www.vgregion.se/far-teamet Vårdgivarstöd fysisk aktivitet på recept en medicinsk behandling Stefan Lundqvist Leg fysioterapeut FaR-teamet Göteborg centrum/väster Vad pratar vi om idag? FaR - evidens Hälsoekonomi FYSS - Begrepp och definitioner - Träningsprinciper - Bedöma o utvärdera FA - Individanpassa FA FaR-förskrivning patientfall Vad tar jag med mig? Ökad kunskap kring FaR som behandlingsmetod Ordning och reda i FaR processen En bra känsla inför mitt patientarbete Nyfikenhet att läsa FYSS FaR-behandling på min enhet Ja! Man född -36 Levnadsvanor, hälsa 2000-tal Fysisk aktivitetsnivå 0 Biomedicin 1900-tal 1
FaR som behandlingsmetod fungerar det? FaR som behandlingsmetod fungerar det? En kombination av samtal och FaR ger bättre resultat än enbart muntliga råd Att patienten sätter upp egna mål för sin fysiska aktivitet ger bättre effekt Följsamheten för FaR är större än för läkemedel Patienter anser att personalen på VC skall ge livsstilsråd Ökar fysisk aktivitetsnivå God följsamhet Fysisk och mental livskvalitet förbättras Minskar riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom Eriksson M. 2010. Leijon M. 2009. Kallings L. 2008. SBU. 2006. Rödjer L. 2015. Olsson S. 2015. Kallings. 2008 FaR-studien Göteborg FaR-studien Göteborg FaR-behandling på vårdcentral Responders 444 patienter FaR-behandling på vårdcentral Nonresponders FaR-behandling fysioterapeut Konditionstest 5 år Physical activity on prescription (PAP), in patients with metabolic risk factors A 6-month follow-up study in primary health care 6 mån uppföljning Stefan Lundqvist Mats Börjesson Maria EH Larsson Lars Hagberg Åsa Cider Syfte Följa förändring av fysisk aktivitetsnivå Studera förändring gällande: - metabola riskfaktorer - hälsorelaterad livskvalitet Utforska samband mellan förändring i fysisk aktivitetsnivå och hälsoutfall Studie population 444 patienter som får FaR-behandling vid besök på vårdcentral 27-85 år (medel 57) Otillräckligt fysiskt aktiv (Haskell 2007) Minst en del av det metabola syndromet (NCEP 2001) 2
Intervention FaR-behandling - leg medarbetare på 15 vårdcentraler Individuellt samtal - dialog ( MI ) Individuellt rekommenderad fysisk aktivitet Individuell, strukturerad uppföljning Resultat 6-mån Fysisk aktivitetsnivå (n=368) 73 % Ökade sin fysiska aktivitetsnivå * 42 % Över folkhälsorekommendation * * p<0.05 Resultat 6-mån Metabola risk faktorer (n=368) Variabel Baseline 6-months follow-up p value BMI 32.0 (5.2) 31.7 (5.4) 0.001 Waist circumference 107.8 (13.2) 106.2 (13.9) <0.001 BP systolic 137.5 (17.3) 133.9 (16.2) <0.001 BP diastolic 82.8 (10.1) 82.5 (9.3) 0.466 Fasting plasma glucose 6.26 (1.92) 6.01 (1.44) <0.001 TG 1.69 (0.99) 1.59 (0.88) 0.016 Cholesterol 5.57 (1.21) 5.39 (1.16) <0.001 HDL 1.41 (0.45) 1.43 (0.45) 0.196 LDL 3.63 (1.06) 3.52 (1.03) 0.009 Resultat 6-mån HRQOL SF-36 (n=368) Variabel Baseline 6-month followup p value Physical functioning 81.3 (18.1) 81.8 (19.1) 0.558 Role limitation, physical 70.0 (37.4) 77.4 (33.3) 0.001 Bodily pain 67.3 (26.6) 69.6 (27.2) 0.069 General health 60.7 (20.2) 64.2 (20.8) <0.001 Vitality 52.6 (23.1) 58.3 (21.6) <0.001 Social function 79.2 (25.2) 83.6 (21.8) 0.001 Role limitation, emotional 73.4 (38.8) 77.8 (36.2) 0.042 Mental health 72.2 (19.8) 74.3 (18.8) 0.017 Physical component sum. 45.8 (9.9) 46.8 (9.9) 0.029 Mental component sum. 44.6 (13.2) 46.6 (11.8) 0.001 Resultat 6-mån Samband mellan förändring FA metabola riskfaktorer och förändring FA hälsorelaterad livskvalitet (SF-36) Multivariat regressionsanalys (MANOVA) Dependent variable Δ Metabolic risk factors Independent variable β Pillai s Trace p value Δ Change PA 0.063 0.032 Δ HRQOL (SF-36) Δ Change PA 0.095 <0.001 Primary health care nurses' prescription of physical activity on prescription with focus on contents and effects Marlene Bannies Caroline L Jonestål Vanligast ordinerad fysisk aktivitet Promenad (62 %) Måttlig intensitetsnivå 30-44 minuter/tillfälle 2-5 gånger/vecka Adjusted for PA level at baseline, age, sex, social situation, economy, education and smoking pixabay 3
