Antibiotikaresistens i Region Skåne Annette Skovby, Klinisk Mikrobiologi Lena Hyllebusk, Klinisk Mikrobiologi Eva Gustafson, Smittskydd Eva Melander, Smittskydd
Bakgrund På uppdrag av STRAMA Skåne övervakar Klinisk Mikrobiologi i samarbete med Vårdhygien och Smittskydd resistensläget i Region Skåne. Statistiken baseras på odlingar från patienter som provtagits under perioden 2011-2017. Resistensläget för ett urval bakterier i blododlingar, urinodlingar, sårodlingar och övre luftvägsodlingar redovisas.
Analyserad antibiotikaresistens avseende agens och provtagningslokal Blododlingar E. coli, K. pneumoniae, P. aeruginosa, S. aureus, E. faecalis, E. faecium, S. pneumoniae, S. pyogenes Blododlingar/likvorodlingar H. influenzae Urinodlingar E. coli, K. pneumoniae Sårodlingar S. aureus Nasofarynxodlingar S. pneumoniae, H. influenzae
Tolkning av statistiken Statistiken redovisas årligen för att kunna identifiera trender inom resistensläget. Ett bakterieartisolat per provlokal per patient per år har inkluderats. Eventuella duplikat vid samma odlingstillfälle och reinfektioner har uteslutits. Antibiotikaresistensen tolkas enligt SIR-systemet: resistent (R), känslig (S), intermediär-resistent (I) eller kombinationen känslig och intermediärresistent (S+I). Antibiotikaresistens i blododlingar redovisas för alla sjukhus i Skåne och inte per sjukhus Antibiotikaresistens i urin-, sår- och övre luftvägsodlingar redovisas på sjukhus- och primärvård. Kundkod används vid utsökning av provtagare. Från slutenvård redovisas prov från alla sjukhus inkl. akutmottagningar. Från primärvården redovisas ett urval av 67 kliniker fördelade över hela Skåne. Alla enheter kan inte redovisas eftersom koderna inom primärvården ändras över tid. Antibiotikaresistens i urin-, sår- och övre luftvägsodlingar redovisas också på åldersnivå för att identifiera eventuella olika trender inom de olika åldersgrupperna.
Sammanfattning av resistensläget i blododlingar Gramnegativa bakterier Det är fortfarande låg antibiotikaresistens i blododlingar utifrån empirisk antibiotika. ESBL-bildande bakterier har under flera år haft en stigande tendens men förefaller nu ha stabiliserat sig. ESBL-bildande bakterier är i högre grad resistenta även mot andra antibiotika. ESBLcarba-fall är fortfarande sällsynta. För P. aeruginosa påvisas karbapenemresistens men den är sällan plasmidburen. I övrigt låga resistensnivåer. H. influenzae påvisas endast i ett litet antal fall, vilket gör det svårt att tolka trender. Grampositiva bakterier Inga fall av VRE har påvisats hos E.faecalis eller E.faecium. Låg förekomst av resistens hos S.aureus. Andelen MRSA ligger kring 1% Stigande trendens med invasiva grupp-a streptokocker (GAS). Låg resistens. Resistensnivåerna för pneumokocker ligger stabilt
Kommentar Figuren visar antal fall av bakteriemi för de vanligaste bakteriearterna som är påvisade i blododlingar. Vissa arter är så sällsynta att några trender för antibiotikaresistens inte går att uttolka. * För H. influenzae är både blod och likvorodlingar inkluderade i sökningen.
Kommentar Trots stigande blododlingsfrekvens och att fler patienter blododlas är andelen positiva prov stabil.
Resistensfrekvens (R) 30% Antibiotikaresistens i blododlingar E.coli 25% 20% 15% 10% 5% 0% År n=antal patienter 2011 n=1045 2012 n=1183 2013 n=1211 2014 n=1271 2015 n=1365 2016 n=1332 2017 n=1422 Kommentar ESBL presenteras i egen stapel eftersom bakterien är testad för resistensmekanismen för cephalosorinresistens. Andelen ESBL och cefotaxim följs årligen. Andelen ESBL bland E. coli i blododlingar ligger mellan 4,7 och 7,8% från 2011-2017 och är för 2017 6,8%. Under 2012, 2013, 2015 och 2016 hade en patient per år karbapenemresistent E. coli (ESBLcarba). Resistens mot piperacillin/tazobactam ligger stabilt kring 4%. Intermediärresistenta isolat redovisas inte. Trimetoprim-sulfametoxazol är tolkad från resistensbestämningen för trimetoprim.
