Rutin för dokumentation och journalföring, hälso-och sjukvård

Transkript

1 (11) Omsrgsenheten Ansvarig Upprättad den Helen Hanssn Malmgren Medicinskt ansvarig sjuksköterska Upprättad av Helen Hanssn Malmgren Rutin för dkumentatin ch jurnalföring, häls-ch sjukvård

2 (11) Innehåll Dkumentatinens syfte... 3 Dkumentatinsskyldighet... 3 Definitin av jurnalhandling... 3 Patientjurnalen... 3 Sekretess... 4 Samtycke... 4 Menprövning... 5 Sammanhållen jurnalföring... 5 Samverkan vid utskrivning från sluten häls- ch sjukvård... 6 Språket i dkumentatinen... 7 ICF 7 Tidsram för dkumentatin ch signering av jurnalanteckning... 7 Telefnsamtal/rådgivning... 7 Dkumentatin av hälsbedömning ch mål Fel! Bkmärket är inte definierat. Lggning... 8 Fax, e-pst, sms... 8 Att göra listan i Prcapita... 9 Rutin vid planerat/planerat driftstpp i Prcapita... 9 Förebyggande hantering vid planerat/planerat driftstpp... 9 Generellt... 9 Utlämnande av patientjurnal Avslut av patientjurnal Jurnalgranskning Skanning av dkument Regelverk... 11

3 (11) Dkumentatinens syfte Dkumentatin är ett viktigt instrument i kvalitets-, säkerhets-, uppföljnings- ch utvärderingsarbetet. Syftet med att dkumentera är att bidra till en gd ch säker vård för patienten. En väl förd patientjurnal ökar tryggheten för både patient ch persnal samt minskar risken för nödiga missförstånd. Dkumentatinen utgör ckså en infrmatinskälla för bedömningen av de åtgärder sm kan behöva vidtas av persnal sm inte träffat patienten tidigare eller sm tar över ansvaret för patienten. Dkumentatinen är ckså ett underlag vid tillsyn ch kntrll ch har betydelse i vissa rättsliga sammanhang ch för frskningen. Dkumentatinsskyldighet Enligt Patientdatalagen (PdL) har all legitimerad persnal skyldighet att dkumentera. Persnal sm biträder en legitimerad yrkesutövare i häls- ch sjukvårdsuppgifter ch inte är legitimerad ska dkumentera i patientjurnalen (exempelvis undersköterska, rehab assistent). Omvårdnadspersnal ska dkumentera avvikande händelser i häls- ch sjukvårdsjurnalen i samband med insatser sm är delegerade ch rdinerade av legitimerad häls- ch sjukvårdspersnal. Den sm för patientjurnal ansvarar alltid för sina uppgifter i jurnalen. Definitin av jurnalhandling Sm jurnalhandling anses en framställning i skrift eller bild samt upptagning sm kan läsas, avlyssnas eller på annat sätt uppfattas med tekniska hjälpmedel ch sm upprättas eller inkmmer i samband med vården av en patient ch sm innehåller uppgifter m patientens hälstillstånd eller andra persnliga förhållanden eller m vidtagna eller planerade vårdåtgärder Patiendatalagen (PdL) 2008:355, 1 kap. 3. Enligt PdL ska en sammanhållen patientjurnal eftersträvas avsett prfessin. Patientjurnalen består av de uppgifter m patienten sm behövs för vården av hnm eller henne. Patientjurnalen En patientjurnal ska föras för varje patient ch får inte vara gemensam för flera patienter. Vellinge kmmun har avtal med privata leverantörer för utförande av hälsch sjukvård. Leverantör ska använda det av kmmunen anvisat jurnalsystem ch varje vårdgivare ansvarar för sin jurnal. Både kmmunens legitimerade persnal ch leverantörernas legitimerade persnal har läsbehörighet till varandras jurnaler m patienten lämnat sitt samtycke.

