Klinisk utmaning! Hur vara professionell i mötet med läkemedelsberoende patienter? Per Steneryd Läkare TILMA 2018-03-10
120 Patienter/1000 invånare med opioider (Z02A) Socialstyrelsen statistikdatabas 100 80 60 40 20 0 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 Hallands län Riket
50 Patienter/1000 invånare i Region Halland Socialstyrelsen statistikdatabas 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 N02AA05 Oxikodon N02AJ06 Kodein och paracetamol N02AX02 Tramadol N02AE01 Buprenorfin N02AA55 Oxikodon och naloxon N02AB03 Fentanyl N02AA01 Morfin 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
10 Patienter/1000 invånare med N02AA01 Morfin Socialstyrelsen statistikdatabas 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 Hallands län Riket
50 Patienter/1000 invånare med N02AA05 Oxikodon Socialstyrelsen statistikdatabas 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 Hallands län Riket
40 Patienter/1000 invånare med N02AJ06 Kodein och paracetamol Socialstyrelsen statistikdatabas 35 30 25 20 15 10 5 0 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 Hallands län Riket
45 Patienter/1000 invånare med N02AX02 Tramadol Socialstyrelsen statistikdatabas 40 35 30 25 20 15 10 5 0 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 Hallands län Riket
4 Patienter/1000 invånare med N02AB03 Fentanyl Socialstyrelsen statistikdatabas 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 Hallands län Riket
9 Patienter/1000 invånare med N02AE01 Buprenorfin Socialstyrelsen statistikdatabas 8 7 6 5 4 3 2 1 0 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 Hallands län Riket
0,8 Patienter/1000 invånare med N02AX06 Tapentadol Socialstyrelsen statistikdatabas 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 Hallands län Riket
400000 Opioider Vårdval Halland, DDD 2015 2016 2017 350000 300000 250000 200000 150000 100000 50000 0 kodein och paracetamol oxikodon tramadol buprenorfin fentanyl kodein och övriga ickeopioida tapentadol oxikodon och naloxon morfin ketobemidonhydromorfonketobemidon morfin och och spasmolytika spasmolytika kodein och ibuprofen
12 Opioider, DDD per listad och vårdenhet, Vårdval Halland 2015 2016 2017 10 8 6 4 2 0
Frågor bland allmänläkare Hur motivera? Vad vinna på uttrappning? Hur trappa? Kan man tvärsluta? Farlig abstinens? Vad göra med ärvda patienter? Doktorns roll? Fånga in patienten eller stöta bort hen? Information vid förskrivning till patienten? Definition av missbruk och beroende
Frågor bland allmänläkare Hur hantera akut smärta hos beroendepatient? Tappade mediciner? Recept till uteliggare? Ungdomar som självmedicinerar mot ångest genom missbruk av lättillgängliga droger? Inte tappa bort missbrukspatienter? Rutiner på VC? Vad är beroendeteam?
Stigmatisering 10 % kan tänka sig söka på VC vid missbruksproblematik Fördomsfullt bemötande vid vårdkontakter Moraliserande Tappar den professionella hållningen
Det obekväma mötet Skuld och skamkänslor hos patienten Vågar inte säga som det är Vet inte hur det är Desperat kidnappat belöningssystem gäller livet Bristande tillit Kognitivt påverkad patient Tappat kontrollen
Det obekväma mötet Olika tidsperspektiv. Vårdskada? Samsjuklighet både psykisk och fysisk Oklart kring diagnoser, utredningar och behandlingsplanering Svårtolkade symtom. Beroendesymtom liknar specifika sjukdomssymtom
Olika glasögon på VC och TILMA Psykiska besvär: sömnstörning, koncentrationssvårigheter, irritabilitet, ångest och depression Muskelsmärtor, spänningar, svaghet, ryckningar och tremor Magtarmbesvär: illamående, kräkningar, aptitlöshet, buksmärtor, förstoppning och diarré Cirkulatoriska symtom: pulsstegring, högt blodtryck och yrsel Svettningar, köldrysningar, feber, tårögdhet, rinnande näsa m.m.
Beroende är en sjukdom Hjärnans belöningssystem Förändrad motivationshierarki Kognitiv svikt Mångfald somatiska och psykiska symtom Diagnostiska kriterier: tolerans, abstinens, kontrollförlust och sug Kronisk stress
Hur undvika att det blir fel? Ta hand om det akuta Utforska? Diagnos? Svårighetsgrad? Samsjuklighet? Ha en plan, erbjuda behandling Skapa trygghet och tillit Veta vad vi pratar om Patienten känner sig sedd, lyssna på
Trygg i vår läkarroll? Specifik kunskap Stöd av en färdig struktur Inte ensam. Team, samsyn Vårdprogram, rutiner
Eda vårdcentral i Värmland Kris. Arbetsmiljöproblem. Mkt hög opioidförskrivning Identifierade 94 patienter med överkonsumtion. Snitt 10 års förbrukning, passiv förskrivning, ofta påbörjad ngn annanstans, medeldos 37,2 mg morfinekvivalent Samtal med läkare och sjuksköterska 60 patienter tackade ja till kontrollerad nedtrappning på 6 veckor. Samtliga är i dag opioidfria!
Eda vårdcentral 15 patienter ställdes på kontrollerad opioidförskrivnig 8 remitterades vidare till smärtcentrum eller beroendecentrum 11 bytte vårdcentral Opioidförskrivningen minskade med 78 % Förändrade grundrutiner. Inga fler nedtrappningar behövs.
Nya rutiner på Eda VC Nya patienter tas ej emot om inte nedtrappningsplan gjorts Innan nyförskrivning av opioid ska smärtanalys och plan för behandlingstid och uttrappning göras. Remiss om det ej fungerar. Rutiner kring recept förnyelse Patienterna vet vad som gäller MER TID FÖR ANDRA PATIENTER
Hur går vi vidare? Utveckla rutiner, vårdprogram på vårdcentral/sjukhusklinik Fortsatt utveckling av vårdkedjan (processen) Beroendeteam under uppbyggnad Utnyttja TILMAs resurser. Remissinstans, konsultativt stöd, hjälp att skapa rutiner på VC och ingå i specifika team tex för endometrios i Varberg
Konklusion Tillämpa vårt professionella förhållningssätt/ arbetssätt på detta område precis som vi gör inom andra medicinska fält. Utmanade och intressant Resursbesparande Etisk fråga
TILMA som resurs för vårdcentralen Handledning Information till patient, enskilt/grupp Patientmöte tillsammans med personal Rådgivning via telefon Information
Kontaktuppgifter - TILMA Skansgatan 28, 432 42 Varberg Gunilla Dalenbäck, ssk 01020-69744 Ann Gustafsson, ssk 01020-69742 Annika Byskata, behandl 01020-69742 Per Steneryd, läkare 01020-69745 Ewa Schöön, med sekr 01020-69741