Yrsel Mikael Karlberg Docent, överläkare ÖNH-kliniken Skånes Universitetssjukus Lund ÖNH-mottagningen Trelleborgs lasarett Specialistläkarna i Lund Yrselcenter Skåne på akuten
Ta med er detta!!! Skilj lägesyrsel från akut vestibulärt syndrom (AVS) Lär er behandla lägesyrsel AVS kan orsakas av vestibularisneurit (ca 90% eller stroke (ca 10%) HeadImpulseNystagmus(TestSkew) skiljer stroke från vestibularisneurit vid AVS Akut smärta (öra/nacke/huvud/bröst)+ akut yrsel är farligt! Neurologiska symtom även om anamnestiska och övergående skall leda tanken till stroke Ataxi: kan inte sitta / stå / gå Stroke? Yrsel på akuten. Läkartidningen 2015;112
Måste vi göra akut DT på alla yra patienter? 1681 yra patienter, 2008-2011 akutmottagningen Henry Ford Hospital, Detroit 810 patienter (48%) genomgick DT hjärna Endast 0.74% kliniskt signifikanta fynd!! Kostnad: 988.200$ ED Manag 2012;24:45-7.
NEJ! (vanligen inte) 1666 patienter > 44 år som sökt akutmottagning i Texas pga yrsel 3.2% (53 av 1666 patienter) hade stroke eller TIA Kerber et al. Stroke 2006 1437 patienter > 18 år som sökt akutmottagningen Norrlands US Umeå 2012-2013 pga yrsel 5.4% (77 av 1427 patienter) hade stroke eller TIA 10% stroke vid AVS (akut vestibulärt syndrom) 50% stroke vid yrsel + fokalneurologi Ljunggren, Persson & Salzer Eur Neurol 2017;79:5-12
907 yra patienter på akutmottagning New York 2007-2009 5% (49 patienter) allvarlig neurologisk sjd. (37 stroke) 32% perifer yrsel Talar för allvarlig neurologisk sjukdom: >60 år ostadighet fokala neurologiska fynd Talar mot allvarlig neurologisk sjukdom: bara yrsel Navi BB et al. Mayo Clin Proc 2012;87:1080-8.
Akut yrsel är vanligt 2.3% av alla besök på Skånska akuter 2010 2.1% av alla besök på akuten Umeå 2012-13 Ca 75.000 akutmottagningsfall varje år i Sverige!!! Ca 40.000 akuta slutenvårdstillfällen!!! Ca 30.000 (onödiga?) akuta DT hjärna?
Normalt rutin-nervstatus och normal akut DT hjärna utesluter INTE stroke!
Yrsel på akuten: 8 studier som man ropar i skogen får man svar! Prevalens yrsel på akuten 4.3 % (0.8 12)* Perifer vestibulär diagnos 29.8 % (12 39)** BPPV 9.9 % (3 22) Icke-neuro / icke-önh diagnos 36.0 % (16-46)*** Cerebrovaskulär diagnos (stroke) 4.9 % (4 20)**** Symtomdiagnos (R42.9) 28.0 % (19 55) Inlagd för slutenvård 25.5 % (10 62) Neuroradiologi utförd 24.4 % (14 48) *0.8 och 12 % outliers. 3.3 % (2.1 4.0) om de tas bort **vestibularisneurit, BPPV, Meniere etc ***hjärta/kärl, infektion, elektrolytrubbning, intox, psykiatri etc ****20 % outlier. 4.4 % (4.0 6.0) om den tas bort.
Akut vestibulärt syndrom Antingen: vestibularisneurit / 90 %? virus på balansnerven eller bakre skallgropsinfarkt 10 %?
Vestibularisneurit plötsligt idiopatiskt ensidigt vestibulärt bortfall plötsligt insättande: 90% av AVS? yrsel ostadighet / falltendens illamående / kräkning inga audiologiska symtom inga övriga neurologiska symtom
Vestibularisneurit Toniska kliniska fynd horisontell-torsionell nystagmus med snabb fas mot friska sidan falltendens - lateropulsion mot skadade sidan
Vestibulärt impulstest (Head impulse test) Halmagyi & Curthoys Arch Neurol 1988 Det bästa neurologiska testet på 100 år? Patologiskt ENDAST vid skada i 1:a neuronet av vestibulo-okulära reflexen
Normalt vestibulärt impulstest VOR Patologiskt impulstest Patologiskt är perifert X 0 0 Sackad! Film!
