Rapport från projekt Multisjuka äldre TryggVE-modellen November 2010

Transkript

1 Rapport från projekt Multisjuka äldre TryggVE-modellen November 2010 Ingela Thorell, Primärvården, projektledare

2 Innehållsförteckning Innehållsförteckning... 2 Bakgrund... 3 Metod... 4 Arbetsformer... 4 Mål och avgränsningar... 4 Resultat... 5 Nätverk... 5 Utbildningar och samlingar med nätverk... 5 Checklista... 6 Riktlinje för omhändertagande av TryggVE-patient... 6 Manual för omhändertagande av TryggVE-patient... 6 Lokal rutin... 6 Kylskåpsmagnet... 6 Statistik... 6 Plan för fortsatt arbete... 7 Plan för utvärdering... 7 Diskussion... 7 Förslag till revidering av modellen... 8 Medlemmar... 8 Rapport Multisjuka äldre TryggVE-modellen november

3 Inledning Under 2010 bedriver Bollebygd, Borås Stad, Herrljunga, Mark, Tranemo, Svenljunga, Ulricehamn tillsammans med Primärvården i Sjuhärad och Södra Älvsborgs Sjukhus (SÄS) ett stimulansmedelsfinansierat projekt för att förbättra vården och omhändertagandet av multisjuka och multisviktande äldre. I projektet har olika områden identifierats som har betydelse för att upptäcka risker för ohälsa. Arbetsmodellen benämns TryggVE. Bakgrund I oktober 2007 startades en utvecklingsgrupp för Multisjuka äldre patienter på uppdrag av ReKo Sjuhärads chefsgrupp. Utvecklingsgruppen har bestått av två representanter från vardera kommun, Primärvården och Södra Älvsborgs Sjukhus. Syftet med arbetet var att förbättra omhändertagandet och vården för gruppen multisjuka äldre. Målbilden är att ge rätt vård på rätt nivå med tydligt patientfokus, hög effektivitet samt att minska antalet sjukhusinläggningar. En arbetsmodell togs fram; TryggVE, vilket står för Trygghet, Vårdsamverkan och Effektivitet. Inom modellen beskrivs olika områden såsom; trygghet, psykisk hälsa, läkemedel, rehabilitering, prevention och nutrition. Till dessa områden är ett flertal aktiviteter kopplade för att nå målet Rätt vård på rätt nivå. I september 2008 godkände ReKo Sjuhärads chefsgrupp TryggVE-modellen och gav samtidigt utvecklingsgruppen ett fortsatt uppdrag att ta fram en handlingsplan för fortsatt arbete. Ett TryggVE team startades på SÄS Borås oktober Teamet är tvärprofessionellt och innehåller sjuksköterskor, sjukgymnast, arbetsterapeut och apotekare. Ett nära samarbete med äldrepsykiatriska teamet, dietist, AVC, Näräldrevårdsavdelningen NÄVA och vårdplaneringssjuksköterskorna på SÄS har funnits. Teamet har sökt upp de multisjuka äldre patienter som vårdas på sjukhuset och i samverkan med patientansvarig läkare och sjuksköterska genomfört de aktiviteter som varit aktuella. Informationen har sedan förts över till den vårdgivare som tar över ansvaret för patienten. Ett nära samarbete har dessutom skett med äldresköterskan på Trandareds och Heimdals vårdcentral och sjuksköterskorna i Trandareds och Centrums kommundelar. Under 2010 har projektet utvidgats till att omfatta alla offentliga vårdgivare i hela ReKo Sjuhärad. Rapport Multisjuka äldre TryggVE-modellen november

