EXAMENSARBETE. Basal Kroppskännedom som metod vid behandling av kronisk smärta. En litteraturstudie. Linn Johansson 2015

EXAMENSARBETE Basal Kroppskännedom som metod vid behandling av kronisk smärta En litteraturstudie Linn Johansson 2015 Sjukgymnastexamen Sjukgymnast Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap

LULEÅ TEKNISKA UNIVERSITET Institutionen för hälsovetenskap Fysioterapiprogrammet, 180 hp Basal Kroppskännedom som metod vid behandling av kronisk smärta En litteraturstudie Body Awareness Therapy as a method for the treatment of chronic pain Linn Johansson Examensarbete i fysioterapi Kurs: (S0090H) Termin: VT15 Handledare: Biträdande professor Anita Melander-Wikman Examinator: Universitetslektor Irene Vikman

ABSTRAKT Introduktion: Många människor i dagens samhälle lider av kroniska smärtbesvär och vänder sig till fysioterapeuter för vård. Basal kroppskännedom användes från början för behandling av psykiatriska sjukdomar men används numera alltmer för att lindra muskuloskeletala besvär. Syfte: Syftet med studien var att beskriva Basal kroppskännedom som behandlingsmetod vid kronisk smärta. Metod: Metoddesignen är en litteraturstudie. Sökning av relevant litteratur har gjorts i databaserna Cinahl, Amed, PubMed och Medline ProQuest. Resultat: Ett fåtal studier kom med i urvalet. I de flesta av studierna har Basal Kroppskännedom ingått som behandlingsmetod i behandlingsmodellen Multimodal rehabilitering (MMR) och de vanligaste mätmetoderna var antingen med MPI eller BAS skala. Nio studier av tolv visade vid mätning av självupplevd smärta på positiva effekter, de studier som använde mätning av kroppskännedom visade alla på positiva effekter. Basal kroppskännedom hade effekt på smärta på så sätt att den minskade och hanteringen av smärtan blev bättre i två studier. Effekten på kroppskännedom visade på en ökning och rörelseharmonin förbättrades i fem studier. De granskade artiklarna var överlag tillfredställande i fråga om tydligt syfte, urvalssätt samt resultat- och metoddiskussion. Bristerna hos artiklarna var att metoden inte går att återupprepa och/eller saknar teoretiska utgångspunkter och omvårdnadsvetenskapliga teorier. Konklusion: Det finns få studier om Basal Kroppskännedom som behandling. Behandlingsmetoderna och mätmetoderna är många, men överlag visar metoden på goda resultat för att lindra smärta och öka kroppskännedomen. Nyckelord: basal kroppskännedom, fysioterapi, kronisk smärta 1

Innehåll BAKGRUND... 3 SYFTE... 6 Frågeställningar... 6 MATERIAL OCH METOD... 7 RESULTAT... 8 Behandlingsupplägg... 8 BK: effekter på smärta... 8 BK:s effekter på kroppskännedom... 11 Artikelgranskning... 12 DISKUSSION... 14 Resultatdiskussion... 14 Metoddiskussion... 15 KONKLUSION... 16 REFERENSER... 17 BILAGOR... 20 Tabell 2. Sammanställning av studierna på behandling och effekter.... 20 Tabell 3. Granskning av artiklarnas kvalitet. Artikel 1-4... 22 Tabell 4. Granskning av artiklarnas kvalitet. Artikel 5-8... 23 Tabell 5. Granskning av artiklarnas kvalitet. Artikel 9-12... 24 2

BAKGRUND Basal kroppskännedom (BK) skapades av fysioterapeuten Gertrud Roxendal i början av 2000- talet. Den användes från början som metod inom psykiatrin men har efterhand även använts som behandling för smärta. Metoden syftar till att patienten ska komma i kontakt med sin kropp och sitt sinne, och bli medveten om rörelsemönster och andning. Övningsformen har utvecklats från Jaques Dropsys idéer och tankar som har anknytning till både tai chi och qigong. Den använder begrepp som förankring, mittlinje, centrum, andning och flöde för att sammanföra kropp och själ till en enhet. De olika begreppen utförs i ovanstående ordning och kan beskrivas som olika faser som övas för att uppnå harmoni i kropp och sinne genom att bli medveten om: balans för ett tryggare stående (förankring), hållning som inte faller framför eller bakom mittlinjen så ett avslappnat stående kan uppnås (mittlinje), centrering av sina rörelser från en punkt i kroppen, vilket symboliserar det medvetna och omedvetna livet i kroppen (centrum). Slutligen är syftet också att medvetet integrera andningen i rörelserna (andning) samt exempelvis utföra vågrörelser med armar och händer för att göra rörelser mer mjuka och fria (flöde). Olika områden såsom balans, röst och gång övas och utvecklas (Roxendal och Winberg, 2002). Termen kroppskännedom handlar om kroppsupplevelse och rörelse utifrån ett subjektivt perspektiv. Detta gäller inte bara rent fysiskt utan också på ett existentiellt plan då världen upplevs genom kroppen. Världen och människor utifrån påverkar oss och det reflekteras i kroppens upplevelse och rörelsemönster (Lundvik-Gyllensten, Skär, Miller och Gard, 2010). Genom uppmärksamhet på kroppen och dess signaler kan harmoni och balans i livet uppnås. Behandling avser att få patienten medveten om sina känslor samt kroppsmönster såsom dålig hållning och att ge nya verktyg för att förändra dessa(gard, 2005). BAI (body awareness interventions) är ett samlingsnamn för olika behandlingsmetoder som försöker förbättra kroppskännedom och till dem hör bland annat Basal kroppskännedom, Feldenkrais och Mensendieck (Courtois, Cools, Calsius, 2015). Feldenkrais utgår från neurofysiologiska principer där en ändring av invanda spända kroppsmönster kan i sin tur ge fria och harmoniska rörelser. Metoden ser också en koppling mellan bättre kroppsmönster och ett friare sinne (Malmgren-Olsson, Armelius och Armelius, 2001). Mensendieck är en metod där övningarna skapats utifrån anatomi, fysiologi och biomekanik. Den är pedagogisk, vill öka individens kunskap om korrekta utförda rörelser och därmed öka förtroende och viljan att röra 3

