Fetma hos vuxna Vårdprogram utarbetat i samarbete mellan Primärvården, Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping. Kontaktperson Kerstin Troedsson, sekreterare i arbetsgruppen för vårdprogrammet 018-611 00 00 vx. Reviderat i oktober 2011 Revideras åter i oktober 2014
Innehåll Sammanfattning 4 Viktiga mått vid fetma 4 Behandlingsalternativ 5 Inledning 5 Sjukdomar och hälsoproblem relaterade till fetma 6 Basalt omhändertagande 7 Livslång uppföljning 9 Mat och dryck 9 Fysisk aktivitet 10 Läkemedel 10 Primärvård 11 Överviktsenheten 11 Överviktskirurgi 12 Information för patienter 14 Arbetsgrupp Vårdprogrammet Fetma hos vuxna har reviderats av följande grupp: För Primärvården Husläkare Barbro Nordström, Gottsunda vårdcentral Distriktssköterska Margareta Lundvall, Alunda vårdcentral Hälsoplanerare Cecilia Lindholm, Primärvården För Akademiska sjukhuset Överläkare Arvo Hänni, överviktsenheten Dietist Susanne Fredén, klinisk nutrition Chefsdietist Karin Blom Malmberg, klinisk nutrition Överläkare Magnus Sundbom, kirurgi Programmet har granskats av överläkare Mikael Wiklund, Lasarettet i Enköping. Sekreterare: Kerstin Troedsson, Hälsofrämjande sjukhus, 018-611 30 10.
Sammanfattning Alla som arbetar i vården ska ha grundläggande kunskaper om bemötande och behanding av patienter med fetma. Alla patienter med fetma ska få professionella råd oberoende av vilken vårdenhet eller vårdpersonal som patienten träffar. All behandling av fetma måste utgå från individens förutsättningar, risknivå och motivation. Den viktigaste delen i fetmautredningen är att väga och mäta patienten. Fetma ökar risken för förtida död samt orsakar ohälsa och försämring i många andra samtidiga sjukdomar. Fetma är en kronisk sjukdom som kräver livslångt stöd och uppföljning. Uppföljning av patienter med fetma är ett gemensamt ansvar för de som har behandlingsansvar för patienten oavsett diagnos och vårdenhet. Viktiga mått vid fetma Body mass index bmi Body mass index = bmi (kg/m 2 ) är ett internationellt accepterat begrepp för att definiera graden av övervikt. Den medicinska termen för fetma är obesitas. Världshälsoorganisationen definierar fetma som en sjukdom vid bmi över 30. Däröver ökar risken för komplicerande sjukdomar markant. Normalvikt 18,5 24,9 Övervikt 25 29,9 Fetma 30 34,9 Svår fetma 35 39,9 Mycket svår fetma 40 Midjemått Risken för fetmarelaterade sjukdomar ökar när midjeomfånget ökar. Ökad risk Mycket ökad risk Män mer än 94 cm mer än 102 cm Kvinnor mer än 80 cm mer än 88 cm
Behandlingsalternativ Basalt omhändertagande ges oavsett vårdnivå Väg och mät patienten. Bedöm riskprofil och tänkbara behandlingsalternativ utifrån individens fysiska förutsättningar. Ge basala råd om kost och aktivitet. Erbjud fysisk aktivitet på recept (FaR). bmi 25 29 gör utvärdering av riskprofil Saknas riskfaktorer gäller egenvård. bmi 25 29 med riskfaktorer/komplikationer bmi 30 34 bmi >35 med komplikationer bmi >40 Egenvård Sjukvård Specialistnivå Överväg remiss till överviktsenheten, se sid 11. Livslång uppföljning. Stöd till egenvård I vissa fall krävs psykologkontakt för att bedöma patientens förmåga att genomgå föreslagen åtgärd. Detta behov är särskilt tydligt för patienter med allvarlig psykisk sjukdom och/eller neuropsykiatriska funktionshinder. Inledning Drygt tio procent av den vuxna befolkningen i Sverige uppvisar fetma. I många andra länder är andelen feta ännu högre. I Uppsala län är cirka 35 000 personer i åldern 18 79 år feta. Det är 14 procent av både män och kvinnor. Andelen feta har ökat med 4 procent sedan år 2000. Vi blir feta när vi intar mer energi än vi förbrukar. Våra ändrade levnadsförhållanden har bidragit till att vikten har ökat. Utbudet av livsmedel är obegränsat, vi lever ett mer stillasittande liv och är mer stressade. Även ärftliga och sociala faktorer påverkar kroppsvikten.
