VESTARAPPORT Kartläggning av kardiovaskulär risk hos patienter med typ 2 diabetes och högt HbA1c med hjälp av Nationella Diabetesregistrets riskmotor En journalstudie på Valsta Vårdcentral 2015 Jairo E. Ruiz Caicedo, ST-läkare i allmänmedicin Valsta Vårdcentral jairo.ruiz-caicedo@sll.se September 2016 Klinisk handledare: Marianna Nemeth, Specialist i allmänmedicin, Valsta Vårdcentral. Vetenskaplig handledare: Teresa Saraiva Leao, Specialist i allmänmedicin, Rosenlunds Vårdcentral
SAMMANFATTNING Bakgrund: Majoriteten av patienterna med typ 2 diabetes mellitus (DM2) dör i förtid av komplikationer till sin diabetes, huvudsakligen i kardiovaskulära sjukdomar (CVD). Mortaliteten orsakad av kardiovaskulära komplikationer uppskattas till 75 % av den totala dödligheten hos patienter med DM2. Syfte: Studien ville med hjälp av NDRs online riskmotor identifiera patienterna i åldrarna 30-75 år med DM2 och HbA1c 70 mmol/mol listade på Valsta Vårdcentral 2015 med hög risk att utveckla kardiovaskulära komplikationer under de kommande 5 åren. Material och metod: En retrospektiv, kvantitativ, journalstudie angående DM2 patienter inom åldersintervallet 30-75 år med högt HbA1c utfördes. En online riskmotor utvecklad av Nationella Diabetes Registret användes för risk kvantifiering. Resultat: Den absoluta risken för hjärtkärlsjukdom över 5 år var mycket hög i 31 %, hög i 48 % och måttlig i 21 % av fallen. Alltså har 79 % av patienterna med HbA1c 70 mmol/mol mycket hög/hög risk för allvarliga/livshotande kardiovaskulära händelser inom 5 år. Fördelningen av den absoluta 5 årsrisken för hjärtkärlsjukdom vid aktuell mättning av riskfaktorerna i jämförelse med 5 årsrisken för hjärtkärlsjukdom om normala värden hade förelegat visade den modifierbara andelen av risken var 12.7% (2.4 27.9%) för mycket hög risk, 4.6% (1.8 9.6%) för hög risk och respektive 1.8% (0.4-3.9%) för måttlig risk subgruppen. Slutsats: Studien visar en stor potentiell för förbättring av diabetesvård på Valsta Vårdcentral. Rutiner bör tillämpas som möjliggör en avsevärd minskning av risken för kardiovaskulär sjukdom i patienter med DM2 som inte uppnått HbA1c målen enligt gällande riktlinjer för diabetesvård. MeSH-termer: Diabetes Mellitus, Type 2; Hemoglobin A, glykosylerat; Hjärt-kärlsjukdomar; Riskanpassning. 1
INNEHÅLLSFÖRTECKNING SAMMANFATTNING... 1 Innehållsförteckning... 2 BAKGRUND... 3 Kardiovaskulär risk hos patienter med diabetes mellitus typ 2... 3 SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR... 6 Syfte... 6 Frågeställningar... 6 MATERIAL OCH METOD... 7 Studiedesign... 7 Material... 7 Metod... 8 Statistik... 10 ETISKA ÖVERVÄGANDEN... 11 RESULTAT... 12 DISKUSSION... 15 SLUTSATS... 16 REFERENSLISTA... 17 BILAGA 1... 19 BILAGA 2... 20 2
BAKGRUND Kardiovaskulär risk hos patienter med diabetes mellitus typ 2 Enligt Nationella Diabetesregistret (NDR)(1) har 4 % av den svenska befolkningen diabetes mellitus (DM). NDR hade 368 577 personer med diabetes registrerade i 2014 databasen, varav 316 763 inskrivna i primärvården (framförallt patienter DM2) (2). DM2 är troligen underdiagnostiserad i hela landet, där uppskattningsvis vart tredje fall ännu är oupptäckt (3)(4). Cirka 85-90% av diabetikerna har DM2. Förekomsten av DM2 ökar med stigande åldern och har en prevalens på 10-20% hos patienter 65 år. Figur 1: Antal registrerade patienter i NDR, åren 1996-2014 (2) 2015 har Socialstyrelsen tagit fram nya Riktlinjespecifika indikatorer för diabetesvård (Nationella riktlinjer för diabetesvård) (5), vars syfte är att förbättra DM diagnos och behandling: 3
