Hur sköter vi diabetespatienter på Hallsbergs VC?

Hur sköter vi diabetespatienter på Hallsbergs VC? Författare: Sofia Varsami Hallsbergs VC Långängsvägen 69436, Hallsberg sofia.varsami@orebroll.se Handledare: Peter Engfeldt Institutionen för hälsovetenskap och medicin, Örebro universitet Allmänmedicinskt forskningscentrum Södra Grev Rosengatan, box 1613 70116 Örebro peter.engfeldt@orebroll.se

Bakgrund Diabetes mellitus typ 2 är en metabol sjukdom kännetecknad av kronisk hyperglykemi på grund av insulinresistens och relativ insulinbrist. Etiologin är multipel men det har visat sig att förändrade kostvanor med överkonsumtion av mat och fysisk inaktivitet har bidragit till en ökning av övervikt/fetma och diabetes typ 2. Debut ålder är oftast över 40 års ålder. Prevalensen i Sverige är 2-4%. Hallsberg har cirka 12 000 invånare och cirka 500 har diabetes mellitus typ 2 (ger en prevalens på 4,1 %). Diabetes mellitus är en sjukdom som medför mikro- och makrovaskulära förändringar som kan leda till skador på ögon, njurar, nerver, ökad risk för hjärt-kärlsjukdomar och generellt en förkortad livslängd. Genom att angripa alla de riskfaktorerna som har samband med vaskulära förändringar kan man fördröja eller förhindra uppkomst av sådana skador. De starkaste riskfaktorerna som är kopplade till organskador är högt blodsockervärde, högt blodtryck, höga blodlipider och rökning. Det är dessa faktorer som behandlingen hos en patient som har diabetes är fokuserad på. Flera studier har gjorts under åren för att påvisa de optimala nivåerna av HbA1c (1), blodtryck (2) och blodfetter (3) hos patienter med diabetes. Enligt nationella riktlinjerna 2010 från socialstyrelsen ska man sikta till HbA1c < 52mmol/mol, blodtryck <130/80 mm Hg, total kolesterol <5,0 mmol/l och LDL< 2,5 mmol/l (4). Ju yngre en patient är som har diabetes mellitus typ 2 desto mer angelägen är man att behandla riskfaktorerna intensivt för att minska risken för insjuknade i hjärt-kärlsjukdomar, behålla livskvalitet och normal förväntad livslängd. Hos äldre och multisjuka samt hos personer med lång diabetesduration är det dock inte önskvärt att behandla blodsocker och blodtryck lika intensivt då det finns många studier gjorda som påvisar högre risk för komplikationer än nytta ifrån själva behandlingen med hypoglykemier, hypotoni, fallrisk och ökad mortalitet (5), (6). Sammanfattningsvis är diabetes mellitus typ 2 en mycket vanlig folksjukdom som tillför hög risk för insjuknade i andra sjukdomar och förkortad livslängd. Intensiv behandling mot ovannämnda riskfaktorerna är något man måste sträva efter hos yngre patienter och framförallt dem med kort diabetesduration (7),(8). Material Bland invånarna i Hallsberg är det cirka 500 personer som har diabetes mellitus typ 2. Cirka 430 sköts via Hallsbergs Vårdcentral och 85 % utav dem är registrerade i NDR (nationella diabetes registret). Inklusions kriterier för denna studie är att patienterna ska ha fått diagnosen diabetes mellitus typ 2, ska vara upp till 70 år gamla och inte ha palliativ inriktning i vården. På NDR listan 2011 för Hallsbergs VC fanns 269 patienter upp till 70 år gamla som hade diabetes mellitus typ 2. Vi delade patienter i 2 grupper baserade på kön och fick då 116 kvinnor och 153 män. Från dessa grupper tog vi var femte patient från NDR och fick då15 kvinnor och 15 män på vilka vi gjorde en journalgenomgång för att studera hur optimalt behandlade de var vad gäller de riskfaktorer som omnämns ovan. I samband med journalgenomgången noterades att en patient från kvinnogruppen hade diagnosen nedsatt glukostolerans istället för diabetes och hon exkluderades därför. Vårt studiematerial består således av 14 kvinnor och 15 män. Metod

