STI i Sverige oktober 2013 Diagnostik, epidemiologi Hans Fredlund, Docent, smittskyddsläkare Anne Lennell, Epidemisjuksköterska Smittskyddsenheten Laboratoriemedicinska länskliniken/mikrobiologi Universitetssjukhuset Örebro Örebro läns landsting
Unemo, Papp. Infections caused by Chlamydia trachomatis. Atlas of STDs and AIDS. 2010
Diagnostik av Chlamydia trachomatis Odling (svår teknik men hög specificitet) Antigentester med Elisa teknik (används ej) Direkt immunofluorescens (används ej) NAAT med överlägsen sensitivitet (cirka 90%) och bra specificitet (>99%). NAAT = nucleic acid amplification test (= oftast PCR: polymerase chain reaction)) Kvinnor: cervix, uretra, urin, vaginalprov Män: uretra, urinprov Barn och vuxna: konjungtivalprov
SW Chlamydia Support Kvinnor > 80% asymptomatisk Män > 50% asymptomatisk Blödning efter samlag, mellanblödning Smärta i nedre delen av magen Dysuri Purulent flytning Mucopurulant cervicit och/eller kontaktblödning Urinrörsbesvär Dysuri (smärta av olika grad)
SW Chlamydia Support Genital klamydia infektion 10%? av obehandlad infecktion Äggledarinflammation Kvinnor Infertilitet (~20%) Utomkvedshavandeskap (Carre et al)
Rapporterade fall av klamydia i Sverige 1989-2012
Prevalens av muterad klamydia (nvct, swct) i olika län i Sverige Roche/Abbott Dalarna 64% (av 812 pos prover) Dec 2006 Mars 2007 BD Stockholm ca 20-48% Media lab April 2007 (ca 20% Dec 2006 - Mars2007) Örebro 39% (av 70 pos prover) Oct Dec 2006 Borås 26% (av 93 pos prover) Norrbotten 10% Oct 2006 Feb 2007 Uppsala 19% Nov 2006 Feb 2007 Halland 25% (av 195 pos prover) Nov Dec 2006 Jönköping 14% Dec 2006 Jan2007 BD Kalmar 20% (av 188 pos prover) Dec 2006 Jan 2007 Skåne 24% (av 1896 pos prover) Nov 2006 - Mars2007 Blekinge 7% Nov 2006 Feb 2007 Roche Abbott Anders Nilsson
Klamydia i Sverige fördelat på åldersgrupper och kön per 100 000 invånare 1995-2012
Klamydia smittland 2012 (n = 37 718) Utomlands 6% Okänt 10% Sverige 84% Majoriteten inhemskt smittade har sin kontakt inom 10 km avstånd enl. en Värmlandsstudie 2000
1400 1200 1000 800 600 400 200 0 Klamydia 1990-2012 Klin anm enl. Smittskyddslagen 50000 45000 40000 35000 30000 25000 20000 15000 10000 5000 0 Utlandssmitta Örebro län Inhemsk smitta Örebro län Sverige totalt
Klamydiaincidens per län 1997-2012
ÖREBRO Klamydia på nätet 2012 Kvinnor 990 test 6% pos Män 503 test 13% pos Tot 1493 test 8 % pos
ÖREBRO www.klamydiatest.nu 2013
Chlamydia trachomatis Behandling: tetracyklin (azitromycin) Ingen resistensutveckling har setts.
Mycoplasma genitalium NAAT diagnostik Män: urin; Kvinnor: cervix, uretra, urin Komplikationer? Mindre än klamydia. Ej anmälningspliktig enl SmL. Ingen riksomfattande statistik finns. Knappt hälften av antalet klamydiadiagnoser i specifika studier. Behandling: azitromycin, moxifloxacin
Estimates of the gonorrhoea incidence in the different WHO regions (million adults, 2005) Courtesy of Francis Ndowa, WHO 100 90 87.7 80 70 60 50 40 30 22.7 26.9 20 17.5 10 9.5 6.5 4.6 0 AFRO AMRO EMRO EURO SEARO WPRO Total
Gc-NAAT Sensitivitet bra Specificitet ej bra. Spec. ej genitala prov Falskt positivt resultat ej acceptabelt. Pos screen måste verifieras. Ingen antibiotikakänslighetstest Fortfarande 2013 använd odlingsteknik!
Sammanfattning Diagnostik av gonorré /modifierad från Hjelmevoll 2010/ Mikroskopi Odling PCR Sensitivitet 60-80 % 65-80 % 99-99.9 Specificitet 90-95 % 95-98 (100) (90-)99 % Resistens profil Fördel Nej Ja Nej Snabb Inflammation? Antibiotika känslighet Sensitiv Automatiserbar PHjeerformance of tests will vary with Hjelmevoll 2010HHjgender ande
Låg prevalens population Prevalens 2 % 5 % falskt positiv test (= 95% specificitet) 10 000 testade patienter Andel sant positiva? 200 sant positiva 500 falskt positiva 700 test positiva ~28 % av de med positivt test är sant positiva /Hjelmevoll 2010/
Gonorré diagnostiska - etiska problem Odling har sensitivitetsproblem, känslig bakterie för transporter. Erhåller antibiotikakänslighetsmönster. NAAT tester har högre sensitivitet men åtminstone vissa har specificitetsproblem särskilt för extragenitala prov. Detta hanteras med verifierande NAAT-test med annan målgen. Inget antibiotikakänslighetsmönster. Falskt positiv GC diagnos kan vara förödande för patientens ev. parrelation. Laboratorieproblem Sant positiv GC diagnos borde smittspåras & anmälas. SoS problem Kan smittskyddsläkarna lösa problemen nu?
