MEQ-fråga 2 Stina med svar maximal poäng 20,5

Reumatologiska kliniken Karolinska Universitetssjukhuset Diagnostiskt prov 2013 MEQ-fråga 2 Stina med svar maximal poäng 20,5 Stina är född 1965 och arbetar som sjuksköterska på en ortopedisk klinik. Hon har aldrig rökt och uppger måttlig alkoholkonsumtion. Så vitt hon vet har det inte funnits reumatiska sjukdomar, psoriasis eller inflammatoriska tarmsjukdomar hos anhöriga. Stina har tidigare varit väsentligen frisk bortsett från Levaxin-substituerad hypotyreos sedan 2001 då hon opererades för giftstruma. Sedan 2003 har Stina också diagnosen primärt Sjögrens syndrom. Utredningen då visade förekomst av såväl ANA med kornigt mönster, som anti-ssa-ak (både Ro52 och Ro60) och anti-ssb-ak. Även anti-dsdna-ak förekom i låg titer, bestämt med ELISA-metod, men anti-dsdna-ak, bestämt med immunfluorescensmetod saknades. Stina besvärades av uttalad torrhet i såväl mun som ögon. Ostimulerat salivflöde var nedsatt (0,3 ml/15 minuter) men tårproduktionen var normal (Schirmers test 34 mm/5 minuter för höger och 26 1. Uppfyller Stina de reviderade amerikansk-europeiska klassifikationskriterierna från 2002 för primärt Sjögrens syndrom? (1p) Vilka delkriterier uppfylls? (1p) SVAR: Ja. Subjektiv torrhet i ögon och mun, nedsatt ostimulerat salivflöde, förekomst av anti-ssa-ak och/eller anti-ssb-ak, saknar samtliga exklusionskriterier. 2. Antikroppar mot dsdna har en relativt hög specificitet för SLE. (a) Hos hur stor andel av patienter med aktiv SLE förekommer dessa? (1p) (b) Vilken av metoderna, ELISA och IFL, har högst specificitet respektive sensitivitet? (1p) SVAR: (a) Hos cirka 60 % av alla patienter med SLE och aktiv sjukdom, särskilt de med engagemang av njurar och med systemisk vaskulit. (b) ELISA har högre sensitivitet och immunfluorescens har högre specificitet. 3. Hypotyreos, som ett autoimmunt tillstånd, förekommer ofta hos patienter med primärt SS. Ett annat exempel på autoimmunitet som förekommer med högre prevalens tillsammans med primärt SS är primär biliär cirrhos. (a) Kan du ange en sannolik orsak till detta fenomen? (1p) 1

(b) Av vilken annan anledning är det viktigt att veta om en patient som utreds för SS har hypotyreos? (1p) SVAR: (a) Gemensamma genetiska polymorfismer har nyligen visat sig vara en sannolik orsak. (b) Hypotyreos kan ge siccasymtom utan bakomliggande SS. 2

Stina är född 1965 och arbetar som sjuksköterska på en ortopedisk klinik. Hon har aldrig rökt och uppger måttlig alkoholkonsumtion. Så Vid ett planerat återbesök i september 2012 nämner Stina att hon fallit på jobbet. Benen vek sig. Proverna som läkaren då beställer visar följande resultat: SR 58, CRP 3, Hb 131, LPK 5,0, Trombocyter 279, urinprov utan anmärkning, CK 15,7, Myoglobin 229, Kreatinin Kompletterande anamnes tas och Stina anger muskelsvaghet sedan cirka ett år, framför allt i benen. Hon har också ramlat upprepade gånger i hemmet med efterföljande svårighet att ta sig upp. Det har blivit svårare att öppna burkar. Stina negerar andfåddhet och sväljningssvårighet liksom solkänslighet, munsår, håravfall, fjärilsexantem, Raynauds fenomen och artralgier. Hon uppger återkommande ögoninfektioner, som hon själv kurerar med antibiotikadroppar. 4. Vilken sjukdom misstänker du i första hand? (1p) SVAR: Myosit, troligen inklusionskroppsmyosit med tanke på den kliniska bilden med återkommande fall och det bakomliggande primära SS. 5. Hur vill du vidare utreda Stina? (2p) SVAR: MMT8-muskeltest, muskelbiopsi, EMG, HRCT thorax, statisk och dynamisk spirometri med diffusionskapacitet och reversibilitetstest, myositstatus med hjälp av sjukgymnast, kontroll av CK, LD och Myoglobin, myositspecifika antikroppar. 3