sig på ett bättre funktionellt sätt i vardagen (Aspegren Kendall, Brolin- Magnusson, Sören, Gerdle och Henriksson (2000). Metoden Basal Kroppskännedom användes från början inom psykiatrin (Roxendal et al., 2002) där förbättringar sågs på smärta, rörelsemönster, self-efficacy (tilltro till sin egen förmåga att utföra saker) och sömn (Gard, 2005). Smärta är en upplevelse som involverar både sinnesorgan (känsel), känslor och den kognitiva förmågan (Ribera d Alcala, Webster och Esteves, 2015). Enligt SBU (2003) definieras smärta som: en obehaglig sensorisk och/eller emotionell upplevelse förenad med vävnadsskada, eller beskriven i termer av sådan skada. Smärtan är alltid subjektiv och kan uppträda i frånvaro av vävnadsskada. Smärta enligt Lidbeck (2007) kan klassificeras olika beroende på vilken smärtkategori den tillhör: nociceptiv (vävnadsskada), neurogen (nervskada), idiopatisk (av okänd härkomst) och psykogen (psykisk smärta). Smärtan behandlas olika beroende på störning i smärtsystemet. Vid centralt störd smärtmodulering uppstår två dysfunktioner nämligen irreversibel central sensitisering och försämrad smärtinhibering. Central sensitisering innebär normalt en överretning av neuron i ryggmärgen. Vid längre tids upprepning av muskelarbete kan den bli irreversibel. Båda dysfunktionerna tillsammans kan leda till att systemet löper amok och att smärtan kan bli kronisk. Kronisk smärta kan vara både molande, bultande, brännande eller stickande vilka alla kan förekomma vid exempelvis fibromyalgi. I SBUs rapport definieras skillnaden mellan akut och kronisk smärta som att den akuta fasen pågår i ca 3 månader medan den kroniska fasen kan bli mer långvarig. Den fortsätter även när läkningsprocessen är över. Kronisk smärta blir vanligare ju äldre vi blir eftersom ledsjukdomar såsom artros och artrit eller störningar på hjärt- eller nervsystemen ökar. 25-40% av personer i Sverige över 70 år lider av smärta som är kronisk (SBU, 2003) och 20 % av hela befolkningen lider av medelsvår eller svår kronisk smärta (SBU, 2006). Enligt Casey (2014) kan orsaken till att smärtsignalerna upp till hjärnan beter sig onormalt eventuellt bero på ärftlighet och/eller påverkan av miljön. Smärta som inte går över påverkar inte bara den fysiska hälsan i form av rörelsebegränsningar utan också den psykiska på så sätt att smärtan ökar rädsla för att utföra saker och begränsar därmed personer i deras dagliga liv. (SBU, 2003). Ny forskning på råttor visar att det centrala nervsystemet (CNS) påverkas på olika ställen vid smärta och att en förändring sker som 4

påverkar motivation och lust negativt vilket gör att kronisk smärta kan vara svårt att behandla. Hos människor har forskare sett en sämre förmåga att planera och utföra saker vilket hör ihop med hjärnans belönings- och motivationssystem. Hjärnan kan även koppla smärta till andra områden som sömn vilket kan störa den (Casey, 2014). Ribera dálcalà et al (2015) skriver att en avgränsad del i hjärnbarken kallad insular cortex verkar ha en viktig roll vid perception av oss själva däribland vår kroppskännedom. Insular cortex är sammankopplat med bland annat amygdala, hypothalamus, limbiska systemet och negativa känslor såsom ångest, ilska och smärta (Ginzburg, Tsur, Nahum och Defrin, 2014). Enligt Ribera dalcalá leder kronisk smärta till strukturella och funktionella förändringar i det här området, och dessa i sin tur påverkar kroppskännedomen. En ökad uppmärksamhet eller sensitivitet på kroppsliga signaler, fysiologiska, sensoriska (hud) och emotionella, hjälper vid hantering av kronisk smärta och leder till bättre upplevt välmående (Ginzburg, Tsur, Nahum och Defrin, 2014). För behandling av svårare smärta används multimodal rehabilitering (MMR). Indikation för MMR vid långvarig smärta är bland annat svårigheter att arbeta och att vara aktiv i fritidssysslor. Behandlingen utgår från den biopsykosociala modellen som tar både det fysiska (smärta, skada), psykologiska (känslor och tankar) och det sociala (boendemiljö, kontaktnät etc.) i beaktande och innehåller psykologiska, pedagogiska och fysiska komponenter (SBU, 2010) Patienten behandlas av ett sammanhållet team av olika professioner (exempelvis fysioterapeut, läkare, arbetsterapeut, psykolog) och olika åtgärder såsom styrketräning, fysisk aktivitet, smärthantering, coping, gruppsamtal och mental träning kan ingå i behandlingsmetoderna (SBU, 2006). Fysioterapi syftar till att förstå sin kropps rörelsemönster, spänningar och smärta och genom att bli uppmärksam på detta förändra sitt kroppsbeteende genom fysiska interventioner. Basal kroppskännedom som behandlingsmetod används inte bara för psykiska sjukdomar utan även för muskuloskeletal smärta (Roxendahl et al, 2002) och kroniska smärtbesvär (Lundvik- Gyllensten et al, 2010). 5

SYFTE Syftet är att beskriva Basal kroppskännedom som fysioterapeutisk behandlingsmetod för patienter med kronisk smärta. Frågeställningar Vad ingår i ett behandlingsupplägg? Vilken effekt har BK på smärta? Vilken effekt har BK på kroppskännedom? 6