Tabell 1: Riktlinjespecifika indikatorer för diabetesvård (5) I praktiken uppnås inte målet för alla indikatorer hos en individuell patient och detta leder till konsekvenser längre fram i sjukdomsförloppet. Majoriteten av patienterna med DM2 dör i förtid av komplikationer till sin diabetes, huvudsakligen i kardiovaskulära händelser (CVD) (6)(7)(8). I USA uppskattas mortaliteten orsakat av CVD till 75 % av den totala dödligheten hos patienter med DM2 (6). Figur 2: CVD risk i DM2 enligt Amerikan Diabetes Association, Diabetes Care, 1998 (9) 4
Patienter med DM2 har två till fyra gånger ökad risk för kardiovaskulära sjukdomar jämfört med personer med normal glukostolerans. Vissa studier likställer risken för CVD och hjärtdöd för typ-2 diabetiker med den för icke-diabetiker med genomgången hjärtinfarkt (10)(11). Fatala CVDincidenter är upp till 70 gånger vanligare än fatala mikrovaskulära komplikationer hos dessa patienter. Makrovaskulära komplikationer av DM2 (koronär hjärtsjukdom, ischemisk stroke, hypertoni, diabetes kardiomyopati, perifer kärlsjukdom) utgör en större risk hos yngre individer. Eftersom kardiovaskulär risk utgör ett tidigt inslag i DM2, även individer i början av 30-årsåldern kan ha utvecklat betydande CVD (2). Konsekvenserna för folkhälsan av den höga CVD frekvensen hos patienter med DM2 redan är enorma och förväntas öka i hela världen i takt med prevalensen av fetma. Det är av stor betydelse för patienter, sjukvården och samhället att den kardiovaskulära risken vid DM2 undersöks tidigt och behandlas aggressivt. I detta sammanhang bör observeras att höga värden av glykosylerat hemoglobin (HbA1c), en referensprövning som rutinmässigt används för att utvärdera DM behandlingen, dessutom är relaterade till en ökad kardiovaskulär risk. Att däremot bedöma risken för kardiovaskulär sjukdom med stöd av enbart HbA1c bör inte längre vara gängse praxis i primärvården (2)(6)(10)(12). Intensiv diabetes behandling med exklusivt syfte att uppnå HbA1c < 52 mmol/mol har dessutom observerats inte vara en garanti för en adekvat DM terapi (6)(10). Hos patienter med kardiovaskulära komplikationer är en kraftig minskning av HbA1c faktiskt kontraindicerat (11)(13), och högre nivåer av HbA1c (däremot <70 mmol/mol) kan anses som acceptabla, om riskfaktorerna för kardiovaskulär sjukdom är omhändertagna (13)(14). Primärvården har en väldigt speciell plats i identifieringen av riskfaktorerna för kardiovaskulär sjukdom, som kan modifieras innan patienten får livshotande kardiovaskulära komplikationer (15). Olika metoder och modeller används for bedömning av CVD risk och vilken farmakologisk behandling och livsstilsförändringar som krävs (avseende e. g. rökning, alkohol intag, obesitas, fysisk inaktivitet) (4)(14). Ett användbart verktyg för riskskattning är NDRs online riskmotor som utformades 1996 av Svensk Förening för Diabetologi (2), med syftet att kartlägga och förbättra diabetesvården. NDRs online riskmotor kan användas inom primärvården för klinisk bedömning av CVD risken hos den individuella patienten (16). Denna studie vill med hjälp av NDRs online riskmotor identifiera de patienter med DM2 och HbA1c 70 mmol/mol listade på Valsta Vårdcentral 2015 som har hög risk att utveckla CVD i samband med diabetes under de kommande 5 åren. 5
