Öppet spår alla vinner i långa loppet

Transkript

1 Öppet spår alla vinner i långa loppet Ett samordningsprojekt mellan Ambulans och Prehospital Akutsjukvård vid SU och Primärvårdsområde Hisingen, Göteborg Jörgen Thorn, Verksamhetschef, Vårdcentralen Biskopsgården Per Örninge, Ambulansöverläkare, Ambulans och Prehospital Akutsjukvård, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Ingela Wennman, Verksamhetsutvecklare, Ambulans och Prehospital Akutsjukvård, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Paula Klittermark, Läkare, Vårdcentralen Biskopsgården

2 Varför patientstyrning Var det inte bättre förr när akutmottagningen var sorteringscentral för alla patienter och alla sjukhus gjorde allt?

3 Triage vs. styrning Triage standardiserad bedömning oavsett vad du tänker göra med patienten sedan Styrning vårda och transportera triagerad patient som uppfyller vissa villkor till viss mottagare

4 God vård (SoS 2005:12) Gör vi rätt saker? Använder vi våra resurser jämlikt? Levererar vi vård i rimlig tid? Vem är patienten? Är patienten i fokus? Använder vi våra skattemedel på ett effektivt sätt?

5 Ledningen skall vara organiserad så att den tillgodoser hög patientsäkerhet god kvalitet av vården främjar kostnadseffektivitet 28 HSL

6 Viktiga begrepp i modern sjukvård Rätt patient Rätt tid Rätt kompetens Rätt åtgärd Rätt instans Rätt resurstilldelning

7 En obruten vårdkedja vårdkvalitet och kostnadseffektivitet?

8 Några exempel på kostnader HIA kr/vårddag Ortopedisk vårdavd kr/vårddag Strokeavd kr/vårddag Geriatrisk vårdavd kr/vårddag Akutmottagningen kr/besök

9 Hur ser det ut i dag Funktionsuppdelade vårdinrättningar Krav från organisationen på effektivitet Krav från patienter att få rätt vård Andra möjligheter till kvalificerade bedömningar

10 I dagsläget kör ambulansen nästan alltid patienter till sjukhuset vid ambulansuppdrag

11 Olika vårdnivåer Riks-/regionssjukvård Länssjukvård Akutmottagning Diagnostisk enhet Vårdenhet Primärvård Akut Semiakut (tidbokning) Bedömning/slutbehandling på plats

12 Hur har vi arbetat tidigare Utvecklat checklistor som innehållit både vitalparametrar, symtom och/eller undersökningsfynd För varje nytt snabbspår har nya checklistor utvecklats, ofta från scratch Problem att hålla reda på alla specialvarianter Viss rädsla hos mottagaren att man skall dumpa för sjuk patient

13 112 Strokelarm Akutmottagningen Strokeavdelning

14

15

16 Utmaningar med direktstyrning Kräver mer kunskap hos personalen Krångliga rutiner risk att missa patienter Förutsätter ett gemensamt sätt att beskriva pat Kräver tillit mellan aktörerna Kan förlänga uppdraget (tillgänglighet) Kvalitetssäkring och uppföljning

17 Utmaningar, fortsättning Informationsspridning hur nå alla, alltid Lika vård för alla? ( vildstyrningar ) Tillgänglig koordinator/läkarstöd Hur göra om patienten trots allt hamnar fel Motivera personalen till merarbete Ständigt förändrade förutsättningar, metoder, rutiner

18 Koordinatorsfunktionen läk/ssk Lång erfarenhet inom kardiologin Betydelse allt mer uppenbar Har specialkompetens för det aktuella sjukdomstillståndet Inläggningsrätt på andra delar av sjukhuset (bättre resursutnyttjande och jämlikare vård) Ambulanspersonalen inkluderar, koordinatorn exkluderar patienter Dokumenterar alla patienter, både accepterade och nekade

19 Hur försöker vi arbeta nu? Standardiserad triage är basen för alla patienter oavsett destination Triagering ger trygghet hos mottagaren att patienten verkligen är rätt för avdelningen Avdelningen kan lättare identifiera signifikanta förändringar i patientens tillstånd Endast de kriterier som är specifika för aktuellt tillstånd behöver specificeras Koordinator dubbelkollar kriterier och ger besked om direktinläggning eller ej Gärna ringa koordinator vid oklara fall

20

21 Ett gemensamt språk ökar patientsäkerheten och ger förutsättningar för samverkan på ett nytt sätt t

22 METTS bygger på 3 delar Vitalparametrar ESS Process t

23 Vitalparametrar

24

25 ESS Emergency, Symtoms and Signs är algoritmer för de flesta kontaktorsaker inom ambulanssjukvård och akutmottagningar.

