Projektbeskrivning av arbetet med att införa FaR för barn och ungdomar

Projektbeskrivning av arbetet med att införa FaR för barn och ungdomar Upplevelser under projektets gång Håkan Bengtsson Förbättringskunskap 7,5 hp Linköpings Universitet VT 2011

INNEHÅLL Bakgrund... 1 Förebyggande av fetma hos barn och ungdomar... 2 Barnens ålder... 2 Mat och dryck... 3 Fysisk aktivitet... 3 Förbättringsarbete... 3 PDSA cykeln... 4 Fysisk aktivitet på recept för barn och ungdomar... 5 Syfte... 7 Metod... 7 Resultat... 7 Avslutande reflektioner och förslag... 11 Referenser... 12

BAKGRUND Fetma hos barn och ungdomar blir allt vanligare i såväl Sverige som resten av västvärlden. Vid år 2002 var cirka 3-4 procent av svenska barn i tio årsåldern feta och 18-25 procent var överviktiga vilket innebär en kraftig ökning under de senaste decennierna. (1) Fetma och övervikt definieras för barn och ungdomar med ett för åldersgruppen korrigerat body mass index(bmi) som kallas IsoBMI. Detta innebär att man jämför förhållandet mellan barnets vikt och längd med barn i samma ålder och av samma kön. (2) Fetma har en komplex orsaksbild och många faktorer tros påverka risken att drabbas. Exempel på dessa faktorer är levnadsvanor, som till exempel matvanor och fysisk aktivitet, och biologiskt arv. Det biologiska arvet tros påverka en individs förmåga att reglera sitt födointag efter nivån av fysisk aktivitet och vice versa. En persons omgivning tros även den vara av avgörande betydelse. Att vara överviktig under barndomen tros orsaka en ökad dödlighet i hjärt-kärlsjukdomar detta oavsett hur individens vikt är under senare delar av livet. Man har även sett att övervikt under bandomen innebär en kraftigt ökad risk att drabbas av diabetes typ 2. Det finns även tydliga kopplingar mellan övervikt som barn och fortsatt övervikt som vuxen. Risken tycks öka med stigande ålder vilket visas av att överviktiga treåringar inte har ökad risk för övervikt i vuxen ålder jämfört med normalviktiga jämnåriga barn men ju äldre barnet blir, vid fortsatt övervikt, desto större är risken att tillståndet blir bestående.(1) 1

FÖREBYGGANDE AV FETMA HOS BARN OCH UNGDOMAR År 2004 publicerades en SBU-rapport om hur fetma kan förebyggas hos barn och ungdomar. I rapporten ingick 10 studier som beskrev vilket resultat som olika preventiva åtgärder mot fetma hos barn och ungdomar kunde uppnå. Av dessa studier var det nio som undersökt en normal population och en hade undersökt en population med ökad risk för fetma och hjärtkärlsjukdom. Tre av de tio inkluderade studierna visade ett positivt resultat av de förebyggande åtgärderna medan övriga sju inte kunde visa någon effekt av interventionerna. Att majoriteten av de inkluderade studierna inte kunde visa några positiva effekter av de införda åtgärderna pekar på att det är problematiskt att uppnå en förändring av denna sjukdomsbild. Att det trots allt finns ett antal studier som har visat på positiva resultat visar att dessa trots allt går att uppnå vissa förändringar. De interventioner och faktorer som enligt SBU-rapporten troligtvis skulle kunna påverka förebyggandet av fetma hos barn och ungdomar är fysisk aktivitet, mat och dryck samt barnens ålder. BARNENS ÅLDER Det tycks vara som så att chansen för lyckade preventiva åtgärder ökar om de införs i en tidig ålder. SBU-rapporten antyder att åtgärderna bör införas redan innan barnen når skolåldern för att maximera chansen för lyckade resultat. Detta förklaras med att det då är lättare att skapa förutsättningar för en hälsosam livsstil. 2

MAT OCH DRYCK Gällande mat och drycks lyfts framförallt vikten av att öka intaget av frukt och grönsaker samt att minska intaget av sötade drycker som till exempel saft och läsk. Det är framförallt den explosionsartad ökning av intag av sötade drycker som ses som en stor anledning till den ökade barnfetman som har noterats. Det har visats att konsumtionen av dessa drycker under de senaste 50 åren har ökat med 500 procent vilket innebär att majoriteten av det extra tillsatta socker som ingår i dagens kost kommer från sötade drycker. Rapporten visar även att en begränsning av dessa drycker kan leda till en minskad övervikt FYSISK AKTIVITET Gällande fysisk aktivitet framhåller rapporten att det i första hand är för mycket stillasittande, till exempel vid tv:n eller datorn, som tros orsaka ökad fetma hos ungdomar och barn. Det har till exempel visats att tv-tittande mer än två timmar i veckan leder till en nästan fem gånger ökad risk för övervikt. Enligt rapporten tros en begränsning av stillasittande aktivitet vara tillräcklig för barn då deras inneboende rörelsebehov då tros bidra med tillräcklig energiomsättning. (3) FÖRBÄTTRINGSARBETE Grundinställningen för ett systematiskt förbättringsarbete är att det för varje process och vid varje tillfälle finns utrymme för förbättring (4). Kärnan i ett systematiskt förbättringsarbete är att införa förändringar som leder till en förbättrad slutprodukt, vilket i fallet hälso-sjukvården innebär en bättre vård. Det är med andra ord viktigt att de eventuella förändringar som införs 3