Resistensfrekvens (R) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Antibiotikaresistens i blododlingar E.coli ESBL (excl. ESBLcarba) År n=antal patienter 2011 n=49 2012 n=71 2013 n=79 2014 n=85 2015 n=93 2016 n=104 2017 n=97 Kommentar För E.coli med ESBL är resistens mot övriga antibiotika påfallande hög jämfört med alla E.coli (se föregående bild). Särskilt gäller detta för ciprofloxacin (70%) och trimetoprim-sulfametoxazol (65%), men även för aminoglykosiderna gentamicin och tobramycin. För piperacillin/tazobaktam ses en stigande trend.
År n=antal patienter Kommentar Betydligt färre patienter har K. pneumoniae i blododlingar jämfört med E. coli. Resistensfrekvensen fluktuerar betydligt och kan ha sin förklaring i det låga antalet fall. ESBL-förekomsten ligger kring 5% och detsamma gäller för piperacillin/tazobaktam. Liksom för E.coli är resistensen hög för trimetoprim-sulfametoxazol. För övriga antibiotika är resistensen lägre jämfört med E.coli. Blododling med ESBLcarba förekom vid ett tillfälle (2012).
Resistensfrekvens (R) Antibiotikaresistens i blododlingar Klebsiella pneumoniae ESBL (excl. ESBLcarba) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% År n=antal patienter 2011 n=6 2012 n=9 2013 n=5 2014 n=11 2015 n=6 2016 n=14 2017 n=12 Kommentar Liksom för E.coli är K. pneumoniae med ESBL även multiresistent.
Pseudomonas aeruginosa i blododlingar Antal (ett isolat/patient/år) 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 Antal patienter med P.aeruginosa i blododling/år 98 78 83 82 93 100 121 Imipenem R 5 3 8 6 7 8 13 Totalt betalaktamresistent* 1 2 4 0 4 1 3 MBL** 0 1 1 0 0 0 0 Kommentar Få antal fall per år, men de senaste åren något stigande. Antibiotikaresistensläget är stabilt under åren 2011 2017: piperacillin/tazobactam kring 5%, ceftazidim <4%, Tobramycin <2% och ciprofloxacin 6-8%. Karbapenemresistens för P. aeruginosa förekommer. Total betalaktamresistens är sällsynt, i synnerhet plasmidburen karbapenemresistens. * Total betalaktamresistens: Imipenem (I/R) eller Meropenem (I/R) och Ceftazidim (R) eller Piperacillin/Tazobaktam (R) ** Metallobetalaktamas-producerande isolat
Kommentar För E.faecalis 2011-2017 var samtliga isolat ampicillinkänsliga. För E.faecium 2011-2017 var enbart 10% ampicillinkänsliga. Vancomycinresistenta enterokocker (VRE) har förekommit en gång 2014 respektive 2016. I båda påvisades E.faecium.
År n=antal patienter Kommentar Över lag låg antibiotikaresistens. Ingen resistens för linezolid eller vancomycin påvisats 2011-2017. Vancomycin testas ej rutinmässigt på meticillinkänsliga S. aureus. Meticillinresistenta S. aureus (MRSA) förekomma i låg antal per år. Antal fall per år av MRSA i blododling: 2/2012, 6/2013, 3/2014, 6/2015, 8/2016 och 8/2017.
Resistensfrekvens (R) 7% Antibiotikaresistens i blododlingar Streptococcus pyogenes (GAS) 6% 5% 4% 3% 2% 1% 0% Ingen penicillinresistens! Penicillin G Erytromycin Klindamycin År n=antal patienter 2011 n=57 2012 n=77 2013 n=92 2014 n=57 2015 n=55 2016 n=79 2017 n=88 Kommentar Ingen påvisad penicillinresistens och låg förekomst av resistens mot erytromycin och klindamycin.
Resistensfrekvens (R) Antibiotikaresistens i blododlingar Streptococcus pneumoniae (pneumokocker) 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% År n=antal patienter 2011 n=206 2012 n=191 2013 n=212 2014 n=168 2015 n=176 2016 n=181 2017 n=165 Kommentar Fluktuerande trender, sannolikt på grund av få fall. Bensylpenicillinresistens (MIC >2) är endast påvisat en gång (2012). För S pneumoniae med intermediär resistens mot bensylpenicillin (MIC 0,125-2) är nivån 6-8%. Resistens mot övriga preparat varierar, sannolikt beroende på skillnad i förekomst av olika S. pneumoniae stammar.
