Effekter av en hälsokurs hos patienter med nedsatt glukostolerans eller typ-2 diabetes efter hjärtinfarkt.

Linda Moris, VESTA-projekt 2012/13 Effekter av en hälsokurs hos patienter med nedsatt glukostolerans eller typ-2 diabetes efter hjärtinfarkt. Linda Moris ST-läkare Kvartersakuten Matteus Vetenskapliga handledare: Michael Alvarsson Vetenskaplig sekreterare i Svensk Förening för Diabetologi Docent, överläkare Kliniken för Endokrinologi, Metabolism och Diabetes Karolinska Universitetssjukhuset Solna Bo Christer Bertilson Leg.läk, Med. dr Forskningsledare CeFAM, NVS Karolinska Institutet 1

Sammanfattning Bakgrund: Två tredjedelar av patienter med genomgången hjärtinfarkt har en störd glukosmetabolism. Att tidigt upptäcka störd glukosmetabolism och påbörja livsstilsintervention kan förhindra progress till typ-2 diabetes och ytterligare riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom. Syfte: Att beskriva effekten av en hälsokurs på riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom och självskattad livskvalitet hos patienter med genomgången hjärtinfarkt och samtidig diabetes eller nedsatt glukostolerans. Metod: En journalbaserad kohortstudie där 157 deltagare påbörjat en hälsokurs och 112 har deltagit per protocol under perioden oktober 2005 till och med oktober 2012. Deltagarna rekryterades från hjärtintensiven vid Karolinska Universitetssjukhuset Solna efter genomgången hjärtinfarkt. Resultat avseende vikt, BMI, midjemått, blodtryck, mikroalbuminuri (MAU), HbA1c, kolesterol och LDL analyserades i följande subgrupper; män/kvinnor, diabetes/nedsatt glukostolerans, överviktig/normalviktig. Resultat presenteras som medelvärde samt 95% konfidensintervall. Resultat: Medelåldern var 63 år och majoriteten var män (77%). I gruppen som helhet sågs en signifikant minskning av systoliskt, 3,5 (0,2 6,7) mmhg, och diastoliskt blodtryck, 3,0 (1,3 4,7) mmhg, samt av HbA1c, 1,8 (0,4 3,2) mmol/mol. Diastoliskt men inte systoliskt blodtryck sjönk signifikant i alla subgrupper. Hos män, patienter med nedsatt glukostolerans samt överviktiga sågs en signifikant sänkning av HbA1c. Gällande övriga riskfaktorer sågs signifikant ökad vikt hos normalviktiga, ökat BMI hos patienter med diabetes samt sänkt LDL hos kvinnor. Midjemått, MAU och totalkolesterol ändrades ej. Slutsats: Livsstilsintervention i form av en hälsokurs kan vara en effektiv metod för att minska HbA1c hos patienter med nedsatt glukostolerans och genomgången hjärtinfarkt, vilket i förlängningen kan tänkas förebygga insjuknande i typ-2 diabetes och återinsjuknande i hjärtkärlsjukdom. MESH-termer: Typ 2-diabetes, hjärtinfarkt, livsstil, behandlingsresultat, journalgenomgång. 2

Innehållsförteckning Sammanfattning... 2 Bakgrund... 4 Syfte... 5 Frågeställningar... 5 Material och metod... 5 Etiska överväganden... 8 Resultat... 10 Diskussion... 15 Slutsats... 16 Litteraturförteckning... 17 3

Bakgrund Nedsatt glukostolerans är, i likhet med manifest diabetes, korrelerat till ökad risk för kardiovaskulär mortalitet (1). Det har också visats att patienter med genomgången hjärtinfarkt i hög utsträckning har en glukosmetabol rubbning. Den svenska GAMI-studien visade att hos patienter med hjärtinfarkt utan känd diabetes hade så många som 66% vid ett OGTT (oralt glukos tolerans test) antingen nedsatt glukostolerans (35%) eller diabetes (31%) (2). Nedsatt glukostolerans definieras som en förhöjd glukosnivå som inte når kriterierna för diabetes men ändå överstiger normalgränsen och påvisas vid oralt glukostoleranstest. Testet innebär att patienten intar 75 mg glukos och efter två timmar mäts blodsockret som då vid nedsatt glukostolerans visar resultat över normalgränsen 7,8 mmol/l men under gränsen för diabetes som är 11,2 mmol/l. Diabetes medför en ökad risk för hjärtkärlsjukdom (3) som också är den dominerande orsaken till morbiditet och mortalitet hos patienter med typ-2 diabetes (4). Studier har visat att patienter utan diabetes som genomgått en akut hjärtinfarkt har samma kardiovaskulära risk som en patient med typ 2-diabetes utan tidigare infarkt (5). Gruppen av patienter med både etablerad hjärtkärlsjukdom och nedsatt glukostolerans har kraftigt förhöjd risk för ny hjärtkärlhändelse (6), och de har också mycket att vinna på en förändrad och hälsosammare livsstil. Detta är därför en viktig grupp för livsstilspreventivt arbete inom primärvården. Livsstilsförändringar har visat sig kunna förebygga progressen från nedsatt glukostolerans till manifest typ 2-diabetes. (7) Både den finska Diabetes Prevention Study (8) och den amerikanska Diabetes Prevention Program (9) visade att ett ambitiöst livsstilsförändringsprogram under 3 år kunde minska insjuknandet i typ 2-diabetes med mer än 50%. Det finns också studier som talar för att det är just hos patienter med etablerad hjärtkärlsjukdom och samtidig diabetes eller nedsatt glukostolerans som livsstilsförändringar kan ha gynnsam effekt på mortalitet och minska risken för ny hjärt-kärlsjukdom (10). Tidigare studier har visat att livsstilsintervention hos personer med enbart nedsatt glukostolerans kan fördröja insjuknande i typ-2 diabetes (7) och förhoppningsvis skulle detta kunna fördröja insjuknandet i hjärtkärlsjukdom. En hälsokurs har sedan 2005 genom ett samarbete mellan Endokrinkliniken och Kardiologkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Solna, arrangerats för patienter med genomgången hjärtinfarkt och nedsatt glukostolerans eller diabetes. Målsättningen med hälsokursen har varit att öka deltagarnas motivation till en hälsosammare livsstil och därmed om möjligt fördröja progress av senkomplikationer, framförallt hjärtkärlsjukdom, på grund av diabetes. 4