4 (11) Om uppgifterna finns tillgängliga, ska en patientjurnal alltid innehålla: uppgift m patientens identitet väsentliga uppgifter m bakgrunden till vården uppgift m ställd diagns ch anledning till mera betydande åtgärder väsentliga uppgifter m vidtagna ch planerade åtgärder uppgift m den infrmatin sm lämnats till patienten, dennes vårdnadshavare ch övriga närstående ch m de ställningstaganden sm gjrts i fråga m val av behandlingsalternativ ch m möjligheten till en ny medicinsk bedömning uppgift m att en patient har beslutat att avstå från viss vård eller behandling. Patientjurnalen ska ckså innehålla uppgift m vem sm har dkumenterat i jurnalen samt vilket datum ch tid anteckningen gjrdes. Sekretess Verksamheter enligt HSL, LSS ch SL i Vellinge kmmuns regi utgör självständiga verksamheter inm msrgsförvaltningen. Verksamheterna bedöms inte vara självständiga i förhållande till varandra. Därmed finns ingen sekretessgräns mellan verksamheterna (=inre sekretess). Privata leverantörer sm på uppdrag av msrgsförvaltningen utför insatser enligt HSL, LSS ch SL utgör självständiga verksamheter i förhållande till egen regi i kmmunen. Därmed finns en sekretessgräns mellan privat leverantör ch egen regi i kmmunen. Den persnal sm deltar i vården/mvårdnaden kring en patient har rätt att ta del av de jurnalanteckningar sm behövs för att kunna ge en gd ch säker vård/mvårdnad m patienten lämnat sitt samtycke. Persnal sm inte deltar i arbetet kring patienten får inte läsa i jurnalen eller på annat sätt ta del av sekretessbelagd infrmatin även m tillgänglighet ch möjlighet finns. I den elektrniska jurnalen lggas alla persnaktiviteter. Samtycke För att kmmunal häls- ch sjukvård ska kunna utföra en gd ch säker vård behöver patienten lämna sitt samtycke. Legitimerad persnal ska infrmera patienten m sekretesskyddet ch fråga m han/hn lämnar sitt samtycke till infrmatinsöverföring till/från andra vårdgivare (ex. vårdcentral, sjukhus, hemtjänst i kmmunen) ch anhöriga. Patientens samtycke krävs även för infrmatinsöverföring mellan privat leverantör ch kmmunal häls- ch sjukvård inm Vellinge kmmun. Samtycket dkumenteras i patientens jurnal under rubriken samtycke. Ett samtycke kan återkallas när sm helst av den persn sm gett det ch det ska då dkumenteras i jurnalen. En gd man/förvaltare eller anhörig kan inte samtycka till

5 (11) vård ch msrg mt den enskildes vilja ch inte heller samtycka till tvångsåtgärder mt den enskildes vilja. För att ett samtycke ska vara giltigt krävs: Den samtyckande är kapabel att förstå innebörden av samtycket. Vederbörande har full insikt m relevanta mständigheter. Det har lämnats frivilligt. Ett samtycke kan ges på lika sätt: Uttryckligt: skriftligt, muntligt eller genm jakande nick. Knkludent: den enskilde agerar så att han/hn visar att samtycke ges exempelvis genm att underlätta åtgärdens genmförande. Presumerat: den sm ska vidta åtgärden förutsätter att det är förenligt med den enskildes vilja. Menprövning Om en patient inte kan lämna samtycke (t.ex. vid kgnitiv svikt) gör legitimerad persnal en bedömning (menprövning). Menprövning innebär att persnal tar ställning till m infrmatinen sm lämnas ut kan vara till skada för patienten. Menprövning kan inte användas för att överpröva ett nekande samtycke. Menprövningen dkumenteras i patientens jurnal under rubriken samtycke. Sammanhållen jurnalföring När fler vårdpersnal kan ta del av samma infrmatin blir vården säkrare ch mer effektiv. Det blir lättare att samrdna vårdinsatser ch en helhetsbild av patienten ger ett bättre beslutsunderlag för rdinatin, behandling ch uppföljning. Sammanhållen jurnalföring innebär att det är möjligt för behörig persnal sm har en vårdrelatin till patienten att ge eller få direktåtkmst till patientuppgifter i ett elektrniskt jurnalsystem hs en annan vårdgivare (kräver patientens samtycke). Innan uppgifter m en patient görs tillgängliga för andra vårdgivare genm sammanhållen jurnalföring ska patienten infrmeras m vad den sammanhållna jurnalföringen innebär. Alla uppgifter m en patient behöver inte ingå i den sammanhållna jurnalföringen utan kan begränsas till delar av det sm dkumenterats. Tjänsten Natinell Patientöversikt (NPÖ) är exempel på sammanhållen jurnalföring där vårdgivare kan ta del av jurnalinfrmatin från sjukhus, vårdcentral etc.

