Arbetsdokument Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar Detta arbetsdokument är resultatet av en litteratursökning utifrån ett tillstånds- och åtgärdspar. Dokumentet har använts som underlag vid prioriteringen av tillstånds- och åtgärdsparet. (Läs mer om nationella riktlinjer och prioriteringar på www.socialstyrelsen.se). Arbetsdokumentet har inte blivit korrekturläst varför det kan finnas vissa språkliga och andra formmässiga fel. Observera att detta dokument innehåller flera arbetsdokument!
Tillstånd: Tidig reumatoid artrit (RA) symtomduration 3 år Åtgärd: Teamrehabilitering definierad som målrelaterad strukturerad intervention med viss tidsdräkt av 2 yrkesgrupper i dagvårdsform jämfört med skriftlig information och riktade insatser av paramedicinare vid behov Rad: D08.05 och D08.09 Metod: Litteratursökning utförd 2008-05-14 i PubMed identifierade 5 systematiska översikter och 14 RCT som berörde teamrehabilitering i för etablerad RA. Abstrakten granskades för att identifiera översikter och studier av jämförelser mellan dagvårdsform och standardvård. En systematisk översikt [1] var relevant och innefattar en tidigare systematisk översikt. Därutöver identifierades en systematisk översikt [2] som publicerats efter litteratursökningen, vilken omfattade samma studier som i föregående systematiska översikt just för detta tillståndet. Ingen studie är gjord på patienter med enbart etablerad RA med sjukdomsduration > 3år. Tabell 1: Avgörande effektmått Författare, år Studiedesign Patientpopulation Intervention Effektmått A Effektmått B Vliet Vlieland, 2007 [1] Li, 2008 [2] Systematiska översikter 1 SÖ (3) Uppföljningstid 1-2 år Aktiv RA som innebär svårigheter med aktiviteter i det dagliga livet N=322 Dagvård Ledfunktion HAQ/M-HAQ/SF36 Hälsa VAS-global Vliet Vlieland, 1997 [3] Ahlmen, 1988 [4] Systematisk översikt 1 RCT (4) 1 Observationsstudie (5) Uppföljning 1-2 år RCT öppen Uppföljning 1 år Aktiv RA Sjukdomsduration Medelvärde 3.5 år (0.5-33 år) N=239 Dagvård N=115 N=124 Aktiv RA Sjukdomsduration Medelvärde 11 år. 27% har en sjukdomsduration under 4 år N=60 Dagvård: N=31 dagvård dagvårdsform med 5 undervisningstillfällen á 2 timmar. Förbättring i SIP Physical index efter 1 år: 4,6-0,3 4,9 P<0.01 Förbättring i SIP Psychosocial index efter 1 år: 3,3 0,7 2,6
Raspe, 1992 [5] Observationsstudie Uppföljning 2 år N=29 Etablerad RA Sjukdomsduration Medelvärde 6.4 år ingen spännvidd anges N=179 Dagvård: N=84 N=95 dagvård Förbättring i funktion efter 2 år enligt self-administered German ADL-list: 1 2-1 p>0.05 Förbättring enligt patients global self-assessment: 1.1 0.4 0.7 P >0.05 Tabell 2: Viktiga effektmått Författare, år Effektmått A Effektmått B Effektmått B Effektmått D Effektmått E Vliet Vlieland, 2007 [1] Likvalitet - RAQOL Delaktighet-arbetsförmåga Self-efficacy Tillfredsställelse Kunskap PKQ ASES/AIMS VAS Li, 2008 [2] Vliet Vlieland, 1997 [3] Ahlmen, 1988 [4] Ej rapporterat Ej rapporterat Ej rapporterat Ej rapporterat Ej rapporterat Raspe, 1992 [5] Ej rapporterat Ej rapporterat Ej rapporterat Ej rapporterat Ej rapporterat
Evidenssummering framgår av tabellen nedan: Fråga: Teamrehabilitering definierad som målrelaterad strukturerad intervention med viss tidsdräkt av 2 yrkesgrupper i dagvårdsform jämfört med standardvård Patientpopulation: Tidig RA Vårdmiljö: Reumatologmottagningar och reumatolog kliniker Effektmått Antal deltagare (antal studier) Risk i kontrollgruppen (Range) Relative effekt (95% CI) Absolut effekt (mean eller range) Evidensstyrka Kommentarer Ledfunktion mätt med SIP Physical index N=60-0,3 4.9 Mycket låg (+) Ledfunktion mätt med selfadministered German ADL-list Global Hälsa - mätt med SIP Psychosocial Index Global Hälsa mätt med Global assessment N=179 2-1 Mycket låg (+) N=60 0,7 2,6 Mycket låg (+) N=179 0.4 0.7 Mycket låg (+) Negativt resultat i studien. Kommentarer: Effektmåttet funktion och global hälsa är de effektmåtten i studierna som finns med i tillstånd/åtgärdslistan. Ledfunktion utvärderas med två olika instrument. Resultaten överensstämmer inte då funktionen är i det närmast oförändrad i den ena studiegruppen medan den förbättras påtagligt i den andra gruppen. I observationsstudien med 179 patienter såg grupperna olika ut. Studiegruppen som visade på ett negativt resultat vad gäller ledfunktion var signifikant äldre, hade högre sjukdomsaktivitet och hade sämre funktion från början av studien. Evidensgraden nedsätts i viss mån av att en betydande andel av patienterna hade en sjukdomsduration > 3 år.