Sjukdomar och hälsoproblem relaterade till fetma Flera studier visar att fetma ökar risken för död i förtid. Sjukskrivning och sjukpensionering är dubbelt så vanligt hos personer med svår fetma som hos normalviktiga. Personer med fetma skattar ofta sin livskvalitet som lägre än vad normalviktiga gör. Personer med medfödda eller förvärvade såväl fysiska som psykiska funktionshinder kan ha ökad risk att utveckla fetma. Vanliga sjukdomar associerade med fetma är astma belastningssjukdomar cancer (vissa former) depression diabetes typ 2 gallsten hjärt-kärlsjukdom hypertoni hyperlipidemi infertilitet inkontinens leversteatos neuropsykiatriska funktionshinder psykiska sjukdomar sömnapné utvecklingsstörning. Exempel på läkemedel som kan leda till fetma antidepressiva antiepileptika glitazoner glukokortikoider insulin neuroleptika östrogen.
Basalt omhändertagande Patientens eget ansvar och förmåga att påverka sin livstil är grunden för all behandling. Patientens längd, vikt, bmi och midjeomfång ska dokumenteras i journalen. Alla patienter ska bemötas med empati och respekt. Utredning vid övervikt Längd Vikt Midjeomfång mäts stående, efter utandning, mitt emellan understa revbenskanten och höftbenskammen. bmi ex. 90 kg = 31 kg/m 2 1,70 m x 1,70 m Provtagning Fasteglukos Lipider TSH Blodtryck (tillräckligt stor manschett!) Sjukhistoria Ärftlighet Viktutveckling Tidigare försök till viktnedgång Mat- och dryckesvanor Ätstörningar Fysisk aktivitet Rökning, alkohol, droger Sömn, sömnapné alt remiss skickad för utredning av sömnapné Relaterade sjukdomar Bedömning av motivationsgrad Aktuell medicinering Psykiskt tillstånd
Behandling, mål och utvärdering Behandlingen ska ta tillvara patientens möjligheter och kraft. Ett tydligt individuellt behandlingsmål med långsiktigt perspektiv ska utarbetas tillsammans med patienten. Eventuellt kan behandlingen kompletteras med läkemedel. I patientsamtalet diskuteras hur en vanlig dag ser ut avseende aktiviteter (arbetstider, rörelse med mera), matvanor och stressnivå. Utifrån detta kan rimliga mål sättas. Det är viktigt att betona att även små förändringar som vidmakthålls har stor betydelse för hälsan. Att förändra livsstilen kan ta lång tid. Vårdpersonalen ska ta alla möjligheter att påvisa hälsovinster. Att det har betydelse vad jag gör ska prägla kontakten. Behandling kan, i grupp eller individuellt, påverka patientens matvanor och uppmuntra till fysisk aktivitet och varaktiga förändringar. Förutsättningen är att patienten är motiverad och deltar aktivt för att förändra sina levnadsvanor. Syftet är att patienten genom ökad kunskap om samband mellan hälsa och levnadsvanor ska förändra sin livsstil. Så kallad jojobantning, där patienten snabbt går ner i vikt men inte kan hålla den, leder i ett längre perspektiv till ytterligare viktuppgång. En bestående viktnedgång på 5 10 procent av kroppsvikten innebär en påvisbar förbättring av riskprofil och välmående. För vissa patienter kan målet vara viktstabilitet. Ett bra verktyg i patientsamtalet är motiverande samtalsteknik med öppna frågor, reflektion, feed back och konkreta mål som går att utvärdera. Mål kan vara att patienten orkar mer, sover bättre och kan påverka sin vardag. Vad har du för tankar kring din hälsa och vikt? Vad vill du förändra och hur kan du göra det? Exempelvis äta frukost, promenera 15 minuter varje dag. Kom överens om en handlingsplan med små, konkreta förändringar. Exempelvis gå upp en kvart tidigare för att hinna äta frukost, ha frukostmat hemma, ta en promenad på lunchrasten. Utvärdera hur det går. Vad underlättar, vad försvårar?
