Revisinsrapprt Bedömning m egenvård Nrrbttens läns landsting Hans Rinander Certifierad kmmunal revisr Maria Strömbäck Revisinsknsult
Innehållsförteckning 1. Inledning... 1 1.1. Bakgrund, uppdrag... 1 1.2. Väsentlighet ch risk... 2 1.3. Uppdrag... 2 1.4. Begreppet egenvård kan ha lika betydelser... 2 2. Syfte, granskningsmål ch revisinskriterier... 4 3. Revisinsmetd... 5 4. Avgränsning... 6 5. Resultat... 7 5.1. Landstingslkala styrdkument ch rutinbeskrivningar... 7 5.2. Följsamhet till egenvårdsförfattning... 9 5.2.1. Bedömning av egenvård... 9 5.2.2. Dkumentatin av egenvård - bedömning... 12 5.2.3. Infrmatin till patienten... 13 5.2.4. Uppföljning ch mprövning... 13 5.2.5. Planering av egenvård... 15 5.2.6. Dkumentatin av egenvård... 16 5.2.7. Avvikelserapprtering... 17 6. Sammanfattande revisinell bedömning... 18 Bilaga Scialstyrelsens föreskrift SOSFS 2009:6 Bedömning av m en häls- ch sjukvårdsåtgärd kan utföras sm egenvård Nrrbttens läns landsting
1. Inledning 1.1. Bakgrund, uppdrag Scialstyrelsen har utfärdat föreskrifter m bedömning m en häls- ch sjukvårdsåtgärd kan utföras sm egenvård (SOSFS 2009:6, Bilaga, med ändringar SOSFS 2012:10 ch 2011:23). Med egenvård menas i detta sammanhang en häls- ch sjukvårdsåtgärd sm en legitimerad yrkesutövare inm häls- ch sjukvården bedömt att en persn själv kan utföra eller utföra med hjälp av någn annan. Syftet med förskriften är att tydliggöra vilka krav sm ställs på häls- ch sjukvården vid egenvårdsbedömningar ch att sådana bedömningar ska utgå från vad sm är patientsäkert i varje enskilt fall. Den egenvård sm den enskilde utför själv, eller med hjälp av någn annan (inklusive scialförvaltning efter biståndsbeslut), räknas inte sm häls- ch sjukvård ch mfattas därför inte av häls- ch sjukvårdslagstiftningen. Däremt är häls- ch sjukvårdens bedömning, planering ch uppföljning av egenvården att betraktas sm häls- ch sjukvård. Ett sätt att skilja på häls- ch sjukvård ch egenvård är att bedöma m åtgärden kräver medicinskt utbildad persnal. Om det krävs sådan persnal är det fråga m häls- ch sjukvård ch då mfattas den av häls- ch sjukvårdslagstiftningen. Den behandlande legitimerande yrkesutövaren ska inm sitt ansvarsmråde bedöma m en häls- ch sjukvårdsåtgärd för en persn kan utföras sm egenvård. Det är alltså häls- ch sjukvården sm bestämmer vilken åtgärd sm kan utföras sm egenvård i varje enskilt fall. Figur 1. Flödesschema för bedömning ch utförande av egenvård Nrrbttens läns landsting 1 av 19
Enligt föreskriften innebär egenvård ckså att bedöma m en patient själv eller med hjälp av någn annan kan sköta sina läkemedel sm egenvård. Det är den sm förskriver läkemedel sm är ansvarig för att en egenvårdsbedömning görs i det sammanhanget. Egenvårdsbedömningen, planeringen samt uppföljningen ch eventuell mprövning ska dkumenteras i patientjurnalen. Enligt föreskriften ska varje vårdgivare ge direktiv ch säkerställa att verksamhetens ledningssystem innehåller rutiner för bedömning, samråd ch planering i samband med egenvård. Vårdgivaren får överlämna ansvaret att fastställa rutinerna till verksamhetschef. 1.2. Väsentlighet ch risk Det är väsentligt att ansvarig legitimerad persnal gör rätt bedömning när det gäller egenvård sm mtsvarar patientens individuella fysiska ch sciala förutsättningar ch behv. Annars kan patientsäkerheten äventyras. Det finns en risk att denna bedömning sker slentrianmässigt ch med en dkumentatin sm är bristfällig. Enligt en uppföljning av egenvården i landsting, reginer ch kmmuner Egenvård, Scialstyrelsen skärper tnen (pwer pint, mas-ccn.rg,2009) anges att dagens rutiner för egenvård innehåller brister ur ett patientsäkerhetsperspektiv. Det gäller i alla delarna av rutinerna för egenvård, allt ifrån bedömning, planering, samverkan samt bedömning m mprövning av egenvården. 1.3. Uppdrag Landstingets revisrer har uppdragit åt att granska landstingets rutiner för bedömning av egenvård, enligt Scialstyrelsens föreskrift. 1.4. Begreppet egenvård kan ha lika betydelser Begreppet egenvård används även i andra sammanhang än det sm Scialstyrelsens föreskrifter anger. Vi citerar den diskussin sm förs i dkumentet Egenvård eller häls- ch sjukvård? Nestr Frskning ch utveckling FU-center, Anders Brdlund, juni 2012: I Natinalencyklpedin definieras egenvård så här: egenvård, de åtgärder sm den enskilde själv kan vidta vid enkla ch vanliga sjukdmar ch skadr, t ex huvudvärk, snuva, nästäppa, mensvärk, tillfällig förstppning ch gasbesvär samt vrickningar ch mindre sårskadr. Den vanstående definitinen överensstämmer säkert med de flestas förståelse av begreppet. Ordet egenvård används dck i en delvis annrlunda betydelse av Scialstyrelsen i föreskriften Bedömning m häls- ch sjukvård kan utföras sm egenvård (SOSFS 2009:6): Nrrbttens läns landsting 2 av 19
