Nya antikoagulantia Laboratoriemedicinska aspekter SKKLFs och SSKFs utbildningsdagar 150311

Nya antikoagulantia Laboratoriemedicinska aspekter SKKLFs och SSKFs utbildningsdagar 150311 Andreas Hillarp Klinisk kemi och Transfusionsmedicin Halland andreas.hillarp@regionhalland.se

Warfarin

Kort historik kring PT/PK-analysen 1935: PT-testet utvecklas av Quick 1939: Warfarin upptäcks och används som antitrombotisk medicin 1944: Koagulationsfaktor V upptäcktes av Owren som senare modifierade Quicks PT-test (Owrens PT [PK]) 1983: Dålig samstämmighet mellan laboratorier leder till rekommendationen från WHO att införa INR

Indikationer för PK(INR) Sållningstest (screening) för blödningsrubbningar Leverdiagnostik Kontroll av AVK-läkemedel (warfarin) Otroligt men sant: Ca. 1,5 2,0 % av befolkningen behandlas med Waran! >2 miljoner PK(INR)/år i Sverige Halland 140 000/år (varav 1/3 AVK-pat)

PROVRÖRSKOAGULATION

Koagulationskaskaden (in vitro koagulation i plasma) Intrinsic pathway HMWK PK Extrinsic pathway XII XIIa XI XIa TF VIIa TF VII IX IXa VIIIa X Xa Va Protrombin Trombin Fibrinogen Fibrin

Reaktioner som påverkar PT/PK(INR): Intrinsic pathway HMWK PK Extrinsic pathway XII XIIa XI XIa TF VIIa TF VII IX IXa VIIIa X Xa Va Protrombin Trombin Fibrinogen Fibrin

Definition av INR INR = International Normalized Ratio INR = R ISI koagulationstid för prov koagulationstid för normal plasma ISI ISI = International Sensitivity Index korrektionsfaktor för olika reagens (WHO ref. reagens ISI=1,0) Metoden kalibreras alltså med ett reagens!!!

Korrelation PK(INR) och effekt Snävt terapeutiskt intervall ACC/AHA/ESC 2006 guidelines, Europace 2006;8:651-745

Antal PK(INR)/år Antalet PK(INR) effekt av nya antikoagulatia Produktionsår

NOAK

Statistik från Ivan Brandslund, Veijle, Danmark (via diskussionsforum 2015-03-04)

NOAK = nya orala antikoakulantia DOAK = direkta orala antikoagulantia Pradaxa = dabigatran etexilate Xarelto = rivaroxaban Eliquis = apixaban Lixiana = edoxaban NOAK = NON-VITAMIN K-BEROENDE ORALA ANTIKOAGULANTIA

NOAK specifika enzymhämmare alternativ till warfarin Trombin och Xa inhibitorer Apixaban (Eliquis) Dabigatran (Pradaxa) Rivaroxaban (Xarelto) Edoxaban (Lixiana) Fördelar: - peroral - en dos för alla (nästan) - Ingen monitorering - Få kända interaktioner

Warfarin Dabigatran -etexilate Rivaroxaban Apixaban Edoxaban Namn Waran Pradaxa Xarelto Eliquis Lixiana Mekanism Vit. K epoxid reduktas IIa Xa Xa Xa Administering Oral Oral Oral Oral Oral Prodrug Nej Ja Nej Nej Nej Biotillg. (%) >90 6 80 66 45 T ½ (tim) 40 12-14 7-10 8-15 9-10 Njurelimin % 1 80 66 25 33 Monitorering Ja Nej Nej Nej Nej APTT Förlänger Förlänger Förlänger Påverkar ej Förlänger PK(INR) Ökar (Ökar) (Ökar) Påverkar ej (Ökar) Dosering 1x/dag 1-2x/dag 1x/dag 2x/dag 1x/dag Dos Varierar Fix Fix Fix Fix Antidot Ja Nej Nej Nej Nej

Indikationer för NOAK 2015 Trombosprofylax vid ortopedisk kirurgi Strokeprevention vid förmaksflimmer Sekundärpofylax vid venös tromboembolism Akuta korononarsyndrom (Trombosprofylax av medicinskt sjuka pat.) (Mekaniska klaffpatienter?) (Heparin-inducerad trombocytopeni?)

Fas 3 studier inför godkännande av NOAK Studier avseende förmaksflimmer Studienamn Läkemedel RE-LY Dabigatran ROCKET Rivaroxaban ARISTOTLE Apixaban ENGAGE Edoxaban Design Randomiserad open-label Randomiserad, dubbel-blind, dubbel-dummy Randomiserad dubbel-blind Randomiserad, dubbel-blind, dubbel-dummy Randomiserade grupper Warfarin vs. blinded doses of 150 mg or 110 mg, x2 Warfarin vs. rivaraoxaban 20 mg x1 Warfarin vs. apixaban 5 mg x2 Warfarin vs. högdos eller låg-dos edoxaban Antal patienter 18 113 14 264 18 201 21 105 Uppföljningstid (månader) 24 40 40 34

NOAK: utfall i kliniska studier Warfarin svårslaget Non-inferioritet > superioritet för NOAK ( mission completed för de flesta studierna) Blödningsproblematik finns även med NOAK gynnsammare blödningsprofil med NOAK! Stora skillnader i kvaliteten av warfarinbehandling i världen!

