Vad händer med nationella riktlinjer för kost? Mette Axelsen Universitetslektor vid dietistprogrammet Sahlgrenska Akademin Göteborgs Universitet Diabeteskokboken, ICA förlag 2008
Innehåll Vikten av vikten Hur fungerar olika metoder? Mot nya rekommendationer Where are we going? Sammanfattning: Motiv och argument för de kostråd du ger din patient
Kroppen vara i trim för att kunna ta emot bränslet Vi behöver ett balanserat energiintag för att kunna utnyttja kolhydraterna i maten vi har ätit Vid positiv energibalans ses en rad metabola och funktionella försämringar
Exempel; Effekt av 8% viktförlust vid fetma Minskad halt fett i levern (60%) Leverns insulinkänslighet ökar (60%) Musklernas insulinkänslighet ökar (97%) Vitola, Obesity, 2009: 17; 1744-48
Faktorer som är viktiga för energiintaget Energiintaget bestäms till 65% av mängden mat (i gram) Energiintaget bestämt till 35% av energidensiteten i maten (kcal/gram)
bröd kött Energi densitet 2.3 1.3 kcal/gram 400 (gram) Kcal 300 200 100 0 1000 800 600 400 200 0 Mängd mat Energiintag Schusdziarra, 2009
Energidensitet i olika livsmedel För viktkontroll eftersträva låg Färsk frukt, grönsaker och baljväxter Låg Magert kött Rotsaker, ris, pasta Fullkornsbröd Låg Låg Mellan 1.5 kcal/g 1.5-2.5 kcal/g Vitt bröd, kakor, kex, frukostflingor Högt Feta charkuterier, pastejer och korv Nötter Högt Högt 2.5 kcal/g Majonäs, olja, såser ( 50% fett) Högt
Drycker kan öka energiintaget Schusdziarra, 2009
Mellanmål kan öka energiintaget Schusdziarra, Eur J Nutr (2010) 49:37 43
Faktorerna som är viktiga för patients förmåga att bihålla eller uppnå en hälsosam vikt Reglerad mängd mat och dryck (portionsstorlek och hur många gånger man tar om) Reglerat antal måltider Rikligt med mat med låg energitäthet, vattenhaltig mat, Sparsamt med mat med hög energitäthet, fet och torr,
Individanpassa!
Hur fungerar olika metoder? Kolhydraträkning Lågt glykemiskt index Kolhydratrestriktion Låg energitäthet Grönsaker och baljväxter
Fyra faktorer som påverkar postprandiellt blodglukos akut Bestämmer Höjd 1. Kolhydratmängd 2. Fett och protein i måltid (blandat bränsle) Profil 3. Grönsaker och baljväxter i måltid Profil 4. GI faktorer syror, hela korn, inkapslad stärkelse m.m. Profil
Kolhydraträkning DAFNE programmet (Dose Adjustment For Normal Eating) 30 timmars kurs, i form av gruppbehandling med medverkan f.f.a. av sjuksköterska och dietist Innehåller föreläsningar och kolhydraträkningsövningar Insulindosen beräknas utifrån kolhydratinnehåll i måltiden och individuella måltidskvoter Patienten lär sig att korrigera insulindosen till olika situationer, t ex. före och efter fysisk aktivitet, samt vid högt- respektive lågt blodglukos. Gillespie. J Am Diet Assoc, 1998. 98(8): p. 897-905.