Efter att ha identifierat våra grupper gjorde vi en journalgenomgång och samlade in data om varje patientens HbA1c värde, blodtrycksnivå och lipidnivåer (LDL nivå) samt de behandlingar de hade fått under år 2011. Vi fick även fram fakta om patienternas ålder, diabetesduration, kreatininvärde och midjemått. Vi sammanställde alla uppgifterna och räknade ut medelvärdet för varje faktor vi studerade i de enskilda grupperna. Vi identifierade också om patienterna fått behandlingar för sin diabetes, blodtryck och lipider och vilken typ av behandlingar de fått. Vi relaterade resultaten av våran studiegrupp till resultaten från NDR för hela landet. Resultat Vi har identifierat en kvinnogrupp (grupp 1) med 14 patienter och en mansgrupp (grupp 2) med 15 patienter som har diabetes mellitus typ 2 och är upp till 70 år gamla. Resultaten för HbA1c, blodtryck, blodfetter, ålder, diabetesduration samt de behandlingar patienterna har fått presenteras i tabell 1 och 2 för respektive grupp. Alla patienter har kontrollerats minst en gång per år för HbA1c nivåer och blodtrycksmätningar men det är inte alla som har lämnat blodprover för LDL. Grupp 1 HbA1c LDL Blodtryck Blodtryck kreatinindiabetes blodfett ålder Bltr Durationbeh Midjemått kvinnor syst diast beh beh 1 64normalt 120 55saknas insulin Simvastatin 67 11ja 110 2 37 3,2 147 70 71kost vill inte ha 63 2ja 110 3 52 högt 130 65 70tabletter Simvastatin 58 10ja 134 4 53finns ej 100 70 83tabletter 0 53 0nej 111 5 52finns ej 124 70 86tabletter 0 70 2nej 100 7 49 2,9 120 78 68kost 0 62 4nej 104 8 38finns ej 138 72 54kost 0 57 5ja 86 9 65 3,7 127 70 67tabl+insul vill inte ha 50 13nej 95 10 37 högt 170 70 504insulin 0 70 6ja 100 11 43 2,7 135 80 57kost 0 66 1ja 117 12 73 2,6 165 92 60tabl+insul Simvastatin 61 13ja 122 13 38 2,3 135 80 73kost 0 56 0ja 99,5 14 75 högt 120 70saknas tabl+insul simvastatin 47 11nej 106 15 61 1,9 118 75 65tabletter 0 69 1ja 102 medelvärde 53 2,7 132 76 105 61 6 107 Tabell 1. Basala uppgifter för grupp 1. Medelvärdet i grupp 1 är för HbA1c 53 mmol/mol, för blodtrycket 132/76 mmg Hg, för LDL 2,7 mmol/l och medelduration av diabetessjukdom är 6 år.

Vad gäller HbA1c är det 42,8% som ligger under 52 mmol/mol och 57,2 % som ligger över denna gräns. Om man tittar närmare på HbA1c i relation med duration av diabetessjukdomen konstaterar man att de patienterna som ligger högre i sina HbA1c haft längre duration i sin sjukdom (figur 1). De som har haft en sjukdomsduration på >/5år har ett medelvärde på HbA1c på 58 mmol/mol. Medan de som har haft en sjukdomsduration mindre än 5 år har ett medelvärde på HbA1c på 47. Om man tittar på given behandlingen för glykemisk reglering är 35,7% kostbehandlade, 28,56% tablettbehandlade, 14,28% insulinbehandlade och 21,42% har kombinationsbehandling med både insulin och tabletter. (figur 3) Kvinnor:Relation HbA1c-duration 14 12 10 År 8 6 4 2 Duration 0 0 20 40 60 80 HbA1c Figur 1. HbA1c i relation till diabetesduration i grupp 1. Vad gäller blodtrycket ligger 50 % under 130 i det systoliska blodtrycket och 78,6% under 80 i diastoliska blodtrycket. 71,4% har blodtryck mindre än 140 (gräns för hypertoni) och 28,6% ligger över denna gräns. 64,2% har tablettbehandling mot hypertoni (figur 4). Det är 50 % av patienterna i grupp 1 där vi har aktuellvärde på LDL under 2011. Av de patienter där det inte finns aktuellt LDL värde är det en patient som har legat normalt vid igare provtagningstillfälle, 3 som igare har legat högt (över 2,5) och 3 där det inte finns något LDL-värde i journalen. Det är således 57 % av patienterna som har legat högt i LDL, 21,4% där vi inte vet hur de ligger och 21,4 som har legat normalt (LDL < 2,5) i grupp 1. Om man tittar på behandlingar mot hyperlipidemi står endast 28,5% av patienterna på Simvastatin trots att 57 % har legat högt i LDL (figur 4). 71,4% har således ingen behandling med blodfettsänkade medicin medan 14,2% har erbjudits behandling men inte ville ha detta.