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR Syfte Studien vill med hjälp av NDRs online riskmotor identifiera patienterna i åldrarna 30-75 år med DM2 och HbA1c 70 mmol/mol listade på Valsta Vårdcentral 2015 som har hög risk att utveckla kardiovaskulära komplikationer i samband deras DM2 under de kommande 5 åren. Frågeställningar 1. Hur fördelas riskökningen av den totala absoluta 5-årsrisken för kardiovaskulär sjukdom hos patienter i åldrarna 30-75 år med DM2 och HbA1c 70 mmol/mol listade på Valsta Vårdcentral 2015 enligt NDRs riskmotor? 2. Hur fördelas den absoluta 5 årsrisken för hjärtkärlsjukdom vid aktuell mättning av riskfaktorerna i jämförelse med 5 årsrisken för hjärtkärlsjukdom om normala värden hade förelegat för de modifierbara riskfaktorerna i studiepopulationen enligt NDRs riskmotor? 6
MATERIAL OCH METOD Studiedesign Retrospektiv, kvantitativ, journalstudie av patienter med DM2 listade på Valsta Vårdcentral 2015. Material STUDIEPOPULATION, URVALSKRITERIER OCH STUDIEDELTAGARE Studiepopulationen bestod av patienter diagnosticerade med DM2 listade på Valsta Vårdcentral 2015 med HbA1c >70 mmol/mol (Figur 3). NDRs riskmotor är validerad inom åldersintervallet 30-75 år. Patienter <30 och >75 år exkluderades från studiepopulationen. Studiedeltagarna var patienter med HbA1c >70 mmol/mol inom åldersintervallet 30-75 år. Patienter 30-75 år med DM2 och HbA1c 70 mmol/mol n= Variabler/risk faktorer av intresse*: Kön Ålder Diabetesduration Systoliskt blodtryck Total kolesterol HDL-kolesterol Rökning Tidigare kardiovaskulär sjukdom Mikroalbuminuri Makroalbuminuri BMI Förmaksflimmer Mycket hög absolut risk för hjärtkärlsjukdom över 5 år Riskökning >20% Hög absolut risk för hjärtkärlsjukdom över 5 år Riskökning 8-20% Måttlig risk för hjärtkärlsjukdom över 5 år Riskökning 2-7% Figur 3: Flödesschema för studieprocessen av DM2 patienter listade på Valsta Vårdcentral 2015. *Vid senast dokumenterad mättning av riskfaktorer ( aktuell mättning ). 7
Metod Information hämtades från Take Care med hjälp av MEDRAVE avseende samtliga patienter med DM2 listade på Valsta Vårdcentral 2015. DM2 patienterna 30-75 år med högt HbA1c ( 70 mmol/mol) undersöktes vidare i MEDRAVE, ett program som extraherar information avseende variabler som diagnos, kön, ålder, HbA1c, blodtryck, total kolesterol, HDL, BMI, rökning, mikro- och makroalbuminuri, dokumenterade i journalen vid senast mättning/provtagning ( aktuell mättning ). Om MEDRAVE saknade några av de variabler som ingår i NDRs online riskmotor, genomlästes den enskildes patientjournal av studieledaren och Excel databasen kompletterades manuellt. Tabell 2: Patient variabler och risk faktorer i gruppen DM2 med HbA1c 70 mmol/mol, listade på Valsta Vårdcentral 2015 Nyckel Kön Ålder Diabetes duration HbA1c Systoliskt blodtryck Total kolesterol HDL BMI Rökning Tidigare Kardiovaskulär sjukdom Förmaks flimmer Makro albuminuri Mikro albuminuri 1 2 3 Därefter avidentifierades studiedeltagarna (personnumren ersattes med en kod). En kodnyckel skapades där det framgick vilken kod respektive deltagare hade fått. Kodnyckeln förvarades inlåst hos studieansvarig och förstörs efter avslutat godkänt projekt. Insamlade data överfördes sedan till Excel för bearbetning och deskriptiv statistik. NDRs riskmotor användes sedan för att beräkna risken för kardiovaskulära komplikationer inom 5 år för varje studiedeltagare. 8