Stina är född 1965 och arbetar som sjuksköterska på en ortopedisk klinik. Hon har aldrig rökt och uppger måttlig alkoholkonsumtion. Så Vid ett planerat återbesök i september 2012 nämner Stina att hon fallit på jobbet. Benen vek sig. Proverna som läkaren då beställer visar följande resultat: SR 58, CRP 3, Hb 131, LPK 5,0, Trombocyter 279, urinprov utan anmärkning, CK 15,7, Myoglobin 229, Kreatinin Kompletterande anamnes tas och Stina anger muskelsvaghet sedan cirka ett år, framför allt i benen. Hon har också ramlat upprepade gånger i hemmet med efterföljande svårighet att ta sig upp. Det har blivit svårare att öppna burkar. Stina negerar andfåddhet och sväljningssvårighet liksom solkänslighet, munsår, håravfall, fjärilsexantem, Raynauds fenomen och artralgier. Hon uppger återkommande ögoninfektioner, som hon själv kurerar med antibiotikadroppar. Den kliniska bilden med återkommande fall väcker misstanke om inklusionskroppsmyosit, som har visats vara associerad med primärt Sjögrens syndrom. I status noteras normalutvecklad skelettmuskulatur utan tecken till hypotrofi. Vid MMT8- muskeltest får Stina 72/80 poäng. Nackmuskulaturen får endast 4 poäng och m. gluteus maximus får 8 poäng. Hon har ett utslag runt munnen som tidigare bedömts av hudläkare som perioral dermatit. I övrigt inspekteras hudkostymen utan anmärkning. Vid inspektion av munslemhinnor ses uttalad torrhet men inga sår. Hjärta och lungor auskulteras utan anmärkning. I ledstatus observeras inga artriter. Plaquenil seponeras. Myositutredning initieras och innefattar muskelbiopsi, EMG, HRCT thorax, statisk och dynamisk spirometri med diffusionskapacitet och reversibilitetstest samt myositstatus med hjälp av sjukgymnast. Nya prover visar CK 18,3, Myoglobin 245, Kreatinin 57, ALAT 0,41, ASAT 0,64 och LD 6,8. Anti-Jo1-ak saknas. Informerat samtycke inhämtas och patienten inkluderas i SRQ. 6. Vilka muskelgrupper testas vid MMT8-muskeltest? (åtta rätt 1p, minst 4 rätt 0,5p) SVAR: m. deltoideus, m. biceps, handlovsextensorer, m. quadriceps, dorsalflexorer av fotbladet, nackflexorer, m. gluteus medius, m. gluteus maximus. 7. Vad innebär att nackmuskulaturen endast får 4 poäng? (1p) 4

SVAR: Att patienten inte kan lyfta huvudet mot gravitation och i position av eliminerad gravitation (patienten ligger på sidan och huvudet stöds mot britsen medan armarna behålls på var sin sida) släpper hon gradvis taget i sitt försök att hålla emot tryck. 8. Muskelbiopsi med PAD är viktig vid diagnostik av myosit. (a) Nämn tre karakteristiska PAD-fynd vid myosit. (tre rätt 1p, minst två rätt 0,5p) (b) Vilken antigenförekomst kan med immunhistokemisk färgningsmetodik påvisas och ge stöd för myosit? (1p) (c) Vid vilket tillstånd ses vakuoler med basofil randzon ( rimmed vacuoles ) i muskelfibrer samt eosinofila inklusioner i cytoplasma och i muskelcellkärna? (1p) SVAR: (a) Inflammatoriska infiltrat, degenererande och/eller regenererande muskelfibrer, perifascikulär atrofi. (b) Uttryck av MHC klass I-antigen på muskelfibrer. (c) Inklusionskroppsmyosit. 9. Varför seponerades Plaquenil? Ange tre skäl. (0,5 poäng för vardera rätt svar.) SVAR: Ingen evidens föreligger för behandling med antimalarialäkemedel vid primärt SS utan ledengagemang, ingen evidens föreligger för användning av antimalarialäkemedel vid myosit, Plaquenil kan ge upphov till vakuolär myopati. 10. (a) Vilken information kan HRCT thorax ge vid myositutredning? (0,5p) (b) Nämn tre skäl varför undersökningen bör ingå i den basala utredningen av myosit. (0,5p för vardera rätt svar) SVAR: (a) HRCT thorax kan ge information om eventuell interstitiell lungsjukdom. (b) Interstitiell lungsjukdom vid myosit kan föreligga asymptomatiskt, är förenad med hög morbididet och mortalitet, är avgörande vid terapivalet. 5