Resultat 6-mån Antal besök till FaR-behandling Sammanfattning FaR-behandling på vårdcentral i dagligt kliniskt arbete % 100 90 Ökad fysisk aktivitetsnivå 80 70 80 Förbättring av metabola riskfaktorer 60 50 Förbättring av hälsorelaterad livskvalitet 40 30 20 10 0 18 2 Dos-responsrelaterat! 1-2 times 3-5 times > 5 times Sammanfattning Sedvanlig FaR-behandling i dagligt kliniskt arbete är möjlig Klar struktur på FaR-arbetet Utbildade, kunniga medarbetare Tillgång till arbets- och informationsmaterial Low budget intervention! Livsstilsintervention det är väl dyrt det? Hälsoekonomisk beräkning QALY kvalitetsjusterade levnadsår Kostnad per vunnen QALY Samhällsekonomiskt perspektiv Livsstil - 8 800 $ Metformin - 29 900 $ Sjukvårdsekonomiskt perspektiv Livsstil 1 100 $ Metformin 31 300 $ Herman. 2005 Björknässtudien 3-års uppföljning Björknässtudien 3-års uppföljning Intervention Kost Fysisk aktivitet + Minskat flertal riskfaktorer Minskat vårdbehov Hälsoekonomiskt lönsamt Kostnad per vunnen QALY 1 700-4 800 USD Willingness to pay Läkemedelsstudier per vunnen QALY Sverige 37 500 USD Eriksson M. A 3-year lifestyle intervention in primary health care. Effects on physical activity, quality of life and costeffectiveness. 2010 Eriksson M. A 3-year lifestyle intervention in primary health care. Effects on physical activity, quality of life and costeffectiveness. 2010 4
FYSS 2017 62 män 80 kvinnor Metabola riskfaktorer Kost Fysisk aktivitet Kostnad per QALY: < 100 000 kr Låg 100-500 000 kr - Måttlig Kalmar Metabolic Syndrome Program 69 500-156 800 kr/qaly Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling En handbok i fysisk aktivitet för hälso- och sjukvården www.fyss.se FYSS 2017 Fysisk aktivitet begrepp o definitioner Aerob fysisk aktivitet Vanligaste formen Energibehovet täcks av processer som förbrukar syre Låg, måttlig, hög intensitetsnivå 150 min/v minst måttlig - hälsoeffekter Konditionsträning Syfte att bibehålla eller förbättra konditionen Måttlig, hög, mycket hög intensitetsnivå Muskelstärkande F A /styrketräning Syfte att bibehålla eller förbättra ex maximal kraft, explosivitet, muskulär uthållighet Fysisk aktivitet begrepp o definitioner Absolut intensitet Beskriver det fysiska arbetets krav Uttrycks som; - watt - kcal per minut - kj per minut - syreupptag per minut - MET - hastighet - antal kilo Relativ intensitet Relaterad till individens maximala kapacitet Uttrycks som ex; - Procent av max hjärtfrekvens (% maxhf) - Procent av max syreupptag (% VO 2 max) - Självskattad ansträngning (Borg- RPE-skala) Fysisk aktivitet begrepp o definitioner Exempel på relativ intensitet Måttlig intensitet 60-74 % av maxhf 40-59 % av VO 2 max 12-13 på Borgs RPE-skala Fysisk aktivitet begrepp o definitioner Intensitetsnivåer Låg intensitetsnivå Borg-RPE 9 11 Måttlig intensitetsnivå Borg-RPE 12 13 Hög intensitetsnivå Borg-RPE 14 17 5