Referenser 1. Vliet Vlieland, TP. Non-drug care for RA--is the era of evidence-based practice approaching? Rheumatology (Oxford). 2007; 46(9):1397-404. 2. Li, LC, Badley, EM, MacKay, C, Mosher, D, Jamal, SW, Jones, A, et al. An evidence-informed, integrated framework for rheumatoid arthritis care. Arthritis Rheum. 2008; 59(8):1171-83. 3. Vliet Vlieland, TP, Hazes, JM. Efficacy of multidisciplinary team care programs in rheumatoid arthritis. Semin Arthritis Rheum. 1997; 27(2):110-22. 4. Ahlmén, M, Sullivan, M, Bjelle, A. Team versus non-team outpatient care in rheumatoid arthritis. A comprehensive outcome evaluation including an overall health measure. Arthritis Rheum. 1988; 31(4):471-9. 5. Raspe, HH, Deck, R, Mattussek, S. The outcome of traditional or comprehensive outpatient care for rheumatoid arthritis (RA). Results of an open, non-randomized, 2-year prospective study. Z Rheumatol. 1992; 51 Suppl 1:61-6.
Litteratursökning PubMed 2008-05-14 Tidig RA Sökning gjord vid Socialstyrelsens bibliotek. Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) 1. "Arthritis, Rheumatoid"[Mesh:NoExp] 66172 2. Rheumatoid Arthritis[tiab] 56664 3. 1 OR 2 81321 Tidig RA & Etablerad RA teamrehabilitering 28 Patient Care Team[MeSH] 40663 29 Multidiciplinary team[tiab] OR multidisciplinary care[tiab] OR multidisciplinary nursing[tiab] OR team care[tiab] OR care team[tiab] 3795 30 25 OR 26 43133 31 3 AND 30 224 32 31 AND systematic[sb] 5 33 31 AND RCT 14 34 31 AND early rheumatoid[tiab] 8 Förklaring till förkortningar: SIP- Sickness Impact Profile frågeformulär som mäter dagliga livets aktiviteter och likvalitet relaterad till hälsan och är indelat i 12 delskalor. Tre respektive fyra av dessa skalor summeras till ett fysiskt och ett psykosocialt delscore och alla 12 till ett totalscore. Range 0-100 Högre poäng indikerar sämre funktion. Self-administered German ADL-list frågeformulär med 12 delskalor med en range från 0 = ingen funktion till 100 = ingen inskränkning/handikapp Patient s global self-assessment numerisk skala från 0=mycket dåligt till 10= mycket bra.
Tillstånd: Tidig reumatoid artrit (RA) symtomduration 3 år Åtgärd: Teamrehabilitering definierad som målrelaterad strukturerad intervention med viss tidsdräkt av 2 yrkesgrupper i slutenvårdsform jämfört med skriftlig information och riktade insatser av paramedicinare vid behov Rad: D08.06 och D08.09 Metod: Litteratursökning utförd 2008-05-14 i PubMed identifierade 5 systematiska översikter och 14 RCT som berörde teamrehabilitering i för etablerad RA. Abstrakten granskades för att identifiera översikter och studier av jämförelser mellan slutenvårdsform och standardvård. En systematisk översikt [1] var relevant och innefattar en tidigare systematisk översikt. Därutöver identifierades en systematisk översikt [2] som publicerats efter litteratursökningen, vilken omfattade samma studier som i föregående systematiska översikt just för detta tillståndet. Ingen studie är gjord på patienter med enbart tidig RA med sjukdomsduration 3år.