Cumulative hazard rates RE-LY: Time to first stroke /SSE 0.05 0.04 0.03 0.02 0.01 RR 0.91 (95% CI: 0.74 1.11) p<0.001 (NI) Event rate/yr 1.53% SBU ALERT-RAPPORT nr 2011-04 2011-05-04 www.sbu.se/alert Warfarin Dabigatran etexilate 110 mg Dabigatran etexilate 150 mg Event rate/yr 1.69% RRR 34% RR 0.66 (95% CI: 0.53 0.82) p<0.001 (Sup) Event rate/yr 1.11% 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 Years RR, relative risk; CI, confidence interval; NI, non-inferior; Sup, superior Connolly SJ., et al. NEJM published online on Aug 30th 2009. DOI 10.1056/NEJMoa0905561 Dabigatran etexilate is in clinical development and not licensed for clinical use in stroke prevention for patients with atrial fibrillation

Korrelation PK(INR) och effekt Snävt terapeutiskt intervall ACC/AHA/ESC 2006 guidelines, Europace 2006;8:651-745

Medeltid (%) time in INR range i RELY-studien 21 21

Frågor kring nya antikoagulantia: Patientselektion - ålder? Uppföljning? Följsamhetsproblem ( compliance )? Njurfunktionen? Rekommendationer/guidelines hur man hanterar olika kliniska situatioiner? När/hur ska effekt och risk värderas? Hur reversera (antidot)? Behövs någon typ av labtest - effekt?

Kommentar från en erfaren läkare med anledning av att laboratorierna i Halland inte erbjuder akut test av NOAK: PK(INR) och APTT är i sammanhanget så gott som värdelösa Kliniken har insett att blödning inte är bra Jag skulle inte vilja komma in akut med andningsbesvär pga total pneumothorax till ngt av sjukhusen i Halmstad Kungsbacka eller Varberg om jag hade en bricka hängande på bröstet med text blodförtunnande läkemedel Eliquis där man efter ett normalt APTT och PK(INR) bestämmer sig för att "koagulationsprover" normala och relativt oerfaren akutläkare anlägger ett thoraxdränage med rel grova slangar

Svenska erfarenheter efter några års Försiktigt införande SSTH riktlinjer användning Regionala rekommendationer Totalt sett en gynnsammare blödningsproblematik jämfört med andra delar av världen Laboratorierna förberedda EQUALIS Lokala initiativ

Erfarenheter från dansk register-studie (Bjerregaard Larsen T et al, J Am Med 2014;127:1172-1178) Dabigatran är lika effektivt som warfarin hos warfarin-naiva patienter (som inte tidigare AKbehandlats). (resultat enligt fas III-studierna) Patienter som switchas från warfarin till dabigatran har dubblad risk för ny stroke/tia jämfört med de som kvartstår på warfarin! Ska vi vara försiktiga med att byta från warfarin till NOAK?

Åter till laboratoriet

Mätning När då då? Inget behov av monitorering men Akuta situationer,kirurgi, blödning, intox Vissa patienter, extrem kroppsvikt? (hög/låg) Ischemisk händelse (terapisvikt/compliance?) Men vilket test? Vilka tester påverkas (interferensproblematik)?

NOAK påverkar rutintester för Ex. APTT, PK(INR) koagulation! Ospecifik effekt (surrogatmått) Korrelerar till plasmakoncentrationen av läkemedlet. Korrelation till blödning/ischemisk stroke? Provtagningaspekten. topp- och dalvärden (i kontrast till warfarin som är stabilt under 24 tim.)

Plasma concentration (µg/l) Tid/koncentrations-beroende påverkan! Expected plasma concentration after - 200 mg dabigatran etexilate - 10 mg rivaroxaban A Mod. Hillarp from: 2009-10-27 Heindl B & Spannagl M 2009 Time after oral administration (hrs)

Farmakodynamik: Rivaroxaban FDA/Center for drug evaluation and research. Medical Review Appl. no. 202439Orig1s000

Undersökningar utförda i Equalis regi Dabigatran: Lindahl TL et al. Thromb Haemost. 2011:105:371-8, Rivaroxaban Hillarp A et al J Thromb Haemost. 2011:9(1):133-9, Apixaban Hillarp A et al J Thromb Haemost. 2014:12:1545-53. 31

