Slutrapport. Säker Läkemedelsprocess avseende Barn inom VGR s sjukhusvård. RS 1572-2013 1.0 Beslutad 1(12)

RS 1572-2013 1.0 Beslutad 1(12) Slutrapport Säker Läkemedelsprocess avseende Barn inom VGR s sjukhusvård

RS 1572-2013 1.0 Beslutad 2(12) Sammanfattning Regionfullmäktige beslutade 2012-01-22 om en översyn av rutiner och risker vid förskrivning och hantering av läkemedel till barn. Bakgrunden är en motion som påtalar behovet av en översyn. På basen av ovan nämnda översyn skall även en åtgärdsplan tas fram i syfte att minska riskerna med vårdskador relaterade till läkemedel hos barn i regionen. Projektet syftar till att skapa en säkrare läkemedelsprocess avseende barn inom Västra Götalands regionen (VGR) sjukhusvård och avser att följa patientens väg genom vården där patienten berörs av läkemedelsprocessen. Uppdragsgivarna beslutade att fyra utvalda förvaltningar; Sahlgrenska Universitetssjukhuset (SU), NU-sjukvården (NU), Södra Älvsborgs Sjukhus (SÄS) och Skaraborgs Sjukhus (SkaS) skulle delta i projektet. Varje förvaltning har utsett en delprojektledare som deltagit i projektgruppsarbetet och en metodledare för genomförande av riskanalysarbetet. Riskanalysen har genomförts parallellt på de olika förvaltningarna. Tvärprofessionella grupper bestående av läkare, sjuksköterskor och barnsjuksköterskor har deltagit i arbetet. I några av färvaltningarna har även apotekare deltagit under riskanalysen. Uppdraget omfattade att leverera en VGR övergripande åtgärdsplan dvs. förslag på lösning utifrån identifierade och värderade problemställningar. Som en förutsättning för leverans av uppdraget skulle en nulägeskartläggning utan värdering göras och en riskanalys (enligt Socialstyrelsen) med problemställningar identifieras och värderas. Arbetsmålet anses uppfyllt genom leverans av Riskanalysrapport VGR, se bilaga 2. Mottagare av leveransen är uppdragsgivarna till projektet. Tidplanen fick revideras och förlängas med totalt sex månader. Tre av förvaltningarna var klara inom planerad tid. Den fjärde förvaltningen hade behov av förlängd tid med anledning av omfattningen på storleken på uppdraget.

RS 1572-2013 1.0 Beslutad 3(12) Innehållsförteckning S AMMANFATTNING... 2 0.1 Syftet med dokumentet... 4 0.2 Versionshistorik... 4 0.3 Referenser... 4 1 UTFALL... 5 1.1 Måluppfyllelse... 5 1.2 Leveranser... 5 1.2.1 Kommentar... 5 1.3 Tidsplan... 6 1.3.1 Kommentar... 6 1.4 Budget... 6 1.4.1 Avvikelser... 6 2 GENOMFÖRANDE... 7 2.1 Organisation... 7 2.2 Metoder och verktyg... 8 2.3 Rutiner... 9 2.3.1 Dokumentstyrning... 9 2.3.2 Rapportering... 9 3 SLUTLEVERANS...10 3.1 Överlämning... 10 3.2 Arkivering... 10 4 ERFARENHETER FRÅN PROJEKTET...11 4.1 Synpunkter och observationer... 11 4.2 Förslag till förbättringar... 11 5 BILAGEFÖRTECKNING...12

RS 1572-2013 1.0 Beslutad 4(12) 0.1 Syftet med dokumentet Syftet med slutrapporten är dels att sammanfatta projektets resultat och genomförande, dels att ta tillvara gjorda erfarenheter och föreslå förbättrande åtgärder. 0.2 Versionshistorik Datum Version Utfärdare Förändringsorsak 2014-10-31 1.0 Janette de Boer Projektslutrapport 0.3 Referenser Datum Version Förkortning Utfärdare Dokument- /boknamn 2013-10-03 Karin Lendenius & Projektdirektiv Claes Håkan Björklund 2014-10-23 Janette de Boer Aktivitetsplan 2014-10-23 Janette de Boer Riskanalysrapport VGR