MATERIAL OCH METOD Artikelsökning utfördes i databaserna Cinahl, Amed, PubMed och Medline Proquest. Termerna body awareness therapy, body awareness och body awareness interventions kombinerades med sökordet pain. Sökningen i databaser och urvalet av artiklar presenteras i tabell 1. Artiklarnas titel och abstrakt lästes igenom och artiklar valdes ut om de innehöll ordet basal kroppskännedom och uppfyllde inklusions- och exklusionskriterierna. Därefter analyserades de utifrån frågeställningarna. Inklusionskriterier: kronisk smärta BK/ BK i kombination med annan behandling artiklar på engelska eller svenska Exklusionskriterier: akut smärta En artikel hittades på ibk hemsida, www.ibk.nu, vilket är den officiella hemsidan för BK. En annan hittades i en redan vald studie (Gustafsson, Ekholm och Öhman, 2004) och var en tidigare studie (Gustafsson, Ekholm och Broman, 2002) av samma behandling. Totalt valdes 12 artiklar ut och sammanställdes i resultatet (tabell 2 under bilagor). De inkluderade artiklarna hade alla BK som behandlingsmetod och försökspersoner med kronisk smärta. Tabell 1. Sökningsträffar, sökordskombinationer och utvalda artiklar (antal presenterade inom parentes) i de databaser som användes. BAT + pain BA+ pain BAI + pain Cinahl 17 (6) 65 (0) 2 (0) Amed 19 (2) 48 (1) 2 (0) PubMed 250 (1) 439 (0) 36 (0) Medline Proquest 187 (1) 532 (0) 89 (0) BAT= body awareness therapy, BA= body awareness, BAI= body awareness interventions. Siffror inom parentes: inkluderade artiklar 7

RESULTAT Behandlingsupplägg Multimodal rehabilitering användes i fem studier (Grahn, Ekdahl och Borgquist 1998 och 2001, Gustafsson,et al 2004, Gustafsson et al 2002, och Bergström, Ejelöv, Mattsson och Stålnacke 2014). Behandlingstid kunde vara 4-5 veckor, ibland även besök på arbetsplats och teamet kunde bestå av bland annat fysioterapeut, läkare, psykolog, socialarbetare, sjuksköterska eller arbetsterapeut. Behandling fokuserade på smärt-och stresshantering, ergonomi, psykoterapi, arbetssituation samt kreativa fritidsaktiviteter. Den fysiska delen av rehabiliteringen fokuserades på Basal kroppskännedom på land och eller i varm bassäng. Annan fysisk träning i varmt vatten skedde i medelintensivt tempo till musik. Alla studier hade någon form av avslappning. I behandlingsprogrammet av Grahn et al (1998, 2000) bodde patienterna internt under behandlingstiden. Rehabilitering skedde ibland enskilt och ibland i grupp. Patienter uppmanades att ha en aktiv roll och att ibland ha egna målsättningar. Alla studier gjorde uppföljningar efter 6 månader upp till 2 år. Basal kroppskännedom i kombination med annan behandling utfördes i fyra av fem studier (se tabell 2 under bilagor). Bassängträning, stretching och avslappning användes mest. Andra behandlingsmetoder var bland annat qigong, massage, TNS, akupunktur och värme. I de här studierna var fysioterapeut ensam ansvarig för behandling. I den femte studien samarbetade fysioterapeut tillsammans med psykolog. BK: effekter på smärta Åtta studier av tolv visade på positiva effekter på självupplevd smärta (6 studier) och smärthantering (2 studier). De som visade på signifikant positiva effekter var sex studier (Malmgren-Olsson et al 2001, Malmgren-Olsson, Armelius och Armelius 2003, Klingberg- Olsson, Lundgren och Lindström 2000, Hävermark och Eklöf 2006 och Grahn et al 1998 och 2000). Två studier, Mattson, Wikman, Dahlgren och Mattsson (2000) och Gustafsson et al (2004) visade på positiva effekter medan tre studier, Mannerkorpi och Arndorw (2004), Aspegren Kendall et al (2000) och Gustafsson et al (2002) hade inga eller små uppvisade 8

effekter på smärta. Bergström et al (2014) hade ingen utvärdering av smärta vad gäller självupplevelse, hantering eller annan bedömningsform. Fyra studier utvärderade med VAS (Visual Analogue Scale), som mäter självuppskattad smärtupplevelse på en skala från 0-100, och tre med MPI (Multidimensional Pain Inventory), se bilaga 1. MPI utvärderar: smärtans intensitet, hur smärtan påverkar vardagen, känsloutbrott, livskontroll och upplevt stöd från omgivningen. Den har god test-retest reliabilitet och intern överensstämmelse. FIQ (Fibromyalgi Impact Questionnaire) användes specifikt som utvärderingsinstrument i tre studier. Formuläret omfattar frågor om symtom och funktionshinder vid fibromyalgi. Två studier gjorde intervjuer med frågor om smärta. Två studier utvärderade med smärtteckning. På en figur av en kropp markerades nuvarande smärta. Figuren var uppdelad i 45 kroppsområden och smärta i dessa skattades utifrån frånvaro eller närvaro av smärta. Slutligen räknades procentsats ut för varje område. Studier med signifikant positiva effekter på smärta Malmgren- Olsson et al (2001) och Klingberg-Olsson et al (2000) använde MPI då de utvärderade smärta utifrån intensitet och påverkan i vardagen vilket visade på signifikanta positiva effekter för båda studierna vid deras uppföljningar. Den förstnämnda studien hade särskilt goda resultat på smärtintensitet. De utvärderade även livskontroll och känsloutbrott med MPI vilket visade på statistisk signifikant förbättring för smärta. Malmgren-Olsson et al (2001) och (2003) genomförde jämförande studier med BK, FK (Feldenkrais) och TAU (vanlig fysioterapeutisk behandling). I den tidigare studien visade alla behandlingsgrupper på signifikanta positiva effekter, men BK hade lite bättre effekter än både FK och TAU. I den senare studien framkom tre subgrupper: psykologisk grupp, smärtgrupp och icke-effekt grupp. BK representerades bäst av den psykologiska gruppen, FK av smärtgruppen och TAU av icke-effekt gruppen. Med mätning av MPI på smärtintensitet, påverkan av smärta på vardagen och livskontroll hade både BK och FK bättre signifikant positiva resultat utifrån effektstorlek än TAU. Med utvärdering av smärtteckning hade FK bättre signifikanta effekter (effektstorlek) än både BK och TAU. Grahn et al (1998) fick i sin studie signifikant positiv effekt på smärta jämfört med kontrollgruppen. De mätte smärtstyrka med VAS före och efter behandling med BK. Uppföljningen efter 6 månader visade att det inte uppstod lika mycket smärta före och efter rörelser. Resultatet för Grahn et al (2000) var liknande efter 2 års uppföljning. Andra studier som använde VAS var Klingberg-Olsson et al (2000). De fann 9