26 ESS

27 Bröstsmärta

28 Stroke

29 Hur förhindra att patienten hamnar fel? Triageresultatet betyder samma sak oavsett vem som är mottagare Triage säkrar att patientens tillstånd lämpar sig för mottagande avdelning Koordinator gör en sista kontroll och har veto mot inläggning Om en patient kommer fel skall patienten styras in på rätt spår oavsett var de är i systemet

30 Exempel på direktstyrningar PCI Höftfrakturer Stroke, strokelarm Stroke, icke strokelarm (Hjärnvägen) Multisjuka äldre (Åldersstigen) Primärvårdspatienter (Öppet spår)

31 Öppet Spår

32 Varför Öppet spår? De flesta inser att alla patienter inte får bäst hjälp på ett sjukhus Initiativ från primärvård och ambulanssjukvård Tryck från medarbetarna Uppdrag från beslutsfattarna att kartlägga patientunderlaget

33 Varför ringer man 112? Kan vara att patienten har svårt att veta vart de skall vända sig för sina aktuella problem? Svårt att komma i kontakt med en annan vårdgivare?

34

35 Vilka är svårigheterna? Många säger att det enkelt att hitta patienterna. Stämmer det? Svårt definiera kriterier för rätt patienter Vad är myt och verklighet? Oro för dumpning av patienter på fel ställe Systemet för styrning kan inte bygga på personlig kännedom

36 Hur många är möjliga att ta till primärvården? Svårt att säga. Men: Alla gröna patienter söker inte i onödan! Inte självklart att en grön patient inte behöver sjukhusvård se resultat i denna studie!

37 VG Primärvård infördes 1 oktober 2009 Grundtankar Ge patienterna och invånarna en starkare ställning och större inflytande i vården Bredda vårdutbudet i patientens närområde Förbättra kvalitet och tillgänglighet och därmed stärka förtroendet för primärvården Ge vårdgivarna lika uppdrag, större frihet och ökat lokalt ansvar oavsett driftsform Låta vårdgivarna på ett tydligare sätt än i dag konkurrera på kvalitet Möta framtida utmaningar på ett offensivt sätt

38

39 VG Primärvård Ackrediterade vårdcentraler i Göteborg 1 oktober 2009 Offentliga Vårdcentraler 27 Privata Vårdcentraler 40 Antal vårdcentraler före 1/10 31

40 VG Primärvård Ackrediterade vårdcentraler i primärvårdsområde Hisingen 1 oktober 2009 Offentliga Vårdcentraler 8 Privata Vårdcentraler 7 Antal vårdcentraler före 1/10 9

41 Täckningsgrad 2011 straffavgift om primärvårdspatient kommer till sjukhus

42 Vi ska vara effektivare

43 Verksamheten Hög tillgänglighet Hög kvalitet God kontinuitet

44

45 Bristande Tillgänglighet

46 HUR STARTADE VI? Vi startade ett sorteringssystem PRIMÄRVÅRDStriage - Vi har utvecklat ett Triage (sortering) system baserat på sjukhusets Manchester-Triage - Vi har anpassat systemet till de sökorsaker som är aktuella i primärvården - Sjuksköterskorna använder sig av detta primärt vid ALLA kontakter med vårdcentralen (besök & telefon) och sorterar därefter patienterna till rätt mottagning

47 FLÖDESSCHEMA

48

49 Resultat Tillgänglighet Tabell 1. Tillgängligheten till vårdcentralen före och efter införandet av Primärvårdstriage. Uppföljning är 6 månader för läkare och DSK samt 10 månader för Rehab. N=antal, Δ=Skillnad