Syfte Syftet med studien är att beskriva effekten av en hälsokurs på riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom och självskattad livskvalitet hos patienter med genomgången hjärtinfarkt och samtidig diabetes eller nedsatt glukostolerans. Frågeställningar Avseende de patienter som genomgått hjärtinfarkt och som vid provtagning på HIA, Karolinska Universitetssjukhuset Solna, har uppvisat typ 2-diabetes eller nedsatt glukostolerans, och därmed erbjudits och sedermera deltagit i hälsokursen: 1. Vilken eventuell förändring syns, 1 år efter kursstart, i följande riskfaktorer för återinsjuknande i hjärtkärlsjukdom; vikt, BMI, midjemått, blodtryck, mikroalbuminuri (MAU), HbA1c och blodfetter (totalkolesterol, LDL-kolesterol)? 2. Föreligger skillnad i resultat gällande ovanstående faktorer om man delar upp populationen i män och kvinnor, patienter med diabetes respektive patienter med nedsatt glukostolerans samt normalviktiga respektive överviktiga (BMI 25 kg/m2)? 3. Har hälsokursen påverkat patienternas livskvalitet, mätt med hälsoenkät? Material och metod Urval Inklusionskriterier för att delta i studien var: 1. Att patienten vårdats på HIA (hjärtintensivavdelningen), Karolinska Universitetssjukhuset Solna, på grund av en akut hjärtinfarkt under hösten 2005 - hösten 2011. 2. Att patienten hade känd diabetes eller att patienten under vårdtiden på HIA, med hjälp av ett OGTT (oralt glukos tolerans test), konstaterades ha nedsatt glukostolerans eller diabetes. 3. Att patienten deltagit i och avslutat hälsokurs oktober 2005 - oktober 2012. Hälsokursen Patienter som inkluderades enligt ovan angivna kriterier erbjöds att delta i ett livsstilsförändringsprogram, hälsokursen. Hälsokursen har initierats och genomförts av Endokrinkliniken och Kardiologkliniken på Karolinska Universitetssjukhuset, Solna. De första 5

patienterna som inkluderades startade hösten 2005 och sedan dess har 179 patienter deltagit i kursen tom oktober 2012. Av dessa har 22 patienter påbörjat kursen efter september 2011 och exkluderas därmed i mitt material då de inte hunnit slutföra kursen. Av de kvarvarande 157 deltog 10 bara vid första tillfället och har exkluderats ur materialet på grund av ofullständiga data utöver inskrivningsdata. Ytterligare 35 har varit med vid fler än ett tillfälle men inte fullföljt kursen och data efter 12 månader finns inte att tillgå varför även dessa är exkluderade. De data som finns från dessa patienter skulle man kunna analysera som intention-to-treat, vilket jag valt att inte göra inom ramen för VESTA. 112 genomförde hälsokursen från början till slut, per protocol. Patienter som påbörjat deltagande i hälsokursen fram till oktober 2011, n= 157 Patienter som genomfört hälsokursen per protocol, n= 112 Patienter som genomfört delar av kursen men ej fullföljt till 12 månader (kan beräknas som intention to treat), n= 35 Patienter som endast deltagit vid första tillfället, n= 10 Figur 1- Beskrivning av patienturval Avseende förekomsten av diabetes i studiepopulationen (n=112) hade 43 medicinsk diabetesbehandling och 9 hade enbart kostbehandling men hade ett HbA1C 48mmol/mol (5,6% enligt Mono-S) och bedömdes därmed uppfylla diagnosen diabetes. Sammanlagt hade 52 diabetes och övriga 60 hade således nedsatt glukostolerans. Patienter som fullföljt hälsokursen per protocol, n= 112 Nedsatt glukostolerans, n= 60 Patienter med diabetes, definierat som diabetesbehandling vid tiden 0 och 12 månader eller HbA1c 48 mmol/mol, n= 52 Kostbehandling, n= 9 Farmakologisk behandling, n= 43 Figur 2 - Subgruppering av patienter gällande nedsatt glukostolerans respektive diabetes. 6