6 (11) Häls- ch sjukvårdspersnal sm arbetar hs en vårdgivare får inte föra anteckningar i en annan vårdgivares jurnalhandling. Legitimerad persnal inm häls- ch sjukvård i Vellinge kmmun dkumenterar i samma jurnalsystem, Prcapita. Det går att få en översikt på allt sm är dkumenterat i patientens jurnal avsett m kmmunens persnal eller en privat leverantör dkumenterat (kräver patientens samtycke), se hantering nedan. 1. Dubbelklicka på jurnalen för din egen verksamhet. 2. Klicka på fliken Översikt. 3. Det finns möjlighet att srtera på rubriker genm att klicka på ex. Händelsedatum/tid Samtycke vid utskrivning från sluten häls- ch sjukvård Slutenvården ansvarar för att upprätta ett inskrivningsmeddelande (i systemet Mina Planer) när en patient efter sjukhusvistelsen kmmer att behöva insatser från scialtjänsten, den kmmunala häls- ch sjukvården ch primärvården. För att uppgifter m patientens sjukdmstillstånd ska få lämnas ut mellan vårdgivarna krävs den enskildes samtycke. Om en patient inte kan lämna samtycke kan legitimerad häls-ch sjukvårdspersnal i den slutna vården pröva m det är till men för patienten att uppgifter m hnm eller henne lämnas ut (=menprövning). För att kunna inhämta samtycke för samtliga deltagare ch hela prcessen krävs att patienten har fått vetskap m vilka deltagarna är samt vilken infrmatin sm utbyts mellan vårdgivarna. Samtycket kan således inhämtas för hela prcessen, förutsatt att patienten har infrmerats muntligt ch skriftligt (reginalt framtagen patientbrschyr finns) m samverkansplanering inför utskrivning ch fått tydlig infrmatin m innebörden av samtycke.

7 (11) Språket i dkumentatinen Det sm dkumenteras i häls- ch sjukvårdsjurnalen ska vara till nytta för patientens mvårdnad. Texten ska så långt sm möjligt frmuleras så att den är begriplig även för den sm inte är medicinskt kunnig ch vara skriven på svenska. Språket ska vara lättförståeligt ch används förkrtningar ska de vara vedertagna. Använd rdet patient. Undvik namn på kllegr, skriv istället deras funktin, exempelvis sjuksköterska, kntaktpersn i hemtjänst. Patientens integritet ska respekteras ch värdemdömen m patienten av kränkande karaktär får inte förekmma. ICF Sökrden i Häls- ch sjukvårdsjurnalen baseras på ICF-terminlgi. ICF står för Internatinell klassifikatin av funktinstillstånd, funktinshinder ch hälsa ICF är en klassifikatin avsedd för att beskriva patienters funktinstillstånd. Det finns användarmanual med hjälpfrastexter för HSL jurnal ICF. Tidsram för dkumentatin ch signering av jurnalanteckning Den sm dkumenterar i häls- ch sjukvårdsjurnalen ansvarar för sina uppgifter i jurnalen. För att annan persnal ska kunna utföra ch ta del av vidtagna ch planerade åtgärder ska jurnalanteckning ske så frt sm möjligt efter bedömning/åtgärd ch skrivas innan den legitimerade persnalen slutar sitt arbetspass. Signera direkt efter att dkumentatinen är färdigställd. Uppgifter i patientjurnalen får inte tas brt eller göras läsliga. Om man gör tillägg eller rättelser i dkumentatinen måste man ändå kunna läsa tidigare skrivelser. När en felaktig anteckning rättas ska det anges när rättelsen gjrdes ch vem sm gjrt den. Både den felaktiga anteckningen ch rättelsen ska synas i jurnalen Telefnsamtal/rådgivning Telefnsamtal sm gäller vård ch behandling ska alltid dkumenteras. Det samma gäller uppgifter sm kan få betydelse för vården/behandlingen framöver. Dkumentatinen ska göras i patientjurnalen, m möjligt i direkt anslutning till telefnsamtalet. Handlar kntaktrsaken m någt annat än vård ch behandling får den legitimerade persnalen avgöra m samtalet ska dkumenteras. Legitimerad persnal kan ge både generella råd ch individuella råd. Generella råd innebär att legitimerad persnal inte har kännedm m patienten ch råden är inte