signifikanta effekter på smärta efter behandlingen och vid 1 års uppföljning. En studie av Hävermark et al (2006), som utvärderade med FIQ visade signifikant minskad smärta efter behandling men inte efter uppföljning som var ca 35 månader efter avslutad behandling. Studier med positiva effekter på smärta I studie gjord av Gustafsson et al (2004) kom det fram i intervju en kärnkategori och tre andra kategorier gällande smärta. Kärnkategorin handlade om förändringen från skam till respekt. De tre andra kategorierna var viktiga för den här förändringen genom att de påbörjade processen. Dessa kategorier handlade om: utvecklande av kroppskännedom, sättande av gränser och förändring av självbild. Genom övningar och avslappning med BK lärde sig patienterna att hantera och lindra smärtan. Sättande av gränser justerade arbetsbördan och minskade därmed smärtan. Genom påverkan på självbilden lärde sig patienterna att ta hand om sig själva bättre och lyssna på kroppen. Uppföljning av behandling efter ett år visade att förändringen efter behandlingen inte gått tillbaka. Mattsson et al (2000) fick fram en viktig kategori för smärta kallad smärtan som vän. Smärtan diskuterades, konfronterades, sattes ord på vilket ledde till att den accepterades och blev hanterbar. Patienterna lärde sig att ta kontroll över sin smärta och även att kommunicera den i gruppmiljö. Minskad smärta sågs hos alla deltagare. Studier med ingen eller liten effekt på smärta Gustafsson et al (2002) fann vid mätning med MPI efter 3 månader, 6 månader och 1 år inte några förändringar på smärta. Inga förändringar skedde heller i kontrollgruppen. Studien använde också VAS vid alla uppföljningar och på tre sätt: smärta när formulär fylldes i, minst smärtsamma smärttillfället och vid värsta smärttillfället, inga skillnader uppmättes. Författarna utvärderade även med att be patienten fylla i en smärtteckning. Den procentuella delen av kroppsytan som visade smärta visade ingen skillnad mellan rehabiliteringsgruppen och kontrollgruppen. Efter 3 månaders uppföljning visade dock antalet smärtområden tendens till att minska i rehabiliteringsgruppen. Denna tendens observerades inte vid ettårsuppföljningen. Aspegren Kendall et al (2000) använde mätmetoden FIQ i en jämförande studie på behandlingsmetoderna Mensendieck (MS) och BK, där MS visade på signifikant positiva effekter på smärta direkt efter behandling. Vid 6 och 18 månader skedde i MS gruppen ingen ytterligare förändring på smärta på FIQ jämfört med BK. Mannerkorpi och 10

Arndorw (2004) fann i sin studie, som omfattade BK och Qigong inga positiva effekter på smärta vid mätning med FIQ. Ingen skillnad uppmättes mellan rehabiliteringsgruppen och kontrollgruppen. BK:s effekter på kroppskännedom Åtta av tolv studier visade på positiva effekter på kroppskännedom som förbättrad kroppskännedom, ökad rörelseharmoni, minskning av fysiska och mentala symtom, bättre flöde, mindre vegetativa störningar och ökad kroppskännedom som ledde till att minska spänningar och förbättra hälsan. Fem av dessa studier visade på signifikanta effekter, (Grahn et al 1998 och 2000, Bergström et al 2014, Mannerkorpi och Arndorw 2004 och Gustafsson et al 2002), tre studier visade på positiva effekter,( Mattsson et al 2000, Gustafsson et al 2004 och Klingberg-Olsson et al 2000), medan fyra studier (Malmgren-Olsson et al 2001 och 2003, Aspegren Kendall et al 2000 och Hävermark et al 2006) utvärderade inte med mätinstrument för kroppskännedom. Fyra studier använde sig av BAS (Body Awareness Scale), (Mattsson et al 2000, Grahn et al 1998 och 2000 och Bergström et al 2014). Mätinstrumentet BAS har acceptabel interbedömar- reliabilitet. Det består av två delar: en semikonstruerad intervju som behandlar både fysiska och psykiska symtom såsom smärta, känsloutbrott, störningar i matsmältningssystemet eller förändringar i privatliv samt ett rörelsetest där fysioterapeuten observerar och utvärderar patientens rörelser medvetna eller omedvetna. Gustafsson et al (2002) använde sig av BAS-H, byggd på BAS, vilket ger fysioterapeuten själv ett fritt val att från BAS- intervju välja frågor som bäst passar den tänkta patientgruppen. Två studier (Mannerkorpi et al 2004 och Klingberg-Olsson et al 2000) mätte med BARS (Body Awareness Rating Scale). BARS ser bland annat på rörelse såsom koordination och rörelseharmoni och utvärderar också mental kvalitet såsom närvaro och andning. Studier med signifikant positiva effekter på kroppskännedom Kroppskännedomen ökade signifikant i rehabiliteringsgruppen från start till efter behandling på 4 av 5 punkter på BAS Obs (BAS observation), som var indelad i låg och medel/hög kroppskännedom, från start till direkt efter behandling enligt Bergström et al (2014) som 11