Grupp 2 Vad gäller grupp 2 har vi tittat på samma parametrar som för grupp 1. Gruppen består dock av 15 patienter. Medelvärdet för sjukdomsduration ligger på 8 år i gruppen. HbA1c LDL Blodtryck Blodtryck krea Diabetes Bltr Blodfetter ålder Duration beh Midjemått Män syst diast beh beh 1 59 1,9 125 80 73tabl+insulin Simvastatin 68 7 ja 119 2 66 norm 138 75 69tabletter Simvastatin 66 8 ja 101,5 Lipitor, 3 49 1,6 135 80saknastabl+insulin Ezetrol 62 13 ja 120 4 46 3,4 140 70 54tabl+insulin Simvastatin 57 10 ja 94 5 65 norm 130 70 100insulin 0 50 3 ja 131 6 50 2,9 138 75 66kost Simvastatin 69 2 ja 113 7 77 norm 130 80 92insulin Iipitor 67 12 ja 101 8 59 2,5 140 85 73tabl+insulin Simvastatin 63 11 nej 97 9 64 1,7 135 90 123insulin Simvastatin 60 12 ja 110 10 77 högt 160 75 143insulin Bezalip 52 21 ja 134 11 44 norm 140 75 114kost Simvastatin 70 7 ja saknas 12 55 2,2 140 65 71tabletter Simvastatin 68 1 ja 112 13 54 2,7 130 80 88Metformin Lipitor 65 2 nej 100 14 62 norm 138 70 79tabl+Viktoza Simvastatin 61 7 ja 122 15 123 3,7 130 80 86 tabletter 0 55 0 nej saknas Medelvärde 63 3,7 137 77 88 62 8 112 Tabell 2. Basala uppgifter för grupp 2. HbA1c har kontrollerats hos alla patienter under år 2011. Medelvärdet för HbA1c är 63 mmol/mol. 11 av 15 patienter d.v.s. 73,3% av gruppen har ett HbA1c värde högre än 52mmol/mol och 26,7% ligger normalt. När vi studerar HbA1c värden i relation till diabetesduration i gruppen framkommer att det högsta HbA1c värdet hade patienten med en nyupptäckt diabetes. Patienterna som har en sjukdomsduration mindre än 5 år har ett medelvärde av HbA1c på 69 mmol/mol medan de som har en sjukdomsduration mer än 5 år har ett medelvärde på 60 mmol/mol (figur 2).