egenvård, häls- ch sjukvårdsåtgärd sm legitimerad häls- ch sjukvårdspersnal bedömt att en patient kan utföra. Egenvård är inte hälsch sjukvård enligt häls- ch sjukvårdslagen. Scialstyrelsens definitin skiljer sig från Natinalencyklpedins genm att den dels handlar m häls- ch sjukvårdsåtgärder sm privatpersner inte kan rdinera själv, dels inriktar sig på utförandet av häls- ch sjukvårdsåtgärder. För att underlätta förståelsen av begreppet är det bra m båda definitinerna kan relateras till varandra. För att det ska vara möjligt krävs att vi ckså definierar häls- ch sjukvård. Scialstyrelsen definierar häls-ch sjukvård i sin termbank enligt följande: häls- ch sjukvård, åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda ch behandla sjukdmar ch skadr. Häls- ch sjukvård mfattar sådan verksamhet sm bedöms kräva persnal med utbildning inm häls- ch sjukvård eller sådan persnal i samarbete med annan persnal. Nrrbttens läns landsting 3 av 19
2. Syfte, granskningsmål ch revisinskriterier Granskningen syftar till att bedöma m landstingets (landstingsstyrelsens) rutiner i samband med bedömning m patienters egenvård är ändamålsenliga med tillräcklig intern kntrll ch följer direktiven i SOSFS 2009:6. Granskningsmål: Vårdgivaren (landstingsstyrelsen) har upprättat direktiv i landstingets ledningssystem sm innehåller rutiner för bedömning, samråd ch planering i samband med egenvård (SOSFS 2009:6, 3 ) Vårdgivaren (landstingsstyrelsen) har uppdragit åt en eller flera verksamhetschefer att fastställa rutiner för egenvård (SOSFS 2009:6, 4 ) Aktuell legitimerad vårdpersnal har kunskap m författningen ch landstingets rutiner för egenvård Rutiner i samband med bedömning m egenvård tillämpas Bedömning/beslut m egenvård samt planering sker i samband med samrdnad individuell planering eller samrdnad planering vid utskrivning Uppföljning, avstämning, kntrller ch mprövningar görs m patientens förutsättningar för egenvård ändras Det går att spåra beslut ch bedömning, planering, uppföljning ch eventuell mprövning m egenvård i patientjurnalen Avvikelser i samband med egenvård rapprteras till landstingets avvikelssystem Synergi Revisinskriterier: SFS 1982:763 Häls- ch sjukvårdslag SOSFS 2009:6 Bedömning m egenvård med ändringar SOSFS 2012:10 ch 2011:23 (bilaga) SFS 2010:659 Patientsäkerhetslag SOSFS 2011:9 m ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inm häls- ch sjukvården Nrrbttens läns landsting 4 av 19
3. Revisinsmetd Inventering av dkumentatin inm mrådet (riktlinjer, rutinbeskrivningar etc) Utarbetande av granskningsprgram, inklusive intervjuguider. Utöver allmänna frågr m befintliga rutiner ch tillämpning, följs ett antal åtgärdsmarkörer : Utföra enklare sårmläggningar Ta medicin ch ögndrppar Ta insulininjektiner (barn) Genmföra syrgasbehandlingar 1 i hemmet Genmföra påsdialys (PD-dialys) 2 i hemmet Intervjuer med Vid prjektstart, landstingsdirektör, därefter företrädare för vårdenheter enligt avgränsning (verksamhetschef, legitimerad persnal sm läkare, sjuksköterskr), sjuksköterskr, sjukgymnaster, arbetsterapeuter i gruppintervjuer, länschef för barn- ch ungdmsmedicin samt länssamrdnare för internmedicin Antal intervjutillfällen har varit 12, vilket innebär ttalt 21 persner Utöver vanstående har dialg förts med verksamhetsdirektör vid landstingsdirektörens stab, chef för häls- ch sjukvårdsenheten vid landstingsdirektörens stab, närsjukvårdschef, utredare patientnämnden, verksamhetsstrateg, för avgränsningen ansvariga verksamhetschefer Sökning ch analys av avvikelserapprter i landstingets avvikelsesystem Synergi ch ärenden till Patientnämnden Sammanställning ch analys av insamlad fakta Samtliga intervjuade har beretts tillfälle att faktagranska ett utkast av rapprten varav tlv persner har återkpplat med synpunkter. 1 Behandling i hemmet för patienter med krniskt ch svår andningssvikt, ftast en följd av svår, långvarig lungsjukdm, t.ex. KOL (krnisk bstruktiv lungsjukdm). Syret tillförs via näsgrimma, ftast mer än 16 tim./dygn. Syrgaskncentratr (elektrisk apparat), gasflaskr eller flytande syre (tank ch bärbar behållare)är möjliga sätt att tillföra syre. 2 Peritinealdialys. Behandlingsfrm i hemmet vid avancerad njursvikt där bldet renas från slaggprdukter ch vatten. Dialysvätska förs in i buken via inpererad kateter ch bukhinnan är det aktiva membranet. Byte av dialysvätska kan ske manuellt eller autmatiskt via apparat. Nrrbttens läns landsting 5 av 19
4. Avgränsning Divisin Länssjukvård: Barn- ch ungdmsmedicin Sunderby ch Gällivare sjukhus Divisin Närsjukvård: Lung- ch allergifunktin, Sunderby sjukhus, Njurmedicin (dialys), Sunderby sjukhus, Medicin/rehab, Piteå älvdals sjukhus Medicin/rehab, Gällivare sjukhus Hälscentraler: Råneå, Cederkliniken (Piteå), Lapnia (Gällivare) Nrrbttens läns landsting 6 av 19