Deltagandet i hälsokursen sträckte sig över ett års tid och patienterna har kommit på både enskilda besök och gruppträffar enligt schemat i Figur 3. Individuellt besök hos diabetessköterska - intervju + blodsockermätare Halvdagsträff i grupp med diabetessköterska + provtagning (HbA1c, blodfetter, mikroalbuminuri) + kontroll av vikt, midjemått, blodtryck + hälsoenkät Halvdagsträff i grupp med diabetessköterska + dietist Föreläsning/ frågestund med endokrinolog, kardiolog, dietist Blodglukosmätning + diskussion kring egna blodsockervärden Tre-dagarskurs Prova-på fysisk aktivitet tillsammans med sjukgymnast Innan hemgång: Individuell rond med endokrinolog och kardiolog 3 månader efter kursen: gruppträff- uppföljning av egensatta hälsomål + kontroll vikt, midjemått, blodtryck 6 månader efter kursen: gruppträff- uppföljning av egensatta hälsomål + kontroll vikt, midjemått, blodtryck 9 månader efter kursen: gruppträff- uppföljning av egensatta hälsomål + kontroll vikt, midjemått, blodtryck 12 månader efter kursen: gruppträff- uppföljning av egensatta hälsomål med hälsoenkät + kontroll vikt, midjemått, blodtryck+ provtagning (HbA1c, blodfetter, mikroalbuminuri) Figur 3 Flödesschema över hälsokurs given sedan oktober 2005 till patienter som vårdats på HIA, Karolinska Universitetssjukhuset Solna, på grund av hjärtinfarkt och som konstaterats ha nedsatt glukostolerans eller diabetes. 7

Utfallsmått Utfallsmått är vikt, midjemått, blodtryck, mikroalbuminuri (MAU), HbA1c samt blodfetter (total-kolesterol och LDL) vilka mättes vid kursstart och 12 månader senare. En hälsoenkät (bilaga 1) innehållande 23 frågor utformades av Endokrinkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Solna och besvarades av patienterna vid första halvdagsträffen samt efter 12 månader. Enkäten innehöll 23 frågor, där 20 av frågorna inkluderats i de data som registrerats i ett Excel-ark för att kunna bearbetas statistiskt. Tre frågor var formulerade så att de inte gick att analysera på ett adekvat sätt (fråga 12, 13 och 16). Fråga 12 innehöll information om snusning, vilket var irrelevant för mina data. Fråga 13 berörde hur många måltider patienterna äter per dag och var också svår att dra slutsatser av, då patienten inte specificerade sin kost och portionsstorlek etc. Fråga 16 avsåg vilket yrke patienten har och det ansågs också irrelevant i denna utvärdering, Av frågorna berörde 14 frågor bakgrundsfaktorer (t.ex. patientens motionsvanor, rökvanor, arbetssituation) och 6 frågor berörde uppskattat välbefinnande, gällande bland annat nivå av stress och livskvalitet. Frågorna i hälsoenkäten var utformade så att det var svårt att analysera data och dra slutsatser av resultaten varför endast den sista frågan om skattad livskvalitet (fråga 22) har analyserats. Hälsoenkäten och svaren finns arkiverade i pärmar hos diabetessköterska Gudrun Andersson, Karolinska Universitetssjukhuset Solna. Statistik Studien var en kvantitativ registerstudie. De variabler som studerades var intervalldata (vikt, midjemått, blodtryck, mikroalbuminuri, HbA1C, blodfetter) som jämfördes vid två tillfällen och analyserades med parat t-test. I de fall där data inte var normalfördelade användes ett ickeparametriskt test, Wilcoxon matched pairs sign rank sum test. Det fanns också nominal- och ordinaldata från hälsoenkäten där det gjordes en två-gruppsanalys med McNemar (nominaldata) respektive Wilcoxon matched pairs sign rank sum test (ordinaldata). Resultaten presenteras som medelvärde samt 95% konfidensintervall (LBL= lower bound level UBL=upper bound level) om inget annat anges. Etiska överväganden De patienter som deltagit i denna studie har vid studiens början accepterat att delta och har frivilligt genomgått ett-årig hälsokurs. Studien krävde journalgranskning vilket kunde ha inneburit integritetskränkning för patienter och kollegor vars patientjournaler granskats. Verksamhetschef Ylwa Pernow, Endokrinkliniken Karolinska Universitetssjukhuset Solna gav sitt tillstånd att författaren fick läsa journaler relevanta för studien. 8

Sekretess bibehölls genom att alla data avidentifierades av diabetessköterska Gudrun Andersson, Endokrinkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Solna, som förvarat kodnyckeln på ett säkert sätt. Analysen av materialet skedde på gruppnivå och inga enskilda patienter kunde identifieras vid presentation av resultatet. Projektet är bedömt som kvalitetsuppföljning och därför inte i behov av etiskt godkännande enligt etikprövningsnämnden (se bilaga 2). Hälsokursen är genomförd på Endokrinolog- och Kardiologkliniken på Karolinska Universitetssjukhuset Solna och inga andra finansiärer är delaktiga. Ingen jävsituation är känd. 9