4 Syfte Syftet med projektet är att förbättra omhändertagandet och vården av gruppen multisjuka och multisviktande äldre genom implementering av TryggVE-modellen. Metod Projektet leds av en projektledning med fyra personer, tre representanter från de olika vårdgivarna, SÄS, Primärvården Södra Älvsborg och kommunerna i Sjuhärad samt en representant från Samverkansrådet för arbetsterapi och sjukgymnastik. Projektets uppdrag: samordna implementering av TryggVE-modellen följa implementering av TryggVE-modellen i respektive förvaltning vara stöd i implementeringen information - utbildningsaktiviteter definiera målgruppen patienter, nivåstrukturering formulera vad det innebär att vara en TryggVE-patient - arbetssättet ta fram patient- anhöriginformation som beskriver innebörden av att vara inskriven i TryggVE-modellen samla erfarenheter för eventuella justeringar av modellen och för utvärdering tex lämpliga utvärderingsmått. För att implementera TryggVE modellen har primärvården och kommunerna utsett kontaktpersoner till projektledningen och tillsammans bildar de Nätverket TryggVE. Arbetsformer Projektledningen har träffats varje vecka för planering och utarbetande av arbetssätt runt TryggVE-patienterna. Projektledningen har under hösten haft ett möte med referensgruppen bestående av den ursprungliga utvecklingsgruppen som tagit fram TryggVE-modellen. Mål och avgränsningar Målet med projektet är att ge rätt vård på rätt nivå med tydligt patientfokus. Ledord i arbetsmodellen TryggVE är: Trygghet Vårdsamverkan Effektivitet Mål för verksamheterna är att: TryggVE-patienten skall vara identifierad genom hela vårdkedjan befintliga informationsvägar som SVPL KLARA, Rutiner för överrapportering avseende arbetsterapi och sjukgymnastik vid utskrivning från SÄS samt Lokala rutiner för Informationsöverföring mellan primärvård kommun används. TryggVE information framgår i epikriser och övrig dokumentation. Alla TryggVE patienter erbjuds bedömning med relevanta bedömningsinstrument. TryggVE-patienten och närstående får information om vart man kan vända sig vid sociala och hälso- och sjukvårdsfrågor samt till vilken vårdgivare som har och/eller tar över ansvaret. Rapport Multisjuka äldre TryggVE-modellen november

5 Resultat Nätverk Vid ett möte på primärvårdskansliet där samtliga huvudmän representerades beslutades att utse kontaktmän till ett nätverk för TryggVE. Beslut togs även att Borås stad skulle utse delprojektledare på 10 %. Detta möte hölls 17 december I mitten av februari hade alla kommuner utom Borås stad utsett kontaktpersoner. I primärvårdsområde MUST hade samtliga vårdcentraler äldresköterska. Delprojektledaren för kommunerna började sin tjänst den 1 april Borås Stads tio kommundelar har efter hand under våren utsett kontaktpersoner. Primärvårdområde Borås-Bollebygd har sedan oktober 2010 äldresköterska viss procent på varje offentligt driven vårdcentral. Nätverket består sammanlagt av ett femtiotal personer från olika professioner. Utbildningar och samlingar med nätverk Under vårterminen 2010 har nätverket TryggVE haft två samlingar med utbildning i de olika bedömningsinstrumenten som används i modellen. En samling planeras under hösten där patientfall kopplas till modellen. Vid SÄS Borås har TryggVE-teamet träffats varje vecka för avstämning av arbetet. Primärvårdens äldresjuksköterskor har haft separata träffar liksom även kommunernas kontaktpersoner i nätverket. Frågeställningar som lyfts fram vid de olika träffarna har sedan diskuterats i projektledningen för att få ett enhetligt omhändertagande av patienten. Primärvårdens äldresköterskor och rehabrepresentant har träffats fyra gånger under året då specifika primärvårdsfrågor och rutiner runt TryggVE-patienten har diskuterats. Kommunernas kontaktpersoner har träffats fem gånger under året då rutiner och arbetssätt diskuterats. Dessa separata träffar har varit nödvändiga för att kunna diskutera fram arbetssätt som fungerar i de olika organisationerna. Kontaktpersonernas uppgift är att i samband med nätverksträffar lämna erfarenheter till projektledningen för framtagande av gemensam riktlinje som ska användas i arbetet enligt TryggVE-modellen. De ska i sin verksamhet vara drivande i implementeringen av TryggVE modellen genom att: vara med på nätverksträffarna för att förmedla information till och från projektledningen TryggVE till sina verksamheter vara sammankallande för en lokal tvärprofessionell arbetsgrupp ta fram lokala rutiner för sin verksamhet kontinuerligt informera verksamhetsledningen om projektet informera på lämpliga möten om TryggVE, t ex ledningsmöten, sjuksköterskemöten, arbetsplatsträffar. Rapport Multisjuka äldre TryggVE-modellen november