inte bara innebär en förändring utan dessutom en förbättring.(5) Ett förbättringsarbete inleds med att en process med sämre än idealt resultat identifieras. Denna process utvärderas med relevanta utvärderingsinstrument vilket sedan analyseras noggrant för att arbeta fram alternativa strategier. Dessa strategier skall sedan testas i den kliniska verksamheten och processen utvärderas sedan på nytt.(4) För att vara säker på att förändringen har lett till en verklig förbättring så krävs adekvata metoder att mäta det resultat som presteras. Det krävs dessutom en stor kunskap om systemet samt om systemets olika delar.(5) PDSA CYKELN En, inom vården, vanligt förekommande metod för att införa förändringar i verksamheten är den så kallade PDSA-cykeln (figur 1). Metoden innebär att de förändringar som implementeras i verksamheten analyseras och utvecklas i flera varv för att förfina och på så vis få ett bättre resultat Det första steget i PDSA-cykeln är en planering av hur förändringen skall gå till. I planeringsstadiet är det viktigt att man skaffar stor kunskap om såväl det system som man planerar att förändra samt alla de i systemet ingående detaljer som kan påverkas av och påverka den förändring som man vill införa. Figur 1. PDSA Cykeln 4

Nästa steg I PDSA-cykeln innebär att man testar den förändring som planerades I cykelns första steg. Det kan vara bra att utföra detta test i liten skala i form av en pilotstudie. Denna pilotstudie kan sedan ligga till grund för förslag på små justeringar av den nyligen införda förändringen utifrån hur processen har fungerat och hur förändringen har fallit ut. Projektet skall sedan studeras och hittills uppnådda resultat jämförs med vad man vid projektets start hoppades uppnå. Sista steget i PDSA-cykeln innebär att man tar till vara det man har sett när det initiala arbetet med förändringen har analyserats och utifrån detta förändrar projektet. Projektet snurrar sedan vidare i nya varav i PDSA-cykeln för att ständigt förfina och förbättra verksamheten. (6,7) FYSISK AKTIVITET PÅ RECEPT FÖR BARN OCH UNGDOMAR Sedan hösten 2009 pågår ett pilotprojekt med att införa fysisk aktivitet på recept (FaR) för barn och ungdomar i tre kommuner i Östergötlands län (Linköping, Åtvidaberg och Vadstena). Målgruppen för projektet är inaktiva barn mellan sex och nitton års ålder. Projektets syfte har formulerats som följer: Projekt syftar till att införa FaR som verktyg inom barn och ungdomsklinikerna, ungdomshälsorna, primärvården samt skolhälsovården för att öka den fysiska aktiviteten hos inaktiva barn och ungdomar i skolålder. Arbetet med att införa Far för barn har utgått från den så kallade östgötamodellen som tidigare använts för att införa FaR för vuxna i regionen. Östgötamodellen är en beskrivning av hur arbetet med FaR är organiserat inom Östergötlands landsting och vilket ansvar som vilar på 5

de olika aktörerna (figur 2). De förskrivare som ingår i det aktuella projektet är vårdcentraler, skolsjukvården och ungdomsmottagningen. Projektet utvärderas genom självskattad fysisk aktivitet i samband med ett uppföljningssamtal tre månader efter påbörjad aktivitet. Dessutom så utvärderas även omfattningen av förskrivningen av FaR under projektets gång. Utöver dessa utvärderingar planeras en uppföljning av hur projektet har upplevts av de inblandade aktörerna för att på så sätt kunna utveckla projektet. (8) Figur 2. Illustration över östgötamodellen för arbete med FaR 6