Resultat I studien deltog 112 patienter per protocol, det vill säga genom hela kursen och data från hälsokursens start och efter 12 månader finns att tillgå. Det är denna grupp av patienter som är analyserade nedan. Andelen män i materialet var 77% (n=86), kvinnor 23% (n=26). Medelåldern var 63 år ± 8,9 år (standarddeviation), ingen signifikant skillnad i medelålder fanns mellan könen. I gruppen som helhet erhölls signifikant sänkning av blodtrycket, systoliskt, 3,5 (0,2-6,7) mmhg, och diastoliskt, 3,0 (1,3-4,7) mmhg, samt HbA1c, 1,8 (0,4-3,2) mmol/mol (Tabell 1). Tabell 1- Data för alla patienter (n=112) vid hälsokursens start och efter 12 månader samt förändringen däremellan. Alla patienter, Vid Efter 12 Förändring start 95% KI mån 95% KI delta 95% KI Riskfaktor Mean LBL UBL Mean LBL UBL Mean LBL UBL P-värde Vikt, kg 86,1 83,1 89,2 86,8 83,7 90,0 0,7-0,1 1,6 0,094 BMI, kg/m2 28,4 27,6 29,2 28,6 27,8 29,4 0,2 0,0 0,5 0,116 Midjemått, cm 101,2 98,9 103,5 101,8 99,4 104,1 0,6-0,4 1,6 0,267 Blodtryck 137,2 133,7 140,8 133,8 130,4 137,1-3,5-6,7-0,2 0,036* systoliskt, mmhg Blodtryck 78,8 77,2 80,5 75,8 74,2 77,4-3,0-4,7-1,3 0,001* diastoliskt, mmhg MAU, mg/l 15,1 8,3 21,8 27,4 6,4 48,4 12,4-3,8 28,5 0,038* HbA1c, mmol/mol 47,4 45,3 49,4 45,5 43,7 47,3-1,8-3,2-0,4 0,004* Kolesterol, mmol/l 4,0 3,8 4,1 4,0 3,8 4,1 0,0-0,2 0,1 0,860 LDL, mmol/l 2,3 2,1 2,4 2,2 2,1 2,3-0,1-0,2 0,1 0,305 Data för alla patienter uttryckt i medelvärde (Mean) och 95% konfidensintervall (lower bound level, LBL och upper bound level, UBL) vid hälsokursens start och efter 12 månader samt P-värde där signifikanta värden (P=<0,05) är markerade med * Förekomsten av mikroalbuminuri (MAU) vid båda tidpunkterna saknades det uppgift om hos 16 patienter varför de exkluderades från analysen. Av resterande 96 hade 8 MAU definierat som 30 mg/l vid kursstart och efter 12 månader hade 6 ytterligare progredierat till MAU och 2 av de med tidigare MAU hade normaliserades. Ingen signifikant skillnad i MAU sågs före och efter kursen (p= 0,289) Blodtrycksbehandling pågick hos 101 patienter, hos 26% (n=26) av dessa intensifierades behandling och hos 5% (n=5) utsattes blodtrycksbehandlingen helt. Av de 11 patienter som vid kursstart var utan blodtrycksbehandling blev 18% (n=2) nyinsatta på blodtrycksmedicin under hälsokursen. 10

Avseende systoliskt blodtryck hos de patienter som fick intensifierad blodtrycksbehandling (n=28) hade de vid hälsokursens start systoliskt blodtryck 151,9 (146,2 157,7) mmhg som efter 12 mån hade sjunkit signifikant till 141,2 (135,2 147,2) mmhg, p=0,0025. Hos de som hade oförändrad eller minskad behandling (n=84) såg man vid kursstart systoliskt blodtryck på i medelvärde 132,3 (128,5 136,2) och efter 12 månader 131,3 (127,4 135,1) mmhg. Avseende diastoliskt blodtryck hade gruppen med intensifierad blodtrycksbehandling i medelvärde 85,7 (83,0 88,4) mmhg som efter 12 mån hade sjunkit signifikant till 78,9 (76,6 81,2) mmhg, p=0,00001. Hos de som hade oförändrad eller minskad behandling (n=84) såg man vid kursstart 76,6 (74,8 78,3) och efter 12 månader 74,8 (72,9 76,7) mmhg vilket inte var en signifikant skillnad. Av 112 patienter hade 88% (n=98) blodfettsbehandling vilket också avspeglar sig i medelvärdena gällande totalkolesterol och LDL för gruppen som helhet som var 3,98 ± 0,08 (mean ± SEM) respektive 2,27 ± 0,07. Dessa nivåer är tillfredsställande enligt rådande riktlinjer för patienter med förhöjd risk för hjärtkärlsjukdom och även för patienter med diabetes. Män / Kvinnor Män erhöll signifikant minskning av diastoliskt blodtryck, 2,6 (0,6-4,6) mmhg, och minskning av HbA1c med 1,8 (0,1-3,5) mmol/mol (Tabell 2). Tabell 2 - Data för män (n=86) vid hälsokursens start och efter 12 månader samt förändringen däremellan. Män Vid start 95% KI Efter 12 mån 95% KI Förändring delta 95% KI Riskfaktor Mean LBL UBL Mean LBL UBL Mean LBL UBL P-värde Vikt, kg 90,4 87,1 93,6 90,9 87,6 94,3 0,6-0,4 1,6 0,248 BMI, kg/m2 28,7 27,9 29,6 28,9 28,0 29,8 0,2-0,2 0,5 0,318 Midjemått, cm 104,3 102,0 106,6 104,6 102,2 107,0 0,3-0,8 1,5 0,566 Blodtryck 135,9 132,0 139,8 133,2 129,5 137,0-2,6-6,3 1,1 0,164 systoliskt, mmhg Blodtryck 78,6 76,8 80,5 76,0 74,2 77,9-2,6-4,6-0,6 0,012* diastoliskt, mmhg MAU, mg/l 17,3 8,9 25,8 31,7 5,3 58,2 14,4-5,9 34,8 0,162 HbA1c, mmol/mol 47,8 45,6 50,1 46,0 43,8 48,2-1,8-3,5-0,1 0,034* Kolesterol, mmol/l 3,9 3,7 4,0 3,9 3,7 4,1 0,1-0,1 0,2 0,459 LDL, mmol/l 2,2 2,0 2,4 2,2 2,0 2,3-0,0-0,2 0,1 0,934 Data för män uttryckt i medelvärde (Mean) och 95% konfidensintervall (lower bound level, LBL och upper bound level, UBL) vid hälsokursens start och efter 12 månader samt P-värde där signifikanta värden (P=<0,05) är markerade med *. 11