Samband hjärtfrekvens och Borg RPE-skala Samband syreupptagning och Borg RPE-skala Äldre Medel Yngre FYSS/ FaR HS N 5 VG-region FYSS 2003 Ekblom. 2001 Grundläggande träningsprinciper Belastning overload - så pass hög att den inte kan utföras med lätthet Kontinuerlig ökning progression - ökning av intensitet, duration, frekvens Reversibilitet - träningseffekt är relativ färskvara Specificitet - blir bättre på det vi tränar Individuella skillnader responders/ non-responders - genetik (40-50 %), upplevelse av träning - compliance Konsekvenser av fysisk aktivitetsnivå O2-max till följd av inaktivitet och fysisk träning Saltin et al. Circulation. 1968 Principer för träning Aerob fysisk aktivitet - konditionsträning Referensvärden för ramparbete - könsskillnader Centrala syretransporterande förmåga (hjärta, lungor, blod) Lokala muskulär förmåga (mitokondrie-, kapillärtäthet) Högre intensitet för centrala effekter Kontinuerlig träning (ex 30 min) Intervallträning (ex 3x10 min) Träning hög intensitet, kort tid > måttlig intensitet, längre tid Palm O. Det kliniska arbetsprovet. 1998 6
Hjärt-kärlsjukdom The Iowa Women s Health study 40 400 kvinnor 55-69 år 7 års uppföljning Fysiskt aktiva Måttlig nivå 4 ggr/v 47 % lägre risk Hög nivå 4 ggr/v 80 % lägre risk Physical activity: the evidence of benefit in the prevention of coronary heart disease. 2003 Relativ intensitet styrketräning Repetitionsmaximum 1RM= högsta belastning som klaras vid en repetition Frisk person; 8-12 RM Äldre/patient; 10-15 RM Principer för träning Muskelstärkande fysisk aktivitet - styrketräning Styrka hög belastning och kraftigt stimulus krävs Hypertrofi lite lägre relativ belastning, utför fler repetitioner 1 RM = 100 kg (90 %) 90 kg x 3 = 270 kg (75 %) 75 kg x 10 = 750 kg Explosivitet hög kontraktionshastighet för optimal neuromuskulär funktion Uthållighet belastning ca 60% av 1 RM, högt antal repetitioner Styrketräning Tränad 40-åring Stillasittande 74-åring Sammanfattning Regelbunden träning enda strategin för att motverka sarcopenia och förbättra fysisk funktion Nervsystemets och muskulaturens anpassning till styrketräning Tränad 70-åring Fysisk träning ökar även kondition, muskelstyrka och uthållighet Lika positiva effekter oavsett ålder Ekblom, Nilsson Aktivt liv 2001 Wroblewski 2011. Landi 2014 7
Bedöma och utvärdera fysisk aktivitet Enklare bedömning Bedöma och utvärdera stillasittande Enklare bedömning FYSS 2017 Hagströmer, Wisén, Hassmén Bedöma och utvärdera fysisk aktivitet Säkrare bedömning Rörelsemätare Utvärdera utfallet av fysisk aktivitet och träning Submaximalt konditionstest Åstrands cykeltest Ekblom-Bak-testet Skattad kondition Figur 2. Exempel på en stegräknare och en accelerometer. Stegräknare grovt mått på den totala fysiska aktiviteten Accelerometer total fysisk aktivitet och aktivitetsmönster Hjärtrehab-test Funktionell arbetsförmåga 6-minuters gångtest 6- eller 12-minuters löpning FYSS 2017 Hagströmer, Wisén, Hassmén Figur 5. RPC-skalan FYSS 2017 Hagströmer, Wisén, Hassmén Utvärdera utfallet av fysisk aktivitet och träning BMI Både vikt och längd skall mätas Skiljer inte på muskelvikt eller fettvikt Midjemått Kvinnor 80 cm (88 cm) Män 94 cm (102 cm) Bukhöjd Kvinnor 20 cm Män 22 cm Midja-höft kvot Kvinnor 0,85 Män 1,0 FYSS 2017 Hagströmer, Wisén, Hassmén Individanpassa fysisk aktivitet Förändringsberedskap (transteoretisk modell) 1. Förbegrundandestadiet ingen tanke på förändring 2. Begrundandestadiet nu har tanken fötts 3. Förberedelsestadiet börjar bli redo att gå från ord till handling 4. Handlingsstadiet börjar aktivera mig fysiskt 5. Underhållsstadiet etablera ny levnadsvana 1. Info om vikten av FA Kunskap, attityd och tilltro Låg intensitet FA bör lyftas fram som hälsofaktor 2. Planering, tillgänglighet och omgivande miljö Fokus på när, var, hur Individen bidrar aktivt till planeringen Ambivalenskorset 3. Inviga andra i planerna Tillsammans med familj/vänner planera för FA 4. 6 mån - risk för avbrott mindre Bakslag i form av sjukdom, skador eller stressfyllda livssituationer är vanliga riskfaktorer Klokt att sätta upp både delmål och huvudmål 5. Stöd och uppmuntran från andra en viktig nyckelfaktor FYSS 2017 Hassmén, Wisén, Hagströmer 8