Årlig kontroll vid kronisk sjukdom Oavsett sjukdom och vårdenhet ska patientens längd, vikt, bmi, midjemått, blodsocker och blodtryck mätas och noteras i journalen. Finns tecken till utveckling av överviktsrelaterade sjukdomar? Gör en samlad bedömning av möjliga hälsovinster och sjukdomsrisker. Landstingets livsstilsformulär kan användas och sammanfattas i ett hälsosamtal. Lämpliga åtgärder för stöd och eventuell vidare behandling övervägs i samråd med patienten Uppföljning kan göras av distriktssköterska, sjuksköterska, husläkare, barnmorska, företagssköterska etc. Livslång uppföljning av patienter med fetma Eftersom fetma är en kronisk sjukdom ska patienten erbjudas livslång uppföljning av vikt och eventuell utveckling av överviktsrelaterade sjukdomar. Mat och dryck Kostråden bygger på Svenska Näringsrekommendationer snr och ska anpassas till den enskilda patienten. (Statens Livsmedelsverk 2005) Måltidsordningen bör bestå av tre huvudmål och ett till tre mellanmål. Måltiderna bör fördelas jämnt över dagen. Näringsbehovet tillgodoses lättast om kosten är variationsrik. Mängden fett i kosten bör vara 25 35 energiprocent. Av denna mängd bör två tredjedelar utgöras av omättade fetter. Kolhydrater bör utgöra 50 60 energiprocent, varav högst 10 energiprocent från socker. Kostfiberinnehållet i maten bör vara 25 35 gram per dag. Alkoholintaget bör inte överstiga cirka 10 gram per dag för kvinnor och cirka 20 gram per dag för män. En flaska starköl (33 cl) innehåller cirka 15 gram alkohol. Ett glas vin (15 cl) lika mycket. Dessa fakta kan på olika sätt översättas i mat och dryck. Se Råd om vikt i anslutning till vårdprogrammet på www.akademiska.se/vardprogram.
Sammanfattande råd Ät frukost, lunch, middag och ett till tre mellanmål per dag. Ät en portion per måltid. Ät grönsaker och frukt varje dag, sammanlagt cirka ett halvt kilo. Begränsa mängden söta drycker, godis, snacks, kakor och alkohol. Det är de vardagliga vanorna som har störst betydelse för hälsan och vikten. Rådgivning om mat och matvanor bör anpassas till individen. Fysisk aktivitet Fysisk aktivitet är en nödvändig del i behandlingen. Ur hälsosynpunkt är det bättre att vara överviktig och fysiskt aktiv än normalviktig och fysisk inaktiv. För att inte riskera ohälsa på grund av fysisk inaktivitet bör patienten vara fysiskt aktiv med måttlig intensitet minst 30 minuter (minst 3x10 minuter) dagligen. Vardagsaktiviteter bör uppmuntras, till exempel cykla eller gå till arbete, ta trapporna istället för hiss och rulltrappa, arbeta i trädgård. Det är också viktigt att inte vara stillasittande långa stunder, utan patienten bör ofta resa sig upp och röra på sig. Övervikt innebär ökad påfrestning på framför allt rygg, höfter, knän och fötter. Avlastande träning, till exempel vattengymnastik, cykling eller stavgång minskar belastingen på kroppen och brukar fungera bra. Vid övervikt är det extra betydelsefullt att börja försiktigt med nya aktiviteter och sedan trappa upp successivt på grund av ökad skaderisk. Rekommendationer om fysisk aktivitet finns i Fyss (fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling), se www.fyss.se. Överviktiga patienter ska erbjudas fysisk aktivitet på recept. Läkemedel Farmakologisk behandling kan i vissa fall övervägas som tillägg när behandling med kost och fysisk aktivitet inte givit resultat. Idag finns endast ett registrerat preparat, Orlistat: Orlistat (Xenical) är en lipashämmare som minskar fettupptaget i tarmen med 30 procent och ska fungera som stöd till fettreducerad kost. Dosen är 1 kapsel 120 mg 3 ggr dagligen. Beror fetman huvudsakligen på överintag av kolhydrater har behandlingen begränsad effekt. 10