5. Resultat Sammanfattningsvis får vi vid våra intervjuer en bild av att begreppet egenvård ch rutiner för bedömning m egenvård i strt saknas inm de flesta av de vårdenheter vi fört dialg med. I princip alla intervjuade har liten eller ingen kännedm m författningen, utan har blivit varse m denna i samband med vår granskning. Vi uppfattar att ju mer mfattande ch kmplex sjukdmsbild en patient har, dest mer utarbetade arbetsrutiner (häls- ch sjukvårdens kntrll av ch uppsikt) finns över patientens medicinska status ch hur patienten ch närstående klarar sin situatin i hemmet. Detta ligger dck utanför intentinerna i egenvårdsförfattningen ch begreppet egenvårds innebörd, vilken fkuserar på m, när ch hur en häls- ch sjukvårdsåtgärd kan bedömas utföras sm egenvård. 5.1. Landstingslkala styrdkument ch rutinbeskrivningar Egenvårdföreskriften anger i 3 kap. det ansvar landstinget sm vårdgivare har för rutiner gällande egenvård inm ramen för ett ledningssystem. Vårdgivaren ska ge direktiv ch säkerställa att rutiner finns i ledningssystemet. Ansvaret för att fastställa rutinerna får dck överlämnas till verksamhetschef. Vårdgivaren har även ett ansvar för att övergripande rutiner för samverkan med annan huvudman tillsammans tas fram. Den individuella bedömningen ska dck den behandlande legitimerade yrkesutövaren inm häls- ch sjukvård göra. Vårdgivaren (landstingsstyrelsen) har gett direktiv ch säkerställt att i verksamhetens ledningssystem finns rutiner för bedömning, samråd ch planering för egenvård Cederkliniken, Piteå har dkumentet Bedömning m egenvård, vilket i strt följer föreskrifterna m bedömning av egenvård. Dkumentet ingår i Praktikertjänsts Ledningssystem Praktikertjänst. Inm ramen för denna granskning kan vi inte spåra att landstingsstyrelsen säkerställt att rutiner för bedömning av egenvård, enligt föreskriften, ingår i ett ledningssystem för landstinget. Enligt våra diskussiner med landstingets ledning pågår rent generellt en utveckling av ett sådant ledningssystem, där utgångspunkter är uppdrag från landstingsstyrelsen till landstingsdirektören med frtsatta uppdrag från landstingsdirektören till divisinsledningarna för vidare uppdrag nedåt i linjerganisatinen. Landstingsstyrelsen fattade, 2013-12-11, beslut m Riktlinjer för landstingets administrativa styrdkument. Här redvisades vilka styrdkument sm är mål-, respektive regeldkument ch var besluten ska fattas; Landstingsfullmäktige, landstingsstyrelsen samt landstingsdirektören ch verksamhetsnivå. Med utgångspunkt från det beslutet utarbetade landstingets tjänstemannaledning Nrrbttens läns landsting 7 av 19
Anvisning för dkumentstyrning inm Nrrbttens läns landsting (2014-11-25). De styrande administrativa dkumenten srterades i grupperingen måldkument, regeldkument samt rutindkument. För dkument inm denna gruppering angavs vilken beslutsnivå dkumenten skulle antas. I dkumentet, Gemensamma riktlinjer för samverkan - samrdnad individuell vårdpanering (juni 2013), fastställs rutiner för egenvård mellan landstinget ch kmmunernas scialförvaltningar. Vi nterar att dkumentet för kmmunen är antaget av respektive scialnämnd ch från landstingets sida av landstingsdirektören, ch således inte av ansvarig vårdgivare dvs. landstingsstyrelsen. Förutm citering av Scialstyrelsens föreskrifter m egenvård anges vad sm för landstingets del ska gälla vid öppen häls- ch sjukvård ch utskrivning från slutenvård: Det gemensamma målet är att den enskilde ch närståendes förmåga nyttjas så långt det är möjligt. Den behandlande legitimerade yrkesutövaren inm häls- ch sjukvården bedömer inm sitt ansvarsmråde i samråd med den enskilde m en häls- ch sjukvårdsåtgärd kan utföras sm egenvård. (öppen häls- ch sjukvård) Vid utskrivning av persner i slutenvård ansvarar den behandlande läkaren för att göra en bedömning m en häls- ch sjukvårdsåtgärd kan utföras sm egenvård. Den individuella bedömningen ska utgå från den enskildes fysiska ch psykiska hälsa samt patientens livssituatin ch ske i samråd med den enskilde. Egenvård kan utföras av den enskilde, närstående, scialtjänst eller annan aktör. Legitimerad yrkesutövare ska samråda med den aktuella utföraren av egenvården. Vid behv av praktisk hjälp med egenvård kan den enskilde ansöka m denna insats sm bistånd enligt SL eller insats enligt LSS. SL/LSS tas nrmalt i samband med den individuella planeringen. Om den enskilde har nedsatt kgnitiv förmåga ch inte kan ta ansvar för sina läkemedel bedöms läkemedel alltid sm en häls- ch sjukvårdsinsats m den utförs av anställd persnal. Bedömningen av egenvården ska dkumenteras i jurnalen, ch följas upp ch mprövas m det inte är uppenbart behövligt. Bedömning av egenvården ska dkumenteras i jurnalen, översikt vårdplan. (slutenvård) Vårdgivaren har uppdragit åt en eller flera verksamhetschefer att fastställa rutiner för egenvård Egenvårdsföreskriften (2009:6), 3 kap, anger gällande vårdgivarens ansvar för rutiner i verksamheten följande; 3 Vårdgivaren ska ge direktiv ch säkerställa att verksamhetens ledningssystem innehåller rutiner för bedömning, samråd ch planering i samband med egenvård enligt 4 ch 5 kap. 4 Vårdgivaren får uppdra åt en eller flera verksamhetschefer att fastställa rutiner för egenvård enligt 3. I tidigare beskrivna dkumentet, Gemensamma riktlinjer för samverkan, anges att landstingets divisiner ansvarar för att införa ch följa upp riktlinjerna. Vidare anges i dkumentet att verksamhetschefen är ansvarig för att rutiner finns för den egna verksamheten ch vad sm bör framgå i den lkala rutinen (vem/vilka funktiner sm utför infrmatinsöverföringen, vem sm bevakar att den Nrrbttens läns landsting 8 av 19