Män: Relation HBA1c-Diabetesduration 25 20 År 15 10 5 Duration 0 0 20 40 60 80 100 120 140 HbA1c Figur 2. HbA1c i relation till diabetesduration i grupp 2 I gruppen 2 är 13,3% (2 av 15 patienterna) kostbehandlade, 26,6% tablettbehandlade, 26,6% har tablett och Insulinbehanling, 6,6 % har behandling med tabletter och Victoza och 26,6% har bara insulinbehandling (Figur 3). Vi studerade blodtrycksvärdena i grupp 2. Medelvärdet för systoliska blodtrycket var 137 mm Hg och diastoliska 76 mm Hg. Alla patienterna förutom 1 ligger på 130 och över detta i sitt blodtryck. 80 % av alla patienterna har tablettbehandling mot hypertoni (figur 4). Vad gäller blodfetterna och mer specifikt LDL kontroller finns det bara 10 patienter (66,6%) som har aktuella värden under 2011. Dessa uppgifter ger ett medelvärde på 3,7 för LDL. Genom journalgranskningen konstaterade vi dock att alla patienter har lämnat prov avseende LDL under de senaste åren. Baserade på dessa uppgifter framkommer det att 53,3% av patienterna i denna grupp har legat normalt i LDL medan resten har legat högt. 86,6% (13 av 15) av patienterna i gruppen har tablettbehandling mot sin hyperlipidemi (figur 4). Det bör noteras att de som inte har någon behandling har legat högt i LDL.

Behandlingstyper för glykemisk kontroll 40 35 30 % 25 20 15 Män Kvinnor 10 5 0 kost tabletter tabl+insul Insulin Annan beh behandlingar Figur 3. Givna behandlingar för glykemisk kontroll i grupp 1 och 2. Andel med behandling mot hyperlipidemi-hypertoni 90 80 70 60 50 40 Män Kvinnor 30 20 10 0 Lipidbeh hypertonibeh Figur 4. Given behandling mot hyperlipidemi - hypertoni i grupp 1 och 2. Om man tittar på hela patientgruppen utan att skilja mellan könen var medelvärdet för HbA1c 58 mmol/mol, för LDL 2,6 mmol/l och för systoliska blodtrycket 134 mm Hg. Diskussion Vi har således räknat ut medelvärdet för HbA1c som på grupp 1 ligger på 53 mmol/mol och på grupp 2 på 63 mmol/mol. Kvinnogruppen ligger således ganska nära målvärdet (som är 52mmol/mol) medan den manliga gruppen ligger lite sämre. Enligt Socialstyrelsens rekommendationer från 2010 ska man försöka behandla alla patienterna med kort diabetesduration intensivt för att eftersträva den bästa möjliga glykemiska kontrollen (4). Med tanke på detta har vi även räknat ut medelvärdet på HbA1c för dem som har haft

diabetesduration mindre än 5 år. Medelvärdet för den kvinnliga gruppen ligger helt optimalt på 47 mmol/mol medan värdet för den manliga gruppen ligger på 69 mmol/mol. En av patienterna i den manliga gruppen hade dock en nydiagnostiserad diabetes och behandlingen blev insatt en kort innan vår studie började. Hos denna patient har således inte skett någon utvärdering av given behandlingen. Om man då tittar på resten av de manliga patienter som har haft diabetesduration mindre än 5 år men är inte nyupptäckta diabetiker skulle medelvärde för HbA1c vara 56mmol/mol och det värdet ligger högt men närmare optimala nivåer. Den kvinnliga gruppen ligger således bättre i sina värden i jämförelse med den manliga gruppen. Om man då tittar på de behandlingar de 2 grupperna fått för sin diabetes noterar vi att procentuellt finns det flera kvinnor som har enbart kost- eller enbart tablettbehandling medan flera män har kombinationsbehandling med tabletter och insulin eller enbart insulin och en liten procent har en annan typ av behandling. Detta tillsammans med männens högre HbA1cvärden indikerar att männens diabetessjukdom kan vara mer svårinställd än kvinnornas. Resultaten vad gäller blodtrycket visade att medelvärde för det ligger på 132/76 för grupp 1 och 136/76 för grupp 2. Patienterna i bägge grupperna ligger lite ovanför de optimala gränserna och även här ligger den manliga gruppen lite sämre i jämförelse med kvinnorna. Om man tittar på deras behandlingar mot hypertoni är det 80 % av de manliga patienterna som har