6 Checklista En checklista är framtagen för att kunna ha en överblick över antalet TryggVE patienter och vilka bedömningar som är gjorda och planeras. Denna checklista är gemensam för primärvården och kommunerna för att man vid byte av vårdgivare lättare ska kunna se vad som är gjort, antingen patienter tillhör primärvården eller kommunen. På SÄS används en separat checklista. Till checklistan finns även en instruktion för ifyllande. Riktlinje för omhändertagande av TryggVE-patient En övergripande riktlinje kallad Omhändertagande av patient enligt TryggVE-modellen är framtagen. I riktlinjen finns de olika professionerna runt patienten uppräknade och det finns beskrivet vad var och en ansvarar för i arbetet med TryggVE-patienten. De olika områdena och bedömningsinstrumenten finns kort beskrivna. Manual för omhändertagande av TryggVE-patient En manual för hur genomförande av omhändertagande av TryggVE-patient ska genomföras är framtagen. Denna manual är förberedd för att kompletteras med lokala rutiner som ska arbetas fram i varje verksamhet. Manualen är en produkt av nätverksträffar där kontaktpersonerna bidragit med synpunkter och erfarenheter från arbetet med TryggVE-patienterna. Lokal rutin Tas fram av varje lokal verksamhet där kontaktpersonen i nätverket är samordnare av arbetet. Kylskåpsmagnet Som ett led i att öka patientens trygghet att veta vart man vänder sig vid hälso- och sjukvårdsfrågor eller sociala frågor har kylskåpsmagnet i form av A6-storlek med plastficka köpts in. I den placeras ett ark med namn och telefonnummer till samordnande sjuksköterska och vid behov ytterligare telefonnummer till t ex biståndshandläggare. Denna är tänkt att placeras lätt synlig hemma hos TryggVE-patienten att användas vid behov. Statistik Under januari - maj 2010 har 605 TryggVE -bedömningar gjorts på SÄS Borås. Primärvården har registrerat 53 TryggVE patienter januari-november 2010 i Borås- Bollebygd. En vårdcentral har ej rapporterat in statistik. I Mark Ulricehamn Svenljunga - Tranemo har registrerats 12 TryggVE patienter under samma period. Det saknas statistik från en vårdcentral. Herrljunga vårdcentral har registrerat en TryggVE-patient. De flesta patienterna är identifierade på sjukhus. Ett fåtal av TryggVE-patienterna är identifierade i primärvården. Borås Stad har registrerat 55 TryggVE patienter. Från fyra kommundelar saknas statistik. I MUST-området har 27 TryggVE patienter registrerats. Det saknas uppgift från en av kommunerna i MUST-området. Bollebygds kommun har ej rapporterat. Herrljunga kommun har registrerat fem TryggVE patienter. Rapport Multisjuka äldre TryggVE-modellen november

