Fetma Bakgrund Prevalens För närvarande är 47% (dvs 3,6 miljoner invånare) av Sveriges befolkning i åldern 16 84 år överviktiga eller feta. Fördelat på kön är 2,1 miljoner män och 1,5 miljoner kvinnor (SCB 2012). Av dessa 3,6 miljoner är 900 000 feta men fördelningen är vid denna nivå jämt fördelat mellan män och kvinnor (SCB 2012). Av Region Skånes vuxna befolkning mellan 18 och 80 år (ca 900 000 individer) var 57% av männen och 41% av kvinnorna antingen överviktiga eller feta år 2008 (Folkhälsoenkät Skåne 2008). Av dessa var 67 500 (15%) män och 63 000 (14%) kvinnor feta. Andelen feta har ökat inte bara i Sverige utan även globalt och 2006 var första året som fler människor i världen dog av fetma än av undernäring (WHO). Definition BMI beräknas genom att vikten i kg divideras med kroppslängden i meter i kvadrat. Enligt gängse definition räknas (kg/m 2 ) l normalvikt som BMI 18,5 24,9 l övervikt som BMI 25 29,9 l fetma som BMI 30 34,9 l sjuklig fetma som BMI 35,0 39,9 l extrem fetma som BMI över 40 Under senare år har man velat komplettera BMI med att också mäta midjeomfånget i stående eftersom det korrelerar bättre till riskökningen med fetma. För vuxna är risken för fetmarelaterade metabola komplikationer ökade om midjemåttet är över 94 cm hos män och över 80 cm hos kvinnor. Risken är kraftigt ökad om detta överstiger 102 cm hos män och 88 cm hos kvinnor. Man bör ange både BMI och midjeomfång vid övervikt/fetma. Etiologi Fetma är en kronisk sjukdom som orsakas av energiobalans och dessutom en multifaktoriell sjukdom med interaktion mellan metabola, genetiska och beteende mässiga faktorer samt miljö. Viktökning är en normal del av åldrandet, ofta med ökad andel fett och minskad andel muskler om ca 0,3 kg/år. Samtidigt ser man över tid en viss minskning av den basala energiomsättningen. Sammantaget blir det allt lättare att gå upp och allt svårare att gå ner i vikt. Mer excessiv viktökning kan också stå på basen av hormonella rubbningar såsom typ 2-diabetes med insulinresistens eller insulinbehandling, underproduktion av sköldkörtelhormon eller överproduktion av kortisol. Dessa tillstånd liksom monogena former av fetma som kan ses hos barn är emellertid mycket ovanliga i jämförelse med så kallad vanlig fetma. Betydelse Fetma medför lätt ökad risk (1 2 gånger) för fosterskador, ökade risker vid 51
anestesi, könshormonrubbningar som polycystiskt ovariesyndrom och infertilitet hos kvinnor, olika cancerformer som bröst-, colon-, endometrium-, pankreas-, prostata-, njur- och gallblåsecancer. Måttligt ökad risk (2 3 gånger) ses för olika former av hjärt-kärlsjukdom, artrosförändringar i viktbärande leder, uratförhöjning och gikt. Kraftigt ökad risk (mer än 3 gånger) föreligger för metabolt syndrom med typ 2-diabetes, hypertoni, dyslipidemi, insulinresistens, gallsten, sömnapnésyndrom och psykosociala problem. Fetma medför betydande kostnader för samhället i form av direkta och indirekta kostnader. Fetma bidrar till kraftigt sänkt livskvalitet, ökad sjukpensionering och sjukfrånvaro, ökad risk för andra sjukdomstillstånd samt förtida död. Prevention I väntan på kostnadseffektiva och biverkningsfria behandlingsmetoder måste stor kraft läggas på det förebyggande arbetet, i synnerhet bland barn och skolungdomar. Förebyggande åtgärder kan vara både individuella och samhällsbaserade. Behandling Kost och motion Grunden i behandlingen är att åstadkomma ett bestående förändrat beteende med kostförändringar och ökad fysisk aktivitet. För att nå detta måste patienten vara väl motiverad och även kunna vidmakthålla dessa livsstilsförändringar. Liksom i diabetesbehandling är patientens kunskaper i att hantera livsstilsförändringarna synnerligen viktiga. Kostförändringar som leder till viktnedgång kan vara av två principiellt olika slag; hälsosam kost med påverkan på i första hand blodsocker, blodfetter och blodtryck, eller energireducerad kost som hjälper patienten att gå ner i vikt varvid man kan räkna med sekundära effekter på dessa parametrar. Motion (eller minskad fysisk inaktivitet!) stärker ofta motivationen till andra beteendeförändringar och har en lång rad positiva effekter. Motion hos kraftigt feta (eller rullstolsbundna) kräver ofta tillgång till särskilda faciliteter. Läkemedel Läkemedelsbehandling är ett komplement (tillägg) till förändrade kost- och motionsvanor och kan stödja beteendeförändringen samt utgöra ett pedagogiskt inslag i behandlingen. Huruvida en patient är lämplig för läkemedelsbehandling är en klinisk bedömning. Läkaren bör fråga sig: l Är patienten och tidpunkten lämplig för denna behandling? l Är läkemedlet säkert för denna patient? l Kan man förvänta sig någon effekt av läkemedlet hos patienten? Innan läkemedelsbehandling påbörjas ska man förvissa sig om att patienten har kännedom om livsstilsförändringarna och att de är genomförda. Patienten måste också vara helt införstådd med att förändringarna måste fortsätta och vederbörande måste ha realistiska förväntningar på läkemedelseffekten. 52
Patienten ska givetvis ha full information om verkan och biverkan av läkemedlet. Man bör även göra ett kontrakt med patienten och sätta ett realistiskt mål över längre tid för behandlingen. Även om patienterna uppfyller de godkända indikationerna för läkemedelsbehandlingen så har inte alla patienter rätt att få läkemedlet rabatterat. Eftersom det råder osäkerhet angående preparatens kostnadseffektivitet, har Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) beslutat att subvention endast får ges för de medicinskt mest angelägna fallen. Subventionsregler Orlistat (Xenical): Rabattberättigat för patienter med BMI 35 kg/m 2 eller högre, och för patienter med typ 2-diabetes och BMI 28 kg/m 2 eller högre. Läs mer på www.tlv.se Subventionsreglerna anges även i preparatinformationen på www.fass.se omedelbart före indikationstexten. Orlistat verkar genom att hämma fettspjälkande enzym (lipas) i tarmen så att (en del av) fettet inte tas upp (cirka 30%) i kroppen. Eftersom fettet stannar i tarmen blir avföringen lös, fettrik och bubblig. Detta är läkemedlets verkan, alltså ingen biverkan, och symtomen ska utgöra en signal till behov av ytterligare omläggning av kosten, i det här fallet fettreduktion. Effekten är dosberoende och vid den rekommenderade doseringen, 120 mg tre gånger dagligen, omedelbart eller inom en timme före intag av huvudmål, och ett kalori deficit på 600 kcal/dag, ses i snitt en viktreduktion på mellan 3 och 5 kilo utöver placebo. Effekten avtar något inom 3 6 månader varefter patienterna stannar upp i ett nytt jämviktsläge, men effekten vidmakthålls även över tid (1 4 års uppföljning). Hos feta patienter med metabolt syndrom och/eller nedsatt glukostolerans ses förbättrade parametrar avseende fasteinsulinnivå, blodfetter (såväl triglycerider som LDL- och HDL-kolesterol), och en reducerad risk att insjukna i typ 2- diabetes (i Xendos-studien var den relativa riskminskningen 37% och den absoluta riskminskningen 2,8% över 4 års behandling). Det är också visat på 15 000 patienter att effekten i praktisk klinisk vardag i primärvården är densamma som i vetenskapliga studier, vilket är viktigt. Eftersom mindre än 1% av orlistat absorberas i kroppen har preparatet få kontraindikationer. Orlistat ska inte ges till patienter med malabsorption eller kolestas, under graviditet eller amningsperiod, och inte heller till barn. Lämpliga patienter är vuxna mellan 18 75 års ålder med BMI >30 kg/m2 eller lägre med samtidiga andra riskfaktorer. Det är särskilt lämpligt vid samtidig typ 2-diabetes. Man bör avbryta terapin om vikten inte minskat med 5% efter 3 månaders behandling. Det saknas dokumentation på längre tids behandling än 4 år. Kirurgi Fetmakirurgi (även kallat obesitaskirurgi eller bariatrisk kirurgi) är det i särklass mest effektiva och bäst dokumenterade sättet att gå ner i vikt. Vinster ses på 53
ett flertal av de områden där fetma innebär ökade risker. Mest påtagligt yttrar sig detta i en statistiskt signifikant och påtagligt minskad mortalitet till följd av färre insjuknanden i hjärtinfarkt och cancer, där det senare av oklar anledning enbart ses hos kvinnor. Flera olika operationsmetoder är tillgängliga av vilka gastric bypass med laparoskopisk teknik är den för närvarande mest tillämpade. Lämpliga för operativ behandling är patienter mellan 18 60 år med kronisk svår fetma (BMI>35 kg/ m2) under > minst 5 år, misslyckade försök till konservativ behandling samt god motivation till viktnedgång. Kontraindikationer utgörs av pågående missbruk, psykos eller oförmåga att ta till sig given information. Patienten