50 Resultat Vård på rätt vårdnivå Öppen mottagning ToSR - 1 års sammanställning Totalt Kurator/ Psykolog Sjukgymnast/ Arbetsterapeut

51 Rätt patient till rätt vårdnivå Kan vi använda triagesystemet METTS för att hitta rätt vårdnivå för patienten? Vi har börjat kartlägga alla patienter i Göteborg som tilldelats triagekategori GRÖN (enl METTS) och som åkt ambulans till akutmottagningen: Har patienterna gemensamma drag? Hur många kan kategoriseras som primärvårdspatienter? Kan ett gemensamt triagesystem underlätta kommunikationen mellan Universitetssjukshuset och primärvården?

52 Förutsättningar Samköra våra triage-modeller som bygger på samma system! Kommunikation Inga patienter körs till vårdcentral utan telefonkontakt. Ambulansen får tillgång till information om var patienten är listad!

53 Samtal till 112 Flödesschema Ambulans METTS Grön Akutmott SU Koordinator 1177? Gående TeleQ Vårdcentral Mobil funktion Primärvårdstriage Kommunen

54 Vem är den gröna patienten?

55 Kartläggning Retrospektiv studie Underlag: alla patienter som åkte ambulans till någon av SU:s akutmottagningar (ej Barnakuten) och som triagerats gröna enl METTS Slumpvis urval 250 patienter Kartläggning av patient och vårdkedja

56 Sahlgrenska Universitetssjukhuset (SU) akutmottagningar

57 Bakgrundsdata Totalt ~27000 patienter som åkte ambulans till SU:s akutmottagningar i Göteborg under perioden % kvinnor, 48% män Medelålder 65 år, median 70 år 12% gröna

58 Andel patienter per triagekategori under perioden % % 33% 10% 12% Röd Orange Gul Grön

59 De gröna patienterna Totalt 3263 gröna patienter under studieperioden. 56% kvinnor, 44% män Medelålder 66 år, median 72 år

60 Studiepopulationen 250 patienter (slumpvis urvalda) Bortfall p g a ofullständig journal, felaktig triageregistrering, patienten avvek från akuten m.m. 176 patienter kvar vilka kartlades avseende: Kön Ålder Specialitet (Med/Kir/Ort/Övr) Söktid Väntetid på AKOM Inlagd/Åter till hemmet Vårdtid Diagnos

61 Kön Andel kvinnor/män i studiepopulationen % 40% Kvinnor Män

62 Ålder max min median 20 0 År 4 Alla gröna patienter under perioden 15 Studiepopulationen

63 Vilken specialitet är vanligast? Andel patienter per specialitet i studiepopulationen % % 16% 19% 1% Med Kir Ort Övr

64 När söker den gröna patienten? Söktider för studiepopulationen 24% 50% 9% 17% Helg/röd dag Natt Jourtid Dagtid 8-16

65 Hur länge får de vänta på akutmottagningen? Väntetid på akutmottagningen för studiepopulationen Väntetid (timmar) max min median

66 Hur många blir inlagda? Andel patienter som blev inlagda resp. återgick till hemmet % % 45% 7% Hem Inlagda Avvek från akuten

67 Vårdtider Antal vårddagar för inlagda patienter i studiepopulationen Antal vårddagar max min median

68 Vilka diagnoser? Diagnosgrupper enl ICD % Symtomdiagnoser Rörelseapp Skador Hjärta-kärl Uro Psykiatri/Missbruk Buk Luftvägar Infektion Neuro ÖNH Tumörer Övrigt Diagnos saknas

69 Hur många bytte triagekategori på akutmottagningen? Efter triagering på akutmottagningen 100% 80% 60% 40% 20% Behöll samma triagekategori Byte av triagekategori efter mer än 1 timma Byte av triagekategori inom 1 timma 0%