NDRs risk motor för DM2 patienter använder totalt 13 risk variabler: HbA1c, kön, ålder, diabetesduration, systoliskt blodtryck, kvoten total-/hdl-kolesterol, BMI, rökning, mikro- eller makroalbuminuri, förmaksflimmer och tidigare känd hjärtkärlsjukdom: Figur 4: Online NDR risk motor [NDR webbsida (1)] Den kardiovaskulära risken för DM2 patienter i NDR riskmotorn bedöms, enligt de aktuella svenska nationella riktlinjerna, som: Mycket hög absolut risk för hjärtkärlsjukdom över 5 år: Riskökning >20% Hög absolut risk för hjärtkärlsjukdom över 5 år: Riskökning 8-20% Måttlig risk för hjärtkärlsjukdom över 5 år: Riskökning 2-7% 9
Modellen har visat bra prestanda när den validerats mot observerad incidens hos 4 900 patienter med DM2 ur NDR över hela Sverige. Numera används NDRs riskmotor rutinmässigt inom sjukvården för att kvantifiera följande CVD risker: 1. Total absolut 5-årsrisk för kardiovaskulär sjukdom vid aktuell mätning av riskfaktorerna enligt nedanstående formel: 5-year CVD risk = (1 S0(5) exp [ (β1 (age duration 53.858) + β2 (duration 7.7360) + β3 (log (TC: HDL) 1.3948) + β4 (log(hba1c) 1.9736) + β5 (log (systolic BP) 4.9441) + β (log(bmi) 3.3718) +β7 (sex 0.6005) +β8 (smoker 0.1778) +β9 (microalbuminuria 0.1604) + β10 (macroalbuminuria 0.0638) + β11 (atrialfibrillation 0.0319) + β12 (previous CVD 0.1525)]) 100 2. 5-årsrisk för hjärtkärlsjukdom om normalvärden hade förelegat för de modifierbara riskfaktorerna. 3. Modifierbar andel av 5-årsrisken = totala risken - risken vid normalvärden. 4. Ökad risk = modifierbar andel/risken vid normalvärden. Statistik Deskriptiv statistik användes för att uppskatta frekvenser av den absoluta 5-årsrisken för kardiovaskulär sjukdom vid aktuell mätning av riskfaktorer och 5-årsrisken för hjärtkärlsjukdom om normalvärden hade förelegat för de modifierbara riskfaktorerna hos studiedeltagarna (avseende demografiska variabler och risk faktorer såsom HbA1c, kön, ålder inom 30-75 år intervallet, diabetesduration, systoliskt blodtryck, total kolesterol, HDL-kolesterol, rökning, tidigare kardiovaskulär sjukdom, mikro- och makroalbuminuri, BMI, förmaksflimmer). 10
ETISKA ÖVERVÄGANDEN Journalgranskning med syfte att samla data för vetenskapliga projekt medför en risk för integritetsintrång för både patient och läkarkollega. Studien var däremot non-interventionell, varför det inte fanns risk för patienternas fysiska och/eller psykiska säkerhet. Läkarkollegorna på vårdcentralen hade informerats om projektet och gett sitt godkännande till att deras journalanteckningar granskades. Ingen information avseende identiteten av behandlade läkare togs fram. Information om att journalgranskningar i kvalitetssyfte gjordes på vårdcentralen sattes upp i väntrummet (för text, se bifogad bilaga). Studiedeltagarnas anonymitet var garanterad genom avidentifiering (personnumren ersattes med en kod). En kodnyckel skapades där det framgick vilken kod respektive deltagare hade fått. Kodnyckeln förvarades inlåst på vårdcentralen och var endast tillgängligt för studieansvarig. Kodnyckeln förstörs efter avslutat godkänt projekt. Verksamhetschefen har godkänt projektet och gett sitt tillstånd till att studieansvarig fick läsa journalerna och logga in i journalsystemet som behörig. De eventuella riskerna med studien (integritetsintrång) bedömdes vägas upp av att vården av diabetikerna på Valsta Vårdcentral kan förbättras med hjälp av studieresultat (patienter med risk för kardiovaskulära händelser kan monitoreras aktivt med tätare intervall, den modifierbara delen av totala risken kan omhändertas mm). 11
