Ortopedi HT-13 Fråga 1. Du träffar på vårdcentralen en patient med nyligen diagnosticerad gonartros. Han tar som smärtlindring Diklofenak 50 mg x 3 vilket hjälper ganska bra men han känner av magen. Han vill gärna ha någon sömntablett utskriven eftersom han har svårt att somna på grund av knävärken. När han väl somnat sover han bra. 1A. Vilka ändringar bör göras i patientens medicinering? (1,5 p) Patientens problem är värken. Han ska alltså ha adekvat smärtlindring, inte sömntabletter. Sätt in Paracetamol 3-4 g/d, Ev tillägg svaga opioider och möjligen NSAID om han samtidigt får behandling med omeprazol eller misoprostol. 1B. Det finns andra generella åtgärder, förutom medicinering, som kan lindra symtom vid gonartros. Ange tre sådana åtgärder! (3 rätt ger 1 p, 2 rätt ger 0,5 p) Avlastning med t.ex. käpp, Sjukgymnastik, Viktminskning, Ortos, operation med knäplastik 1C. Patienten undrar varför han har drabbats av artros i sitt knä och vad som kommer att hända i framtiden. Beskriv vilken information du bör ge till patienten! (3 p) Det går naturligtvis inte att ange en exakt svarsmall, men för full poäng måste svaret innehålla adekvat resonemang kring etiologi, sjukdomsförlopp och behandling: Orsaken till primär artros är ofta okänd. Faktorer som ökar risken för artros är ålder, kön (större risk hos kvinnor), ärftlighet och troligen mekaniska faktorer, men det är oftast omöjligt i det enskilda fallet att ange varför just den patienten drabbades. Ibland kan man identifiera ett tidigare trauma (t.ex. fraktur eller infektion) som givit upphov till artrosen, som då anses vara sekundär till den tidigare skadan. Sjukdomen utvecklas långsamt och det tar ofta många år innan de första symtomen uppstår. Det vanligaste symtomet är smärta och behandlingen inriktas på symtomlindring. Någon botande behandling finns inte. Leden kommer sakta men säkert att bli sämre och sämre med tilltagande rörelseinskränkning och smärta. Behandlingen är initialt konservativ med analgetika, sjukgymnastik och avlastning av den drabbade leden, men när behandlingen inte längre är tillräcklig för att hålla värken och smärtan på en uthärdlig nivå kan det bli aktuellt med operation. Om patienten är ung kan olika operationsmetoder komma ifråga beroende på om hela eller endast delar av leden är angripna, äldre patienter opereras med total knäplastik.
Fråga 2. Till akutmottagningen kommer en 65-årig kvinna, som har diabetes och hypertoni, och som återhämtat sig till fullo efter en liten stroke för några år sedan. Hon snubblade på en trottoarkant under helgen och skadade sin fot/fotled, och söker idag på måndagsmorgonen. Hon haltar men kan hjälpligt ta sig fram. Hennes fot är blåmissfärgad på lateralsidan från malleolen ned till fotsulan och fram till MTP-lederna, den är svullen inom samma område men även på fotryggen och på medialsidan. Hon undrar om det är något farligt eller om hon kan halta hem och vänta på att det läker. 2A. Bara genom att titta på foten kan du tänka dig ett flertal ortopediska differentialdiagnoser, varför du råder henne att stanna kvar för undersökning och behandling. Ange tre rimliga ortopediska differentialdiagnoser! (3 rätt ger 1 p, 2 rätt ger 0,5 p) Fotledsfraktur (lat mall), Fotledsdistorsion, Avulsionsfraktur MT5, Metatarsalbensfraktur, Peroneus brevis-ruptur 2B. Välj två av dessa differentialdiagnoser och beskriv, för var och en av dem, dels den akuta handläggningen, dels den fortsatta behandlingen/uppföljningen. Om det finns alternativa behandlingar ska det framgå av svaret vilka faktorer man måste ta hänsyn till för att välja respektive behandling. (3 p per diagnos = max 6 p) Det går naturligtvis inte att ange en exakt svarsmall, men för full poäng måste svaret innehålla adekvata resonemang kring akut handläggning och fortsatt behandling/uppföljning för var och en av de två diagnoserna. Exempel: Fotledsfraktur (lat mall): Noggrant status och rtg ger diagnosen. Eftersom frakturen är några dagar gammal och patienten hjälpligt kunnat gå är det troligt att det är en A- eller B-skada utan dislokation eller syndesmosruptur. I så fall kan patienten behandlas med gipsstövel/ortos under sex veckor. Kryckor och information om högläge och rörelseträning. Analgetika. Återbesök för kontroll (ev rtg) efter två veckor. Avgipsning och mobilisering med sjukgymnast efter sex veckor. Om det är en dislocerad B-skada eller C-skada är det ett operationsfall varvid patienten ska läggas in. Efter operationen gips i sex veckor, samma uppföljning som ovan.