mätte med BAS-Obs och BAS-I (BAS intervju). Endast deltagarna i subgruppen medel/hög kroppskännedom visade vid ettårsuppföljningen en kvarvarande effekt med avseende på BAS-I psykologisk del. Grahn et al (2000) hade också med BAS en signifikant förbättring av kroppskännedomen jämfört med kontrollgrupp efter behandling och vid 2 års uppföljning. I tidigare studie av samma författare ökades rörelseharmonin hos personerna. Den var signifikant i BK grupp men också i kontrollgrupp vid 6 månaders uppföljning. Rörelseharmonin ökade även i studie av Gustafsson et al (2002). Delarna som behandlar flöde och vegetativa störningar visade båda på positiva effekter vid 3 månader och 1 år varav vegetativa störningar visade på signifikant effekt vid 1 års uppföljning. Författarna utvärderade med BAS-H. Mannerkorpi et al (2004) mätte med BARS och såg en förbättring av rörelseharmonin för patienterna. I studien där både BK och Qigong ingick i behandling var effekten signifikant jämfört med kontrollgrupp på den totala poängen på BARS skalan. Studier med positiva effekter på kroppskännedom Kroppskännedomen, utvärderad med BAS, ökade hos patienter med kronisk bäckensmärta och ledde till harmoniserade kroppsrörelser och kroppsbeteende samt minskning av olika symtom, mentala som fysiska (Mattsson et al, 2000). Klingberg-Olsson et al (2000) såg med utvärdering med BARS att rörelseharmonin förbättrades för patienterna. Endast en studie (Gustafsson et al, 2004) utvärderade kroppskännedom genom intervju. De såg då att kroppskännedom utvecklades tidigt i behandlingen. Deltagarna i denna studie lärde sig att bli mer uppmärksamma på kroppen och dess signaler och att använda BK övningar för att minska spänningar och behålla sin nuvarande hälsa. Artikelgranskning Inför granskning hämtades underlag och frågor från bok av Friberg (2012). De flesta frågor modifierades för att passa en ja/nej modell i tabellfrom. Varje artikel granskades sedan i tur och ordning enligt denna modell, se tabell 3-5 under bilagor. De flesta artiklar (se tabell 3-5) hade tydligt beskrivna resultat, välformulerade syften, bra beskrivningar av försökspersoner, urvalssätt och tydlig metoddiskussion (alla artiklar). Alla utom en (artikel 9) hade bra resultatdiskussioner och förde fram bra argument. Det som brast 12

var att det inte går att återupprepa metoderna i någon av studierna eftersom behandlingsuppläggen och utvärderingar inte var skrivna i detalj, och att få utgick från vårdvetenskapliga teorier eller hade inte kopplat det till referenser i bakgrunden. Det blev otydligt ibland eftersom de inte nämnde att det var en teori eller varför den användes i studierna. Det var många artiklar som verkade utgå från den biopsykosociala modellen men det omnämndes inte i bakgrunden. Sex artiklar (1,3,5,8,9,12) skrev om teorier i bakgrunden och sedan hade fem av dessa (1,3,5,9,12) återkopplat till det i diskussionen. En del av artiklarna krävde att läsaren var insatt i ämnet och en del förklarade mer vilket var en fördel för förståelsen. 13

DISKUSSION Resultatdiskussion Studierna visar på stor bredd av olika behandlingsmetoder inom behandlingsupplägg med MMR där BK används, vilket kan bero på att området är svårt att behandla eftersom det kroniska smärttillståndet kan ha psykiska och sociala såväl som fysiska komponenter. Användning av biopsykosociala modellen verkar därför vara en vanlig modell för att få ett så anpassat behandlingsupplägg som möjligt för individens problem. I de andra behandlingsuppläggen handlar de flesta utom ett om ett fysioterapeutiskt perspektiv där BK använts som huvudbehandling i kombination med andra behandlingsmetoder. I nio studier av tolv var effekten positiv för BK på smärta. Det är dock svårt att få fram i vilken grad smärtan minskat. Det finns en osäkerhet i bedömning av graden av smärtsänkning eftersom mätmetoderna är subjektiva, det vill säga patienten själv har fått skatta sin självupplevda smärta. Utifrån studierna går det ändå inte att komma ifrån att BK har en positiv påverkan på smärta. Det intressanta kan då vara att när patienterna i vissa studier fick en reducering av smärta berodde det på att de lärde sig successivt att hantera, konfrontera och acceptera smärtan vilket ledde till mindre smärta. Enligt Gyllensten et al (2010) kan uppmärksamhet inåt och på kroppens signaler minska spänningar och stoppa uppkomsten av smärta. Det verkar vara fallet med BK i de flesta studier. Uteblivandet av eller små effekter på smärta kan förklaras med att i studie av Mannerkorpi et al (2004) kombinerades BK med Qigong vilket möjligen kan bli för påfrestande för patienter med kronisk smärta. Patienterna upplevde en stelhet efter mycket stående i qigong övningar. Aspegren Kendall et al (2000) jämförde i sin studie BK med Mensendieck där Mensendieck fick positiva effekter på smärta men bara direkt efter behandlingstiden. Författarna skriver att MS gruppen fick mer individuell behandling och därmed mer guidning än BK gruppen vilket kan ha påverkat resultatet. I den sista studien gjord av Gustafsson et al (2002) var effekten här ytterst liten. Här ingick bland annat individuell behandling men ändå uteblev en större positiv förändring på smärta. Författarna själva uppger bland annat behandlingstid, svårigheter med att behandla fibromyalgi och lång tids påverkan av smärta samt låg arbetsförmåga hos patienterna som möjlig faktor till resultatet. I jämförelse med de studier som hade positiva effekter på smärta förekom även här dessa faktorer vilket inte verkar haft någon inverkan på resultatet. 14

