälporganisation och även här finns avtal. Dokumenterade rutiner finns för avyttring av medicintekniska produkter men inte när det gäller datorer och möbler. Datorer lämnas till landstingets IT-avdelning och här bör sjukhuset ställa krav på att ändamålsenliga dokumenterade rutiner tas fram. Enligt uppgift sker beslut om avyttring av möbler på avdelningsnivå. En del möbler förvaras i förråd på sjukhuset för eventuell återanvändning. 3899, Övriga intäkter, 1,7 mnkr. Huvudelen av intäkterna utgörs av röntgenersättning från automatkontering. På kontot redovisas även intäkter från försäljning av amningsnappar på BB. Reversalkvitto används. Utkvittering av reversalblocken sker i kassan. Rutinen fungerar på ett acceptabelt sätt. På kontot redovisas även intäkter från olika stiftelser. 10

Intäkterna avser bl a forskningsanslag som främst läkare söker från bl a olika forskningsstiftelser inom respektive specialitet. 39 Bidrag 3,7 mnkr 3910, Specialdestinerade statsbidrag, 629 tkr. Gäller intäkter för bidrag avseende LSS, som söks via landstingskontoret två gånger per år. 3911, Statsbidrag moms 6%, 440 tkr. Ansökningar sköts av kassafunktionen på ekonomiavdelningen. 3919, Övr bidrag för anställd, 2,2 mnkr. Bl a bidrag via landstingskontoret för elever i utbildning (omvårdnadsstudier, klinisk utbildning). 3920, Lönebidrag, 3 tkr. Avser bidrag för stödperson till handikappad anställd. 3990, Övriga bidrag, 380 tkr. Bl a bidrag för logopedstuderande. Här finns även intäkter från ortopedkonferensen (175 tkr). Huvuddelen av dessa intäkter finns på konto 3640, Konferensavgifter. 5 Rutiner för kravhantering Dröjsmålsräntor debiteras först när inkassokrav skickats ut. Enligt landstingsövergripande rutiner debiteras ej ränta innan inkassokrav skickats. Av fakturan framgår att dröjsmålsränta debiteras enligt räntelagen, vilket således innebär att ränta debiteras direkt efter förfallodagen. Betalningspåminnelse ska enligt landstingets rutiner utsändas direkt i anslutning till kredittidens utgång. I påminnelsen anmodas gäldenären att betala fakturan senast inom 10 dagar annars påförs en inkassoavgift på 160:-. Inkassokrav ska utsändas ca 2 veckor efter påminnelseavin. Om inte betalning skett efter påminnelse och inkassokrav överlämnas fordran till inkassobyrå för ytterligare handläggning. Kommentar: Betalningspåminnelse över obetalda fakturor skickas ungefär en gång per månad. Påminnelsen skickas inte ut automatiskt utan hanteringen är manuell. Utskick brukar koncentreras till 15-20:e i månaden. Vi har stickprovsvis gått igenom ett antal förfallna fakturor (07-06-12) och funnit några fakturor från februari och april som ej erhållit påminnelseavier. Vi anser att detta är en alltför sen hantering av påminnelserna och att landstingets rutiner ska följas. 11