Fråga 3. En 31-årig man kommer till vårdcentralen och beskriver att han haft ryggvärk till och från under flera år, men nu har han också domningar och sockerdricka i ena benet sedan några dagar. Han får fylla i en smärtskiss som ser ut så här:
3A. Med ledning av anamnesen och smärtskissen, vilken diagnos är rimlig att misstänka och var i ryggen sitter sjukdomen? Motivera dina svar! (3 p) Diskbråck. Anamnes med tidigare ryggvärk och nu tillkomst av symtom som strålar ut i ena benet. Symtom som strålar ut i benet tyder på nervpåverkan, smärtskissen visar att symtomen följer ett S1-dermatomet, vilket tyder på att nervroten S1 är påverkad. Det troligaste är då att diskbråcket sitter i nivån L5-S1. Se sid 124 och 491 i läroboken. 3B. Förutsatt att den kliniska undersökningen bekräftar diagnosmisstanken, vilken information bör patienten få? (2 p) De symtom han beskriver tyder på att han har diskbråck, men symtomen är inte så alarmerande. Han behöver inte någon specifik behandling i nuläget men om det börjar smärta i benet bör han ta paracetamol och något NSAID-preparat. Han får röra sig så mycket symtomen tillåter. I normalfallet har man smärtor under ca 6 veckor. Prognosen är god, de allra flesta (80-90%) tillfrisknar spontant. Om något alarmerande symtom (perianalt sensibilitetsbortfall, inkontinens, urinstämma) skulle uppstå ska han söka akut. Se sid 493-494 i läroboken. 3C. Så som sjukdomsbilden nu är beskriven hos patienten föreligger det troligen inte någon operationsindikation. Ange två anamnestiska uppgifter och/eller statusfynd som ger en stark indikation för operation. (1 p) Ohållbar smärtsituation, Perianalt sensibilitetsbortfall, Avsaknad av spinctertonus, Urinretention Se sid 494 i läroboken.
Fråga 4. Du börjar ditt pass på akuten och får ta över en patient som sökt med svullnad och smärta i sitt ena knä. Den föregående jouren har punkterat knät på misstanke om infektion och patienten har väntat på provsvaren, som nu finns klara: B-CRP 67 ( < 1) B-Glukos 6,7 X-LPK 55 ( < 0,2) X-Glukos 4,9 X- Laktat 4,5 ( < 2,3) Du tycker inte att provsvaren är speciellt entydiga. 4A. Beskriv två situationer där en septisk artrit skulle kunna ge dessa provsvar (2 p). Pat söker tidigt i förloppet, alltså proverna har inte hunnit bli typiska. Pat står på immunsupprimerande behandling eller lider av någon sjukdom som sätter ned immunförsvaret. 4B. Ange två andra åkommor (inte septisk artrit) skulle kunna ge dessa provsvar (1 p). Gikt, RA-skov, reaktiv artrit, psoriasisartrit Utöver de ledvätskeprover som svarats ut ovan är även odling av ledvätska skickad, men det finns någon milliliter ledvätska kvar i ett provrör 4C. Vilken undersökning bör du nu beställa för att få ytterligare diagnostisk vägledning? (0,5 p) Direktmikroskopi 4D. Vilka två svar från denna undersökning skulle stärka misstanken om infektion? (1 p) Förekomst av bakterier Ingen förekomst av kristaller
Fråga 5 Ange om påståendena är sanna eller falska! (4 rätt = 1 p, 3 rätt = 0,5 p) 5A. Knä En främre korsbandsskada uppstår vid varusvåld mot knät men bakre korsbandsskador orsakas av valgusvåld. En patellaluxation reponeras genom att man försiktigt sträcker patientens ben samtidigt som man med ena handen förflyttar patella på plats. Vid operation av en splittrad tibiakondylfraktur är det viktigare att få ledytan på plats än att benet blir lika långt som det friska. Vid patellafrakturer är det kontraindicerat med knäpunktion eftersom det proximala fragmentet då faller in mot leden och dislocerar. 5B. Axel Det är vanligare att caput humeri luxerar framåt än bakåt vid en axelluxation. Collum chirurgicumfrakturer drabbar oftast äldre osteoporotiska personer. Vid impingement i axeln syns ofta på röntgen en förkalkning i supraspinatussenan, vilket är ett viktigt diagnostiskt tecken. Vid en axelluxation kan axillarisnerven skadas, vilket ger nedsatt funktion i m. deltoideus och nedsatt sensibilitet proximalt/lateralt på överarmen. Falsk Falsk Svar: 5A: F S S F 5B: S S F S