individuella planen blir upprättad, vem sm bevakar ch utför utskrivningsmeddelande). Enligt våra intervjuer har sm nämnts inte vårdgivaren uppdragit åt dessa verksamhetschefer att fastställa rutiner för egenvård. Däremt har vissa vårdenheter/verksamhetschefer själva utarbetat arbetssätt sm tangerar detta mråde. 5.2. Följsamhet till egenvårdsförfattning 5.2.1. Bedömning av egenvård Kliniken/hälscentralen har dkumenterade rutiner för hur den legitimerade häls- ch sjukvårdspersnal ska bedöma patientens förutsättningar/analysera risken för patientens egenvård Egenvårdföreskriften anger i 4 kap. häls- ch sjukvårdspersnalens ansvar för bedömningen hur en bedömning ska göras: 1 Det är den behandlande legitimerade yrkesutövaren inm häls ch sjukvården sm inm sitt ansvarsmråde ska göra en bedömning av, m en häls ch sjukvårdsåtgärd kan utföras sm egenvård. När bedömningen görs i samband med vårdplanering vid in ch utskrivning av patienter i sluten vård ska den behandlande läkaren göra en bedömning av, m åtgärden kan utföras sm egenvård enligt 3 kap. 4 fjärde stycket 2 Scialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:27) m samverkan vid in ch utskrivning av patienter i sluten vård. 3 Bedömningen ska göras i samråd med patienten ch utifrån respekten för dennes självbestämmande ch integritet samt behv av trygghet ch säkerhet. 4 Bedömningen ska utgå från patientens fysiska ch psykiska hälsa samt dennes livssituatin. 5 Sm en del i bedömningen ska det ingå en analys av, m utförandet av egenvården kan innebära att patienten utsätts för risk att skadas. I förekmmande fall ska en utredning göras för att avgöra m patienten själv eller med hjälp av någn annan på ett säkert sätt kan utföra en häls ch sjukvårdsåtgärd sm egenvård. 6 Om patienten behöver praktisk hjälp för att utföra egenvården, ska den behandlande legitimerade yrkesutövaren samråda med 1. den eller de närstående sm ska hjälpa patienten, 2. ansvarig nämnd inm scialtjänsten, eller 3. ansvarig befattningshavare hs en annan aktör. 7 En häls ch sjukvårdsåtgärd får inte bedömas sm egenvård, m analysen enligt 5 visar att det föreligger en risk för att patienten skadas. Nrrbttens läns landsting 9 av 19
I början av granskningen fördes dialg med representanter för medicin/rehab, Piteå älvdals sjukhus gällande patientgrupperna - barn med diabetes ch patienter med njursvikt med behv av påsdialys. Här framkm att för dessa patientgrupper ansvarar kliniker vid Sunderby sjukhus. Vid sökning på landstingets intranät (slutdatum 141015) har vi funnit ett fåtal dkument sm beskriver begreppet egenvård. Utöver Gemensamma riktlinjer för samverkan (se 5.1) kan vi inte se att det finns ett för landstinget gemensamt riktlinjedkument. Vi får dessutm en bild från våra intervjuer att detta dkument för flertalet intervjuade är känt. Vi har tagit del av landstingets dkument, Egenvård, vilket är ett pwerpintmaterial (2010-11-24) sm beskriver egenvårdsförfattningen i 13 bilder. Vid Gällivare sjukhus, gemensam vårdenhet (slutenvård) finns ett upprättat rutindkument, Rutin för bedömning av egenvård, (2012-02-08) av dåvarande ansvarig verksamhetschef. Dkumentet har inte reviderats ch anges vara giltigt tm 2013-02-09. Vi tlkar det sm att flera delar av det arbete sm gäller patientens vårdprcess sm sker i landstinget i många fall innebär en viss följsamhet utifrån författningskraven m egenvård finns. Däremt beskriver de intervjuade inte arbetet på ett sätt sm tydliggör begreppet egenvård (dvs. att det är häls- ch sjukvårdsinsatser sm bedöms sm egenvård). Det gäller mer sm en del i det vardagliga patientnära arbete sm vårdpersnalen utför, vilket handlar m mvårdnads- ch medicinska insatser. Vid vissa intervjuer har vi fått ta del av några exempel på dkument där det framgår rutiner för bedömning m egenvård: Vid barn- ch ungdmsmedicin vid Gällivare ch Sunderby sjukhus används en blankett sm är utfrmad av det natinella diabetesteamet, Diabetes under skldagen-plan för egenvård. I blanketten ska bl a anges huvudansvariga lärare, vårdnadshavare, ansvarig diabetessjuksköterska, lika åtgärder vid försämrat tillstånd m patienten själv eller med hjälp av någn kan bestämma ds ch injicera insulin. Blanketten ska undertecknas av barnet/ungdmen, vårdnadshavare, ansvarig sklpersnal, ansvarig barndiabetesläkare samt diabetessjuksköterska. Ett sammantaget dkument sm anger allmänna rutiner för bedömning m egenvård saknas dck vid barn- ch ungdmsmedicin vid Sunderby sjukhus. Vi får uppfattningen att begreppet egenvård används i större utsträckning när det gäller diabetes i förhållande till andra diagnser. Det mtiveras ch beskrivs med att det är ett begrepp sm ger föräldrarna bättre möjlighet till dialg med sklan sm under skltid har ansvar för barnets egenvård. När det är aktuellt att sklan ansvarar för barnets egenvård uppges det att Nrrbttens läns landsting 10 av 19