År n=antal patienter Kommentar Antalet invasiva H.influenzae är lågt. Några få fall per år påvisas i likvor och dessa är inkluderade i statistiken. För screening av betalaktamkänslighet används bensylpenicilin (PcG). Resistensfrekvensen fluktuerar betydligt och kan ha sin förklaring i det låga antalet fall. Ingen resistens (R) eller intermediär resistens (I) för cefotaxim har påvisat och inte heller någon resistens mot ciprofloxacin.
Sammanfattning av antibiotikaresistens i urinodlingar E.coli är den vanligaste bakterien hos patienter med positiv urinodling (63%). Förstavalsantibiotika vid okomplicerad UVI, nitrofurantoin och mecillinam, uppvisar mycket låga resistensnivåer. Andelen E.coli i urin som är känsliga för samtliga fem testade urinvägsantibiotika ligger mellan 72-81 % beroende på kön och ålder. Det är skillnader i antibiotikaresistens mellan sjukhus och primärvård, mellan kvinnor och män och mellan unga och gamla. Resistensen är högre på sjukhus och bland äldre män. I alla dessa grupper kan det finnas en förklaring i andra bakomliggande medicinska faktorer som kräver journalgranskning. I primärvården tas urinodlingar på en selekterad grupp av patienter samt vid recidiv eller terapisvikt. Detta kan medföra en selektion av patienter med högre förekomst av antibiotikaresistens. Liksom för E.coli i blododlingar har stammar med ESBL högre förekomst av resistens även mot andra antibiotika.
Sjukhus Primärvård Kommentar E.coli är vanligaste fyndet och står för 63% (62-65%) av positiva urinodlingar. För de rekommenderade förstavalspreperaten för UVI ses fortfarande låg resistens. Andelen ESBL E.coli i urinodlingar har varit stabil de senaste tvår åren var på sjukhus kring 6,2% och inom primärvården kring 4,4%. Även resistens för ciprofloxacin och trimetoprim högre på sjukhus. Enstaka fall av E.coli ESBLcarba har påvisats: 1/2013, 2/2015, 2/2016, 4/2017.
Kommentar Det finns både en ålders- och en könsskillnad vad gäller antibiotikaresistens. Det är en högre frekvens av antibiotikaresistens hos män jämfört med kvinnor. För ciprofloxacin är resistensen dubbelt så hög bland äldre män jämfört med kvinnor. Det är även stor skillnad jämfört med och yngre män där tolkningen får göras med försiktighet pga. få isolat.
Kommentar Förekomsten av E.coli som är känsliga för alla fem testade urinvägspreparaten ligger mellan 72-81%, lite olika beroende på kön och ålder.
År n=antal patienter Kommentar Övrig resistens blandt E.coli med ESBL är påtagligt hög. Speciellt för ciprofloxacin och trimetoprim ses en hög resisistensnivå, men också för aminoglykosiderna gentamicin och tobramycin. Samma mönster ses för E.coli i blodisolat. För piperacillin/tazobaktam ses en stigande trend som dock ligger kring 12% i 2017. För förstavalsantibiotika vid okomplicerad UVI, nitrofurantoin och mecillinam, är resistensen fortsatt låg.
År n=antal patienter Kommentar Antibiotikaresistens för barn 0-2 år bör tolkas med försiktighet. Dels är antalet odlingar få, dels är det en selekterad grupp barn som provtas. Det är låg förekomst av antibiotikaresistens mot nitrofurantoin och mecillinam. Resistensnivån för ESBL och trimetoprim ligger på samma nivå som för Skåne totalt. Resistensen för ciprofloxacin är låg vilket kan förklaras med att detta preparat inte används på barn. n=antal patienter Generellt sett lägre förekomst av antibiotikaresistens i primärvård jämfört med sjukhusvård.
Sjukhus Primärvård Kommentar Det är betydligt färre Klebsiella pneumonaie i urinodlingar jämfört med E.coli, vilket medför tolkningssvårigheter. Kring 6% av positiva urinodlingar 2017 var med Klebsiella pneumoniae. Förekomst av ESBL ligger på 2 % i primärvård och 6 % i sjukhusvård. Mecillinamresistensen är något högre jämfört med E.coli. Samma höga förekomst av trimetoprinresistens som för E.coli men låga ciprofloxacinresistensnivåer. Förekomst av ESBLcarba i urinodlingar: 2011/2, 2014/4, 2015/1, 2016/2, 2017/2
År n=antal patienter Kommentar Liksom för E.coli så uppvisar K.pneumoniae samma mönster med ökad förekomst av resistens vid samtidig ESBL-förekomst.