Tabell 1: Avgörande effektmått Författare, år Studiedesign Patientpopulation Intervention Effektmått A Effektmått B Vliet Vlieland, 2007 [1] Li, 2008 [2] Systematiska översikter 1 SÖ (3) Uppföljningstid 1-2 år Aktiv RA som innebär svårigheter med aktiviteter i det dagliga livet N=322 slutenvård Ledfunktion HAQ/M-HAQ/SF36 Hälsa VAS-global Vliet Vlieland, 1997 [3] Vliet Vlieland, 1997 [4] Shope, 1983 [5] Systematisk översikt 1 RCT (4) 1 Observationsstudie (5) Uppföljning 1-2 år RCT öppen Uppföljning 2 år Observationsstudie Uppföljning 1 år Aktiv RA N=322 Slutenvård N=152 N=170 Aktiv RA Medelvärde 3.5 år (0.5-33 år) N=80 Slutenvård: N=39 N=41 Etablerad RA Medelvärde 8.6 år (0.5-40 år) N=81 Slutenvård: N=51 N=30 slutenvård slutenvårdsform i medeltal 11 vård dygn slutenvårdsform i medeltal 10.4 vård dygn Förbättring i HAQ Efter 2 månader: 0.14-0.1 0.15 Efter 1 år: 0.19 0.29-0.1 Efter 2 år: 0,32 0,42-0,1 P>0.58 Förbättring i FSI, Beroende: Efter 1 månad 0.4 0 0.4 P<0.05 Efter 3 månader 0.2 0.1 0.1 Ej rapporterat Ej rapporterat
Efter 6 månader 0.2 0.2 0 Efter 1 år 0.1 0.2-0.1 Förbättring i FSI, Svårigheter: Efter 1 månad 1.3 0.2 1.1 P<0.05 Efter 3 månader 0.9 1.2-0.2 Efter 6 månader 0.9 1.2-0.2 Efter 1 år 0.9 1.3-0.4 Tabell 2: Viktiga effektmått Författare, år Effektmått A Effektmått B Effektmått B Effektmått D Effektmått E Vliet Vlieland, 2007 [1] Li, 2008 [2] Vliet Vlieland, 1997 [3] Likvalitet - RAQOL Delaktighet-arbetsförmåga Self-efficacy ASES/AIMS Tillfredsställelse VAS Kunskap PKQ Vliet Vlieland, 1997 [4] Ej rapporterat Ej rapporterat Ej rapporterat Ej rapporterat Ej rapporterat Shope, 1983 [5] Ej rapporterat Ej rapporterat Ej rapporterat Ej rapporterat Ej rapporterat
Evidenssummering framgår av tabellen nedan: Fråga: Teamrehabilitering definierad som målrelaterad strukturerad intervention med viss tidsdräkt av 2 yrkesgrupper i slutenvårdsform jämfört med standardvård Patientpopulation: RA med aktiv sjukdom Vårdmiljö: Reumatologmottagningar och reumatolog kliniker Effektmått Antal deltagare (antal studier) Risk i kontrollgruppen (Range) Relative effekt (95% CI) Absolut effekt (mean eller range) Evidensstyrka Kommentarer Ledfunktion mätt med Health Assessment Questionaire N=80 Efter 2 månader: -0.1 Efter 1 år: 0.29 Efter 2 år: 0,42 Efter 2 månader: 0.15 Efter 1 år: -0.1 Efter 2 år: -0,1 Mycket låg (+) Ledfunktion mätt med Functional Status Index - beroende N=81 Efter 1 månad 0 Efter 3 månader 0.1 Efter 6 månader 0.2 0 Efter 1 år 0.2 Efter 1 månad 0.4 Efter 3 månader 0.1 Efter 6 månader 0 Efter 1 år -0.1 Mycket låg (+) Ledfunktion mätt med Functional Status Index - svårigheter N=81 Efter 1 månad 0.2 Efter 3 månader 1.2 Efter 6 månader 1.2 Efter 1 år 1.3 Efter 1 månad 1.1 Efter 3 månader -0.2 Efter 6 månader -0.2 Efter 1 år -0.4 Mycket låg (+)