Stina är född 1965 och arbetar som sjuksköterska på en ortopedisk klinik. Hon har aldrig rökt och uppger måttlig alkoholkonsumtion. Så Vid ett planerat återbesök i september 2012 nämner Stina att hon fallit på jobbet. Benen vek sig. Proverna som läkaren då beställer visar följande resultat: SR 58, CRP 3, Hb 131, LPK 5,0, Trombocyter 279, urinprov utan anmärkning, CK 15,7, Myoglobin 229, Kreatinin Kompletterande anamnes tas och Stina anger muskelsvaghet sedan cirka ett år, framför allt i benen. Hon har också ramlat upprepade gånger i hemmet med efterföljande svårighet att ta sig upp. Det har blivit svårare att öppna burkar. Stina negerar andfåddhet och sväljningssvårighet liksom solkänslighet, munsår, håravfall, fjärilsexantem, Raynauds fenomen och artralgier. Hon uppger återkommande ögoninfektioner, som hon själv kurerar med antibiotikadroppar. Den kliniska bilden med återkommande fall väcker misstanke om inklusionskroppsmyosit, som har visats vara associerad med primärt Sjögrens syndrom. I status noteras normalutvecklad skelettmuskulatur utan tecken till hypotrofi. Vid MMT8-muskeltest får Stina 72/80 poäng. Nackmuskulaturen får endast 4 poäng och m. gluteus maximus får 8 poäng. Hon har ett utslag runt munnen som tidigare bedömts av hudläkare som perioral dermatit. I övrigt inspekteras hudkostymen utan anmärkning. Vid inspektion av munslemhinnor ses uttalad torrhet men inga sår. Hjärta och lungor auskulteras utan anmärkning. I ledstatus observeras inga artriter. Plaquenil seponeras. Myositutredning initieras och innefattar muskelbiopsi, EMG, HRCT thorax, statisk och dynamisk spirometri med diffusionskapacitet och reversibilitetstest samt myositstatus med hjälp av sjukgymnast. Nya prover visar CK 18,3, Myoglobin 245, Kreatinin 57, ALAT 0,41, ASAT 0,64 och LD 6,8. Anti-Jo1-ak saknas. Informerat samtycke inhämtas och patienten inkluderas i SRQ. Plaquenil seponerades då patienten inte hade artriter eller någon annan motiverande manifestation. Att använda medicinen på indikationen primärt SS saknar evidens. Stina uppger att hon inte noterat någon skillnad sedan Plaquenil-behandlingen sattes in, utom möjligen viss förbättring av den periorala dermatiten. HRCT thorax var utan anmärkning. I EMG sågs i m. sternocleidomastoideus dx och i proximala m. iliopsoas dx myopatiska förändringar men ingen spontanaktivitet och ingen nedsatt muskelaktivitet. Spirometrin visade ventilationsnedsättning av främst restriktiv typ med måttligt sänkt diffusionskapacitet. PAD från muskelbiopsi visade små infiltrat av mononukleära inflammatoriska celler, huvudsakligen mellan muskelfibrer, på något håll i bindvävssepta och kring kärl. Inflammatoriska celler sågs på till synes icke-degenererande muskelfibrer. Enstaka regenererande muskelfibrer förekom. Några enstaka fibrer saknade COX-aktivitet. I immunhistokemiska färgningar sågs antikroppar mot MHC klass I på muskelfibrerna. 6