Kvinnor erhöll minskning av diastoliskt blodtryck med 4,5 (1,0-8,0) mmhg, dock erhölls ingen signifikant skillnad i HbA1c, 1,9 ( 4,4 0,7) mmol/mol (p=0,58). Istället sågs en signifikant sänkning av LDL, 0,33 (0,0-0,6) mmol/l, vilket motsvarade en sänkning med 12,8% (Tabell 3). Tabell 3- Data för kvinnor (n=26) vid hälsokursens start och efter 12 månader samt förändringen däremellan Vid Efter 12 Förändring Kvinnor, start 95% KI mån 95% KI delta 95% KI Riskfaktor Mean LBL UBL Mean LBL UBL Mean LBL UBL P-värde Vikt, kg 72,2 67,2 77,1 73,3 68,4 78,1 1,1-0,3 2,6 0,115 BMI, kg/m2 27,1 25,2 29,0 27,5 25,7 29,3 0,4-0,1 0,9 0,135 Midjemått, cm 91,1 86,0 96,3 92,5 87,6 97,4 1,3-0,8 3,5 0,210 Blodtryck 141,7 133,1 150,3 135,5 127,8 143,2-6,2-13,2 0,7 systoliskt, mmhg 0,086 Blodtryck 79,7 75,7 83,6 75,2 72,1 78,2-4,5-8,0-1,0 diastoliskt, mmhg 0,014* MAU, mg/l 6,4 3,8 9,0 11,0 1,9 20,1 4,6-4,7 13,9 0,648 HbA1c, mmol/mol 45,7 40,8 50,6 43,8 40,7 47,0-1,9-4,4 0,7 0,58 Kolesterol, mmol/l 4,4 3,9 4,8 4,1 3,7 4,5-0,3-0,6 0,1 0,133 LDL, mmol/l 2,6 2,2 2,9 2,2 1,9 2,6-0,3-0,6 0,0 0,031* Data för kvinnor uttryckt i medelvärde (Mean) ) och 95% konfidensintervall (lower bound level, LBL och upper bound level, UBL) vid hälsokursens start och efter 12 månader samt P-värde där signifikanta värden (P=<0,05) är markerade med *. Patienter med diabetes/ nedsatt glukostolerans Patienterna med diabetes (n=52) erhöll avseende BMI en signifikant ökning på 0,5 (0,0-0,9) kg/m 2 samt en sänkning av diastoliskt blodtryck med 3,0 (0,4-5,6), även det signifikant (Tabell 4). I gruppen som helhet såg man ingen skillnad i HbA1c. Däremot om man delade upp gruppen i de 37% (n=19) som fick intensifierad diabetesbehandling och de 63% (n=33) som inte fick intensifierad behandling såg man en sänkning i den första gruppen med 7,5 (12,4-2,5) mmol/mol, jämfört ingen förändring av HbA1c i den andra gruppen. 12

