2013-04-15 Thomas Casswall Sida: 6 / 10 Seminarium Gastroenterologi, hepatologi och nutrition Fall 3 buksmärtor Till din barnläkarmottagning remitteras en 9 år gammal flicka från allmänläkare på den intilliggande vårdcentralen. Besöksorsak Nybesök efter remiss under frågeställningen funktionella buksmärtor? 9-årig flicka som åtföljs av fader och faster. Familjen kommer från Irak och har efter att ha bott 2 år i Malaysia kommit till Sverige för knappt ett halvår sedan. I familjen talar man arabiska, men fadern talar även engelska, varför samtalet nu till en början förs med hjälp av tolk, men mot slutet övergång till engelska. Fadern berättar att familjen hade det väldigt svårt under åren i Malaysia. Ärftlighet: Tid. sjd: Nuv. sjd: Både fader och moder har haft magsår påvisat med gastroskopi i Irak för några år sedan. Efter behandling har det båda blivit besvärsfria. Skall tidigare ha varit väsentligen frisk. Besväras sedan ett halvår tillbaka av buksmärtor och kräkningar. Har under den senaste månade klagat på ont i magen ett par gånger i veckan. Mår vid dessa tillfällen oftast illa och har kräkts. Upplever att besvären förvärras efter matintag, men har inte märkt något samband mellan smärtorna och tarm- eller blåsrubbning, fysisk aktivitet eller psykosocial belastning. Smärtorna har inte varit så svåra att de väckt henne på natten och har endast sparsamt krävt intag av Alvedon. Är frånvarande från skolan p.g.a. buksmärtorna ungefär två dagar per månad. Har under det senaste halvåret haft fortsatta normala tarmtömningar förutom ibland då symptomen lättar efter tarmtömning med lös avföring. Status At: Ledsen, men opåverkat. MoS: Ua. Ytl. nll: Flera mm-stora körtlar i hals-nackregionen. Hjärta: Ua. Lungor: Ua. Buk: Normalt utseende. Mjuk och oöm. Ingen uppenbar levereller mjältförstoring. Inga resistenser. Längd: 126 cm (-1,2 SD) Vikt: 21 kg (-1,8 SD) Bed. & Åtg?

Differentialdiagnostiskt resonemang Besvären skulle kunna förklaras av funktionella buksmärtor och flickans kön ökar sannolikheten för riktigheten i detta antagande. Flickan har viss frånvaro från skolan och för IBS talar att avföringens utseende ändras ibland och med symptomlindring efter defekation. Se www.romecriteria.org/criteria, appendix A för Rom III kriterierna. där funktionella GI-symptom hos barn beskrivs under G och H. Den psykosociala belastning som flickan och familjen förmodligen har och har blivit utsatt för talar förstås om bakomliggande psykosomatisk problematik. Mot funktionella besvär talar dock kräkningarna och den misstänkta viktavflackningen. Tänk på sk. red. Flags. Herediteten-epidemiologin stöder misstanken om bakomliggande magsårssjukdom orsakad av Helicobacter pyloriinfektion. Screening för Hp rekommenderas dock inte. Det finns inget samband mellan återkommande funktionella buksmärtor och Hp-smitta om inte magsår föreligger. Flickan är annars med största sannolikhet koloniserad i och med sitt etniska ursprung och att båda föräldrarna haft magsår. Se nya VP på www.blf.net. Besvären skulle även kunna förklaras av Crohns sjukdom eller celiaki. Vanligtvis åtföljs dessa sjukdomar av täta och lösa tarmtömningar även om de kan uppträda utan dessa symptom. I anamnesen ges inget stöd för gastroesofagal refluxproblematik och ej heller föreligger någon hereditet för detta tillstånd. Primär förvärvad laktosintolerans uppträder ibland redan i förpubertal ålder hos barn med genetiskt ursprung från Mellanöstern med då brukar sambandet mellan mjölkintag och uppkomsten av buksmärtor och lösa avföringar oftast vara uppenbart. Genetisk testning rekommenderas inte till barn då den inte ger någon vägledning för barnets aktuella besvär. Avsaknaden av atopisk hereditet och andra atopiska sjukdomsmanifestationer och debutåldern gör att bakomliggande födoämnesallergi ter sig osannolik. Förstoppning är väldigt vanlig i denna ålder. Tillståndet definieras enligt The Paris consensus on childhood constipation terminology, PACCT. Förekomst av två eller fler av följande karaktäristika under de senaste 8 veckorna: 1) Mindre än tre tarmtömningar i veckan. 2) Mer än en episod med avföringsinkontinens i veckan. 3) Stora avföringsmängder vid buk- eller rektalpalpation. 4) Så stora tarmtömningar att toaletten täpps till. 5) Trängningsmotverkande kroppshållning och beteende. 6) Smärtsamma tarmtömningar. Åtgärd: Flickan har ändå litet oroande symptom och tecken såsom kräkningar och påverkan på tillväxten att blodstatus, inflammatoriska prover, TGA och f-calprotectin tas. Provsvar: Hb 101, TPK 528, MCV 72, MCHC 311, Ferritin 8, Fe 7, Albumin, SR, CRP, TSH ua. Calprotectin 42, TGA < 1

Således järnbristanemi. Med tanke på symptomen kan gastroskopi övervägas. Järnbrist är oftast symptom på något annat, t.ex. malabsorption. Dock behövs ingen koloskopi p.g.a. normalt calprotectin. Vid gastroskopi ses ej något slemhinnesår men i nedre delen av magsäcken ses ett knottrigt, kullerstensmönster förenligt med sk. nodulär gastropati. Ureas snabbtest (RUT) är positiv. PAD visar på misstänkt villusatrofi och lätt intraepitelial lymfocytos med alfa/betaövervikt och kronisk antrumgastrit. I ventrikelbiopsier ses rikligt med Helicobacter pyloribakterier samt en måttlig kronisk antrumgastrit. Esofagusbiopsier ger inget histopatologiskt stöd för esofagit. Odling visar på växt av Helicobacter pylori känslig för amoxicillin och claritrhomycin men resistenta mot metronidazol. Flickan har således en Hp-gastrit samt en oklar bild i duodenum. Huruvida flickans symptom ger upphov till hennes symptom eller inte går inte att säga. Det finns inget vetenskapligt stöd för det om inte peptiska sår finns. Dock kan en kronisk Hp-infektion ge upphov till en refraktär anemi varför man bör behandla i detta fall. De flesta barngastroenterologer skulle nog välja att behandla patienten om man påvisar Hp vid endoskopi, men endast vid påvisat duodenal- eller ventrikelsår är det obligat. Duodenalförändringarna skulle kunna vara sekundära till Hp-infektionen men viss misstanke uppkommer om bakomliggande celiaki. Ordineras 1 veckas trippelbehandling med omeprazol, amoxicillin och claritromycin. Metronidazol skall inte ges p.g.a. resistens. Behandlingssvaret kontrolleras efter tidigast 4 veckor efter avslutad behandling med antingen 13 C-UBT eller HpSA (Hp-antigen i faeces). Kontroll av HLA för celiaki. Negativ DQ2/DQ8 talar starkt emot celiaki. Får även järnbehandling i 4 v. veckor som påbörjas efter avslutad trippelbehandling som kan ge en del GI-biverkningar, liksom järnbehandling gör. Vid återbesök efter 1månad är flickan besvärsfri och har gått upp 2 kg i vikt. HLA DQ2/DQ8 är negativt. Järnstatus har nu normaliserats. Efter 2 månader blåser hon ett urea utandningstest förenligt med eradikerad Hp-infektion. Efter ett år söker hon med buksmärta igen.