Sedan juli 2004 har vi i Lund erbjudit kortisonbehandling till patienter med akut vestibularisneurit Betapred 8 mg i.v. om kräkningar följt av: T. Prednisolon 60mg x 1 x V 50mg x I, 40mg x I, 30mg x I, 20mg x I, 10mg x I 1 dygns kortare vårdtid!! Bättre återkomst av vestibulär funktion! Dubbelblind placebokontrollerad pågår Lund, Malmö, Helsingborg och Kristianstad! Bättre även subjektivt
Vestibulär rehabilitering Genom att göra rörelser som förvärrar yrseln adapteras centrala nervsystemet Ju yrare Du står ut med att vara, desto snabbare blir Du frisk! (ge anti-emetika så kort tid som möjligt!)
Klinisk undersökning Akut yrsel Akut anamnes Akut status / vital signs Akut anamnes: När? (Hur känns den?) Vad förvärrar? Lägesändring? Smärta?? Huvud? Bröst? Öra? Nacke? Hörsel? Ändrad?/ Tidigare nedsatt? Sidoskillnad? Andra besvär? Syn? Illamående? Medvetslöshet? Övriga neurologiska symtom? dubbelseende, sväljningsbesvär, synstörning, sensibilitet/ motorik OBS! Även övergående?!
Akut status Akut anamnes Akut status / vital signs Medvetandegrad BT/puls/Cor/Pulm Arrytmi, cirkulationskollaps Nackstelhet?? Meningit, SAH Rutin-nervstatus: CNS-lesion, hjärnstam/cerebellum Ögonrörelser nystagmus? spontannystagmus = perifer vestibulär skada eller CNS lesion HINTS: Head Impulse test Nystagmus Test Skew Öra otit - (Cholesteatom) labyrintit zoster Lägesyrseltester: Dix-Hallpike, test för lateral båggångsbppv Tyvärr tenderar oerfarna undersökare att överskatta förekomsten av patologiska impulstest!
HINTS 3 tester i HINTS - Head Impulse - Nystagmus - Test of Skew = Cover test Dangerous H.I.N.T.S. (hos patient med akut vestibulärt syndrom) - Normalt impulstest - Blickriktningsskiftande blickriktningsnystagmus / Rent vertikal eller torsionell spontannystagmus - Vertikal refixation vid cover test Om något av detta hos pat med AVS - misstänk bakre skallgropslesion!
De flesta med akut yrsel pga stroke: -Är äldre -Har vaskulärt insjuknande (dvs < 1 minut) -Har neurologiska fokala symtom eller fynd eller -Ataxi: hemiataxi eller -Oförmåga att sitta, stå eller gå själv De utan fokalneurologi hittar vi i gruppen med akut vestibulärt syndrom (AVS) Jonatan Salzer, Projekt Obalans, Umeå
Yrsel ingår inte i definitionen av TIA! Minst lika vanligt med övergående neurologiska symtom (TNA) t ex yrsel före infratentoriella stroke som TIA före supratentoriella stroke! Sannolikt kommer handläggningen av yrsel på akuten att närma sig TIA-handläggningen!
Algoritm för handläggning av yrsel på akuten Steg 1 Allmän bedömning: VP, EKG, Anamnes, Cor/Pulm/NL-status OBS: Skew och hörsel! Annan orsak ej misstänkt vestibulär-/cns-orsak Akutmedicin SUS-Malmö Steg 2 Spontan- eller blickriktningsnystagmus med Frenzel? Nytt NL bortfall: DT (om strokemisstanke) OBS! Ingen påvisbar nystagmus BPPV-test vertikala / laterala Horisontell nystagmus som slår i EN riktning Impuls Test Riktningsväxlande / vertikal nystagmus Normalt Tecken till central genes Work in progress!!! BPPV Normal Patologiskt + ingen skew Vestibularis neurit Daniel Jansson m fl Steg 3 Sitt / Stå / Gå Nytt bortfall SAFE TO GO Akut DT hjärna sannolikt ej värdeskapande Rådgör med NL om bilddiagnostik (OBS: DT kan inte utesluta ischemisk genes)