De studier som använt mätning för kroppskännedom visar alla positiva effekter på kroppskännedom. Det är logiskt att anta att BK har en positiv effekt på detta eftersom behandlingsmetoden syftar till att öka just detta. Det som går att bekräftas genom studierna är att även kroniska smärttillstånd går att påverka till det bättre. Det som förändrades i en del studier var rörelseharmonin och i en studie flödet. Varför just rörelseharmonin förbättrades kan bero på ökad uppmärksamhet på kroppen och exempelvis kroppspänningar men också kunskap om att smärtan inte är farlig vilket ledde till att de vågade röra sig trots besvären de upplevde. Gustafsson et al (2002) skriver att ökad muskelspänning hos fibromyalgipatienter ger på sikt onormalt rörelsemönster vilket går att uppmärksamma genom BK och utvärderas med BAS-H. BK verkar vara en mer aktiv behandling. De får känna efter, sätta ord på vad de känner och komma fram till sanningar själva, vilket möjligen stärker självkänslan och får dem att börja tro att de kan. Enligt studierna som haft uppföljningar (Klingberg-Olsson et al 2000, Grahn et al 1998 och 2000, Gustafsson et al 2002 och 2004 och Bergström et al 2014) kan effekten av behandlingen hålla i sig en längre tid och utanför behandlingstiden. Metoddiskussion I denna litteraturstudie har inte alla effekter på behandling tagits upp, såsom aerobisk kapacitet, balans eller arbetsförmåga, utan studien har koncentrerats runt begreppen smärta och kroppskännedom. Eftersom syftet är att utvärdera Basal kroppskännedom som behandlingsmetod verkade detta mer lämpligt och därför har en del information sållats bort i processen. Detta var dock nödvändigt då studien hade blivit för stor att hantera. Det visar dock än en gång att i och med alla mätmetoder har man försökt få en bredare bild av problemet, det vill säga fokus utifrån ett biopsykosocialt synsätt. Sökningsprocessen har gjorts utifrån de sökord som verkat lämpliga för att besvara syfte och frågeställningar. Men då bara artiklar genomförda i Sverige dykt upp som passade kriterierna har kanske något missats. Används ett annat ord för Body awareness therapy internationellt vilket gjort att många artiklar av den anledningen inte kommit med? Det är svårt att veta om det har haft någon betydelse för resultatet, så det här kan ses som en svensk litteratursammanställning på ämnet BK. En annan intressant iakttagelse är att det forskats på BK från slutet av 90-talet fram tills 2006. Sen gick det inte att hitta artiklar fram till 2014. Vad detta beror på är svårt att säga men vid sökning i databaser fanns det många studier som 15

också utvärderade mätinstrument som BAS och BARS och Basal kroppskännedom inom psykiatrin vilket kanske lett till ett längre uppehåll för utvärdering av metoden. Vid sökning av artiklar har sökordet pain använts i stället för chronic pain. Detta gjordes innan syftet var klart och vilken inriktning studien skulle ha. I efterhand har författaren även sökt på chronic pain för att inte missa nya artiklar. Detta ledde inte till fler träffar. Två artiklar kom upp som redan blivit utvalda i studien. Artikelgranskningen har utifrån resultatet två stora frågetecken. Det ena gäller teoretiska utgångspunkter och omvårdnads vetenskapliga teorier som inte används i alla studier. Varför har så få använt sig av detta. Det är svårt att svara på. Kraven på studier var möjligen mindre i början av 2000-talet. Men vad författaren frågar sig: är det viktigt idag eller förekommer fortfarande studier som inte utgår från teorier. Det kan i studierna exempelvis ingå i metoden men inget nämns om det i bakgrunden eller återupprepas i diskussionen. Författaren tycker att kopplingen skulle kunna göras tydligare eftersom det är särskilt vid kronisk smärta av stor betydelse att rehabilitera med både fysiska, psykiska och sociala perspektiv, vilket framkommer i vissa studier. Då borde det också stärkas med teorier för att ytterligare knyta till syftet med studien. Det andra frågetecknet gäller metoden och huruvida den kan återupprepas. Ingen studie beskriver i detalj sitt rehabiliteringsprogram vilket gör det omöjligt att återupprepa igen. Det kan än en gång bero på att studierna gjordes vid 2000-talet men även den från 2014 hade en metod som inte går att återupprepa. Är det viktigt då? Ingen kan senare ifrågasätta eller göra samma studie igen, och är det inte det som vetenskapen går ut på, att kunna beskrivas i detalj. KONKLUSION Denna litteraturstudie visar att rehabiliteringsmetoden MMR där BK används som fysioterapeutisk metod var det vanligaste behandlingsupplägget för behandling av kronisk smärta. Basal kroppskännedom som behandlingsmetod har hittills utvärderats i få studier men de visade effekterna på smärta och kroppskännedom är överlag positiva. Både behandlingsupplägg och utvärderingsmetoder varierar stort mellan studierna men alla utgår från ett biopsykosocialt synsätt och ser på besvär och sjukdomar från olika vinklar. 16

REFERENSER Aspegren Kendall, S., Brolin-Magnusson, K., Sören, B., Gerdle, B. & Henriksson, K.G. (2000) A pilot study of Body awareness programs in the treatment of Fibromyalgia Syndrome. Arthritis Care and Research, vol 13, No 5 Bergström, M., Ejelöv, M., Mattsson, M. & Stålnacke, B-M. (2014) One-year follow-up of body awareness and percceived health after participating in a multimodal pain rehabilitation programme- a pilot study. European Journal of Physiotherapy; 16: 246-254 Casey, G. (2014) Understanding chronic pain. Kai Tiaki Nursing New Zealand, vol 20, no 9 Courtois, I., Cools, F. & Calsius, J. (2015) Effcetiveness of body awareness interventions in fibromyalgia and chronic fatigue syndrome: A systematic review and meta-analysis. Journal of Body Work and Movement therapies, vol19, no1: 35-56 Friberg, F. (2012). Dags för uppsats. Studentlitteratur. Lund Gard, G. (2005) Body awareness therapy for patients with fibromyalgia and chronic pain. Disability and Rehabilitation, 27(12): 725-728 Ginzburg, K., Tsur, N., Barak-Nahum, A. & Defrin, R. (2014) Body awareness: differentiating between sensitivity to and monitoring of bodily signals. Journal of Behavourial Medicine, 37:564-575 Grahn, B., Ekdahl, C. & Borgquist, L. (1998) Effects of a multidisciplinary rehabilitation programme on health-related quality of life in patients with prolonged musculoskeletal disorders: a 6- month follow-up of a prospective study. Disability and Reahbilitation, Vol. 20, No 8, 285-297 Grahn, B., Ekdahl, C. & Borgquist, L. (2000) Motivation as a predictor of changes in quality of life and working ability in multidisciplinary rehabilitation. Disability and Rehabilitation, Vol. 22, No 15, 639-654 17

