Rekommendation om referensmaterial avseende högst uppmätta syreupptag (VO 2peak ) att använda vid svenska ergospirometrilab Kristofer Hedman ST-läkare, Med dr. Fysiologiska kliniken, Linköping Lektor i Fysioterapi, Linköpings universitet Arbetsgrupp: Peer Blom, Överläkare, Norrlands universitetssjukhus, Umeå Kristofer Hedman, ST-läkare, Universitetssjukhuset i Linköping Anette Rickenlund, Överläkare, Karolinska universitetssjukhuset, Solna Helena Wallin, ST-läkare, Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge 2017-11-14 Kristofer Hedman 1
Agenda Bakgrund varför nytt referensmaterial? Arbetsgruppens arbete/metod Vår rekommendation argument och motivering Normal/sänkt arbetsförmåga Diskussion 2017-11-14 Kristofer Hedman 2
Bakgrund Varför ett nytt referensmaterial? 2017-11-14 Kristofer Hedman 3
2000 1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 687 709 ERGOSPIROMETRISKA UNDERSÖKNINGAR SVERIGE 927 1064 1317 1349 1427 1878 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Källa: SFKFs verksamhetsenkät 2009-2016 2017-11-14 Kristofer Hedman 4
3,0% ANDEL AV ARBETSPROV SOM VAR ERGOSPIROMETRIER 2,8% 2,5% 2,0% 1,5% 1,3% 1,6% 2,1% 1,9% 2,1% 1,0% 0,9% 1,1% 0,5% 0,0% 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Källa: SFKFs verksamhetsenkät 2009-2016 2017-11-14 Kristofer Hedman 5
http://www.sfkf.se SFE - Svenskt Forum för Ergospirometri Svenskt nätverk, sedan 2015 Syfte: Utbildning Diskussionsforum Kvalitetssäkring Metodutveckling inom ergospirometri. Årligt möte kring SFKF höstmöte Håll utkik på www.sfkf.se! 2017-11-14 Kristofer Hedman 6
Antaganden SFE 2016 1. Olika referensmaterial/normalvärden används idag i Sverige a) Wasserman/Hansens referensekvationer dominerar b) Även SHIP och Åstrand används 2. Det är en fördel om alla svenska ergospirometrilab använder samma referensekvationer (såsom för Watt max ). a) Enklare jämförelser mellan olika lab b) Ergospirometri på frammarsch, lättare att homogenisera i ett tidigare skede 3. Inte alltid ett välgrundat, noga övervägt beslut vilket referensmaterial man idag använder a) Lokal tradition, tillgänglig litteratur b) avsaknad av självklart val (större svensk studie) 2017-11-14 Kristofer Hedman 7
Vad säger guidelines? AHA 2010 (Balady m.fl.) Circulation. 2010;122:191-225 Numerous equations for age-predicted standards have been published for VO 2max, and population specificity must be considered when ascribing a percentage of an age-predicted VO 2max achieved for an individual. AHA 2007 (Arena m.fl.) Circulation. 2007;116:329-343 Predicting equations should be selected and applied with an appreciation of the reference group and any systematic differences between those subjects and the laboratory s clinical population. Several databases exist for the comparison of a patient s test results to existing normative data, but each is associated with certain strengths and limitations. 2017-11-14 Kristofer Hedman 8
Vad säger guidelines? ESC / EACPR 2009 Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2009, 16:249 267 Several formulae based on age and body dimensions are available for VO 2max prediction in sedentary men and women, the most detailed recommendation being provided by Wasserman et al. [16] 4th ed 2004 2017-11-14 Kristofer Hedman 9