8 (11) häls- ch sjukvårdsåtgärder ch behöver därför inte dkumenteras i patientjurnalen. Det kan exempelvis vara när sjuksköterska ger generella råd kring hur ögndrppar ska ges eller när legitimerad persnal får förfrågning sm gäller medicintekniska prdukter. Då kan den legitimerade persnalen ge generella råd till patienten kring lika hjälpmedel. Ett individuellt råd förutsätter att den legitimerade persnalen har kännedm m patientens bakgrund. Dessa råd är häls- ch sjukvård ch måste dkumenteras i patientjurnalen Lggning När vårdpersnal läser en elektrnisk jurnal registreras detta i en lgg. Kmmunen har skyldighet att genmföra regelbundna lggkntrller i verksamhetssystemen för att kunna spåra trafik ch systemanvändning. Lggkntrll genmförs två gånger per år i verksamhetssystemen Prcapita, Lifecare utförare ch Natinell patientöversikt (NPÖ). Systemförvaltare tar ut lgglista på alla användare ch aktiviteter sm gjrts i Prcapita/LifeCare ch NPÖ under ett dygn ch lämnar till ansvarig chef för uppföljning. Fax, e-pst, sms/mms Fax En handling sm skickas via fax utgör en kpia. När en handling ska faxas kntaktas mttagaren först så att den persn sm lämnar ut patientuppgifterna försäkrar sig att det är rätt mttagare. Faxapparaten ska vara placerad så att behörig inte kan kmma åt inkmna dkument. Persnuppgifterna på patientuppgifter sm faxas ska avidentifieras ch lämnas per telefn. Förprgrammerade krtnummer ska användas. Mttagaren ska bekräfta att faxet kmmit fram. E-pst Sekretessuppgifter kring en patient får inte lv att skickas via e-pst. Till dessa uppgifter räknas även persnnummer, initialer, namn, adress eller andra uppgifter där det går att spåra vem persnen är. SMS/MMS Dataöverföring till ch från mbiltelefner (SMS/MMS) sker över ett öppet nätverk ch patientuppgifter får inte överföras denna väg.

9 (11) Att göra listan i Prcapita Syftet med Att göra lista i Prcapita är att ge ett bra stöd i det dagliga arbetet ch används för bland annat planering ch rapprtering mellan persnal sm tjänstgör dagtid samt till/från jurpersnal (kväll, natt, helg). Sjuksköterska, arbetsterapeut, fysiterapeut/sjukgymnast ansvarar för att skriva ut Att Göra Listan för nästkmmande dag, helg eller röd dag sm infaller en vardag. Rutin vid planerat/planerat driftstpp i Prcapita Vid driftsstpp ska patientens rätt till en gd ch säker vård ch msrg säkerställas. Driftsstpp kan vara både planerat ch planerat. Rapprtering m patientens hälstillstånd ch åtgärder är av största vikt vid driftstpp. Förebyggande hantering vid planerat/planerat driftstpp Att Göra listan ska alltid finnas tillgänglig i pappersfrm. Att Göra listan skrivs ut av sjuksköterska, arbetsterapeut, fysiterapeut/sjukgymnast sm avslutar sitt dagarbetspass i respektive verksamhet. Inför helgen skrivs listr ut på fredagen för både lördag ch söndag. Samma förberedelser gäller vid röda dagar sm infaller en vardag. Dessa Att göra listr helg/kväll skrivs ut av kvällsjuksköterska. Generellt Att Göra listan ska kasseras sm sekretess i samband med att en ny Att Göra lista skrivs ut. Vid driftstpp måste all dkumentatin ske i pappersfrm på ett jurnalblad med patientens fullständiga namn ch persnnummer. Alla anteckningar skrivs med bläckpenna ch ska textas för att vara tydliga så att alla kan läsa dem. Dkumentatinen skrivs under med namn ch yrkestitel, datum ch tid. När systemet åter är i drift ska anteckningarna mgående föras in i den elektrniska patientjurnalen. Detta görs i första hand av den persnal sm gjrt anteckningarna. Jurnalblad ch förvaring hanteras sm lkal rutin inm varje verksamhet. Finns det behv av att dkumentatin till annan vårdgivare ska det faxas enligt faxrutin.