RESULTAT Totalt screenades 177 patienter med diagnos DM2, varav 71 individer (40 %) hade HbA1c < 52 mmol/mol och 74 (42 %) hade HbA1c mellan 53-69 mmol/mol och exkluderades därför från studien. Ytterligare tre patienter exkluderades pga. ålder (<30 eller >75 år). Resten, 29 patienter, inkluderades i studien. Patient variabler, risk faktorer samt beräkning av risk för kardiovaskulär sjukdom med hjälp av NDRs riskmotor hos studiedeltagare (n=29) presenteras i Tabell 3, Bilaga 2. Medianålder hos studiedeltagarna var 60,4 år (intervall 38-75 år). Diabetesdurationen varierade mellan 2 och 35 år, med en median på 13,4 år. Högsta registrerade HbA1c var 146 mmol/mol (median 85,2). Patienter med dålig kontroll av hypertoni utgjorde 8/29 (27%). En patient visade avvikande värde av total kolesterol och 6/29 (21%) individer hade låg HDL. Med undantag av en patient med BMI 24.7, var 9 överviktiga och 19 hade fetma. Fyra studiedeltagare (14%) var aktiva rökare. Tidigare CVD och förmaksflimmer var representerade hos 5/29 (17%) respektive 4/29 patienter (14%). Mikroalbuminuri var mer frekvent än makroalbuminuri: 10/29 (34%) vs 4/29(14%). Av de 29 patienterna hade 23 (79%) mycket hög eller hög risk för allvarliga/livshotande kardiovaskulära händelser inom 5 år. Den totala absoluta 5-årsrisken för kardiovaskulär sjukdom hos patienterna i åldrarna 30-75 år med DM2 och HbA1c 70 mmol/mol listade på Valsta Vårdcentral 2015 var fördelad i tre riskgrupper (för komparativ risk distribution se figur 5): Mycket hög risk: 31% (9 patienter) Hög risk: 48% (14 patienter) Måttlig risk: 21% (6 patienter) 12
5,5% 4,6% 3,5% 2,0% 13,3% 12,4% 9,2% 10,7% 7,7% 11,7% 5,3% 13,4% 10,3% 4,8% 4,4% 9,4% 7,0% 9,7% 6,0% 7,6% 8,0% 5,4% 10,1% 4,2% 4,5% 2,8% 5,5% 1,6% 7,2% 6,9% 8,9% 9,9% 7,9% 5,3% 7,6% 14,2% 17,2% 23,5% 22,3% 15,2% 19,6% 17,8% 13,1% 13,5% 11,0% 11,3% 14,3% 15,6% 21,3% 26,5% 24,1% 24,0% 21,5% 23,7% 31,5% 29,3% 35,3% 59,4% KOMPARATIV RISK FÖR KARDIOVASKULÄR SJUKDOM Total absolut 5-årsrisk för kardiovaskulär sjukdom vid denna mätning av riskfaktorerna 5-årsrisk för hjärtkärlsjukdom om normalvärden hade förelegat för de modifierbara riskfaktorerna 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 Figur 5. Total absolut 5-årsrisk för kardiovaskulära händelser med omodifierade, aktuella riskfaktorer, i jämförelse med 5-årsrisk om normalvärden hade förelegat hos patienter med högt HbA1c på Valsta Vårdcentral (n=29). 13
Patienter med mycket hög absolut risk (>20%) utgjorde 31 % av studiepopulationen (n=9) (Figur 6, Bilaga 2). Dessa var äldre patienter (median ålder 69, intervall 65-75 år) i jämförelse med hela gruppen (vars median ålder var 60). De hade längre duration av sjukdomen, 16 år (13 år i studiepopulationen). HbA1c nivåerna visade en minimal skillnad i rapport till hela gruppen, 86,8 vs 85,2 mmol/mol. I denna grupp återfanns de flesta patienter med andra riskfaktorer för CVD: 4/8 individer med hypertoni; patienten med hög total kolesterol; 3/6 personer med låg HDL; en av de 2 patienter med fetma klass III, 3/9 klass II, 2/8 klass I och 3/9 överviktiga; 3/5 med tidigare CVD och 4/4 patienter med förmaksflimmer; 3/4 personer med makroalbuminuri och 6/10 med