SYFTE Syftet med denna projektbeskrivning var att utvärdera hur personer från olika instanser som har arbetat med projektet att införa FaR för barn har upplevt förändringsprocessen. METOD När jag började studera det pågående projektet att införa FaR för barn hade det redan införts som ett pilotprojekt i tre kommuner i Östergötland. Inledningsvis träffade jag min kontaktperson för att diskutera hur hon såg på projektet och vad hon ansåg att jag skulle kunna bidra med. Mitt projekt planerades med den välbekanta PDSA-cykeln i åtanke och min projektbeskrivning kan ses som en del av det andra ledet i PDSA-cykeln då jag genom att analysera det utförda pilotprojektet ville identifiera hur projektet skulle kunna förändras och justeras för att förbättra dess resultat. Detta gjorde jag genom att samtala med ett antal personer som har varit involverade i pilotprojektet. De personer som valdes ut för samtal var tänkta att representera de olika aktörer som har varit involverade i projektet. Tanken med detta urval var att det skulle ge en komplett bild av hur projektet har upplevts utifrån de olika aktörernas synvinkel. Samtalen har kretsat kring ett antal öppna frågor om hur projektet har upplevts och vilka förändringar av projektet man har trott skulle kunna underlätta det framtida arbetet. RESULTAT En faktor som vid nästan samtliga samtal nämndes vara av största betydelse för målsättningen att öka barns aktivitet var barnets föräldrar. Ett flertal personer upplevde att föräldrarnas 7

inställning till att deras barn fått ett FaR förskrivet var direkt avgörande för huruvida barnet överhuvudtaget skulle ta sig till sin förskrivna aktivitet. En aspekt angående föräldrarnas inställning som kom upp vid ett flertal av samtalen var att det fanns en känsla av att familjens socioekonomiska situation var av betydelse för hur föräldrarna såg på att deras barn fått ett FaR. Enligt en förskrivare upplevdes föräldrarnas inställning till projektet som mycket positiv vid det inledande stadiet men att denna i viss mån försämrats under projektets gång. Känslan var att föräldrarna hade förväntat sig en mer personlig träning för sitt barn och en tätare kontakt mellan ledare och familj efter det att barnet hade fått fysisk aktivitet förskrivet. Ett förslag för att skapa en sådan situation var att försöka få samma person som har kontakt med barnet i samband med träningen att vara den som kontaktar familjen för det uppföljande samtalet för att då kunna beskriva hur träningen har gått och hur barnet har upplevts i träningssammanhanget. En annan upplevd svårighet under projektet har varit avsaknad av lämpliga aktiviteter. Detta har varit särskilt tydligt för de lite äldre barnen upp till femton års ålder. I vissa fall har en aktivitet som önskats på ett antal FaR startats vilket ses som ett mycket positivt exempel på hur samarbetet mellan förskrivare och aktivitetsarrangör kan se ut. I vissa fall då en lämplig aktivitet har saknats har barnet erbjudits ensamaktivitet som till exempel en stegräknare för att uppmuntra aktivitet. Dessa ensamaktiviteter upplevs inte som lika lyckosamma som de gruppaktiviteter som har förskrivits. Friskvårdsaktörerna upplever att de fortfarande sker en ökning av antalet FaR som förskrivs vilket ses som ett positivt tecken på att projektet fortfarande expanderar och fortfarande håller på att slå rot. En svårighet som upplevs från friskvårdsaktörer är att det saknas duktiga ledare 8

som är utbildade dels att leda olika typer av aktiviteter och dels har utbildning specifikt riktad mot att leda barn. Såväl förskrivare som arrangörer upplever att arbetet underlättas och bättre resultat uppnås ju tidigare barnen fångas upp och aktiveras. Detta stämmer väl överens med vad som tidigare har visats i vetenskapliga studier (3). Det är även tänkbart att ju tidigare problemet fångas desto större är barnens fysiska förmåga vilket gör det lättare för barnet att inleda en fysisk aktivitet. Något som upplevdes som positivt var att de barn som påbörjat sin förskrivna aktivitet i stor utsträckning upplevdes ha uppskattat och med stor följsamhet fullföljt aktivitet vid de uppföljande samtalen. En liknande känsla återspeglades av en gruppledare som beskrev en mycket positiv och glad stämning vid träningstillfällen. En möjlig förklaring till att träningstillfällen var uppskattade som lyftes vid ett flertal samtal var att barnen i denna miljö kände sig duktiga och på samma nivå till skillnad från skolidrotten då duktiga idrottande barn gjorde att de barn som hade fått fysisk aktivitet förskrivet kände sig sämre och därmed tappade glädjen vid dessa lektioner. Detta tyder på att FaR kan erbjuda en unik möjlighet för dessa barn att på nytt finna glädje kopplat till fysisk aktivitet. 9