Kliniskt rapporterade fall av gonorré i Sverige 1912-2012 45000 Totalt 40000 35000 30000 25000 20000 15000 10000 5000 0 Män Kvinnor
Kliniskt anmälda fall av gonorré i Sverige 1990-2012 1200 1000 Män (HS, 1994-) Män (HT/okänt) Kvinnor 800 600 400 200 0
Gonorréfall i Sverige uppdelat på ålder och kön 2000-2012
Gonorré smittland 2012 (n=1098) 51745,2 12390,6 64135,8 Okänt 1% Utland 27% Utlandssmitta: 32 % män, 18 % kvinnor Av de 163 utomlandssmittade: heterosexuellt smittade män 41 % Thailand Sverige 72% Av 65 utomlandssmittade MSM smittades 74 % Västeuropa Av 40 utlandssmittade kvinnor, 20 % smittats i Thailand 38 % Västeuropa
18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Gonorré 1990-2012 Kliniskt anmälda enl. Smittskyddslagen 1200 1000 800 600 400 200 0 Inhemsk smitta Örebro län Utlandsmitta Örebro län Sverige totalt
Gonorréincidens per 100 000 invånare 2010 2012 uppdelat på län
Decreased susceptibility to cefixime (MIC>0.125 mg/l) - 2010 (in total 9% of isolates) Euro-GASP (London, Örebro, Copenhagen) Courtesy: Magnus Unemo
% Distribution of MIC for ceftriaxone ceftriaxone in Sweden (Unemo, 2004 (965 isolates) et al. Euro Surveill. 2011) and 2006 (836 isolates) Slovenia 50 (Unemo, et al. Euro Surveill. 2012)! 2007 (1374 isolates) 40 30 (Euro-GASP) - 2004-2011 - Susceptibility decreasing globally! 60 - Confirmed treatment failures of pharyngeal gonorrhoea with 2008 (1284 isolates) 2009 (1366 isolates) 2010 (1699 isolates) 2011 (1902 isolates) First Euro-GASP isolates identified with decreased susceptibility to ceftriaxone ( 0.25 mg/l) 10 isolates from Austria and Germany 20 10 0 <=0.002 0.004 0.008 0.016 0.032 0.064 0.125 0.25 0.5 MIC (mg/l) Courtesy: Magnus Unemo
Gonorré Behandling Enligt resistensbestämning Internationellt rekommenderas ceftriaxon + azitromycin engångsdos Ska i Sverige behandlas av venereolog
Figure 2. Syphilis seropositivity among antenatal care attendees reported by countries through the WHO HIV Universal Access reporting system in 2008 or 2009, and regional median for non-reporting countries. Newman L, Kamb M, Hawkes S, Gomez G, et al. (2013) Global Estimates of Syphilis in Pregnancy and Associated Adverse Outcomes: Analysis of Multinational Antenatal Surveillance Data. PLoS Med 10(2): e1001396. doi:10.1371/journal.pmed.1001396 http://www.plosmedicine.org/article/info:doi/10.1371/journal.pmed.1001396
Diagnostik av syfilis Serologi: VDRL, RPR, EIA IgG/IgM, WR, TPHA, TPPA. Ibland svårtydd serologi. Direktmikroskopi spirocheter? Enbart tidig syfilis ska rapporteras enligt smittskyddslagen
Rapporterade fall av syfilis i Sverige 1990-2012 250 200 150 100 50 0 MSM Män hetero+okänt Kvinnor
Syfilisincidens per åldersgrupp och kön, 2000-2012
Syfilis rapporterad smittväg för män (andel), 2000-2009
Syfilis, smittland 2012 (n=201) 2010 s 43% 45% 12% Sverige 45% Okänt 12% Utomlands 43% Utlandssmitta (103) 25 heterosexuella män Afghanistan, Thailand, Marocko och Brasilien 43 MSM Danmark och Spanien 21 kvinnor Somalia och Afghanistan
Syfilis Behandling Penicillin injektioner Ska i Sverige behandlas av venereolog
Diagnostik av Hiv Antikroppsbestämning med EIA, Western blot. Antigentester Kombitester ak-ag NAAT inkl. virusnivå Snabbtester användningsområde?
Hivinfektion 2003 2012 där smittan skett i Sverige per smittväg
Antal fall av hivinfektion uppdelat på inrikes och utrikes födda 2003 2012
HIV 1990-2012 Kliniskt anmälda enl. Smittskyddslagen 25 20 15 10 5 0 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 600 500 400 300 200 100 0 Utlandssmitta Örebro län Inhemsk smitta Örebro län Sverige Totalt
Beräknad smittrisk hiv vid exponering från känd, obehandlad hivpositiv Oskyddad exponering Beräknad smittrisk (%) Analt samlag, mottagare Analt samlag, aktiv Vaginalt samlag, kvinna Vaginalt samlag, man Oralsex Slemhinneexponering Stickskada Delning av sprutor Blodtransfusion 0,1-3,0 < 0,1 0,1-0,2 0,03-0,09 0-0,04 0,09 0,3 0,67 90-100
Hiv Behandling Kombination av antivirala medel. Ska i Sverige behandlas av infektionsläkare. Man kan uppnå icke mätbara virusnivåer. Hur smittsam är man då? Minimal? Vid annan samtidig STI mer smittsam. Hur mycket mer? Vid aids behandlas också respektive orsak
och sedan har vi Herpes simplex HPV kondylom Hepatit B Trichomonas osv, osv
och sedan har vi Herpes simplex HPV kondylom Hepatit B Trichomonas osv, osv