Vad säger Boken? Kliniska arbetsprov metoder för diagnos och prognos Studentlitteratur, Lund 2013. Red: Pahlm O, Jorfeldt L. Mosén H, Wall K, Nylander E. Kapitel 8, sid 113: Ett stort relativt nyframtaget normalmaterial som kan nämnas är referensvärden för åldern 25-80 år från den tyska SHIP-studien, där både normalviktiga och överviktiga individer inkluderats [1]. 1. Gläser m.fl. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2010; 17:469-76. 2017-11-14 Kristofer Hedman 10
Meta-analys 2014 Paap & Takken 2014 Expert Rev Cardiovasc Ther 2014; 12: 1439-1453. 16 studier presenterade en referensekvation för VO 2max. 2017-11-14 Kristofer Hedman 11
Meta-analys 2014 Paap & Takken 2014 Expert Rev Cardiovasc Ther 2014; 12: 1439-1453. Förslag hur man går till väga när man väljer referensmaterial för ergospirometri 2017-11-14 Kristofer Hedman 12
Arbetsgruppens arbete och metod 2017-11-14 Kristofer Hedman 13
Arbetsgång Översiktlig litteraturgenomgång Detaljerad litteraturgenomgång Hösten 2016 Rapportskrivning Validering i eget patientmaterial Utskick/remissrunda till SFE-deltagare Finputsning, extra analyser Våren 2017 Sommar 2017 Aug-Sept 2017 Slutrapport med bilagor Oktober 2017 Antogs enhälligt vid SFE 2017, 5-6 okt Presenterades vid SFKF höstmöte, 12-13 okt 2017-11-14 Kristofer Hedman 14
http://www.sfkf.se Rekommendation om referensmaterial avseende högst uppmätta syreupptag (VO 2peak ) att använda vid svenska ergospirometrilab Kristofer Hedman ST-läkare, Med dr. Fysiologiska kliniken, Linköping Lektor i Fysioterapi, Linköpings universitet Arbetsgrupp: Peer Blom, Överläkare, Norrlands universitetssjukhus, Umeå Kristofer Hedman, ST-läkare, Universitetssjukhuset i Linköping Anette Rickenlund, Överläkare, Karolinska universitetssjukhuset, Solna Helena Wallin, ST-läkare, Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge 2017-11-14 Kristofer Hedman 15
Översiktlig litteraturgenomgång Utifrån basala kriterier om jämförbara metoder, jämförbara populationer, tillräckligt stor population och tillräckligt välbeskriven metod fanns det inte många alternativ. Egentligen bara SHIP-studierna som uppfyller kriterierna någorlunda väl. Då Wasserman/Hansen är så välanvänt och rekommenderat i tidigare guidelines analyserade vi även detta närmare. 2017-11-14 Kristofer Hedman 16
Vår rekommendation Argument och motivering 2017-11-14 Kristofer Hedman 17
Vår rekommendation Gläser m.fl. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2010; 17:469-76. (numera Eur J Prev Cardiology) 2017-11-14 Kristofer Hedman 18
Varför inte Wasserman/Hansen? Principles of Exercise Testing and Interpretation - Including Pathophysiology and Clinical Applications 1st 1987 2d 1994 3d 1999 4th 2004 5th 2012 Bruce m.fl. Am Heart J. 1973;85:546-562. Sue & Hansen. Clin Chest Med. 1984;5:89-97. Hansen m.fl. Am Rev Respir Dis. 1984;129(pt 2):S49-S55. McDonough m.fl. Circulation. 1970;41:743. Profant m.fl. J Appl Physiol. 1972;33:595. + personal communications 2017-11-14 Kristofer Hedman 19