insatser görs för att säkerställa att föräldrarna ch sklans persnal ska känna sig trygga ch ha en gd kunskap m barndiabetes. När det gäller att analysera riskerna ch samråda kring egenvården för barn med diabetes framkmmer att det är ett självklart arbetssätt att säkerställa att föräldrarna klarar att bistå barnet (föräldrabalken anger krav på föräldrar). Det är sällan att föräldrar inte klarar sin uppgift, men det har funnits enstaka fall där bistånd krävts från kmmunen. Dialysenheterna vid Sunderby ch Gällivare sjukhus ansvarar för att bedöma m patienter kan utföra häls- ch sjukvårdsåtgärden, påsdialys, sm egenvård i hemmet. Denna patientgrupp ingår i sjukhusens öppenvård. Av våra intervjuer uppfattar vi att enheterna saknar ett sammanhängande rutindkument för bedömning m egenvård. Rutiner sm tangerar sådana bedömningar finns dck i lika dkument vid enheterna. Vi får en bild av att det finns en inarbetad struktur ch arbetssätt för att kntrllera dessa patienter, men inte utifrån begreppet egenvård. Däremt uppfattar vi det sm klart m det är ansvarig läkare eller sjuksköterska sm ansvarar för sådana bedömningar. Det finns dck en säkerhet vad gäller läkarens ansvar för det medicinska beslutet m att påsdialys kan vara aktuellt för en patient i sin hemmiljö. När det gäller att säkerställa ch bedöma m patienten har förutsättningar att själv utföra sin påsdialys är det framför allt ansvarig sjuksköterska sm bedömer m patienten klarar av detta. Detta, bl. a genm utbildning av patienten sm syftar till att bedöma m denne klarar att sköta dialysen själv. Det gäller även i de fall bedömning sker när en anhörig eller scialtjänstens persnal (efter biståndsbeslut) praktiskt ska bistå. Vid en speciell typ av dialysapparat, s k nattmaskin får patienten även skriva på en ansvarsbeskrivning. Vid lungmttagningen, Sunderby sjukhus, gör ansvarig läkare, lungspecialist, bedömningen m aktuell patient kan klara att sköta syrgasbehandling i hemmet. Patienten är ftast inneliggande, antingen vid lungavdelningen, annan vårdavdelning vid Sunderby sjukhus eller vid någt av länssjukhusen. Enstaka fall kan få bedömt syrgasbehandling genm plikliniska mttagningsbesök vid lungmttagningen. Även här saknas ett rutindkument ch riktlinjer för bedömning m egenvård. I de fall då patienter vårdas vid övriga sjukhus i länet sker bedömningen m patienten med andningssvikt kan klara sig själv med syrgasutrustningen av ansvarig läkare vid Sunderby sjukhus. Den patientansvarige läkaren vid övriga aktuella sjukhus i länet uppges för detta förmedla en klinisk bild av patients tillstånd sm grund för beslutet. Mtivering till att bedömning sker på detta vis är att det ur patientens perspektiv kan vara påfrestande ch även inte möjligt att rent fysiskt befinna sig på plats för att träffa lungläkare vid Sunderby sjukhus. Nrrbttens läns landsting 11 av 19
Vi har inte kunnat få ta del av någn beskrivning från Gällivare sjukhus vad gäller hur de samarbetar tillsammans med lungmttagningen vid Sunderby sjukhus för denna patientgrupp, ch m van nämnda icke reviderade dkumentet Rutin för bedömning av egenvård används för patientgruppen. Råneå ch Lapnia hälscentral har inga särskilda internt utarbetade rutindkument för bedömning m egenvård. Enligt våra intervjuer har man kännedm m dkumentet Gemensamma riktlinjer för samverkan. Vad gäller bedömning m patienters egen hantering av läkemedel sm egenvård menar någn intervjuad att det på ett självklart sätt är uppenbart när bedömning m egenvård bör ske eller inte. Det gäller bl a bedömningar m vissa aktiviteter kan utföras i patientens hemmiljö av patienten eller av anhöriga, sm vissa injektiner ch sårmläggningar. I dessa fall är det sjuksköterskr vid mttagningen sm ansvarar för bedömning m sådana aktiviteter är lämpliga. Det förekmmer vidare att patienter sm blivit utskrivna från slutenvården därefter kmmer till hälscentralen med utskrivet recept på läkemedel sm patienten själv ska ta. I dessa fall uppfattas det sm att sjuksköterskan vid hälscentralen är den sm får bedöma m patientens kan klara detta. De beskrivningar sm ges ser vi dck sm att det är en självklarhet, d v s att sjuksköterskan med sin prfessinalitet gör en bedömning m patienten klarar av detta eller inte. Cederkliniken i Piteå har dkumentet Bedömning m egenvård, vilket i strt följer föreskrifterna m bedömning av egenvård. Vi har sökt på det öppna internetet för att se m andra landsting har landstingsövergripande mallar för bedömning m egenvård. Exempel vi fann km från bl. a Västra Götalandsreginen ch Västernrrlands läns landsting. 