Infektion-Ambulans och akutsjukvård Arne Olofsson Akutläkare, Överläkare ambulanssjukvården Innehåll Del I Infektion och epidemier Immunologi och immunbrist Del II Allvarlig infektion och sepsis Hygien och smittskyddsrutiner Infektion-Ambulans- och akutsjukvård Del I 1
Infektion och epidemier Definitioner Den som utsatts för ett smittämne (bakterie, virus, parasit) som kan leda till sjukdom är exponerad. Om smittämnet får fäste är vederbörande smittad. Om detta leder till iakttagbar sjukdom har man en klinisk infektion. Inkubationstid är den tid från smittotillfället till smittan utvecklat symtom hos den smittade. Zoonoser är infektioner som överförs från ryggradsdjur till människa (ex. Salmonella, Rabies). En infektion som man fått inne på sjukvårdsinrättning kallas nosokomial infektion, till skillnad från samhällsförvärvad infektion En epidemi är en oväntad ansamling av sjukdomsfall Infektion och epidemier Pest, Leprae och Kolera. Epidemier under medeltid och fram till modern tid som följd av dålig hygien, närhet till svartråttor och avföring Infektion och epidemier HIV som på sikt leder till AIDS Epidemi i modern tid 2
Immunologi och Immunbrist Försvar mot infektion Primärt ospecifikt infektionsskydd Huden och dess celler (barriär) Keratinocyter, melanocyter, Langerhans celler Hår, talgkörtlar, svettkörtlar Slemhinnor Cilier som transporterar slem med bakterier/virus Kolonisation av apatogena (nyttiga) bakterier Produktion av HCl, lysozymer etc Immunologi och Immunbrist Försvar mot infektion Inducerbart immunsystem Inom 1 dygn Granulocyter, makrofager (lysozymer, laktoferrin etc) som hindrar bakterietillväxt. Akuta fasproteiner (från levern) CRP, Mannos-bindande protein. Dessa underlättar aktivering av komplementsystemet Komplementsystemet aktiveras (befintliga antikroppar opsoniserar och lyserar främmande cellytor). Antigenspecifikt immunsystem (från 1 dygn-framåt) Lymfocyter (CD4-Hjälparceller och Makrofag-celler) identifierar främmande cellytor och (i samverkan med cytokiner) stimulerar till monoklonal tillväxt av Immunoglobulin i blod (Ig- M, Ig-G, Ig-A) och specifika cytotoxiska nya lymfocyter (CD8- celler) som specifikt angriper identifierade patogener i blod, lymfatiska systemet och på cellulär nivå. Immunbist Ärftlig immunbrist Dysfungerande komponent i immunsystemet Komplementbrist, Immunoglobulin-brist, ärftliga blodcellssjukdomar, defekta lysozymer etc Förvärvade immunbristsjukdomar Sjukdom primärt mot Immunsystemet HIV- angriper CD4-Monocyter Immunbrist p.g.a. skada och sjukdom Blodcellssjukdomar Leukemi, Lymfom, Anaplastisk anemi etc Leversjukdom, Njursjukdom, Systemsjukdomar, Cancer Spleenektomi, Ledproteser, KAD Immunosuppressiv behandling Cytostatika, Strålbehandling Kortisonbehandling 3
Immunbrist i akutsjukvård I akutsjukvården används numera beslutstödssystem RETTS. Under rubrik Infektion (ESS-47) är immunbrist särskilt angivet som en stor riskfaktor. 47. METTS/RETTS -Infektion UNS B99 -Feber R50.9 -Lokal infektion -Petekier + infektionstecken enligt orange ruta -Infektionstecken och svår smärta -Feber > 38,5 o och frossa nu eller före inkomst -Immunosupprimerad patient -Patient med feber >38,5 o + anamnes på inopererat material - Kraftig lokal infektion - Inget av ovanstående Faktaruta Infektionssymtom som försämras med påverkan av vitalparametrar pga spridning till blodet (sepsis) är ett mycket allvarligt och potentiellt livshotande tillstånd. Ursprung ifrån luftvägar, urinvägar, sår eller bukorgan. Tidig diagnos av sepsis och insättande av antibiotika är avgörande för patientens överlevnad! Infektionstecken i kombination med svår smärta kan vara ett tecken på invasiv streptokockinfektion, vilket därför skall prioriteras. Petekiala är benämning på utslag som beror på små punktformiga blödningar i huden eller i slemhinnorna (i munnen till exempel.). Allt efter utslagens ålder kan de vara mer eller mindre röda, blå, lila eller brunaktiga Immunosupprimerad patient (cytostatika- eller kortisonbehandlad eller känd immunbrist) med infektionstecken har ökad risk för allvarlig infektion. Inopererat material så som t.ex katetrar innebär alltid en ökad risk för allvarlig infektion Rekommendationer enligt METTS Urinsticka Urinsticka Urinsticka+CRP Processåtgärd hospitalt: Blododling på alla med feber >38,5º Spädbarn Barn och ungdomar Vuxna Äldre Immunosupprimerade 4