Figur 3. Schematisk illustration över upplevda hinder och positiva faktorer under projektets gång Något som lyftes i en del samtal var att det för projektet inte hade funnits någon tydlig ledning för projektet. Just tydlig ledning är något som ofta påpekas i vetenskaplig litteratur som viktigt för en lyckad implementering av en förändring i en verksamhet. (4) En ytterligare faktor som är av betydelse för ett projekts framgång är att det finns en tät kontakt mellan projektledning och de medarbetare som är involverade i projektet. (9) Det har även gjorts studier som undersökt vilka egenskaper som förknippas med en bra ledare i samband med förbättringsarbeten. Exempel på sådana egenskaper är att projektledaren skall vara pålitlig och en lagspelare. Det har dessutom visats var av yttersta vikt att projektledaren har tid avsatt för projektet och på så vis vara tillgänglig för de andra aktörerna som är involverade i projektet (10). Även med en stark ledning så kan ett projekt vara svårt att genomföra om dess nytta inte är tydligt för de som arbetar med projektet. (4) Vid samtliga samtal har jag upplevt en stor optimism och iver inför projektet och jag tror inte att bristande motivation hos de involverade aktörerna har varit någon begränsning i detta projekt. En av de absolut viktigaste faktorerna för framgång med ett projekt är att det finns en hög grad av kommunikation mellan samtliga parter som är involverade i projektet (4). Kanske skulle projektet ha tjänat på tätare möten mellan de involverade parterna för att kunna utbyta erfarenheter och lyfta hur olika aktörer inom projektet skulle kunna samarbeta för att underlätta varandras dagliga arbete. En anledning till att det inte har varit tätare kontakt i det aktuella projektet kan vara att projektet inte har haft tillräckligt finansiellt söd och att det därför inte har funnits tid avsatt för sådana möten. Även detta är en faktor som har visats vara av 10

betydelse i studier av tidigare förbättringsarbeten. Det har även visats att det är viktigt att känna att förändringen har stöd och är prioriterad från verksamhetens högsta ledning.(4) AVSLUTANDE REFLEKTIONER OCH FÖRSLAG Jag har genom att prata med ett antal personer som har varit involverade i projektet med att införa FaR för barn försökt skapa mig en bild över hur detta projekt skulle kunna utvecklas. Det tycks som att många upplever att det är helt avgörande att lyckas motivera barnens föräldrar för att kunna uppnå ett önskat resultat. Ett sätt skulle kunna vara att försöka öka föräldrarnas delaktighet genom att ha en tätare kontakt mellan aktivitetsledare och förälder så att föräldrarna får en klarare bild av hur det går för dess barn. Det skulle kanske också vara fördelaktigt med ett större fokus på att informera och motivera föräldrarna vid förskrivningssamtalen. Ett annat problem som upplevs är att det saknas lämpliga aktiviteter för barnen. Här har jag sett ett bra exempel på hur ett samarbete mellan förskrivare och arrangör leder till att nya aktiviteter startas. Finns det kanske möjligheter att utöka detta samarbete? Det fins en samstämmighet om att chansen för ett lyckat resultat ökar ju tidigare barnen fångas upp. Skulle projektet möjligtvis tjäna på att utökas till att inkludera även yngre barn? 11

REFERENSER 1.) SBU-rapport nr 160. Fetma problem och åtgärder. Interkälla hämtad 2011-06-14 från http://sbu.se/upload/publikationer/content0/1/fetma_2002/kapitel_5.pdf 2.) Cole TJ, Bellizzi MC, Flegal KM, Dietz WH. Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. BMJ. 2000 May 6;320(7244):1240-1243. 3.) SBU. Förebyggande åtgärder mot fetma. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2004. SBU-rapport nr 173. ISBN 91-85413-01-1. 4.) Hughes RG. Tools and Strategies for Quality Improvement and Patient Safety. Internetkälla hämtad 2011-06-14 från http://www.ncbi.nlm.nih.gov.lt.ltag.bibl.liu.se/books/nbk2682/pdf/ch44.pdf 5.) Batalden P, Davidoff F. What is quality improvement and how can it transform healthcare? Qual.Saf.Health Care 2007; 16; 2-3. Svensk översättning. 6.) Olsson J, Svensson C. Ett smakprov på förbättringskunskapens teori och praktik i hälso- och sjukvården. Sveriges kommuner och landsting 2005. Internetkälla hämtad 2011-06-14 från http://brs.skl.se/brsbibl/kata_documents/doc37448_1.pdf 7.) Edström A, Wiklund IHandbok i förbättringsarbete - Arbetsbok i förbättringskunskap och förbättringsarbete. 8.) Stålhammar S. Projektplan FAR för barn och ungdomar. Internetkälla hämtad 2011-06-14 från http://www.lio.se/upload/98390/projektplan_far_barn091109.pdf. 12

9.) Leape LL, Rogers G, Hanna D, Griswold P, Federico F, Fenn CA, Bates DW, Kirle L, Clarridge BR. Developing and implementing new safe practices: voluntary adoption through statewide collaboratives. Qual Saf Health Care. 2006 Aug;15(4):289-95. 10.) Thompson J, Wieck KL, Warner A. What perioperative and emerging workforce nurses want in a manager. AORN J. 2003 Aug;78(2):246-9, 252-6, 258, passim. 13