mikroalbuminuri. Endast en patient var aktiv rökare. Den modifierbara andelen av 5-årsrisken (totala risken - risken vid normalvärden) i mycket hög risk subgruppen hade ett medelvärde på 12,7% (intervall 2,4 27,9%). För de flesta patienterna kan CVD risken minskas med livsstilsförändringar samt adekvat farmakologisk behandling av diabetes och övriga kardiovaskulära riskfaktorer. Patienter med hög absolut risk (8-20%) utgjorde 48 % (14/29) av studiepopulationen (Figur 7, Bilaga 2). Dessa patienter delade karakteristiker med hela studiegruppen, t.ex. liknande värden avseende ålder, diabetesduration, systoliskt blodtryck, BMI. HbA1c nivåerna var bättre kontrollerade i jämförelse med studiegruppen och med patienterna med mycket hög CVD risk. Obesitas fortsatte uppmärksammas: den andra individen med fetma klass III, 3/9 klass II, 5/8 klass I och 4/9 överviktiga tillhörde hög risk subgruppen. Två patienter var aktiva rökare. Däremot fanns det 2/5 med tidigare CVD och ingen individ med förmaksflimmer; en makroalbuminuri och 3/10 mikroalbuminuri. Kombinationen av relativ avsaknad av tidigare CVD samt makro- och mikroalbuminuri minskar den totala absolut 5-årsrisken, samtidigt som den modifierbara risken också minskar (subgruppen har ett lägre terapeutiskt index). Den modifierbara andelen av 5-årsrisken (totala risken - risken vid normalvärden) i hög risk subgruppen hade ett medelvärde på 4.6% (intervall 1.8 9.6%). Patienter med måttlig absolut risk (<8%) utgjorde 21 % (6/29) av studiepopulationen (Figur 8, Bilaga 2). De var yngre patienter i jämförelse med hela gruppen (vars median ålder var 60), med kort(are) diabetesduration (median 8,8 år), varav 3/6 med okontrollerad HbA1c. Två patienter var överviktiga, 1 med fetma klass I och 3 fetma klass II. Denna överallt yngre subgrupp har inte haft tid att utveckla kardiovaskulära riskfaktorer, men risken kan inte avfärdas i längden. Den modifierbara andelen av 5-årsrisken (totala risken - risken vid normalvärden) i måttlig risk subgruppen hade ett medelvärde på 1.8% (intervall 0.4-3.9%). 14
DISKUSSION Studien visade att risken för allvarliga kardiovaskulära komplikationer var mycket hög eller hög hos 79% av patienterna med HbA1c 70 mmol/mol. Studien visade också att den modifierbara andelen av risken var 12.7% (2.4 27.9%) för gruppen med mycket hög risk, 4.6% (1.8 9.6%) för gruppen med hög risk och 1.8% (0.4-3.9%) för gruppen med måttlig risk. Rekommendationen om t.ex. statinbehandling fokuserar numera på total hjärtkärlrisk och rekommenderar behandling vid mycket hög och hög risk (>20 respektive >8 procents risk för kardiovaskulär händelse inom fem år i NDR:s riskmotor). Med LDL-kolesterol kan följsamhet till behandlingen monitorernas, men LDL kommer inte längre att ingå som indikator för diabetesvård. Patienter med etablerad hjärt- kärlsjukdom eller måttlig till svår kronisk njursvikt har en mycket hög kardiovaskulär risk och bör i de flesta fall ha behandling med lipidsänkande läkemedel (11) (12) (16). Blodtrycksmål bör uppnås hos personer med albuminuri eller andra tecken på njurskada, samt för unga (5) (8). I studien 8 individer hade högt blodtryck; av dem, 2 hade endast microalbuminuri och 2 hade också macroalbuminuri. Genom aktiv diabetesbehandling och insättning av ACEhämmarbehandling redan vid förekomst av mikroalbuminuri kan utvecklingen av njursvikt förebyggas helt eller åtminstone fördröjas (6) (8) (11). Styrkor Studien besvarade frågeställningarna och identifierade patienterna med DM2 och HbA1c 70 mmol/mol listade på Valsta Vårdcentral 2015 med hög risk att utveckla CVD i samband med diabetes under de kommande 5 åren. Journalgenomläsningen var detaljerad eftersom studiepopulationen var liten och data som samlades in bedömdes som säkra, med tanke på att de var kombinerade med data från MEDRAVE 4. Frekvenser bedömdes ändamålsenliga för att uppskatta andelen patienter i risk. Svagheter Att studiepopulationen var liten och studien skedde bara på en vårdcentral omöjliggör generalisering av resultanter till primärvården i Sverige. För att bekräfta resultaten, icke-parametriska statistiska metoder hade kunnat användas. 15
SLUTSATS Studien visar att det finns en stor potential för förbättring avseende identifiering och behandling av riskfaktorer för kardiovaskulär sjukdom hos diabetiker på Valsta Vårdcentral. NDRs online riskmotor används redan inom primärvården för en snabb klinisk bedömning av kardiovaskulär risk hos den individuella patienten, förutsatt att provsvar finns tillgängliga för behandlande läkare. Dessutom kan behandlingen och riskbedömningen följas upp med hjälp av NDRs motor, vilket kan motivera patienten att ta ytterligare aktiva steg i sin behandling och livsstilsförändringar. Valsta Vårdcentral bör tillämpa rutiner som möjliggör en avsevärd minskning av risken för kardiovaskulär sjukdom i patienter med DM2 som inte uppnått HbA1c målen enligt gällande riktlinjer för diabetesvård. 16
REFERENSLISTA 1. Nationella Diabetesregistret -. https://www.ndr.nu/#/. 2. Nationella Diabetesregistret - Arsrapport 2014. https://www.ndr.nu/pdfs/arsrapport_ndr_2014.pdf. 3. Diabetesförbundet. Om diabets Typ 2-diabetes. http://www.diabetes.se/sv/diabetes/omdiabetes/typ-2-diabetes/. 4. Kirkman M., Jones Briscoe V., Clark N., Florez H., Haas L., Halter J., m.fl. Diabetes in Older Adults: A Consensus Report - Journal of the American Geriatrics Society - Wiley Online Library - JAGS December 2012; Vol. 60, No. 12; 2342-2356. 5. Socialstyrelsen (2015). Nationella riktlinjer Utvärdering. Diabetesvård: Rekommendationer, bedömningar och sammanfattning. http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2015/2015-2-1. 6. Di Angelantonio E., Gao P., Khan H., Butterworth A., Danesh J. Glycated Hemoglobin Measurement and Prediction of Cardiovascular Disease - The Emerging Risk Factors Collaboration - JAMA. 2014;311(12):1225-1233. 7. Powers A. Diabetes Mellitus: Diagnosis, Classification, and Pathophysiology. In Kasper D., Fauci A., Hauser S., Longo D., Jameson J., Loscalzo J. (Eds), Harrison s Principles of Internal Medicine, 19e. Retrieved April 09, 2016 McGraw-Hill Education. 2015 from http://accessmedicine.mhmedical.com.sll.idm.oclc.org/content.aspx?bookid=1130§ionid= 79752868. 8. Powers A. Diabetes Mellitus: Complications. In Kasper D., Fauci A., Hauser S., Longo D., Jameson J., Loscalzo J. (Eds), Harrison s Principles of Internal Medicine, 19e. Retrieved April 11, 2016; McGraw-Hill Education. 2015 from http://accessmedicine.mhmedical.com.sll.idm.oclc.org/content.aspx?bookid=1130§ionid= 79753119. 9. Consensus Development Conference on Insulin Resistance: 5 6 November 1997; American Diabetes Association. Diabetes Care February 1998 21:2 310-314. 17