Day 1 Day 2 Day 3 Day 4 Day 5 9:00-10:00 Introduction Your expectations for the course. Introduction to action planning and course diary. 9:00-10:15 Reflection & Discussion of individual blood glucose results and insulin doses. Course diary. 9:00-10:15 Reflection & Discussion of individual blood glucose results and insulin doses. Discussing corrective doses. Course diary. 9:00-10:15 Reflection & Discussion of individual blood glucose results and insulin doses. Course diary. 9:00-10:15 Reflection & Discussion of individual blood glucose results and insulin doses. Course diary. 10:30-12:00 Dose adjustment Practise-increasing & reducing your dose 10:30-12:00 Sick Day Rules: how to manage when you are sick? 10:30-11:30 Nutrition and healthy eating. 11:45-12:30 Social aspects: travel and work. 12:00-12:30 Nutrition: labels and recipes 12:00-13:00 Annual review and complications 12:30-13:00 Quiz The/Coffee 10:15-11:00 What is diabetes? What happens in the body from diagnosis? 10:30-12:30 Insulin: types, actions, timings. 11:15-12:15 Nutrition: introduction to carbohydrate counting. 12:15-12:30 Carbo -counting for lunch. Course diary Lunch. Carbo-counting. Blood glucose measurement. Discussion 13:30-14:45 Diabetes control &Monitoring: blood glucose levels and ketones. 13:30-15:00 Nutrition: carbohydrate counting in practise. 13:30-15:00 Nutrition: foods that can be difficult to estimate. Eating out. Managing weight and alcohol. 14:00-15:00 Dr s Questions 15:15-15:45 Action planning and making effective changes. 14:00 Planning for the future Evaluation of the course The/Coffee 15:00-17:00 Dose adjustment planning. Course diary 15:15-16:30 Hypo s: please bring a guest if you like 13:15-16:15 Exercise and physical activity 16:00-16:45 Sexual health: Pregnancy, erectile dysfunction Discuss individual blood glucose levels and make plans for the next week
Prioritet enligt NDR: 5 Forskningsbehov enligt undertecknad Effekt hos välkontrollerade patienter? Effekt vid typ-2 diabetes? Mekanismer? Effekt på kost och biokemiska riskfaktorer? Effekt på vikt? Kunskaperna begränsar sig till 1 års uppföljningstid
Lågt glykemiskt index Glykemiskt index påverkas av bland annat av Finfördelningsgrad /struktur Fett- och protein innehåll Fiberinnehåll (lösliga) Syra (vinäger, ättika)
Exempel på kostråd som kan förekomma i låg-gi kost Ingår vanligen ej Schiltz, Metab Syndr Rel Disord 2009 7 (3): 187 192
Signifikant förbättring i HbA1 hos personer med kost- eller tablettbehandlad diabetes vid sänkning av GI med 14 enheter; lågt GI ( ), högt GI ( )
Ingen effekt vid liten skillnad i GI, eller kolhydratmängd, hos personer med kostbehandlad diabetes; high-glycemic-index ( ), low-glycemic-index ( ), and low-carbohydrate ( ) Wolever et al. Am J Clin Nutr 2008;87:114 25.
Äldre riktlinjer förespråkar låg GI kost - nya vet vi ej Forskningsbehov enligt undertecknad Standardiserade program Fler studier Mer kunskap hos personer med insulinbehandlad diabetes Effekt på livskvalité Kunskaperna begränsar sig till 1 års uppföljningstid
Kolhydratrestriktion Kolhydratrestriktion innebär bl.a. Fritt intag av fett och protein Fritt intag av grönsaker som växer ovan jord Minimalt intag av rotsaker och frukt Minimalt intag av magra mjölkprodukter Minimalt intag av mat som är rik på stärkelse, mono- och disackarider
Effekt av på vikt och urin-ketoner under a) 7 dagars normal kost, b) 14 dagar med låg-kolhydratkost (Atkins) Boden, G. et. al. Ann Intern Med 2005;142:403-411
Exempel på meny 1300 kcal, 20 gram (5E%) kolhydrater Gunilla Lindeberg dietist, Linköping
Slutsats - korttidsförsök Spontan minskning med 1000 kcal/ dag Viktnedgång, korresponderande till energireduktionen Normaliserad glukosnivå 35% sänkning i TG och 10% sänkning i LDL Boden et al Ann Intern Med 2005:142:403-11
Vid 1 år ingen skillnad i vikt eller glykemisk kontroll mellan lågfett- och lågkolhydrat-kost hos personer med typ-2 diabetes Variabel Lågfettkost (C) Lågkolhydratkost (I) P-värde Vikt, kg -3.1 kg -3.1 kg ns Hba1c (%) +0,2 0 ns HDL (mmol/l) +0,06 +0,016 Signikant skilt Davis et al. Diabetes Care 32:1147 1152, 2009