Orlistat har visats motverka diabetes, även i fall med liten viktminskning. Effekten av Orlistat på individnivå är måttlig och starkt varierande. Efter ett års behandling är den genomsnittliga viktnedgången 4 kg. Har ingen viktminskning skett efter två månaders kan behandlingen avslutas. Innan medlet skrivs ut bör fass konsulteras om interaktioner (absorptionsförändringar) med andra läkemedel inkl p-piller. Biverkningar är främst gastrointestinala besvär. Orlistat ska användas enligt rekommendationer i fass med hänsyn taget till indikationer, kontraindikationer och uppföljning. Ingår i läkemedelsförmånen endast för patienter med bmi minst 35 och till patienter som har diabetes typ 2 och bmi minst 28. Primärvård I primärvården finns strukturerad individuell behandling. Det finns även möjlighet till gruppbehandling. Överviktsenheten Remiss till överviktsenheten kan övervägas när bmi >40 eller bmi >35 i kombination med sjukdomar som är relaterade till övervikten överviktskirurgi övervägs. Underlag för remiss till överviktsenheten finns i Cosmic. Den som inte arbetar i Cosmic ska använda ett remissunderlag som hämtas i anslutning till vårdprogrammet på www.akademiska.se/vardprogram. Ange också om patienten är intresserad av överviktskirurgi. Utredning på överviktsenheten: Patienten genomgår en utökad utredning med provtagning, ytterligare kartläggning av viktutvecklingen och bedömning av sjukdomar relaterade till fetman. 11
Behandling Livsstilsprogram i grupp Överviktsenhetens livsstilsprogram svea (sunda vanor eget ansvar) startar med ett inskrivningssamtal hos sjuksköterska. Därefter följer en veckas livsstilsprogram i grupp där patienten träffar dietist, psykolog och sjukgymnast. Under veckan arbetar gruppen med matlagning, fysisk aktivitet och livsstilsoch beteendeförändring både i teori och praktik. Efter tre månader träffar deltagaren sjuksköterska för utskrivningssamtal, varefter information skickas till inremitterande läkare. LCD (low calory diet) behandling Denna behandling ges inför överviktskirurgi. Behandlingen innebär att mat ersätts med pulver som löses upp i vatten och ges i lämplig mängd efter bedömning av patientens energibehov. LCD kan inte ses som en isolerad åtgärd utan måste alltid ingå i en långsiktig behandlingsplan. kbt (kognitiv beteendeterapi) I all överviktsbehandling måste patienten arbeta för att ändra sitt beteende. Patienten kan behöva introducera nya vanor för mat och fysisk aktivitet. Varaktiga förändringar av livsstilen uppmuntras. Om patienten har speciella beteendeproblem, till exempel med inslag av ätstörningar, kan kognitiv beteendeterapi av beteendeterapeut/psykolog erbjudas. Överviktskirurgi Kirurgisk behandling är indicerad om andra behandlingsförsök inte gett tillfredsställande resultat, och om bmi >40. bmi >35 och allvarliga komplikationer till övervikten finns. Patienten har en biologisk ålder under 60 år. Patienten remitteras till överviktsenheten för utredning och information om överviktskirurgi. Överviktsenheten remitterar lämpliga patienter vidare till verksamhetsområde kirurgi för slutgiltigt beslut om överviktsoperation. 12