70 Pilotstudie 2 ambulanser med upptagningsområde hela Göteborg inkluderades 7 veckor under sommaren 2010 Checklista för att bedöma patienten Vid möjlig patient telefonsamtal från ambulans till koordinator på VC beslut om patienten är lämplig att köras till VC Initialt: ambulansen ringer ang möjlig patient men alla patienter körs till akutmottagning oavsett koordinatorns beslut Nästa steg: testa att köra patienter till VC

71 Checklistan Triagering enligt METTS: Vitalparametrar: bltr, puls, temp etc. ESS: något i anamnesen som är alarmerande? Information om patienten: Ålder, kön, tidigare sjukdomar Vårdcentrals-tillhörighet Social situation (boende, hemsjukvård/hemtjänst m.m)

72 Checklistan - patient, anamnes Checklista för patient hämtad av ambulans Datum Klockslag. Ambulansnummer Ärendenummer Patientens samtycke har inhämtats att delta i projektet Ja Nej Ambulansbedömning: Klar Primärvård Möjlig Primärvård Kontaktorsak:. Symptomdebut:.. Ålder. Kön: Man Kvinna Listad vid offentlig VC.. Social situation: Bor hemma Äldreboende Ensam Make/Maka/Annan Hemtjänst/ Hemsjukvård Tidigare sjukdomar:. Trauma Ja Nej Om Ja: Varit avsvimmad Ja Nej Neurologiska symtom Ja Nej Andningspåverkad Ja Nej Allmäntillstånd Påverkat U a Buksmärtor Ja Nej Bröstsmärtor Ja Nej Smärtpåverkad Ja Nej Temp/Varm Ja Nej Ej taget EKG Patol Ua Ej taget Om patologiskt: EKG Övrigt:

73 Checklistan - METTS Kör till : Vårdcentral.. Sjukhus Akut KOMMENTAR (Koordinator):. KOMMENTAR (Ambulanspersonal):.

74 Endast 2 samtal Varför? Resultat pilotstudie För kort tid? (7 veckor) Fel tid? (semestertid, vikarier, inte lika taggad på sommaren?) För dåliga förberedelser? (inte tillräckligt med information till involverad personal?) Väldigt få patienter som är möjliga att köra till primärvården?

75 Patientfall 1 Kvinna 79 år. Söker p g a yrsel sedan 3 veckor. Har blivit insatt på blodtrycks-medicin men slutade för en vecka sedan då hon upplevde att hon blev dålig av den. Bltr 205/115. Tänkbar diagnos/orsak? Prioritet?

76 forts. Patientfall 1 På akuten är patienten opåverkad, relativt välmående, har fortsatt högt blodtryck. Vid test av balansen ser man att patienten har falltendens bakåt. Patienten läggs in för utredning, man gör CT hjärna.

77 forts. Patientfall 1 Diagnos: Hjärntumör

78 Patientfall 2 Kvinna 75 år. Tidigare haft bröstcancer, i övrigt frisk. Söker p g a en brännande smärta i ryggen på vänster sida, som strålar fram mot buken, sedan 3 dagar. I samband med detta har hon haft näsblödning flera gånger. Diagnos? Prioritet?

79 forts. Patientfall 2 På akutmottagningen är patienten pigg men smärtpåverkad. Ingen feber. Dunköm över höger njure. Smärtlindras med god effekt. Får återgå till hemmet. Diagnos: Njurstensanfall Men

80 forts. Patientfall 2 Patienten återkommer till akuten 3 dagar senare. Smärtorna har blivit värre och hon har fått blåsor på ryggen. Diagnos: Bältros

81 Jämförelse med Vansbro projektet Jourtid ( ) Utökad vård i hemmet med stöd av jourhavande DL (Primärvårdsnivå!) Hur definiera detta? Ger vård på rätt vårdnivå Minska belastningen på akuten

82 Jämförelse med Vansbro projektet 18% bedömdes kunna behandlas i hemmet (95/520 patienter) 13% fick stanna kvar i hemmet ex fick en tid nästa dag på vårdcentralen Enkäten visade att de flesta ville vara kvar hemma! Glesbygd Storstad! Straffavgifter i vårdvalsmodellen (VGR) Hur bedöma om det är primärvårdsnivå? krävs standardisering!

83 TACK!