5.2.2. Dkumentatin av egenvård - bedömning Egenvårdföreskriften anger i 4 kap. häls- ch sjukvårdspersnalens ansvar för bedömningen dkumentatin: 8 Bedömningen ska dkumenteras i patientens jurnal. Hela prcessen för egenvården dkumenteras i jurnalhandling (från första bedömning till uppföljning ch mprövning) Begreppet egenvård används, sm nämnts, nästan aldrig inm de granskade vårdenheterna. Således sker heller ingen dkumentatin av bedömning m egenvård utifrån sökrdet egenvård i jurnal. Vi uppfattar däremt att dkumentatin m patientens vårdkntakt/vårdtillfälle sker inm ramen för den löpande jurnalföringen för en patient (anteckningar, infrmatin, epikris eller sammanfattande bedömning). Men inte inm ramen för begreppet egenvård. Enligt uppgift scannas även den tidigare redvisade natinellt utfrmade blanketten sm barn- ch ungdmsmedicin använder in i jurnalen. Nrrbttens läns landsting 12 av 19
I jurnalsystemet, VAS (vårdadministrativa systemet) ingår frmuläret Översikt Vårdplan. Frmuläret ska synliggöra vilka insatser sm beslutas vid en vårdplanering, vem sm ansvarar för varje insats ch när en vårdplan ska utvärderas. Här finns ckså möjlighet att i lika fält dkumentera lika beslut m hemsjukvård ch bedömd egenvård. Vårdplansöversikten kan enligt användarbeskrivning användas av alla medicinska specialiteter ch alla yrkesgrupper. Enligt våra intervjuer används inte Översikt vårdplan för dkumentatin av bedömning m egenvård. Enligt Riktlinjer för mvårdnadsdkumentatin i Nrrbttens läns landsting, 2013-11 gdkänd av ledningen för den tidigare Häls- ch sjukvårdsavdelningen, finns en förteckning för mvårdnadssökrd. Under rubriken Omvårdnadsepikris finns sökrdet Egenvård, d v s där man kan dkumentera häls- ch sjukvårdsåtgärd sm legitimerad häls- ch sjukvårdspersnal bedömt att en patient själv kan utföra sm egenvård. Vid våra intervjuer har vi ställt frågan m det skulle vara möjligt att, när vi beskriver föreskriften, spåra vem sm ansvarar för bedömningen m egenvård. Svaret är att detta är möjligt, ch det genm att den häls- ch sjukvårdspersnal sm gjrt anteckningen fta är den sm brde ansvara för bedömning m egenvård. 5.2.3. Infrmatin till patienten Egenvårdföreskriften anger i 4 kap. häls- ch sjukvårdspersnalens ansvar för bedömningen infrmatin: 9 Den sm enligt 1 har gjrt bedömningen ska infrmera patienten m vad egenvården innebär. Från våra intervjuer får vi uppfattningen att infrmatin till patienten inte sker ur ett perspektiv sm anger vad egenvården enligt föreskriften innebär. Vi ser att flertalet enheter har infrmatinsblad sm ges till patienter sm bedöms kunna utföra häls- ch sjukvårdsåtgärd i sin hemmiljö. Vi uppfattar dck inte att den infrmatin sm ges inm enheterna på ett tydligt sätt för patienten ch närstående beskriver vad egenvården innebär ch vem sm ska kntaktas vid prblem. Inm barn- ch ungdmsmedicin ges dck, sm beskrivits, dkumentet Diabetes under skldagen Plan för egenvård till barn med diabetes samt deras föräldrar ch ansvariga inm sklan. Detta, för att klargöra ansvarsförhållanden, hur diabetesen ska skötas samt hur ansvariga ska agera då prblem uppkmmer. 5.2.4. Uppföljning ch mprövning Egenvårdföreskriften anger i 4 kap. häls- ch sjukvårdspersnalens ansvar för bedömningen uppföljning ch mprövning: 10 Den sm enligt 1 har gjrt bedömningen ska ansvara för att egenvården 1. mprövas m förutsättningarna ändras, ch 2. följs upp regelbundet, m det inte är uppenbart behövligt. Nrrbttens läns landsting 13 av 19
Av planeringen framgår hur ch när bedömningen av egenvården ska följas upp. Av planeringen framgår när en mprövning av bedömningen av egenvården ska göras. När bedömning av egenvård ska följas upp ch en mprövning ska göras för en patient sker detta enligt intervjuer främst i samband med planerade återbesök ch planerade kntrller. Vi uppfattar att denna uppföljning ch mprövning inte utgår ifrån egenvårdsföreskriftens krav, utan mnämns inm de vardagliga uppföljningsprcesserna kring en patient ch dennes vård. Vid Barn- ch ungdmsmedicin, Sunderbyn ch Gällivare sjukhus sker uppföljning inm enheterna av barn med insulininjektiner var tredje månad, eller vid behv, tätare kntrller. I Sunderbyn anges att en ny blankett utfärdas sm föräldrar kan visa sklan vid nytt läsår. Vid dialysenheten, Sunderbyn sjukhus, sker främst uppföljning av patienter sm nyligen fått en påsdialys insatt. I övrigt sker kntrller i tid sm bestäms av varje patients unika medicinska status. Dialyssköterska/ dialyskrdinatr gör sm nämnts hembesök till patienter i sjukhusets upptagningsmråde då behv finns. För patienter sm har syrgasbehandling i hemmet ch sm inte har Sunderby sjukhus sm upptagningsmråde sker en frm av, sm intervjuerna säger, fjärrkntrller. Patienterna kan ta kntakt med en läkare vid övriga sjukhus i länet ch en sådan ansvarig läkare kan i sin tur kntakta ansvariga vid lung- ch allergisektinen för behövliga åtgärder. I övrigt sker återbesök till lungsektinen sm regel en gång per år. Utöver detta anger intervjuerna att medicintekniker från landstingets medicintekniska enhet utför kntrller av syrgasutrustningarna i hemmet ch har då möjlighet att kntrllera hur patienten klarar hanteringen av utrustningen. Lungsektinen utför inga egna kntrller i patientens hem. Inm de hälscentraler vi besökt nämns att det utförs individuella planeringar för mer avancerade sjukdmstillstånd. I planeringen ingår även när kntrller ch återbesök bör ske. Begreppet egenvård används inte i dessa sammanhang. Nrrbttens läns landsting 14 av 19