tablettbehandling medan bara 64,2% av kvinnliga patienterna. Vad gäller lipidnivåer och mer specifikt LDL värdena visar våra resultat att medelvärdet för kvinnogruppen var 2,7 mmol/l medan för den manliga gruppen låg de på 3,7 mmol/l. De manliga patienterna låg således högre än de kvinnliga patienterna. Det som är viktigt att notera i bägge grupper är att hos många patienter saknas aktuella värden för LDL under 2011. Enligt de lokala riktlinjerna för diabetes på Hallsbergs VC ska man kontrollera blodfetterna vartannat år. Detta kan delvis förklara de resultat vi har kommit fram till men det är ändå en del som inte har lämnat blodprov för LDL året innan heller och hos några finns det inga värden i journalen överhuvudtaget. Kontrollerna av LDL verkar således vara bristfälliga. Vad gäller behandling mot hyperlipidemi är det 28,5% av kvinnorna som har detta och 86,6% av männen. 80 % av kvinnorna som inte har tablettbehandling mot hyperlipidemi ligger antigen högt eller har aldrig kontrollerats för LDL. 20 % av dem har erbjudits behandling enligt uppgifterna från journalen men de ville inte ha denna. Vad gäller de manliga patienterna har alla de som inte har någon behandling legat högt i LDL. Även här ligger således manliga patienter sämre till än de kvinnliga trots att de oftare får behandling. Man kan konstatera att den kvinnliga gruppen ligger bättre i alla parametrar i jämförelse med den manliga gruppen trots att den sistnämnda gruppen får mer behandling procentuellt. Bukfetma är associerat med metabola syndromet vilket ger insulinresistens, hypertoni och lipidrubbningar (9). Ett bra sätt att värdera graden av bukfetma är midjemåttet. Enligt WHO har män med midjemått > 102 cm och kvinnor med midjemått > 88cm hög risk för att drabbas av hjärt-kärl sjuklighet (10). I ett försök att hitta en förklaring på varför män ligger sämre i sin diabetes, hypertoni och hyperlipidemi i jämförelse med kvinnor i vår studie samlade vi fakta om midjemått i våra grupper (tabell 1 och tabell 2). Alla patienterna har mätts avseende midjemått av diabetessköterska under år 2011. I tabell 1 och 2 ser vi resultaten för midjemått i våra respektive grupper. Alla kvinnliga patienter förutom en ligger över referensvärdet medan i den manliga gruppen är det 3 patienter som ligger under respektive referensvärdet för midjemått. Vi får notera att det saknas värde för midjemått hos 2 patienter från manliga gruppen. Grupp 1 har ett medelvärde på 107 cm och grupp 2 ett värde på 112 cm. Bägge grupperna ligger således högt och löper ökad risk att drabbas av hjärt-kärl sjuklighet. Män ligger 9% över referensvärdet och kvinnor 21,4%. Bukfetma är således mer vanlig i den kvinnliga gruppen i jämförelse med den manliga gruppen. I denna studie kan vi således inte

hitta någon riktigt bra förklaring till varför män har en mer svårbehandlad diabetes i jämförelse med kvinnor men med tanke på att manliga patienter allmänt sett oftare får medicinsk behandling i jämförelse med kvinnliga patienter får vi trots allt fundera på om detta beror på hur de patienterna sköter den icke medicinska och grundläggande delen av behandlingen med kost och motion. Vad gäller den aktuella uppföljning av patienterna som har skett via Hallsbergs VC kan vi konstatera att alla har kontrollerats för HbA1c och blodtrycket under 2011 men inte för LDL. Kontrollerna för blodfetterna har således varit bristfälliga. Vi måste notera också att kreatininvärde under året 2011 saknas hos en patient i den manliga gruppen och två patienter i den kvinnliga gruppen. Enligt lokala riktlinjerna för diabetes på Hallsbergs VC ska kreatininvärdet kontrolleras en gång per år vid läkarebesök. Vid journalgranskningen noteras att ett kreatininvärde för dessa patienter dock fanns mot slutet av föregående år. Om vi har de parametrar som vi har undersökt ovan som kvalitetsparametrar för