11. Hur tolkar du EMG-fyndet? (1p) SVAR: Undersökningen ger stöd för någon form av myopati men inga säkra tecken på myosit. Stina är född 1965 och arbetar som sjuksköterska på en ortopedisk klinik. Hon har aldrig rökt och uppger måttlig alkoholkonsumtion. Så Vid ett planerat återbesök i september 2012 nämner Stina att hon fallit på jobbet. Benen vek sig. Proverna som läkaren då beställer visar följande resultat: SR 58, CRP 3, Hb 131, LPK 5,0, Trombocyter 279, urinprov utan anmärkning, CK 15,7, Myoglobin 229, Kreatinin Kompletterande anamnes tas och Stina anger muskelsvaghet sedan cirka ett år, framför allt i benen. Hon har också ramlat upprepade gånger i hemmet med efterföljande svårighet att ta sig upp. Det har blivit svårare att öppna burkar. Stina negerar andfåddhet och sväljningssvårighet liksom solkänslighet, munsår, håravfall, fjärilsexantem, Raynauds fenomen och artralgier. Hon uppger återkommande ögoninfektioner, som hon själv kurerar med antibiotikadroppar. Den kliniska bilden med återkommande fall väcker misstanke om inklusionskroppsmyosit, som har visats vara associerad med primärt Sjögrens syndrom. I status noteras normalutvecklad skelettmuskulatur utan tecken till hypotrofi. Vid MMT8-muskeltest får Stina 72/80 poäng. Nackmuskulaturen får endast 4 poäng och m. gluteus maximus får 8 poäng. Hon har ett utslag runt munnen som tidigare bedömts av hudläkare som perioral dermatit. I övrigt inspekteras hudkostymen utan anmärkning. Vid inspektion av munslemhinnor ses uttalad torrhet men inga sår. Hjärta och lungor auskulteras utan anmärkning. I ledstatus observeras inga artriter. Plaquenil seponeras. Myositutredning initieras och innefattar muskelbiopsi, EMG, HRCT thorax, statisk och dynamisk spirometri med diffusionskapacitet och reversibilitetstest samt myositstatus med hjälp av sjukgymnast. Nya prover visar CK 18,3, Myoglobin 245, Kreatinin 57, ALAT 0,41, ASAT 0,64 och LD 6,8. Anti-Jo1-ak saknas. Informerat samtycke inhämtas och patienten inkluderas i SRQ. Plaquenil seponerades då patienten inte hade artriter eller någon annan motiverande manifestation. Att använda medicinen på indikationen primärt SS saknar evidens. Stina uppger att hon inte noterat någon skillnad sedan Plaquenil-behandlingen sattes in, utom möjligen viss förbättring av den periorala dermatiten. HRCT thorax var utan anmärkning. I EMG sågs i m. sternocleidomastoideus dx och i proximala m. iliopsoas dx myopatiska förändringar men ingen spontanaktivitet och ingen nedsatt muskelaktivitet. Spirometrin visade ventilationsnedsättning av främst restriktiv typ med måttligt sänkt diffusionskapacitet. PAD från muskelbiopsi visade små infiltrat av mononukleära inflammatoriska celler, huvudsakligen mellan muskelfibrer, på något håll i bindvävssepta och kring kärl. Inflammatoriska celler sågs på till synes icke-degenererande muskelfibrer. Enstaka regenererande muskelfibrer förekom. Några enstaka fibrer saknade COX-aktivitet. I immunhistokemiska färgningar sågs antikroppar mot MHC klass I på muskelfibrerna. Stina bedöms ha någon form av myosit och bör sättas in på behandling med tanke hennes besvär, tecken till sjukdomsaktivitet och för att motverka främst muskelskador. 7