RS 1572-2013 1.0 Beslutad 5(12) 1 Utfall 1.1 Måluppfyllels e Effektmålen bestod av: Färre vårdskador orsakade av läkemedelsfel vid behandling av barn Bättre arbetsmiljö för medarbetare som arbetar med läkemedelsbehandling av barn Kunskapen inom detta område baseras på klinisk erfarenhet och punktuppföljningar. I dagsläget finns inga relevanta mätetal som kan användas som utgångsläge. Effekthemtagningen sker således i verksamheterna och inte inom projektet. Projektet föreslår att verksamheterna i sin effekthemtagning definierar ett utgångsläge och efter förändrade arbetssätt utvärderar de i projektet definierade effektmålen. 1.2 Leveranser Arbetsmålet bestod i att leverera en VGR övergripande åtgärdsplan med förslag på lösning utifrån identifierade och värderade problemställningar. Projektgruppen bestod av representation från fyra utvalda förvaltningar; Sahlgrenska Universitetssjukhuset (SU), NU-sjukvården (NU), Södra Älvsborgs Sjukhus (SÄS) och Skaraborgs Sjukhus (SkaS). Som en förutsättning för leverans av uppdraget har följande genomförts: Processkartläggning - nulägesbeskrivning Riskanalys (enligt Socialstyrelsen) problemställningar identifieras och värderas Arbetsmålet anses uppfyllt genom leverans av VGR övergripande riskanalysrapport med tillhörande åtgärdsförslag, se bilaga 2. 1.2.1 Kommentar Den konkreta leveransen i projektet utgörs av Riskanalysrapport VGR som även innefattar en åtgärdsplan - förslag på lösning utifrån identifierade och värderade problemställningar, se bilaga 2.

RS 1572-2013 1.0 Beslutad 6(12) 1.3 Tids plan Tidsplanen för genomförandet av projektet har omfattat 131210 141031. Styrgruppen beslutade om ny tidplan vid två tillfällen under våren. Kalendertiden utsträcktes totalt med sex månader, se bilaga 3. 1.3.1 Kommentar Innan uppdraget påbörjades uppskattades att respektive förvaltnings nulägeskartläggning och genomförandet av riskanalys skulle ta ca två månader att genomföra. Dessa aktiviteter skulle genomföras parallellt på de olika förvaltningarna. 1.4 Budget Tre av förvaltningarna var klara inom planerad tid. Den återstående fjärde förvaltningen hade behov av förlängd tid med anledning av omfattningen på storleken av uppdraget. Inom den förvaltningen vårdas ca 20 % av det totala antalet barn inom vuxensjukvården på en rad olika specialistkliniker, vilket försvårade nulägeskartläggningsarbetet och riskanalysarbetet gällande tidsaspekten. Antalet upparbetade timmar är 560 för huvudprojektledaren relaterat till ursprunglig budget på 520 timmar. I februari fattade styrgruppen beslut om förlängning av projektet med först en månad, från 2014-04-30 till 2014-05-31 och i april månad med ytterligare fem månader till 2014-10-31. Under sommarmånaderna (juli och augusti) arbetade projektgruppens medlemmar och till stor del även huvudprojektledaren inte med projektet. I samband med styrgruppens beslut om förlängning av projekttiden gjordes ingen ny budget. 1.4.1 Avvikels er Projektet har överskridit ursprunglig budget med ca 8 %.

RS 1572-2013 1.0 Beslutad 7(12) 2 Genomförande Totalt har projektet haft tre halvdagar och 13 heldagar med projektgruppsmöten. Utöver projektgruppsmöten har intervjuer med företrädare för olika verksamhetsdelar genomförts. Även avstämningsmöten, faktainsamlingsmöten, referensgruppsmöten, styrgruppsmöten samt egna projektledningsmöten på hemmaplan har genomförts. 2.1 Organisation Styrgruppen har innefattat följande personer; styrgruppsordförande Claes-Håkan Björklund, läkemedelschef Karin Lendenius, sektorsrådrepresentant Karin Edshage Hallberg, chefläkarrepresentant Jerker Isacson och terapigruppsrepresentant Jenny Kindblom. Projektgruppen har innefattat följande personer; huvudprojektledare Janette de Boer, kvalitetsansvarig Sjukhusapoteket VGR HSA Fredrik Vondracek, delprojektledare SU Christiane Garnemark, delprojektledare NU Ida Tollmar, delprojektledare SÄS Karin Scharl och delprojektledare SkaS Johanna Hagman. Referensgruppen har innefattat följande grupperingar; Terapigrupp, Sektorsråd, Läkemedelshanteringsgruppen samt objektledare Ordination & Förskrivning Carolina Jansson. Varje förvaltning har utsett en delprojektledare som deltagit i projektgruppsarbetet och en metodledare för genomförande av riskanalysarbetet. Riskanalysen har genomförts med tvärprofessionella grupper bestående av läkare, sjuksköterskor och barnsjuksköterskor från de fyra utvalda förvaltningarna; SU, NU, SÄS och SkaS. I några av förvaltningarna har även apotekare deltagit under riskanalysen.