Gustafsson, M., Ekholm, J. & Broman., L. (2002) Effects of a multiprofessional rehabilitation programme for patients with fibromyalgia syndrome. Journal of Rehabilitation Medicine; 34: 119-127 Gustafsson, M., Ekholm, J. & Öhman, A. (2004) From shame to respect: musculoskeletal pain patients experience of a rehabilitation programme, a qualitative study. Journal of Rehabilitation Medicine; 36: 97-103 Hävermark, A-M. & Langius-Eklöf, A. (2006) Long-term follow up of a physical therapy programme for patients with fibromyalgia syndrome. Scandinavian Journal of Caring Science; 20: 315-322 Klingberg-Olsson, K., Lundgren, M. & Lindström, I. (2000) Våga välja vad jag vil - Basal kroppskännedom och samtal i grupp- ett samarbetsprojekt mellan sjukgymnast och psykologför patienter med smärta- spänningssyndrom. Nordisk Fysioterapi; 4: 133-142 Lidbeck, J.(2007) Centralt störd smärtmodulering vid muskuloskeletal smärta-ny kunskap kräver ny modell för mekanismbaserad smärtanalys. Läkartidningen, 104, 2959-2963 Lundvik Gyllensten, A., Skär, L., Miller, M. & Gard, G. (2010) Embodied identy A deeper understanding of body awareness. Physiotherapy Theory and Practice, 26(7):439-446 Malmgren-Olsson, E-B., Armelius, B.Å. & Armelius, K. (2001) A comparative outcome study of body awareness therapy, feldenkrais and conventional physiotherapy for patients with nonspecific musculoskeletal disorders: changes in psychological symptoms, pain and self-image. Physiotherapy Theory and Practice, 17, 77-95 Malmgren-Olsson, E-B. & Armelius, B-Å. (2003) Non-specific musculoskeletal disorders in patients in primary care: subgroups with different outcome patterns. Physiotherapy Theory and Practice,19: 161-173 Mannerkorpi, K. & Arndorw, M. (2004) Efficacy and feasibility of a combination of body awareness therapy and qigong in patients with fibromyalgia: a pilot study. Journal of Rehabilitation Medicine; 36: 279-281 18

Mattsson, M., Wikman, M., Dahlgren, L. & Mattsson, B. (2000) Physiotherapy as empowerment- treating women with chronic pelvic pain. Advances in Physiotherapy, 2, 125- Ribera d Alcalà, C., Webster, D.G. & Esteves, J.E. (2015) Interoception, body awareness and chronic pain: Results from a case-control study. International Journal of Osteopathic Medicine, 18, 22-32 Roxendahl, G. & Winberg, A.(2002). Levande människa.falköping: Natur och kultur SBU rapport 2003: 14. Kronisk smärta. Stockholm. SBU SBU rapport 2006. Metoder för behandling av långvarig smärta. Stockholm. SBU SBU rapport 2010. Rehabilitering vid långvarig smärta. Stockholm. SBU 19

BILAGOR Tabell 2. Sammanställning av studierna på behandling och effekter. Författare (1) Malmgren- Olsson et al, 2001 (2) Mannerkorpi et al, 2004 (3) Klingberg- Olsson et al, 2000 (4) Aspegren Kendall et al, 2000 (5) Mattsson et al, 2000 Kronisk smärta Icke specifika muskuloskeletala besvär Fibromyalgi Smärta och spänningar Fibromyalgi Kronisk bäckensmärta Behandling och tid BK, FK och konv. FT (jämf). 20ggr Tre mätn. Före, 6 mån och 1år BK och Qigong. 3 mån. Tid f utv, framgår inte BK och psykoterapi. 12 v. Uppf. 1 år BK och Mensendieck. (jämf) 20 v. Uppf. efter beh. 6 mån och 1,5 år BK.alt. massage, vilopos., värme.20 ggr Utv före, under och efter beh. Försökspersoner Effekter: smärta & kkd 78 personer Positivt för alla gr. Effect size, BK bättre, 36 personer IG (19) KG(17) Inga effekter smärta, positivt kkd 30 personer Positiva smärta och kkd 20 personer Mer positivt för MS Mätmetoder Metoddesign SASB, SCL- 90, MPI svensk version BARS, FIQ 2 test på fysisk funkt. och intervju BARS, TAS- 20 Selfefficacy scale, MPI, SCL-90 och VAS FIQ, IQSC, Coping strategy test, QOLS, ASES, treatm utility q., smärt form. VAS 5 personer Positiva BAS, observation och intervju Quasiexperimentell design (kvantitativ) Pilot studie (RCT) Kvantitativ studie Pilot studie (kvantitativ) Kvantitativ och kvalitativ studie (6) Hävermark et al, 2006 Fibromyalgi BK, bassängträn, stretch, avslappn. 10 v. Tre mätn. Före, efter beh. Uppf. 35 mån 240 personer Positivt FIQ,RQ, SOC (kort version), SMI Kvantitativ studie FK: Feldenkrais, FT: Fysioterapi, IG: Interventionsgrupp, KG: Kontrollgrupp, kkd: kroppskännedom 20

Författar e (7) Malmgren- Olsson et al, 2003 (8) Grahn et al, 1998 (9) Grahn et al, 2001 (10) Gustafsson et al, 2004 (11) Gustafsson et al, 2002 (12) Bergström et al, 2014 Kronisk smärta Icke- specifika muskuloskeletala besvär Muskuloskeletala besvär Muskuloskeletala besvär Fibromyalgi och kronisk muskuloskeleta l smärta Fibromyalgi och kronisk muskuloskeleta l smärta Behandling och tid BK, FK och FT (jämf) 20 ggr. Utv. före och eft beh. 6 mån (smärtteckn.) BK,kogn.beh. avslappn., ergonomi,bassän g, FT hant. stress. Arb.- pl. bes. 4 v dagl. Utv. 3, 6 mån BK, kogn.beh, avslappn., ergonomi, bassäng, FT. Hant.stress. Arbpl.bes. 4 v dagl. Utv före, och 2 år BK, avslappn, bassäng, gruppdiskuss., gång, stretch, TENS, värme, akup.12 v. Utv efter 1 år BK, avslappn, bassäng, gång, stretch, gruppdiskuss., TENS, värme, akup. 12 v. Utv. 3, 6, 1 år BK (avslappn., bassäng, rörelse aktiv.) Ergonomi, smärthant. 5 v. Utv. efter beh och 1 år Försöks persone r 78 personer 122 personer (IG), 114 personer (KG) 122 personer (IG), 114 personer (KG) 16 personer 23 personer (IG), 20 personer (KG) fr. väntelista 39 personer Effekter: smärta och kkd Positivt för både BK och FK. Positivt för interv. gruppen, smärta och kkd Samma som ovan Positiva smärta och kkd Inga effekter, smärta (smärtteckn. mindre, IG). Pos kkd. Positivt Mätmetode r Dynamisk balans, smärtteckn, MPI och ASI BAS, NHP, HQRL, VAS, två test på fysisk funkt., arbetsplform. Samma som ovan Semistrukturerade intervjuer BAS-H, VAS, smärtteckning, MPI, QLS BAS, BAS- Obs, NHP, SOC Metoddesign Quasiexperimentell kontrollerad jämförande studie (kvantitativ) Prospektiv kontrollerad uppföljningsstudi e (kvantitativ) Samma som ovan Kvalitativ studie Kvantitativ studie Pilot studie (kvantitativ) FK: Feldenkrais, FT: Fysioterapi, IG: Interventionsgrupp, KG: Kontrollgrupp, kkd: kroppskännedom 21