Äldre riktlinjer argumenterar mot låg-kolhydratkost - nya vet vi ej Forskningsbehov enligt undertecknad Fler långtidsstudier Mer kunskap hos personer med insulinbehandlad diabetes Effekt på livskvalité Extra viktig att följa upp potentiella biverkningar eftersom det är en helt ostuderad kost Kunskaperna begränsar sig till 1 års uppföljningstid
Låg energitäthet Låg energitäthet innebär bl.a. Låg-fettprodukter Mycket grönsaker, baljväxter och frukt Begränsat intag bröd Hellre fullkorn- än vitt bröd Begränsad konsumtion av energität mat som godis, konfektyrvaror, läsk och snacks
Potentiell effekt på vikt och HbA1c men adekvat kontrollgrupp saknas. Weight loss in type 2 diabetics treatment follow-up n = 413 (80.5 %) n= 513 Weight loss ( kg ) 0-2 -4-6 all patients -8-10 -12 treatment n = 164 0 5 DM type 2 HbA1 7.3 % follow-up n = 137 (85.5 % ) 10 15 20 25 30 6.7% months Schusdziarra, 2009
Man minskade spontant kolhydrater och fett, och procentuellt sett ökade så proteinintaget Change of macronutrient intake 200 (g) 150 Quantity (g) * 100 * Energypercent 50 0 100 50 * * 25 0 Schusdziarra, 2009 Energy % 75 carbo prot fat pre post
Äldre riktlinjer argumenterar för låg energidensitet för viktminskning - nya vet vi ej Forskningsbehov enligt undertecknad Fler studier av alla slag Ett understuderat område generellt
Grönsaker och baljväxter En central komponent i många av de populära kostråden Rådande rekommmendationer från DNSG 2004 Låg GI kost Låg kolhydratkost (endast grönsaker, ej baljväxter) Kost med låg energitäthet Med flera...
Effekt av konsumtion av grönsaker och baljväxter på död, av alla orsaker, hos 10 499 personer med diabetes Ökat intag av grönsaker med 80 g/dag: RR = 0,94 (95 % CI: 0,90 till 0,98). Trend över kvartiler: P = 0,03 Ökat intag av baljväxter med 20 g/dag: RR = 0,93 (95 % CI: 0,86 till 1,01). Trend över kvartiler: P = 0,02.
Äldre riktlinjer argumenterar för en hög konsumtion av grönsaker och baljväxter - nya vet vi ej Forskningsbehov enligt undertecknad Fler studier på personer med diabetes
Mat vid diabetes where are we going? SBU är i slutfasen av att sammanställa det vetenskapliga underlaget mat vid diabetes En systematisk översikt över studier av långtidseffekter hos personer med diabetes - Innhåll ännu okänt DNSG (Diabetes Nutrition Study Group) är i startfasen av revidering av riktlinjer för diabeteskost vid diabetes
Varför kostrekommendationer? Eftersom modern insulinterapi är oförmögen att efterlikna insulinsekretionen från en frisk bukspottskörtel, kan det vara viktigt att avväga mängd och typ av kolhydrater för att undvika såväl hyper- som hypoglykemi, och så främja insulinbehandlingen [DCCT] Eftersom orala diabetesläkemedel och insulin inte korrigerar alla metabola och glukoregulatoriska dysfunktioner vid diabetes, kan kosten ha ytterligare en viktig roll. Insulinbehandling har stor effekt på en enstaka variabel (HbA1c), emedan en sund kost potentiellt har många små effekter på multipla variabler (HbA1c, glukosvariabilitet, vikt, blodfetter, inflammationsmarkörer och blodtryck).
Exempel på dagsmeny (2000 kcal) enligt europeiska näringsrekommendationer för personer med diabetes, DNSG 2004 Viktoria Schiöler
Mekanistisk studie Fritt liv Vägen från randomiserade (black box) Exempelvis: kontrollerade studier till Adaptation kostråd utdelad mat Följsamhet Efficacy studie (translationell forskning) strikt kontrollerad mat Verkliga betingelser energikontrollerad Baserat på standardiserade kostråd begränsningar i fysisk aktivitet Ad-libitum intag (äter mindre eller mer av maten än forskarna tänkt) tidsbegränsad (<6 mån) Etc Hypotesgenererande. Underlag för design av efficacy studier Följsamhet mäts Förväxlingsfaktorer mäts Antal studier, kvalité, heterogenicitet? KOSTRÅD
Kan en frukost få se ut så här även i framtiden - trots att man har diabetes?
Huvudbuskap Låt patienten välja, men se till att den kunskap att välja Mer grönsaker och baljväxter Individanpassa mer Lita inte till korta eller okontrollerade studier
Tack för mig!