Sammanfattning av antibiotikaresistens i kliniska sårodlingar Andelen Meticillinresistenta S. aureus (MRSA) i sår steg från ca 1 till 2 % mellan 2014 och 2015 och har legat stilla på den nivån sedan dess. En ökande andel MRSA hittas i primärvården.
Resistensfrekvens (R) Antibiotikaresistens i kliniska sårodlingar S.aureus 7% 6% 5% 4% År n=antal patienter 2011 n=10748 2012 n=10751 2013 n=10669 3% 2014 n=10134 2% 2015 n=9964 1% 0% MRSA Klindamycin 2016 n=10022 2017 n=9911 Kommentar Andelen MRSA har stigit från 1 % till 2 %. Resistens mot klindamycin är låg. I hälften av fallen har klindamycinresistensen tolkats utifrån erytromycin som använts som snabb-screening. Mellan 25-50 % av stafylokockisolaten är även testade för fler antibiotika. Antibiotikaresistens för trimetoprim-sulfametoxazol <1%,för fusidinsyra <4% och för norfloxacinscreening <4%.
Kommentar Fler MRSA i kliniska sårodlingar upptäcks i primärvården och färre i sjukhusvården.
40 30 20 10 0 MRSA i kliniska sårodlingar Barn 0-6 år 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 5,0% 4,0% 3,0% 2,0% 1,0% 0,0% Antal MRSA Andel MRSA Kommentar Andelen MRSA i sår hos barn 0-6 år är högre än för alla fall men det är svårt att dra för stora slutsatser på grund av det låga antalet patienter.
Sammanfattning av antibiotikaresistens i övre luftvägsodlingar Både antalet nasopharynxprover och antalet provtagna patienter har ökat. Samtidig har andelen positiva prov och andelen positiva patienter minskat. Provtagning från nasopharynx har indikationen utebliven utläkning/terapisvikt. Detta kan medföra en selektion av patienter med högre förekomst av antibiotikaresistens. Förekomsten av pneumokocker minskar. Vi bedömer att detta är en effekt av att vaccination mot pneumokocker infördes i det skånska barn-vaccinationsprogrammet 2009. Andelen pneumokocker som är behandlingsbara med penicillin V är mycket hög vilket stödjer fortsatt rekommendation av penicillin V som empirisk terapi vid samhällsförvärvad övre luftvägsinfektion. Antalet patienter med H. influenzae ökar. Resistensen mot betalaktamantibiotika ökar långsamt (35% 2017).
Nasopharynxprover i Skåne
Kommentar Det ses en tydlig minskning av antalet pneumokocker i nasopharynxodlingar. Från 2011 till 2017 sjönk frekvensen från 31 % till 14 %. Förandringen ses i alla åldrar. Vi bedömer att det minskade antalet patienter med pneumokocker är en effekt av att vaccination mod pneumokocker infördes i det skånska barnvaccinationsprogrammet 2009.
År n=antal patienter Kommentar Pneumokocker med resistens mot bensylpenicillin (MIC R) förekommer endast sporadiskt. Pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin (MIC I) har ökat under perioden 2011 till 2017 från 6 % till 12 %. En stor andel av dessa pneumokocker är dock behandlingsbara med penicillin. Detta beror på typ av infektion och dosering. Mellan 2014 och 2017 ses en kraftig ökning av resistens mot trimetoprim-sulfametoxazol. Detta skulle kunna vara en effekt av förekomsten av en eller flera pneumokockkloner.
Kommentar Antalet påvisade H. influenzae ökar, framför i prover tagna inom sjukvården. Andelen H. influenzae i nasopharynxodlingar har ökat från 42% 2011 till 46% 2017.
Resistensfrekvens (I+R) Antibotikaresistens i nasopharynxodlingar Haemophilus influenzae 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% År n=antal patienter 2011 n=2876 2012 n=2664 2013 n=1958 2014 n=2368 2015 n=2448 2016 n=2089 2017 n=2612 Kommentar För screening av betalaktamkänslighet används bensylpenicilin (PcG). Andelen betalaktamresistenta stammar har ökat under perioden 2011 till 2017. Resistens för trimetoprim-sulfametoxazol ligger fortsatt högt, kring 25%. Samma trend ses oavsett ålder och oavsett provtagning i sjukhusvård eller primärvård.
Kommentar Andelen betalaktamresistens stiger för varje år, vilket till stor del beror på en ökande andel kromosomal resistens. Samma trend ses oavsett ålder och oavsett provtagning i sjukhusvård eller primärvård.