Varför inte Wasserman/Hansen? Principles of Exercise Testing and Interpretation - Including Pathophysiology and Clinical Applications Bruce m.fl. 1973 Metod Män Kv Ålder Treadmill 138 157 M: 49±11 K: 41±11 Poolade data 3 studier. Friska, frivilliga. 14-20% rökare. Hansen m.fl. 1984 Sue & Hansen 1984 Cykel 77 0 Hamnarbetare. 21±10 år asbestexp. 61% pleural förtjockning. 13±17 Cykel 77 0 (34-74) pack-år rökning. TOTALT: 215 157? 2017-11-14 Kristofer Hedman 20
Varför inte Wasserman/Hansen? Spridd, välanvänd, inarbetad Få individer (särskilt äldre) Icke-välbeskriven population Icke-jämförbar population - geografi, tidpunkt? - friska? Icke-välbeskriven metodologi Stor skillnad metodologi jmfrt idag Oklarheter i hur ref-ekvation tagits fram 2017-11-14 Kristofer Hedman 21
SHIP-studien Study of Health in Pomerania Vorpommern, 212 157 invånare (Svenskt 1648 1814) Studieprotokoll: Völzke m.fl. Int J Epidemiology. 2011; 40:294-307. SHIP-0: Data collection 1997 to 2001. 7008 tillfrågade (slumpvis) 4310 deltog. SHIP-1: 5-year follow-up 2002 to 2006. 3300 deltagare 1708 (52%) tackade ja till CPET SHIP-2: 11-year follow-up 2008 to 2012. 2017-11-14 Kristofer Hedman 22
SHIP-publikationer ergospirometri Koch m.fl. Eur Respir J. 2009; 33: 389-397. Gläser m.fl. Eur J Cardiovasc Prev Rehab. 2010; 17: 469-476. Gläser m.fl. Pneumologie. 2013; 67: 58-63. 2017-11-14 Kristofer Hedman 23
SHIP-publikationer ergospirometri 1708 patienter genomgår ergospirometri (52% av 3300 tillfrågade) Exkludering steg 1 Infarkt, ischemi, RBBB/ LBBB/ WPW, pacemaker, klaffel, VK/HKsvikt (EKO) Ekokardiografi (SHIP-0) Lungsjukdom, astma, FEV/VC <0.7, FEV1 < 80% pred, RV/TLC > 140%, breathing reserve >80%. Spirometri (SHIP-1) Neuro/muskeloskeletal sjkd, anemi, hjärt-lung lkm (utom B- block). 2017-11-14 Kristofer Hedman 24
SHIP-publikationer ergospirometri Cykelergometer (Ergoselect 100, Ergoline) 3 min vila - 1 min unloaded arbete 5 min återhämtn Stegvis 1 min ökning av belastning, 16W/min Ingen motivation av pat under arbete Symptombegränsad (exertion, fatigue, dyspnea) VO 2 : breath-by-breath, presenterat som 10-s medelvärde VO 2peak, högsta 10 sek medelvärde i sent arbete el tidig återhämtning (Gläser 10) under sista minuten av arbetet (Koch) vid maximal belastning eller första sekunderna återhämtning (Gläser 13) 2017-11-14 Kristofer Hedman 25
SHIP-publikationer ergospirometri 2017-11-14 Kristofer Hedman 26
Liten valideringsstudie Nyliga ergospirometrier från KS/Solna: 6 män / 5 kvinnor Umeå: 5 män / 5 kvinnor Linköping: 14 män / 8 kvinnor TOTALT: 43 stycken (25 män / 18 kvinnor) Försiktig tolkning, få personer! 2017-11-14 Kristofer Hedman 27
Liten valideringsstudie 1. Jämförelse SHIP-studier visavi Wasserman/Hansen Koch 2009 Gläser 2010 Gläser 2013 1. Mer olikheter (lägre R 2 -värde) med Koch än Gläser jämfört Wasserman 2. Tendens till något lägre uppnådd % av förväntad VO 2peak hos kvinnor med SHIP än Wasserman 2017-11-14 Kristofer Hedman 28
Liten valideringsstudie 3. Gläser 2010 visavi Gläser 2013 Relativ (% av predicerad) Absolut (predicerad L/min) 2017-11-14 Kristofer Hedman 29
Liten valideringsstudie Kalmarmaterialet (Brudin m.fl) är strängare än Gläser i bedömning av arbetsförmåga (Watt vs VO 2peak ). 4. Brudin m.fl. (2014) % av Watt max visavi Gläser VO 2peak. Medelskillnad (±SD): -9±9 procentenheter (Kvinnor 12, män 7) 2017-11-14 Kristofer Hedman 30