att mäta vården som diabetiker får på Hallsbergs VC kan vi konstatera att målvärdet för HbA1c bara nås hos den subgrupp av kvinnliga patienter som har haft sjukdomsduration mindre än 5 år. I övrigt ligger medelvärdena för hela patientgruppen (män och kvinnor) högre än 52 mmol/mol (tabell 3). Det är bara 34,5% av alla patienterna som har ett värde på HbA1c <52 mmol/mol, 27,6 % som har ett systoliskt blodtryck <130 mm Hg och 37,9% som ligger <2,5 mmol/l i LDL. Studiegrupp Hallsbergs VC Hela landet HbA1c 58 57 54 Syst. Blodtryck 134 132 135 Diast.Blodtryck 75 71 76 LDL 2,6 2,8 2,7 Tabell 3. Medelvärde för HbA1c, systoliskt/diastoliskt blodtryck, LDL i studiegruppen och enligt uttag från NDR i hela Hallsbergs vårdcentral och hela Sverige (resurs NDR, 2011) För att få en bild på hur vår grupp ligger i de undersökta parametrarna i jämförelse med resten av patienterna i Sverige relaterade vi medelvärdena som vi har fått fram i vår studie med medelvärdena av respektive parametrar för hela patientgruppen på Hallsbergs VC och i landet. De fakta hittar vi från NDR listan (tabell 3). Tyvärr kan man inte begränsa sökningen i NDR listan i respektive åldersgrupp (upp till 70 år gamla patienter) för patienterna från hela landet och därför måste man vara försiktig med en sådan jämförelse. I tabell 3 kan vi dock konstatera att vår studiegrupp ligger högre i HbA1c än totala mängden av diabetespatienter som tillhör Hallsbergs VC och högre än medelvärdet för HbA1c i landet. Systoliska blodtrycket ligger bättre i jämförelse med medelvärdet för hela landet men lite högre än medelvärdet för Hallsbergs VC medan diastoliska blodtrycket ligger normalt. Vad gäller LDL värde ligger vår grupp över referensgränserna men ändå bättre i jämförelse med medelvärdet för Hallsbergs VC och hela landet. Det finns således utrymme att jobba lite mer intensivt med patienterna som är upp till 70 år gamla för att få de studerade parametrarna till mer optimala nivåer. Förutom de rent medicinska behandlingarna får man som behandlare all betona hur viktigt det är att sköta kosten och motionen som bas i all behandling. Man kan då minska risken för diabeteskomplikationer eller åtminstone fördröja uppkomst av dem.

Referenslista: 1. Craig Currie, John R Peters, Aodan Tynan, Marc Evans, Robert J Heine, Oswaldo L Bracco, Tony Zagar, Chris D Poole. Survival as a function of HbA1c in people with type 2 diabetes: a retrospective cohort study. The Lancet 2010:375:481-489. 2. Rhonda M. Cooper-DeHoff, Yan Gong, Eileen M. Handberg, et al.tight Blood Pressure Control and Cardiovascular Outcomes Among Hypertensive Patients With Diabetes and Coronary Artery Disease. JAMA. 2010:304(1):61-68 3. Department of Medicine, University of Florida College of Medicine, Jacksonville, FL 32209, USA. Dyslipidemia in type 2 diabetes mellitus. Nature Clinical Practice Endocrinology & Metabolism (2009) 5, 150-159. 4. Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010. Socialstyrelsen. 5. Boussageon R, Bejan-Angoulvant T, Saadatian-Elahi M, et al. Effect of intensive glucose lowering treatment on all cause mortality, cardiovascular death, and microvascular events in type 2 diabetes: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2011;343:d4169pmid:21791495 6. The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:2545 59. 7. Diabetes. Läkemedelsverket 2010:(21)1 8. Intensiv glukossänkande behandling vid diabetes.sbu-rapport 2009. 9. Larose, Josep Rodés-Cabau, Olivier F. Bertrand and Paul Poirier Jean-Pierre Després, Isabelle Lemieux, Jean Bergeron, Philippe Pibarot, Patrick Mathieu, Eric. Abdominal Obesity and the Metabolic Syndrome: Contribution to Global Cardiometabolic risk. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2008; 28:1039-104910. 10. Waist circumference and waist-hip ratio, repport of a WHO expert consultation. Geneva 2008. WHO.