Kommentar: Effektmåttet funktion är det enda effektmått i studierna som finns med i tillstånd/åtgärdslistan. I båda studierna är förbättringen i slutenvårdsgruppen störst för funktion efter 6-12 månader för att efter 1-2 år vara på ungefär samma nivå i de båda grupperna. Den systematiska översikten N=145 redovisar dock en signifikant skillnad av sjukdomsaktiviteten och smärta mellan grupperna. Det är en större förbättring av sjukdomsaktivitet och smärta i slutenvårdsgruppen än för de patienter som får standardvård. Studierna är mellan 12-26 år gamla och gjordes innan de biologiska läkemedlen togs i bruk. Det är omöjligt att dra några valida slutsatser. Referenser 1. Vliet Vlieland, TP. Non-drug care for RA--is the era of evidence-based practice approaching? Rheumatology (Oxford). 2007; 46(9):1397-404. 2. Li, LC, Badley, EM, MacKay, C, Mosher, D, Jamal, SW, Jones, A, et al. An evidence-informed, integrated framework for rheumatoid arthritis care. Arthritis Rheum. 2008; 59(8):1171-83. 3. Vliet Vlieland, TP, Hazes, JM. Efficacy of multidisciplinary team care programs in rheumatoid arthritis. Semin Arthritis Rheum. 1997; 27(2):110-22. 4. Vliet Vlieland, TP, Breedveld, FC, Hazes, JM. The two-year follow-up of a randomized comparison of in-patient multidisciplinary team care and routine out-patient care for active rheumatoid arthritis. Br J Rheumatol. 1997; 36(1):82-5. 5. Shope, J, Banwell, B, Jette, A, Kulik, C-L, Edwards, L. Functional status outcome after treatment of rheumatoid arthritis. Clin Rheum Pract. 1983; 1:243-8.
Litteratursökning PubMed 2008-05-14 Tidig RA Sökning gjord vid Socialstyrelsens bibliotek. Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) 1. "Arthritis, Rheumatoid"[Mesh:NoExp] 66172 2. Rheumatoid Arthritis[tiab] 56664 3. 1 OR 2 81321 Tidig RA & Etablerad RA teamrehabilitering 28 Patient Care Team[MeSH] 40663 29 Multidiciplinary team[tiab] OR multidisciplinary care[tiab] OR multidisciplinary nursing[tiab] OR team care[tiab] OR care team[tiab] 3795 30 25 OR 26 43133 31 3 AND 30 224 32 31 AND systematic[sb] 5 33 31 AND RCT 14 34 31 AND early rheumatoid[tiab] 8 Förklaring till förkortningar: FSI: Functional Status Index och mäter tre dimensioner beroende, svårighet och smärta med 15 frågor inom varje dimension. Med en range 1=ingen och 7=extremt svår. Högre poäng indikerar sämre funktion.
Tillstånd: Tidig reumatoid artrit (RA) symtomduration 3 år Åtgärd: Sjuksköterskemottagning där sjuksköterska hänvisar patienten till annan teammedlem vid behov jämfört med skriftlig information och riktade insatser av paramedicinare vid behov Rad: D08.08 och D08.09 Metod: Litteratursökning utförd 2008-05-14 i PubMed identifierade 36 artiklar som berörde sjuksköterskemottagning. Abstrakten granskades för att identifiera studier av sjuksköterskemottagning jämfört med standardvård. Ingen artikel hittades som var relevant
Litteratursökning PubMed 2008-05-14 Tidig RA Sökning gjord vid Socialstyrelsens bibliotek. Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) 1. "Arthritis, Rheumatoid"[Mesh:NoExp] 66172 2. Rheumatoid Arthritis[tiab] 56664 3. 1 OR 2 81321 Tidig RA & Etablerad RA teamrehabilitering 28 Patient Care Team[MeSH] 40663 29 Multidiciplinary team[tiab] OR multidisciplinary care[tiab] OR multidisciplinary nursing[tiab] OR team care[tiab] OR care team[tiab] 3795 30 25 OR 26 43133 31 3 AND 30 224 32 31 AND systematic[sb] 5 33 31 AND RCT 14 34 31 AND early rheumatoid[tiab] 8