10. Jarmul J., Pignone, M., Pletcher M.. Interpreting Hemoglobin A1C in Combination With Conventional Risk Factors for Prediction of Cardiovascular Risk. Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes, Volume 8(5), September 2015, p 501 507. 11. Mandal A. In treating diabetes, what is important? Glucose levels or outcome measures? - World J Diabetes. 2015 Oct 10; 6(13): 1243 1245. 12. Penno G., Solini A., Zoppini G., Orsi E., Fondelli C., Zerbini G., m.fl. Hemoglobin A1c variability as an independent correlate of cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes: a cross-sectional analysis of the Renal Insufficiency and Cardiovascular Events (RIACE) Italian Multicenter Study. Cardiovascular Diabetology 2013;12: 98. 13. Zethelius B., Cederholm J. Comparison between indexes of insulin resistance for risk prediction of cardiovascular diseases or development of diabetes. Diabetes Research and Clinical Practice, 2015-11-01, Volume 110, Issue 2, Pages 183-192. 14. Zethelius B., Gudbjörnsdottir S., Eliasson B., Eeg-Olofsson K., Svensson A., Cederholm J. Risk factors for atrial fibrillation in type 2 diabetes: report from the Swedish National Diabetes Register (NDR). Diabetologia 2015; 58: 2259 2268. 15. Cederholm J., Eliasson B., Zethelius B., Eeg-Olofsson K., Gudbjörnsdottir S. Riskfaktorer för hjärt kärlsjukdom: Resultat från Nationella diabetesregistret jämförs med internationella studier. Läkartidningen. 2013;110: CAEI. 16. Zethelius B., Eliasson B., Eeg-Olofsson K., Svensson A., Gudbjörnsdottir S., Cederholm J. A new model for 5-year risk of cardiovascular disease in type 2 diabetes, from the Swedish National Diabetes Register (NDR) - ClinicalKey. Diabetes Research and Clinical Practice 93 (2001) 276-284. 18
BILAGA 1 'På denna vårdcentral gör vi en granskning av våra datajournaler i kvalitetssyfte för att förbättra och utveckla vården. Om du har frågor eller synpunkter är du välkommen att kontakta verksamhetschefen. Kontaktuppgifter verksamhetschef: ' 19
BILAGA 2 Tabell 3: Patient variabler, risk faktorer samt beräkning av risk för kardiovaskulär sjukdom med hjälp av NDRs riskmotor hos studiedeltagare (n=29). 20
Mycket hög risk patienter Total absolut 5-årsrisk för kardiovaskulär sjukdom vid denna mätning av riskfaktorerna 5-årsrisk för hjärtkärlsjukdom om normalvärden hade förelegat för de modifierbara riskfaktorerna 70,0% 60,0% 59,4% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 23,5% 13,3% 35,3% 21,3% 26,5% 24,1% 22,3% 15,2% 24,0% 7,6% 21,5% 11,0% 31,5% 23,7% 11,3% 29,3% 15,6% 0,0% 1 8 13 17 23 24 27 28 29 Figur 6: Mycket hög absolut risk (>20%) patienter (n=9). Hög risk patienter Total absolut 5-årsrisk för kardiovaskulär sjukdom vid denna mätning av riskfaktorerna 5-årsrisk för hjärtkärlsjukdom om normalvärden hade förelegat för de modifierbara riskfaktorerna 25,0% 20,0% 17,2% 19,6% 17,8% 15,0% 10,0% 5,0% 12,4% 11,7% 10,7% 9,2% 7,7% 5,3% 14,2% 13,4% 10,3% 9,4% 9,7% 7,0% 6,0% 7,2% 7,6% 10,1% 8,0% 5,4% 4,2% 14,3% 13,1% 13,5% 9,9% 8,9% 6,9% 0,0% 2 4 5 6 10 11 12 14 15 16 18 19 20 21 Figur 7: Hög absolut risk (8-20%) patienter (n=14) 21
Måttlig risk patienter Total absolut 5-årsrisk för kardiovaskulär sjukdom vid denna mätning av riskfaktorerna 5-årsrisk för hjärtkärlsjukdom om normalvärden hade förelegat för de modifierbara riskfaktorerna 9,0% 8,0% 7,0% 6,0% 5,0% 4,0% 3,0% 2,0% 1,0% 0,0% 7,9% 5,5% 5,3% 5,5% 4,6% 4,8% 4,4% 4,5% 3,5% 2,8% 2,0% 1,6% 3 8 10 24 27 28 Figur 8: Måttlig risk (<8%) patienter (n=6) 22