Tabell 4 - Data för patienter med diabetes (n=52) vid hälsokursens start och efter 12 månader samt förändringen däremellan Patienter med Vid Efter 12 Förändring diabetes start 95% KI mån 95% KI delta 95% KI Riskfaktor Mean LBL UBL Mean LBL UBL Mean LBL UBL P-värde Vikt, kg 89,5 85,0 94,1 90,9 86,3 95,5 1,4 0,0 2,8 0,053 BMI, kg/m2 29,2 27,9 30,5 29,6 28,4 30,9 0,5 0,0 0,9 0,046* Midjemått, cm 104,6 101,3 107,8 105,7 102,5 109,0 1,1-0,5 2,8 0,17 Blodtryck 136,5 130,8 142,2 133,9 128,9 138,8-2,6-7,1 1,8 0,24 systoliskt, mmhg Blodtryck 78,9 76,2 81,6 75,9 73,2 78,6-3,0-5,6-0,4 0,024* diastoliskt, mmhg MAU, mg/l 16,7 7,2 26,2 32,7-5,6 71,0 16,0-15,0 46,9 0,158 HbA1c, mmol/mol 54,7 51,4 57,9 52,2 49,3 55,0-2,5-5,4 0,4 0,058 Kolesterol, mmol/l 4,0 3,8 4,3 4,0 3,7 4,2-0,1-0,3 0,2 0,633 LDL, mmol/l 2,3 2,1 2,5 2,2 1,9 2,4-0,2-0,4 0,1 0,27 Data för patienter med diabetes uttryckt i medelvärde (Mean) och 95% konfidensintervall (lower bound level, LBL och upper bound level, UBL) vid hälsokursens start och efter 12 månader samt P-värde där signifikanta värden (P=<0,05) är markerade med *. Patienter med nedsatt glukostolerans (n=60) hade en signifikant sänkning av diastoliskt blodtryck, 3,1 (0,7 5,4) mmhg. Man såg också en signfikant minskning av HbA1C med 1,3 (0,4-2,1) mmol/mol (Tabell 5). Tabell 5 - Data för patienter med nedsatt glukostolerans (n=60) vid hälsokursens start och efter 12 månader samt förändringen däremellan Patienter med nedsatt Vid Efter 12 Förändring glukostolerans start 95% KI mån 95% KI delta 95% KI Riskfaktor Mean LBL UBL Mean LBL UBL Mean LBL UBL P-värde Vikt, kg 83,2 79,1 87,3 83,3 79,2 87,4 0,1-0,9 1,1 0,802 BMI, kg/m2 27,7 26,7 28,7 27,7 26,7 28,7 0,1-0,3 0,4 0,738 Midjemått, cm 98,3 95,1 101,5 98,4 95,2 101,6 0,1-1,2 1,4 0,892 Blodtryck systoliskt, 137,8 133, 142,4 133,7 129,0 138,3-4,2-9,0 0,6 0,085 mmhg 3 Blodtryck diastoliskt, 78,8 76,7 80,9 75,8 73,9 77,6-3,1-5,4-0,7 0,012* mmhg MAU, mg/l 13,6 3,8 23,4 22,8 0,9 44,7 9,2-5,5 23,9 0,148 HbA1c, mmol/mol 41,0 39,8 42,2 39,8 38,8 40,6-1,3-2,1-0,4 0,018* Kolesterol, mmol/l 3,9 3,7 4,2 3,9 3,7 4,2 0,0-0,2 0,2 0,721 LDL, mmol/l 2,3 2,1 2,4 2,2 2,1 2,4-0,0-0,2 0,2 0,756 Data för patienter med nedsatt glukostolerans uttryckt i medelvärde (Mean) och 95% konfidensintervall (lower bound level, LBL och upper bound level, UBL) vid hälsokursens start och efter 12 månader samt P-värde där signifikanta värden (P=<0,05) är markerade med *. 13

Överviktiga/ normalviktiga patienter I gruppen med överviktiga patienter med BMI 25 (n=87) sjönk det diastoliska blodtrycket med i genomsnitt 2,5 (0,5-4,5) mmhg, samt HbA1C 2,7 (1,2-4,1) mmol/mol, båda resultaten signifikanta. Inga skillnader sågs gällande övriga parametrar (vikt, BMI, midjemått, systoliskt blodtryck, mikroalbuminuri, kolesterol eller LDL). De normalviktiga patienterna erhöll också en signifikant minskning i diastoliskt blodtryck med 4,9 (1,7-8,1) mmhg, men ökade signifikant i vikt med 2,3 (0,02 4,7) kg. Resultat av hälsoenkäten Livskvalitet just nu (fråga 22; Markera på linjen hur du skattar ditt liv just nu: där 1 är sämsta möjliga livskvalitet och 10 är bästa möjliga livskvalitet) skattades i gruppen som helhet vid inskrivning i medeltal till 6,9 (6,5-7,3) av 10 och 7,3 (7,0-7,7) av 10 efter 12 månader. Skillnaden på 0,4 (0,1-0,8), var signifikant (p=0,005). Svarsfrekvensen var 84%. Om man delar upp patientmaterialet och tittar på män (81% svarsfrekvens) respektive kvinnor (88% svarsfrekvens) ser man att männen i medelvärde skattar 7,1 av 10 vid start och 7,4 av 10 efter 12 månader. Skillnaden på 0,3 (0,1-0,6) är inte signifikant. Kvinnorna skattade i medeltal 6,0 av 10 vid start och 7,1 av 10 efter 12 månader. Skillnaden på 1,1 (0,3 1,8) är signifikant (p=0,006). Avseende fråga 22 för patienterna med diabetes har 90% svarat; vid start skattade man i medelvärde 6,3 av 10 och 6,7 av 10 efter 12 månader. Skillnaden på 0,4 (0,1 0,9) är inte signifikant. Däremot i gruppen med patienter med nedsatt glukostolerans skattar man vid start 7,4 av 10 i medeltal och 7,8 av 10 efter 12 månader. Skillnaden på 0,5 (0,1 0,9) är signifikant (p=0,017). 14