5.2.5. Planering av egenvård När bedömning är gjrd av att en häls- ch sjukvårdsåtgärd kan utföras av patienten, eller med praktisk hjälp, ska en planering av egenvården enligt författning ske. Egenvårdföreskriften anger i 5 kap. häls- ch sjukvårdspersnalens ansvar för planering: När en planering ska göras Hur en planering ska göras Att planeringen ska göras i samråd med lika aktörer Hur dkumentatin ska ske Vad sm ska framgå av dkumentatinen Patienten ska få en kpia av dkumentatinen av planeringen En systematisk planering av egenvården sker tillsammans med den enskilde/närstående Enligt intervjuerna sker en planering av frtsatt vård tillsammans med den enskilde/närstående, men systematiken för detta kan se lika ut. Ju mer avancerad häls- ch sjukvårdsåtgärden är, ju mer utarbetade rutiner finns. Ingen intervjuad enhet har redgjrt för rutinbeskrivning sm tydligt beskriver när, hur ch, i de fall planering av egenvård genmförs samt hur detta ska dkumenteras i patientens jurnal. Vid barn- ch ungdmsmedicin i Sunderbyn ch Gällivare beskrivs hur planering i samband med bedömning av egenvården genmförs. Vi uppfattar att en inarbetad struktur ch föräldrarnas delaktighet ch rll är tydlig för barn med diabetes. Barnet ch förälder/föräldrar vistas i samband med bedömning ch planering vid en vårdavdelning ch under den tiden planeras således även barnets egenvård. Det finns även möjlighet för barn ch föräldrar att senare delta i diabetesskla. Rutindkument ch riktlinjer finns sm beskriver de rller ch ansvarsförhållanden sm finns mellan t ex häls- ch sjukvården ch sklan. Föräldrar får även ett dkument sm med rubriken Planering av egenvård sm kan användas vid dialg med sklan. Nrrbttens läns landsting 15 av 19
En viktig del i planeringen är även att sklans persnal har kmpetens att bistå barn med diabetes under skldagen. Diabetessjuksköterskr utbildar sklpersnal för detta så att de ska ha tillräcklig kunskap. Föräldrar ch barn får ckså dkument sm anger vem sm ska kntaktas vid prblem. Vid dialysmttagningarna i Sunderbyn ch Gällivare finns sm tidigare beskrivits rutiner för när patienten bedöms kunna genmföra egenvården med inarbetade arbetssätt sm mfattar patientens delaktighet. Även här uppfattar vi att vårdprcessen innebär att planeringen av den frtsatta dialysvården sker i samband med att patienten först bedömts kunna utföra påsdialys själv eller med praktisk hjälp. Hembesök sker även från dialysmttagningarna för att säkerställa att rutinerna fungerar. Patienterna får även infrmatin m till vem man kan vända sig till vid prblem ch löpande telefnkntakter sker med patienter. En pärm finns sm grund för det patienten behöver ha kunskap m ch klara praktiskt kring sin dialys. Sm grund för sitt handhavande sker utbildning kring detta sm avslutas med ett PD-körkrt. Det nämns ckså att när kmmuners scialtjänst via bistånd är en aktör ch behv av samråd finns lika rutiner berende på vilken kmmun patienten tillhör. Det finns inget enhetligt dkument för denna samverkan mellan dialysmttagningarna ch scialtjänsterna. Vid intervju med lung- ch allergisektinen får vi ingen en tydlig bild av hur ch i vilken utsträckning patientens delaktighet finns i planeringen av syrgasbehandling i hemmet. Uppgift lämnas till patienten m telefnnummer till ansvarig syrgassjuksköterska ch till någn av landstingets hjälpmedelscentralers tekniker (divisin Service) vid tekniska prblem med utrustningen. Till blanketten medsänds ckså säkerhetsanvisningar för användning av utrustningen. Vi uppfattar inte att det dkument sm lämnas till patienten tydliggör de delar sm författningen kräver. De intervjuade vid hälscentralerna anger att planeringen av vården i hemmet i strt alltid sker tillsammans med patienten i samband med ett läkar- eller sjuksköterskebesök. Vi finner det dck säkert i vilken utsträckning detta dkumenteras i patientens jurnal, eller m patienten sm rutin får ett dkument sm tydliggör denna planering. Tydliga arbetssätt ch arbetsrutiner uppfattar vi finns, men inte med en kppling till begreppet egenvård. Ett exempel är m en patient har lärt sig att ta injektiner själv, eller lägga m ett sår, ges muntlig infrmatin m att patienten ska höra av sig till aktuell hälscentralen vid prblem eller försämring. 5.2.6. Dkumentatin av egenvård Sm framkmmit under rubrik bedömning av egenvård (5.2.1) ch rubrik planering av egenvård (5.2.5) ska dkumentatin enligt författning ske vad gäller bedömning ch planering av egenvård. Nrrbttens läns landsting 16 av 19