Förändringsberedskap Begrundandestadiet nu har tanken fötts Ambivalenskorset Individanpassa fysisk aktivitet Målsättning SMARTA mål Specifika tydligt formulerade och avgränsade Mätbara tid, distans, intensitet Accepterade ökar sannolikheten för förändring Realistiska gärna utmanande men möjliga att uppnå Tidsbestämda när skall delmål, huvudmål uppnås? Attraktiva externt formulerade till inre formulerade FYSS 2017 Hassmén, Wisén, Hagströmer Individanpassa fysisk aktivitet Motivation En grundförutsättning för all mänsklig aktivitet Yttre motivation sjukdomstillstånd som skall behandlas med F A Inre motivation personlig tillfredsställelse och glädje Självbestämmandeteorin (Self-Determination Theory) Inre motivation stärks om individen får vara med och bestämma den fysiska aktiviteten utförs tillsammans med andra FYSS 2017 Hassmén, Wisén, Hagströmer Lars-Erik 52 år Olle 72 år September 2007 November 2007 Augusti 2007 Oktober 2008 Midjemått: 98 cm (94) Vikt: 89 kg HbA1c: 7.4 (6) P-glukos: 14.1 (8,7) U-glukos: 4+ (0) Blodtryck: 125/80 97 cm 84 kg 5.7 7.9 0 110/60 Vikt: 99 kg Midjemått: 116 (94-102) BMI: 33 (<25) HbA1c: 8.7 (6) Kolesterol: 5.1 (< 5,0) Blodtryck: 160/70 (<140/90) 93 kg 113 31 6.0 3.4 140/65 9
FaR-center Patientens väg till motionär FaR-center Patientens väg till motionär Kvinna född 1936 Man född 1949 FaR förskriven från strokeavdelning. Normalviktig kvinna född 1936. Haft 3 lindrigare stroke, tidigare canceropererad, har sömnapné, artros samt ryggbesvär. Efter sin sista stroke fått huvudvärk, nedstämdhet och energilöshet. Önskar bli piggare men är osäker på sin egen förmåga att öka fysisk aktivitetsnivå. FaR förskrivet från vårdcentral. Man född 1949 med metabola förändringar gällande midjemått, vikt, blodsocker, blodfetter och blodtryck. Har succesivt tappat fysisk aktivitetsnivå de senaste åren. Känner av tryck i bröstet och mag/tarmbesvär vid fysisk aktivitet samt hosta. Arbets-EKG utan anmärkning. Önskar förbättra sin kondition och styrka via lustfylld fysisk aktivitet. Start: Aktivitetsnivå: Promenerar 1g/v ca 30 min på lätt-måttlig intensitetsnivå. EQ5D Hälsobarometer* (0-100): 35. Planering/åtgärd: Överenskommer ökad dos promenader. Aktivitetsdagbok. 2 månaders uppföljning: Promenerar 30 min/dag (210 aktivitetsminuter/v på måttlig intensitet). EQ5D Hälsobarometer: 80. Har återfått sin lust till vardagsaktiviteter, prioriterar egen motion. Vaknar upp varje dag med energi och lust, tidigare med ångest. Fortsatt målsättning: Bibehålla träningsnivå. Start: Aktivitetsminuter: 100 min/v. Stillasittande: 6 tim/dag. EQ5D Hälsobarometer: 30. Planering/ åtgärd: (5 besök) Hemträning via promenader 2 ggr/v på en måttlig-hög intensitetsnivå. Träning på gym i patientens närområde med instruerad optimal dos 2 ggr/v på samma intensitetsnivå. Aktivitetsdagbok samt hälsoapp. 6 månaders uppföljning: Aktivitetsminuter: 540 min/v. Stillasittande 5 tim/dag. EQ5D Hälsobarometer: 80. Upplever påtagligt ökat välbefinnande. Rapporterar till sjukgymnasten att alla metabola värden är bra. Fortsatt planering:promenader och gymträning på anläggning nära bostaden. Önskar förbättra fysisk funktion och hälsa ytterligare. Utvärdering: Tacksam för stödet han fått! Det är de fysiskt aktiva som lever längst och har bäst hälsa oavsett vilken sjukdomsgrupp vi tittar på Professor Steven N. Blair 10