Diskussion Effekten av en hälsokurs på riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom och självskattad livskvalitet hos patienter med genomgången hjärtinfarkt och samtidig diabetes eller nedsatt glukostolerans visade sig i form av signifikanta sänkningar i både systoliskt och diastoliskt blodtryck i hela gruppen, och för diastoliskt blodtryck även i subgrupper. Förhöjt blodtryck är vanligare hos patienter med diabetes än i befolkningen i stort och med en effektiv blodtrycksbehandling har man visat 30-70% riskreduktion gällande kardiovaskulär morbiditet och mortalitet (7). Blodtrycksförändringarna i studien var dock relaterade till den medicinska behandlingen, vilket visade sig när man analyserade data i gruppen med intensifierad blodtrycksbehandling jämfört de med oförändrad eller minskad behandling. Det här talar för att en noggrann genomgång av riskfaktorer och adekvat medicinsk behandling är viktiga, men kan inte styrka att hälsokursens rekommenderade livsstilsförändringar i sig påverkat blodtrycket. HbA1c minskade signifikant i gruppen som helhet, och vid subgruppsanalys hos män, patienter med nedsatt glukostolerans samt hos överviktiga. Om förändring setts hos patienterna med diabetes kunde detta ha orsakats av intensifierad diabetesbehandling men hos patienterna med nedsatt glukostolerans fanns det ingen medicinsk behandling som kunde påverka resultatet vilket är en styrka i studien. Detta talar för att hälsokursen kan ha medfört livsstilsförändringar som minskar risken för progress mot diabetes. Avseende livskvalitet skattade gruppen som helhet signifikant högre efter ett år än vid hälsokursens start. Detta kan vara betingat delvis av hälsokursen men också av det faktum att de genomgått en hjärtinfarkt ca 3 månader innan hälsokursens start och tiden har förflutit sedan denna livshändelse. Eftersom ingen kontrollgrupp finns att jämföra med är det svårt att dra några slutsatser av resultatet. Patienter med nedsatt glukostolerans skattade sin livskvalitet signifikant högre efter ett år än patienter med diabetes. Det talar för att livsstilsförändringen är mer positiv och kan vara en möjlig motivationsfaktor som kan göra att patienterna med nedsatt glukostolerans kan åstadkomma en förändrad livsstil och bibehålla den på lång sikt. Den förbättrade livskvaliteten kan vara ett skäl till att tidigt hitta patienter med nedsatt glukostolerans och förhöjd kardiovaskulär risk, samt att tidigt sätta in livsstilspreventiva åtgärder. Styrkor och svagheter En styrka med studien är att patienterna är väl karaktäriserade utifrån den stora mängden information som finns, framför allt när det gäller hårda data såsom vikt, BMI, systoliskt och diastoliskt blodtryck, HbA1C, mikroalbuminuri, kolesterol och LDL. Patientmaterialet som gått 15

igenom studien per protocol är relativt stort även om det på subgruppsnivå blir ett styrkaproblem i analyserna. Svagheter i studien är att materialet utgörs av en förhållandevis liten studiepopulation som är selekterad då patienterna frivilligt deltagit i kursen och sannolikt därför tillhör en mer motiverad population än genomsnittet. Ingen kontrollgrupp finns heller att jämföra resultaten med. Patienterna som deltagit i hälsokursen har nyligen genomgått en hjärtinfarkt, vilket med största sannolikhet är en omvälvande livshändelse som ökar insikten om att man kanske behöver förändra sin livsstil för att förhindra återinsjuknande i hjärtkärlsjukdom. De här patienterna är därmed sannolikt mer motiverade än patienter med nedsatt glukostolerans men utan genomgången hjärtinfarkt och hur stor förändring som hälsokursen i sig står för och hur det varit utan kursen vore intressant att studera. Det finns en möjlighet att bara hjärtinfarkten och det omhändertagande och information som patienterna får i samband med denna kan ge en förändring av livsstilen som sänker HbA1c i samma omfattning som visats ovan. Hälsoenkäten innehåller brister i sin utformning för att data ska vara relevanta att studera närmare och få slutsatser kan dras från denna. Data är analyserade per protocol vilket lättare ger signifikans än om man hade analyserat materialet utifrån intention to treat. Slutsats Denna studie visar att insatser riktade mot livsstilsförändringar, i form av en hälsokurs, kan ge patienter med känd hjärtkärlsjukdom och samtidig nedsatt glukostolerans en signifikant sänkning av HbA1c. Detta skulle i sin tur kunna innebära att progressen mot typ-2 diabetes och därmed ytterligare förhöjd risk för hjärtkärlsjukdom bromsas och det är därför viktigt att identifiera den här gruppen av personer med nedsatt glukostolerans, särskilt med samtidig förhöjd risk för hjärtkärlsjukdom såsom vid genomgången hjärtinfarkt, och erbjuda dem tidig hjälp till livsstilsförändring. Studien visar också att hälsokursen hade gynnsam effekt på patienternas systoliska och diastoliska blodtryck. Sannolikt bidrog inte livsstilsförändringen till detta utan snarare en intensifierad blodtrycksmedicinering som initierades i samband med hälsokursen. För att få en bättre uppfattning om värdet av en hälsokurs, som den som här är studerad och beskriven, skulle man behöva initiera en prospektiv, kontrollerad studie. 16