Det finns en landstingsgenerell blankett att fyllas i för egenbedömningens lika steg Vid intervjuer framkmmer att det saknas en landstingsövergripande mall för bedömning ch planering av egenvård. Sm tidigare beskrivits finns dck en möjlighet att till viss utsträckning av egenvårdsbedömningens lika steg dkumentera detta i jurnalsystemets Översikt Vårdplan. Det finns enhetsvisa blanketter att fyllas i för egenbedömningens lika steg Sm tidigare nämnts finns en blankett för ansvarsförhållanden, planering mm vid barnmedicinska enheterna i Sunderby ch Gällivare sjukhus för barn sm själv, eller med hjälp av föräldrar, sklpersnal eller kmmunens scialförvaltning injicerar insulin i hemmet ch sklan. 5.2.7. Avvikelserapprtering Enligt vår granskning har inga avvikelser kring negativa händelser inm mrådet egenvård rapprterats i landstingets avvikelsesystem Synergi. Inga ärenden inm mrådet är heller inlämnade till Patientnämndens kansli. Vid intervjuer får vi en bild av att det sällan förekmmer att avvikelser uppfattas handla m egenvård. Beskrivningar sm ges tlkar vi ändå sm att förekmmer sådana fall, men de inte rubriceras inm ramen för egenvård. Nrrbttens läns landsting 17 av 19
6. Sammanfattande revisinell bedömning Vi uppfattar att övervägande delen av intervjuad häls- ch sjukvårdspersnal inte har kännedm ch kunskap m det ansvar sm åligger dem sm legitimerad persnal enligt författningen m bedömning m häls- ch sjukvårdsåtgärd kan utföras sm egenvård. Vi uppfattar däremt att sådana bedömningar är delar av det nrmala arbetet kring en patient, men att det saknas en medvetenhet m den juridiska förflyttning av ansvaret sm sker från häls- ch sjukvården till den enskilde. Vi ställer ss även frågande till m patienterna får en fullgd ch utifrån författning tillräcklig infrmatin m det ansvar de själv äger när en häls- ch sjukvårdsåtgärd ska bli bedömd sm egenvård. Vi knstaterar att bedömning m en häls- ch sjukvårdsåtgärd kan utföras sm egenvård inte på någt sätt är ett nytt fenmen vid de intervjuade verksamheterna, men att kunskap m författningens krav i str utsträckning saknas ch att dessa mer kan liknas med vård i hemmet under häls- ch sjukvårdens författningskrav. Inm ramen för denna granskning kan vi inte spåra att landstingsstyrelsen säkerställt att rutiner för bedömning m egenvård ingår i ett ledningssystem för landstinget. Däremt finns dkumentet Gemensamma rutiner för samverkansamrdnad individuell vårdplanering (juni 2013), vilket från landstingets sida antagits av landstingsdirektören. Här ingår ett avsnitt m vad sm gäller vid bedömning m egenvård vid öppen häls- ch sjukvård ch utskrivning från sluten vård. Detta dkument är dck känt av del flesta av våra intervjuade persner. Vi menar att landstingsstyrelsen bör anta ett landstingsgemensamt dkument för rutiner i samband med häls- ch sjukvårdspersnalens bedömning m egenvård ch säkra att rutinerna tillämpas. Detta kan vara till str gagn ch föra prcessen gällande bedömning ch planering av egenvård framåt. Det gäller för verksamheter men framförallt för patienterna ur ett patientsäkerhetsperspektiv. Flera intervjuade enheter ställer sig ckså psitiva till att utveckla rutiner utifrån författningskraven. Analys av granskningsmålen: Vårdgivaren (landstingsstyrelsen) har upprättat direktiv i landstingets ledningssystem sm innehåller rutiner för bedömning, samråd ch planering i samband med egenvård (SOSFS 2009:6, 3 ) Nej Vårdgivaren (landstingsstyrelsen) har uppdragit åt en eller flera verksamhetschefer att fastställa rutiner för egenvård (SOSFS 2009:6, 4 ) Nej Nrrbttens läns landsting 18 av 19
Aktuell legitimerad vårdpersnal har kunskap m författningen ch landstingets rutiner för egenvård Nej Rutiner i samband med bedömning m egenvård tillämpas Nej Bedömning/beslut m egenvård samt planering sker i samband med samrdnad individuell planering eller samrdnad planering vid utskrivning Nej Uppföljning, avstämning, kntrller ch mprövningar görs m patientens förutsättningar för egenvård ändras Sker - dck inte inm begreppet bedömd egenvård Det går att spåra beslut ch bedömning, planering, uppföljning ch eventuell mprövning m egenvård i patientjurnalen Ja, men inte enligt strukturen i den landstingsövergripande riktlinjen Avvikelser i samband med egenvård rapprteras till landstingets avvikelssystem Synergi Inga sådana avvikelser är rapprterade (inte heller några ärenden till Patientnämnden) Utifrån analys av kntrllmålen bedömer vi att landstingets (landstingsstyrelsens) rutiner i samband med bedömning m patientens egenvård inte är ändamålsenliga ch inte har en tillräcklig intern kntrll Nrrbttens läns landsting 19 av 19