7 Plan för fortsatt arbete För att säkerställa kontinuitet för den äldre multisjuka patienten är det av vikt att alla TryggVE patienter har namngiven samordningsansvarig läkare som har det övergripande ansvaret för patientens behandling. Nivåstrukturering det är stor skillnad i stödbehov bland TryggVE-patienterna. Det är angeläget att hitta en nivåstrukturering över graden av insatser. Många uppfyller kriterierna för TryggVE men har inte behov av fortsatta åtgärder efter den första bedömningen. Patient- och anhöriginformation Framtagande av informationsbroschyr ingick i uppdraget men har inte utförts eftersom beslut är taget om utvidgat samarbete med Mitten-Älvsborg om TryggVE-modellen. Det känns då mer adekvat att en gemensam broschyr tas fram som gäller hela Södra Älvsborg. SÄS Skene har ännu inte påbörjat arbetet med TryggVE-modellen och förväntas komma igång i början av Plan för utvärdering Hur många TryggVE har vi identifierat? Män? Kvinnor? Hur många har fått bedömning med bedömningsinstrument? Vilka bedömningsinstrument har använts? Har upplevelsen av trygghet kunnat mätas och har den i så fall ökat? Diskussion Det har funnits en tröghet i starten när flera olika organisationer ska verkställa beslut. Trots beslut på ledningsnivå har det varit svårt för en del kontaktpersoner i nätverket att få mandat och tid att arbeta med implementering lokalt. Eftersom primärvårdens äldresköterskor arbetat olika länge är det inte många som kommit igång att använda checklista och registrering av genomförda bedömningsinstrument, vilket gör det osäkert att räkna hur många uppföljningar och bedömningar som gjorts. Då det finns olika journalsystem i kommunerna har det inte gått att söka statistik på samma sätt överallt och det förutsätter då att checklistorna är korrekt ifyllda. Detta har inte skett och det går inte att få fram säkra uppgifter över vilka bedömningar som gjorts i kommunal vård. TryggVE-modellen tycks inte vara känd på de privata vårdcentralerna och när sjuksköterskor i hemsjukvården tar kontakt med dessa för planering av patientens uppföljning möts de av oförståelse från läkaren. Privata vårdcentraler har inte heller äldresköterskor. Vem tar hand om TryggVE-patienten där? Idag faxas TryggVE - informationen från SÄS även till de privata vårdcentralerna men det är ingen som vet vad som händer med materialet därefter. Finns det risk för ojämlik vård beroende på om man tillhör privat eller offentlig vårdcentral och är TryggVE-patient? Rapport Multisjuka äldre TryggVE-modellen november

8 Idag är det avgiftsfritt att få hembesök av äldresköterska i primärvården. Att få besök i hemmet av arbetsterapeut eller sjukgymnast är avgiftsbelagt. Finns det risk att patienten tackar nej till hembesök av arbetsterapeut eller sjukgymnast på grund av avgift? Arbetet med läkemedelsgenomgångar genomförda av apotekare har tydligt visat på svårigheter när det gäller att få genomslag hos patientansvarig läkare på sjukhuset. Om det inte nämns i läkemedelsberättelse har informationen inte heller kommit primärvårdens läkare tillgodo. Inom vården finns det en omsättning av personal som gör att det kommer nya medarbetare som inte har kännedom om eller har använt de olika bedömningsinstrumenten. Otrygghet att använda dessa instrument kan göra att bedömningar uteblir. Det finns behov av kontinuerlig utbildning i de förekommande instrumenten. Förslag finns att använda hemsidan för att skapa en idébank för ytterligare alternativ till bedömningsinstrument, kostråd och tips runt multisjuka patienter. En försenande faktor har varit avsaknaden av övergripande styrgrupp med regelbundna avstämningsmöten för att snabbt föra arbetet framåt gällande övergripande beslut i arbetssätt. Förslag till revidering av modellen VAS-skala för att mäta upplevelsen av trygghet. Förenklade instrument eller bedömningar. Tillägg av bedömningsinstrument under rehabilitering: ADL-taxonomin, Sunnaas ADL-index, Generell Motorisk Funktionsbedömning (GMF), Bergs balansskala, Timed Up and Go (TUG), Modifierad chair-stand test 5 uppresningar på tid. Medlemmar Projektledningen har under 2010 bestått av: Ingela Thorell, Primärvården, projektledare Erika Björklund, SÄS, delprojektledare Marie Elm, Kommunerna, delprojektledare Cajsa Gustavsen, Samverkansrådet för arbetsterapi och sjukgymnastik, adjungerad Rapport Multisjuka äldre TryggVE-modellen november