Litteraturförteckning 1. Coutinho M, Gerstein HC, Wang Y, Yusuf S. The relationship between glucose and incident cardiovascular events. A metaregression analysis of published data from 20 studies of 95,783 individuals followed for 12.4 years. Diabetes Care. 1999;22(2):233-40. 2. Norhammar A, Tenerz A, Nilsson G, Hamsten A, Efendíc S, Rydén L, et al. Glucose metabolism in patients with acute myocardial infarction and no previous diagnosis of diabetes mellitus: a prospective study. Lancet. 2002;359(9324):2140-4. 3. Laakso M. Hyperglycemia and cardiovascular disease in type 2 diabetes. Diabetes. 1999;48(5):937-42. 4. Perk J, De Backer G, Gohlke H, Graham I, Reiner Z, Verschuren WM, et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012) : the fifth joint task force of the European society of cardiology and other societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Int J Behav Med. 2012;19(4):403-88. 5. Haffner SM, Lehto S, Rönnemaa T, Pyörälä K, Laakso M. Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction. N Engl J Med. 1998;339(4):229-34. 6. Nathan DM, Davidson MB, DeFronzo RA, Heine RJ, Henry RR, Pratley R, et al. Impaired fasting glucose and impaired glucose tolerance: implications for care. Diabetes Care. 2007;30(3):753-9. 7. Graham I, Atar D, Borch-Johnsen K, Boysen G, Burell G, Cifkova R, et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: full text. Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and other societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2007;14 Suppl 2:S1-113. 8. Eriksson J, Lindström J, Tuomilehto J. Potential for the prevention of type 2 diabetes. Br Med Bull. 2001;60:183-99. 9. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, Hamman RF, Lachin JM, Walker EA, et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. New England Journal of Medicine. 2002;346(6):393-403. 10. Mozaffarian D, Marfisi R, Levantesi G, Silletta MG, Tavazzi L, Tognoni G, et al. Incidence of new-onset diabetes and impaired fasting glucose in patients with recent myocardial infarction and the effect of clinical and lifestyle risk factors. Lancet. 370. England2007. p. 667-75. 17

Bilaga1 Hälsoenkät Vi önskar att du besvarar frågorna i det här formuläret för att vi ska kunna tillsammans planera för dina hälsomål. Om något av alternativen inte passar helt, ange då det som ligger närmast. Dina uppgifter behandlas med full sekretess och kommer inte att utlämnas till någon obehörig. Namn personnummer. Ja Nej 1. Anser du dig fullt frisk? 2. Har någon läkare funnit att du har för högt blodtryck? Ja Nej 3. Har någon läkare funnit att du har sockersjuka eller för- Ja Nej höjda blodsockervärden? 4. Om du har sockersjuka, behandlas den med a) kost b) kost och tabletter c) insulin d) tabletter och insulin Ja Nej 5. Har någon läkare funnit att du har för höga blodfetter? 18

6. Har, eller har du haft, besvär med smärtor, stickningar eller ont i bröstet i samband med kroppsansträngning, Ja Nej men som har gått över inom 10 min i vila? 7. Har du haft svår smärta i bröstet som varat i en halvtimma Ja Nej eller mer? Ja Nej 8. Röker du dagligen? 9. Har du rökt regelbundet tidigare men slutat för minst Ja Nej en månad sedan? 10. om du röker, hur mycket i genomsnitt? antal cigaretter per dag..st antalet paket piptobak per vecka st Ja Nej 11. Snusar du dagligen? 12. om ja, hur många dosor snus går det åt per vecka i genomsnitt?..st 13. En vanlig dag, vilka måltider äter du? frukost lunch middag 1-3 mellanmål 14. Försök att skriva ned din ungefärliga alkoholkonsumtion under en genomsnittvecka: folköl (2,25 3,4%) antal flaskor eller burkar per veka.st mellanöl (3,5%), antal flaskor eller burkar per vecka.st 19

vin, starksprit,.. jag dricker inte alkohol 15. Hur mycket rör du dig och anstränger dig kroppsligt på fritiden? Försök att hitta genomsnitt för sommar och vinter. Kryssa endast i en ruta. Frågan gäller det senaste året. Grupp 1. Hård träning eller tävlingsidrott. Du ägnar dig åt löpning, simning, skidåkning, fotboll etc regelbundet och flera gånger i vecka. Grupp 2. Regelbunden motion och träning. Du ägnar dig åt tex löpning, simning, tennis, motionsgymnastik eller liknande som motionssport. Tyngre trädgårdsarbete och liknande räknas till denna grupp. Observera att det ska vara i genomsnitt 2 3 timmar i veckan. Grupp 3. Måttlig motion på fritiden. Du promenerar, cyklar eller rör dig på annat sätt under minst 4 timmar i veckan. I detta inräknas också ordinär trädgårdsarbete, fiska, bowling, bordtennis Grupp 4. Stillasittande fritid. Du ägnar dig mestadels åt läsning, TV, bio eller Annars stillasittande sysselsättning på fritiden. 16. Vilket är ditt yrke? 17. Hur många timmar arbetar du i veckan (ordinarie arbete + extraknäck )?.. timmar/vecka 18. Markera med ett X på denna linje hur jäktigt du upplever ditt arbete: Inte alls maximal jäkt jäktigt hela tiden 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 20

19. Markera på linjen vilken grad av stress (jäkt, högt tempo, psykisk press etc) du upplevt under det senaste året: Inte alls stressigt maximal stress 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 20. Har du under det senaste 12 månaderna haft något eller några av följande besvär? sömnbesvär allmän trötthet nervösa besvär (ängslan, oro, ångest) depression, djup nedstämdhet 21. Känner du att följande påstående stämmer på dig: i min livssituation är det andra som bestämmer över mig ja, ofta ja, ibland nej, sällan nej, så gott som aldrig 22. Markera på linjen hur du skattar ditt liv just nu Sämsta Bästa tänkbara liv tänkbara liv 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 23. Hur tror du att du kommer att skatta ditt liv om ett år? Sämsta Bästa tänkbara liv tänkbara liv 21

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Karolinska Universitetssjukhuset, Solna Kliniken för Endokrinologi, Metabolism och Diabetes Dagvårdsavdelningen, 2005-10-23/ RB, GA 22

Bilaga 2. 23