Spädbarn Gastroenteriter Oftast virus, men bakteriella infektioner förekommer. Nya serotyper varje år, ingen immunitet. Risker: Relativt snabb intorkning och hypovolemi. RS-virus Virus som ger en generell bronkiolit. Nya serotyper ger ingen effektiv immunitet. Risker: dyspné, auxillär andning, uttröttning och respiratorisk insufficiens. Spädbarn Glöm ej Varicellae Risker: Hudinfektioner ev. allvarliga infektion och sepsis Barn och ungdomar Vaccinationsprogram BVC MPR (Mässlingen, Parotit, Röda hund). Polio. DT (Difteri, Tetanus). HiB (H. influenzae typ B). Vid behov Pertussis, Pneumokocker, Influensa A,B, Hepatit-B, BCG (tbc), varicellae. 5
Barn och ungdomar Meningokock-inf. Kan ge livsfarlig meningit och sepsis Pneumokock-inf. hos spleenektomerade Kan ge livsfarlig meningit och sepsis Streptokock-inf. Kan medföra scarlatina och allvarlig smitta till äldre med svåra mjukdelsinfektioner som följd. Glöm ej: Mononukleos(EBV) Kan ge leveroch mjältförstoring I vissa fall blödning Barn och ungdomar Flyktingar och utländska barn: Ej säkert vaccinerade enl. BVC-program. Många virussjukdomar (tänk på ev. ej vaccinerade) kan ge encefalit. Tarm-inf. som Salmonella, EHEC, andra dysenterier (blodiga diarréer). Influensa A(H1N1) kan ge fulminanta förlopp med pneumonit hos unga (Jfr Spanska sjukan för 100 år sedan). Blindtarmsinflammation kan ge fulminant förlopp. Ryggsmärta kan vara pyelonefrit. Mjukdelsabscesser förekommer hos unga (ofta p g a fistlar). CP-skada och andra sjukdomar kan medföra nedsatt andningsfunktion och allmänt nedsatt infektionsförsvar. Vuxna och äldre Inf. I luftvägarna: Influensa kan ge allvarliga pneumoniter och ARDS (vissa fall vid A(H1N1)-epidemin). Inte så sällan leder influensa till sekundär bakteriell pneumoni. Infektioner HPV (Varicellae zoster hos tidigare varicellae-inf.). Infektiösa tarmsjukdomar (risk hypovolemi och elektrolytrubbningar). Hepatit B, C (ofta vid intravenöst missbruk). Abdominella infektioner är potentiellt allvarliga (Divertikulit, Cholecystit). Urinvägsinfektioner (även pyelonefrit). Genitala inf.(även sexuellt överf. HIV och Hepatit B, C). Endokardit hos intravenösa missbrukare (septiska embolier, stafylokocker). Inf. i leder och skelett (många med ledproteser). Inf. I hud- och mjukdelar (Grupp-A-Streptokocker) kan ge nekrotis. fasciit. Inf. CNS (meningit och encefalit). Tropiska sjukdomar hos de som reser (Malaria, Giardia). Invandrare/flyktingar kan ha ovanliga inf. (Tbc). Ge särskilt akt på Immunosuppression!! 6
Infektionstecken Feber eller hypotermi och Frossa Peteckier Hosta Urinvägssymtom (särskilt KAD) Cerebral påverkan Nytillkommen svår värk Septiska embolier CVK eller annan portinfektion Uppenbart inflammerad hud/mjukdelar Nytillkommen ledsvullnad/ledsmärta GI-symtom (diarré/ buksmärta/ kräkningar) OBS! feber kan saknas vid allvarlig infektion, ofta i samband med immunosuppression och/eller beh. Med NSAID och Paracetamol Prehospital behandling: 1. Identifiering av infektionssjukdom och rätt triage 2. Syrgas 3. Vätska (Ringeracetat) 4. Symtomatisk behandling Akutmottagning/Infektionsmottagning: 1. Vätska och syrgas 2. Prover ev. blododlingar 3. Antibiotika 4. Symtomatisk behandling Antibiotikaresistens ett gissel!! Slut! Frågor? 7