Operationstyper Operation är ett oåterkalleligt ingrepp. Standardoperationen är gastric bypass, där magsäcken kopplas bort så att födointaget begränsas. Patienter med bmi >50 kan erbjudas en mer omfattande operation, duodenal switch (ds). Vid detta ingrepp kopplas också tunntarmen om, så att förmågan att sönderdela och ta upp näringen minskar. Gastric bypass utförs i första hand med laparoskopisk teknik. Öppen operation görs vid mycket höga bmi, omoperationer och hos patienter med tidigare multipel bukkirurgi. Ett par procent av alla opererade patienter drabbas av allvarliga komplikationer som kräver omoperation. Beskrivning av operationerna finns på www.akademiska.se/kirurgi. Klicka på Verksamheter i vänsterspalten och sedan på Överviktskirurgi. Vårdförlopp och uppföljning Vårdtiden efter laparoskopisk operation är 3 4 dagar och efter öppna operationer 6 dagar. Sjukskrivningstiden ligger kring 4 veckor för samtliga ingrepp. Patienten måste efter sin överviktsoperation följa rekommendationerna om regelbundna måltider och näringsriktig sammansättning av maten. Man behöver också ta ett tillskott av vitaminer och mineraler dagligen samt kontrollera sitt näringsstatus årligen. Om rekommendationerna följs mår de flesta patienter bra och förbättrar sin livskvalitet avsevärt. Uppföljning efter operationen sker på kirurgmottagningen efter en månad, därefter på överviktsenheten efter ett halvt respektive ett år. Därefter återgår ansvaret för uppföljningen till inremitterande läkare, vilket bland annat innebär kontroll av näringsstatus varje år. Resultat Vid verksamhetsområde kirurgi har mer än 1000 patienter opererats med gastric bypass (mars 2010). De flesta får en viktminskning med drygt 40 kg, dvs cirka 13 bmi-enheter under det första året efter operation och påtagliga förbättringar vad gäller överviktsassocierade sjukdomar. Hos de flesta patienterna är resultaten bestående. Hos vissa patienter kan dock vikten åter börja öka markant. Till faktorer som visats öka risken för sådan viktökning hör avsaknad av regelbundna uppföljande kontroller, för högt energiintag, för mycket kolhydrater och fett i kosten, liksom mentala faktorer. 13
Fem år efter sin gastric bypass ligger de flesta patienter på en vikt som innebär att de har förlorat 70% av sin tidigare övervikt. Viktnedgången efter duodenal switch på patienter med bmi över 50 är 23 bmi-enheter vid en nylig mätning fyra år efter operation. Internationella studier (bland annat svenska SOS-studien) har visat att de överviktsrelaterade följdsjukdomarna (diabetes typ 2, sömnapné mm) förbättras dramatiskt och flera andra studier har också påvisat minskad förtida dödlighet hos överviktsopererade jämfört med de som är fortsatt feta. Dessutom anger de flesta patienter förbättrad livskvalitet efter operation. Information För vårdpersonal Information om kost, fysiskt aktivitet, överviktsnätverk med mera finns på intranät Navet. Sökväg: Navet/kunskapsbanken/sjukvård/vårdprogram Broschyren Råd om vikt beställs via Varuförsörjningen. Vårdprogram om fetma hos barn finns på www.akademiska.se/vardprogram För patienter Broschyren Råd om vikt finns att få på landstingets mottagningar liksom en broschyr om alkoholvanor Det handlar om din hälsa. Patientinformation finns i anslutning till vårdprogrammet på www.akademiska.se/vardprogram Beskrivning av överviktsoperationer: www.akademiska.se/kirurgi. Klicka på Verksamheter i vänsterspalten och sedan på Överviktskirurgi 14
Vårdprogrammet finns på www.akademiska.se/vardprogram och på landstingets intranät Navet under område Sjukvård, i A-Ö-listan. Häften beställs från Blå rummet, 018-611 30 07, blarummet@akademiska.se Tryck: Landstingstryckeriet, oktober 2011