Liten valideringsstudie (Försiktiga) slutsatser av valideringsstudie: 1. Oavsett Gläser-publikation närmast identisk % av förväntat VO 2peak. 2. Små skillnader i % av förväntat mellan Gläser och Wasserman/Hansen. Fördel för de lab som byter från Wasserman 3. Om man anger % av förväntad arbetsförmåga i Watt (Brudin m.fl) och i VO 2peak kommer flertalet patienter uppnå lägre % av förväntad Watt max än VO 2peak. 2017-11-14 Kristofer Hedman 31
Vårt förslag: Gläser 2010?? bilaga 1 2017-11-14 Kristofer Hedman 32
Vårt förslag: Gläser 2010 Predicerat VO 2peak Kvinnor: 588 11.33 Ålder + 9.13 Längd + 26.88 Vikt 0.12 Vikt 2 Män: 69 + 1.48 Ålder + 14.02 Längd + 7.44 Vikt 0.2256 Ålder 2 233.72 om rökare Nedre 5:e percentil Kvinnor: -386 6.97 Ålder + 9.06 Längd + 6.88 Vikt Män: 349 18.87 Ålder + 9.97 Längd + 7.42 Vikt 107.74 om rökare i publikationen finns även referensekvationer för den nedre 10:e percentilen. Vi i arbetsgruppen tycker att det rimligaste är att också jämföra nuvarande rökare med en icke-rökande frisk befolkning, d.v.s. i referensformeln sätta rökning som 0. Endast individer minst 25 år gamla ingår i SHIP-studien. Vi föreslår att för de i åldern 18-24 år sätta ålder = 25 år, och inte alls använda refmaterialet <18 år. 2017-11-14 Kristofer Hedman 33
Normal/sänkt arbetsförmåga 2017-11-14 Kristofer Hedman 34
Normal eller sänkt arbetsförmåga? 5:e percentilen (-1.65 SD) Percentil Det värde som X % av observationerna ligger under. 10:e percentilen (-1.28 SD) 95:e percentilen (+1.65 SD) ±1 SD 68.3 % ±2 SD 95.5 % ±3 SD 99.7 % 2017-11-14 Kristofer Hedman 35
Normal eller sänkt arbetsförmåga? 5:e percentilen (-1.65 SD) Arbetsgruppens förslag är att ett VO 2peak i nedre 5:e percentilen innebär en sänkt/låg arbetsförmåga. Det betyder inte per automatik att ett VO 2peak över den 5:e percentilen alltid innebär en normal arbetsförmåga. Kliniskt omdöme och bedömning! 2017-11-14 Kristofer Hedman 36
Normal eller sänkt arbetsförmåga? 2017-11-14 Kristofer Hedman 37
Normal eller sänkt arbetsförmåga? De flesta av oss är antagligen vana att kategorisera arbetsförmåga utifrån % av förväntat värde, enligt nedan. Brudin m.fl. Kalmarmaterialet >134% = god 120-134% = i övre normalområdet 80-120% = normal 75-80% = i nedre normalområdet <75% = låg/sänkt Wasserman, 4 ed >84% = normal <84% = låg/sänkt Wasserman, 5 ed >~75% = normal <~75% = låg/sänkt Att använda percentiler eller s.k. Z-score (antal standarddeviationer från gruppens medelvärde) anses generellt innebära en teoretisk/statistisk fördel och kan minska risken för att överdiagnostisera sjukdom (öka specificiteten). Detta förfarande rekommenderas bl.a. av ATS/ERS för lungfunktionstestning (Pellegrino m.fl. Eur Respir J 2005; 26: 948 968). 2017-11-14 Kristofer Hedman 38
Slutligen Det optimala vore ett större svenskt referensmaterial. I väntan på detta får vi välja det minst dåliga, mest representativa som vi anser vara Gläser 2010. % av förväntad VO 2peak är bara en del i bedömningen av ergospirometriundersökningar. I vissa fall är det faktiska värdet av större vikt (exvis 10 ml/kg/min ) Arbete med att enas om referensekvationer för andra ergospirometrivariabler pågår (VE/VCO 2 -slope). 2017-11-14 Kristofer Hedman 39
Tack för er uppmärksamhet! Kristofer.Hedman@liu.se 2017-11-14 Kristofer Hedman 40