måste vara väl medveten om att operation bara är ett hjälpmedel som för framgång kräver livslång anpassning. Vid viktrecidiv efter en anatomiskt korrekt utförd gastric bypass finns idag ingen vetenskapligt bevisad ytterligare operationsmetod att tillgå. Kirurgisk behandling är särskilt lämplig (effektiv) vid samtidig diabetes och behandlingskrävande sömnapné. Uppföljande studier visar att många patienter går i diabetesremission och att effekten är god även på lång sikt (>10 år). Dock finns risk för recidiv i diabetes, även om denna risk är relativt låg (ca 25%). Sammanfattning Läkemedel mot fetma tas inte med på Skånelistan därför att användningen är relativt begränsad. Nya revolutionerande läkemedel inom området är inte i sikte. För läkemedelsbehandling bör understrykas att individuellt anpassad energireducerad kost (ca 600 kcal per dag) och motionsförändringar (exempelvis rask promenad 150 min/vecka) är grundstenarna i behandlingen liksom rökstopp, motivation, kunskap och uppföljning. Behandling över fyra års tid saknar ännu vetenskaplig dokumentation på den medicinska sidan medan långtidsstudier på mer än 15 år är tillgängliga för kirurgin. Kliniska effekter finns dokumenterade gällande minskat insjuknande i typ 2-diabetes. Följsamheten vid läkemedelsbehandling är viktig. Behandlingen kan förväntas förbättra viktminskningen och livskvaliteten samt även påverka metabola riskfaktorer. All behandling av patienter med övervikt/fetma ska vara långsiktig och regelbundna kontroller och samverkan mellan olika vårdgivare och vårdnivåer krävs för ett framgångsrikt resultat. Realistiska mål och en överenskommen plan för den individuella patienten och målsättningen med planerade återbesök bör anges tydligt och fullföljas. De slutsatser som framkommer ur SBU:s granskning av vetenskaplig litteratur angående Fetma problem och åtgärder (rapport nr 160, 2002 SBU) visar att: l förekomsten av fetma och dess följdsjukdomar ökar mycket snabbt l orsakerna till fetma endast delvis är kända l det är svårt att förebygga fetma l förändringar av kostvanor kan leda till viktreduktion hos vuxna motsvarande 3 10 kg under första året och motsvarande 10% av kroppsvikten hos barn 54
l regelbunden motion bidrar till viktminskning l beteendeterapi kan ge ytterligare effekter l läkemedelsbehandling kan vara indicerad l kirurgisk behandling kan vara indicerad vid svår fetma och särskilt om samtidig diabetes typ 2 l riskerna med fetma minskas av viktnedgång l det finns en begränsad information om kostnadseffektivitet l fördomar om fetma måste stävjas så att de som drabbats av fetma inte behandlas nedsättande och fördömande l man vinner en ökad förståelse för hur fetma uppkommer och hur svårbehandlad den är och en ökad förståelse för den kraftigt nedsatta livskvaliteten Ett uppdaterat vårdprogram för prevention och behandling av övervikt och fetma hos vuxna har antagits under 2012 (se länk nedan) och ett uppdaterat vårdprogram för fetma hos barn är under bearbetning i Region Skåne och beräknas vara klart under 2013. Vårdprogrammen innehåller uppdaterad information om vårdens innehåll och organisation, riktlinjer och tips för bedömning, behandling, uppföljning och remittering. Som ett led i kunskapsstyrningen i Region Skåne har det också bildats en tvärprofessionell Expertgrupp Obesitas som kontinuerligt handlägger aktuella frågor inom området. För Expertgrupp Obesitas Mikael Ekelund, Ordf. Överläkare, Med Dr Kirurgiska kliniken Skånes Universitetssjukhus Nyttiga länkar Barnöverviksenheten i Region Skåne: http://www.bravikt.info/ Fetmakirurgi: http://www.skane.se/sv/webbplatser/lasarettet_i_landskrona/verksamheter/ Mottagningar/Kirurgi/Obesitasmottagning/ Mat vid fetma, SBU 2013: http://sbu.se/upload/publikationer/content0/1/mat_vid_fetma_218-2013.pdf PM för utredning och behandling av Fetma: (http://intra.skane.se/halsa--vard/varddokument/ Skanes-universitetssjukhus/Endokrinologiska-kliniken-SUS1/Fetma---utredning-och-behandling/) Vårdprogram för prevention och behandling av övervikt och fetma hos vuxna i Region Skåne: (http://www.skane.se/upload/webbplatser/vardwebb/dokument/vardgivarwebben/vardoch-riktlinjer/vardprogram_for_overvikt_och_fetma_i_region_skane_120220.pdf) Referenser Se www.skane.se/lakemedelsradet/bakgrund/fetma 55