RS 1572-2013 1.0 Beslutad 8(12) Diagram 1: Projektorganisation 2.2 Metoder och verktyg Projektgruppens medlemmar har genom projektet fått tillfälle att titta på, analysera och beskriva förbättringsutrymmen utifrån identifierade risker inom sin egen förvaltning. Därefter har projektgruppen träffats för att väga samman fynden från de olika förvaltningarna till ett VGR perspektiv. Följande metoder har använts: Spelregler för mötesregler och hur vi förhåller oss till varandra i projektet Fyrfältare - för att lära känna varandra och för att uttrycka förväntningar och farhågor för projektet Studiebesök - huvudprojektledare, apotekare i projektgruppen och en av styrgruppens medlemmar har gjort studiebesök på Astrid Lindgrens Barnsjukhus, i syfte att få mer kunskap om hur de arbetar med läkemedel till barn. Workshop Nulägeskartläggning av läkemedelsprocessen utan värdering Riskanalys med tillhörande åtgärdsförslag har gjorts enligt Socialstyrelsens metod, se bilaga 4 sid 46-48.

RS 1572-2013 1.0 Beslutad 9(12) 2.3 Rutiner 2.3.1 Dokumentstyrning Västra Götalandsregionens projektverktyg Antura har använts för dokumenthantering under våren. När beslut om att avsluta användandet av projektverktyget Antura inom VGR, flyttades projektets dokumentation över från Antura till det nya projektverktyget; Canea efter sommaren. 2.3.2 Rapportering Statusrapportering av hur projektet har framskridit och utvecklats har skett regelbundet på förutbestämda styrgruppsmöten under året. Styrgruppsmötena har varit åtta till antalet. Referensgruppsmöten har hållits tre gånger under året. Det har varit ett fåtal engagerade personer som har deltagit aktivt i dessa möten.

RS 1572-2013 1.0 Beslutad 10(12) 3 Slutleverans 3.1 Överlämning Överlämning av slutleverans; Riskanalysrapport VGR har skett i elektronisk form till uppdragsgivarna. Styrgruppen har beslutat att leverans av arbetsmål har skett och att projektet formellt stängs i samband med sista styrgruppsmötet, 141106. 3.2 Arkivering Projektet är diariefört. I samma diarienummer ingår projektdirektiv, projektplan med tillhörande tidplan, riskanalysrapport VGR och projektets slutrapport. Arbetsmaterial har dokumenterats kontinuerligt i projektet och hjälpmedel har varit projektverktyg Antura, numera utbytt mot Canea. Styrgruppen har beslutat att stänga projektplatsen i Canea.

RS 1572-2013 1.0 Beslutad 11(12) 4 Erfarenheter från projektet Nedan sammanfattas huvud- och delprojektledarnas erfarenheter från projektet. 4.1 Synpunkter och observationer Projektgruppens tvärprofessionella sammansättning bestående av överläkare, STläkare, barnsjuksköterskor samt apotekare som är kvalitetsansvarig för Sjukhusapoteket VGR har varit framgångsrikt för projektet. Projektgruppsdeltagarnas starka engagemang för uppdraget och dess frågeställning har bidragit till resultatet av projektet. Att jobba heldagar utanför vardagsmiljön i workshop-form har varit effektivt. Dels har det gett delprojektledarna möjlighet till koncentration och fokus, dels skapas kreativitet genom att man knuffas ur boxen och inte minst att man får möta kollegor från andra förvaltningar och deras sätt att arbeta på. Delprojektledarna haft varierande stöd från metodledarna under riskanalysarbetet. En erfarenhet som gjorts är att det är bättre att ha samma besättning av personal under hela riskanalysarbetet. 4.2 Förslag till förbättringar Bättre framförhållning innan start av projekt, framförallt i projekt som involverar och spänner över flera förvaltningar, är önskvärt och bör beaktas för kommande projekt. Bättre skattning av resursåtgång i projektet där förutsättningen är att förvaltningen skall bidra med resurser. Bättre skattning av relevant tidsplan framförallt i projekt som involverar och spänner över flera förvaltningar, är önskvärt och bör beaktas för kommande projekt. För kommande förvaltningsövergripande projekt där SU ingår som en del i uppdraget, är det önskvärt att man från start undersöker omfattningen på uppdraget och resursätter efter gällande behov. Ovanstående punkter kan omhändertas i en förstudie, som är önskvärt och bör beaktas för kommande projekt.

RS 1572-2013 1.0 Beslutad 12(12) 5 Bilageförteckning Bilaga 1 Projektdirektiv 131003 Projektdirektiv Säker Bilaga 2 Riskanalysrapport VGR 141023 Riskanalysrapport VG Bilaga 3 Aktivitetsplan 141106 Aktivitetsplan Läkem Bilaga 4 Riskanalys och händelseanalys, handbok för patientsäkerhetsarbete, andra reviderade upplagan, Socialstyrelsen 2009 RiskanalysochHand elseanalys_original.p