En granskning av studiernas kvalitet har gjorts utifrån Friberg 2012). Frågorna har modifierats i efterhand. Frågor 1. Finns det ett tydligt och avgränsat problem? 2. Finns teoretiska utgångspunkter beskrivna? 3. Finns det någon omvårdnadsvetenskaplig teoribildning beskriven? 4. Är syftet välformulerat? 5. Beskrivs metoden tydligt? 6. Hur är undersökningspersoner beskrivna och har urval gjorts på ett bra sätt? 7. Har data analyserats på ett korrekt och adekvat sätt? 8. Hänger metod och teoretiska utgångspunkter ihop? 9. Är resultatet välformulerat? 10. Har författarna tolkat resultatet på ett tydligt sätt? 11. Förs det fram bra argument? 12. Förs det några etiska resonemang? 13. Finns det en tydlig metoddiskussion? 14. Sker en återkoppling till teoretiska antaganden, t.ex. vårdvetenskapliga antaganden? Tabell 3. Granskning av artiklarnas kvalitet. Artikel 1-4 Artikel 1. Artikel 2. Artikel 3. Artikel 4. Frågor Ja Nej Ja Nej Ja Nej Ja Nej 1. x x x x 2. x * x x x 3. x * x x x 4. x x * x x 5. x * x* x * x * 6. x x x * x 7. x x x x 8. x x x x 9. x x x x 10. x x x x 11. x x x x 12. x x x x 13. x x x x 14. x x x x Kommentarer. Studie 1. * fråga 2 och 3. Vagt beskrivna 22

* fråga 5. Sjukgymnast får själv bestämma behandling. Framgår inte vilka övningar. Studie 2. * fråga 4. Förstår inte syftet. Inte tydligt vad det är. * fråga 5. Metoden är för kortfattad. Studie 3. * fråga 5 och 6. Metoden är för kortfattad. Otydliga inklusions- och exklusionskriterier. Hur urvalet gick till. Studie 4. * fråga 5. Det finns en bra metodbeskrivning men det saknas detaljerad information om träningsprogrammet för att kunna återupprepa det. Tabell 4. Granskning av artiklarnas kvalitet. Artikel 5-8 Artikel 5. Artikel 6. Artikel 7. Artikel 8. Frågor Ja Nej Ja Nej Ja Nej Ja Nej 1. x x x x 2. x x x * x 3. x x x x * x 4. x * x x * x 5. x * x * x * x * 6. x x x x 7. x x x x 8. x x x x 9. x x x * x 10. x x x * x 11. x x x * x 12. x x x x 13. x x x x 14. x x x x * Kommentarer. Studie 5. * fråga 4. Finns inget välformulerat syfte. * fråga 5. Metoden går inte att återupprepa. Det är otydligt vad för övningar som gjordes. Studie 6. * fråga 5. Metoden är inte så tydlig och går inte att återupprepa. Studie 7. * fråga 2 och 3. Inget om teorier i bakgrunden. Tas i stället upp i tidigare studie (studie 1). * fråga 4. Välformulerat syfte i abstraktet men inte på slutet i bakgrunden. * fråga 5. Detaljerad information i metod delen men går inte att återupprepa studien. 23

* fråga 9. Svårt att helt förstå resultatet. * fråga 10 och 11. Det är tolkat på ett tydligt sätt men det är för få egna argument om resultatet. Studie 8. * fråga 5. Ingen tydlig metod. Går inte att återupprepa. För lite om exempelvis vad för BK övningar som utfördes. * fråga 14. Inga återkopplingar till biopsykosociala modellen. Tabell 5. Granskning av artiklarnas kvalitet. Artikel 9-12 Artikel 9. Artikel 10. Artikel 11. Artikel 12. Frågor Ja Nej Ja Nej Ja Nej Ja Nej 1. x x x x 2. x x x x * 3. x x x x* 4. x x x x 5. x * x * x * x * 6. x x * x x 7. x x x x 8. x x x x 9. x x x * x 10. x * x x x 11. x * x x * x 12. x x x x 13. x * x x * x 14. x x x x Studie 9. * fråga 5. Går inte att upprepa metoden * fråga 8. Till viss del, använder Maslows behovs trappa. * fråga 10 och 11. Tolkning av resultatet kunde göras ännu tydligare, bra men för få argument. * fråga 13. Tydlig metoddiskussion. Men lite för kort. Studie 10. * fråga 5. Metod är tydlig förutom träningsprogrammet. Går därför inte att upprepa studie. 24

* fråga 6. Inga tydliga inklusions-och exklusionskriterier. Studie 11. * fråga 5. Metod framgår tydligare i den tidigare studien (studie 10). Går inte att återupprepa. * fråga 9. Svårt förstå hela resultatet. Skriver om ROC kurva men förklarar inte vad det är. * fråga 11. Många och bra argument * fråga 13. Metoddiskussionen har inte en separat del utan tas upp lite här och var i diskussionsavsnittet. Det framgår ändå vad som är metoddiskussion. Studie 12. * fråga 2 och 3. Biopsykosociala modellen nämns dock inte tydligt vad det är men studien utgår från den. * fråga 5. Går inte att återupprepa metod. 25