10 (11) Utlämnande av patientjurnal Om patienten eller närstående begär att få ta del av en jurnalhandling ska det utlämnas så snart sm möjligt, förutsatt att uppgifterna inte är sekretess skyddade. Till patient Bedömning av ch beslut m utlämnande av jurnalhandling på begäran av patient, görs av verksamhetschef/medicinskt ansvarig sjuksköterska inm verksamheten. Till annan än patient Annan än patienten själv, t.ex. närstående, har rätt att begära ut jurnalhandlingar. Sekretessprövning ska göras enligt Offentlighets- ch Sekretesslagen (25kap 1 ). Menprövning ska göras även m patientens samtycke finns. Annan vårdgivare kan begära ut jurnalhandlingar vilket kräver patientens samtycke. Dkumentatin Begäran m utlämnande av en jurnalhandling ska antecknas i patientjurnalen. I anteckningen ska det framgå vem sm har fått handlingen, när den har lämnats ut, i vilket syfte ch vilken del av jurnalen sm utlämnats. Avslut av patientjurnal När en patient avlider ska patientjurnalen avslutas. Legitimerad sjuksköterska ansvarar för att avsluta jurnalen m patienten har häls- ch sjukvårdsinsatser. Vid de fall där sjuksköterska inte varit invlverad i vården, men patienten har haft rehab insatser ansvarar legitimerad rehab persnal för att avsluta patientens jurnal. Jurnalgranskning Patientuppgifternas kvalitét ch ändamål ska granskas för att tillförsäkra patienten en gd ch säker vård. Syftet med granskning av patientjurnaler är att säkerställa att dkumentatinen i patientjurnaler följer gällande lagstiftningar, kmmunens riktlinjer ch instruktiner för Prcapita. Verksamhetschef/enhetschef ansvarar för att jurnalgranskning genmförs på ett strukturerat sätt inm egen verksamhet minst en gång årligen tillsammans med åtgärder.

11 (11) Skanning av dkument Infga dkument är ett tillval till Prcapita ch knyts till patientens häls- ch sjukvårdsjurnal. Samtliga dkument sm är av betydelse för patientens häls-ch sjukvårdsinsats ska skannas. I tabellen nedan visas de mallar sm finns för skanning av dkument. Skanning sker under fliken Infga dkument i patientens jurnal. Dkument sm skannas i Prcapita skannas in under respektive namngiven mapp. Säkerhetskpiering av Prcapita sker centralt en gång/dygn. Dkument sm skannas i Prcapita ska därför sparas i minst 24 timmar. Därefter kasseras dkumentet sm sekretess. Mapp Waranrdinatin Ordinatinshandling Kmmentar Insulin, särskild rdinatin Jurnalhandling Remiss Signeringslistr* Mätvärden BPSD-skattning Brev/mail Träningsprgram SIP/SVPL fax Extern avvikelse T.ex. epikriser, daganteckningar. Inkmna remisser samt remiss med svar. Skannas varje månad. Aktuell månad anges. Dkument skannas vid driftstpp i Mina Planer. Svar på avvikelser från externa vårdgivare. *Signeringslistr ska arkiveras ch verksamhetschef tar beslut m signeringslistr skannas eller m de förvaras på annat sätt inm verksamheten. Medicinskt ansvarig sjuksköterska hs varje vårdgivare ska infrmeras hur signeringslistr förvaras. Regelverk Scialstyrelsens föreskrifter ch allmänna råd m jurnalföring ch behandling av persnuppgifter i häls- ch sjukvården (HSLF-FS 2016:40). Patientdatalag, PdL (2008:355)