12. Hur vill du farmakologiskt behandla patienten? (1p) SVAR: Initial behandling med perorala glukokortikoider (0,75-1 mg/kg kroppsvikt/dygn) i kombination med immundämpande läkemedel, som azatioprin eller metotrexat. 13. Vilka övriga åtgärder bör vidtas för patienten? Nämn tre. (tre rätt 1p, två rätt 0,5p) SVAR: Möjlighet till regelbunden fysisk träning, kontakt med det reumatologiska teamet, kontakt med patientstödgrupp. Stina är född 1965 och arbetar som sjuksköterska på en ortopedisk klinik. Hon har aldrig rökt och uppger måttlig alkoholkonsumtion. Så Vid ett planerat återbesök i september 2012 nämner Stina att hon fallit på jobbet. Benen vek sig. Proverna som läkaren då beställer visar följande resultat: SR 58, CRP 3, Hb 131, LPK 5,0, Trombocyter 279, urinprov utan anmärkning, CK 15,7, Myoglobin 229, Kreatinin Kompletterande anamnes tas och Stina anger muskelsvaghet sedan cirka ett år, framför allt i benen. Hon har också ramlat upprepade gånger i hemmet med efterföljande svårighet att ta sig upp. Det har blivit svårare att öppna burkar. Stina negerar andfåddhet och sväljningssvårighet liksom solkänslighet, munsår, håravfall, fjärilsexantem, Raynauds fenomen och artralgier. Hon uppger återkommande ögoninfektioner, som hon själv kurerar med antibiotikadroppar. Den kliniska bilden med återkommande fall väcker misstanke om inklusionskroppsmyosit, som har visats vara associerad med primärt Sjögrens syndrom. I status noteras normalutvecklad skelettmuskulatur utan tecken till hypotrofi. Vid MMT8-muskeltest får Stina 72/80 poäng. Nackmuskulaturen får endast 4 poäng och m. gluteus maximus får 8 poäng. Hon har ett utslag runt munnen som tidigare bedömts av hudläkare som perioral dermatit. I övrigt inspekteras hudkostymen utan anmärkning. Vid inspektion av munslemhinnor ses uttalad torrhet men inga sår. Hjärta och lungor auskulteras utan anmärkning. I ledstatus observeras inga artriter. Plaquenil seponeras. Myositutredning initieras och innefattar muskelbiopsi, EMG, HRCT thorax, statisk och dynamisk spirometri med diffusionskapacitet och reversibilitetstest samt myositstatus med hjälp av sjukgymnast. Nya prover visar CK 18,3, Myoglobin 245, Kreatinin 57, ALAT 0,41, ASAT 0,64 och LD 6,8. Anti-Jo1-ak saknas. Informerat samtycke inhämtas och patienten inkluderas i SRQ. Plaquenil seponerades då patienten inte hade artriter eller någon annan motiverande manifestation. Att använda medicinen på indikationen primärt SS saknar evidens. Stina uppger att hon inte noterat någon skillnad sedan Plaquenil-behandlingen sattes in, utom möjligen viss förbättring av den periorala dermatiten. HRCT thorax var utan anmärkning. I EMG sågs i m. sternocleidomastoideus dx och i proximala m. iliopsoas dx myopatiska förändringar men ingen spontanaktivitet och ingen nedsatt muskelaktivitet. Spirometrin visade ventilationsnedsättning av främst restriktiv typ med måttligt sänkt diffusionskapacitet. PAD från muskelbiopsi visade små infiltrat av mononukleära inflammatoriska celler, huvudsakligen mellan muskelfibrer, på något håll i bindvävssepta och kring kärl. Inflammatoriska celler sågs på till synes icke-degenererande muskelfibrer. Enstaka regenererande muskelfibrer förekom. Några enstaka fibrer saknade COX-aktivitet. I immunhistokemiska färgningar sågs antikroppar mot MHC klass I på muskelfibrerna. Stina bedöms ha någon form av myosit och bör sättas in på behandling med tanke hennes besvär, tecken till sjukdomsaktivitet och för att motverka främst muskelskador. 8

Stina blev insatt på T Methotrexate 2,5 mg, med måldos 8 tabletter, en gång i veckan, och T Prednisolon 70 mg x 1 initialt med efterföljande nedtrappning. Hon fick kontakt med reumateamet och därmed sjukgymnast för den fysiska träningen. 9