APTT Effekt av dabigatran, rivaroxaban och apixaban

APTT (sekunder) A Hillarp Resultat med dabigatran och APTT TriniClot Actin FSL APTT-DG APTT-SP PTT-A Övre ref. Dabigatran konc. (µg/l)

Actin FSL APTT (sek) Dabigatran och APTT i verkligheten (patientprov) 100 90 LA+ 80 70 60 50 40 30 20 0 50 100 150 200 250 300 Dabigatran koncentration (µg/l)

APTT (seconds) A Hillarp Rivaroxaban results: APTT TriniClot Actin FSL APTT-DG APTT-SP PTT-A Övre ref. Rivaroxaban conc. (µg/l)

APTT (seconds) Apixaban results: APTT 50,0 45,0 Region Halland: Övre ref. gräns PTT-A 40,0 35,0 30,0 25,0 Mean Actin FSL (sec) Mean TriniClot (sec) Mean APTT SP (sec) Mean PTT-A (sec) Mean DG (sec) 20,0 0 200 400 600 800 1000 1200 Apixaban conc. (µg/l)

Rivaroxaban har större effekt (in vitro) jämfört med apixaban! Apixban (medel, SD alla fem reagens) Rivaroxaban (medel, SD alla fem reagens) 37

PK(INR) Effekt av dabigatran, rivaroxaban och apixaban

Liten effekt av dabigatran på PK(INR) Innovin Simple Simon Owren s PT Nycotest PT SPA+ Övre ref.

INR (medel för Owren-metoder) Rivaroxaban har större effekt på PK(INR) jämfört med apixaban 2,5 Rivaroxaban PK(INR) 2,0 1,5 Rivaroxaban Apixaban Quick PK(INR) PT Apixaban Quick PT Övre ref. 1,0 0,5 0 200 400 600 800 1 000 Apixaban/Rivaroxaban konc. (µg/l) 40

Summering: Effekt av NOAK på vanliga koagulationstester APTT Dabigatran Kurvlinjär respons, reagensberoende, Cmax 50 80 sek Rivaroxaban Kurvlinjär respons, reagensberoende, Cmax 40-70 sek Apixaban Kurvlinjär respons, reagensberoende, Cmax 26 46 sek PK(INR) (Quick PT > Owren PT!) Dabigatran Apixaban/Rivaroxaban Antitrombin Dabigatran Apixaban/Rivaroxaban Fibrinogen Dabigatran Apixaban/Rivaroxaban Kurvlinjär respons, reagensberoende, INR < 1,5 vid Cmax Linjär respons, reagensberoende, INR <1,4/< 2 vid Cmax Överskatting med IIa-baserade tester Överskatting med Xa-baserade tester Risk för falskt låga värden med vissa Clauss reagens! Ingen effekt på Clauss-metoder

Hur ska vi hantera NOAK på lab? Riktlinjer från SSTH

DABIGATRAN RIVAROXABAN

Men APIXABAN

KORRELATION TILL PROPP ELLER BLÖDNING? Plasmakoncentration och effekt av dabigatran och rivaroxaban på koagulationstester

Korrelation PK(INR) och effekt Snävt terapeutiskt intervall: INR 2-3 ACC/AHA/ESC 2006 guidelines, Europace 2006;8:651-745

Korrelation mellan dabigatran konc. och risk för blödning/stroke

Hur kan NOAK mätas?

Metoder att mäta koncentration av NOAK Dabigatran LC-MS/MS (Schmid B and Feick A, 2000) Rivaroxaban/Apixaban LC-MS/MS (Rohde G, 2008) Ecarin clotting time (van Ryn J et al., 2010) Trombintid (van Ryn J et al., 2010) Kalibrator endast från: - Hyphen/Aniara Kit (utom kalibrator) finns att tillgå från andra tillverkare Anti-Xa metoder (Barrett YC et al., 2010; Samama MM et al., 2010) Kalibratorer och kit finns: - Hyphen/Aniara - Technoclone - Stago

Ecarin Chromogenic Assay (µg/l) Dagigatran: korrelation mellan TT och ECA (prover från patienter som behandlas med Pradaxa) 300 250 y = 1,04x - 2,04 R² = 0,99 200 150 100 50 0 0 50 100 150 200 250 300 Thrombin time (µg/l)

Dabigatran: jämförelse LC-MS/MS med trombintid Alla patienter (n=70) Prover med konc. <50 ng/ml) Antovic J et al., Eur J Clin Pharmacol2014

Mätprincip för bestämning av Xa-hämmare: Kromogen substratmetod baserad på anti-xa aktivitet Reagens 1 Prov Xa(överskott) + Xa-hämmare Xa-hämmat + Xa(rest) Reagens 2 Xa(rest) + substrat-pna spjälkat substrat + pna(färg) Färgutvecklingen följs vid 405 nm (absorbans/min.) Absorbansförändringen är omvänt proportionell mot koncentratiomnen av Xa-hämmaren.

Rivaroxaban: jämförelse LC-MS/MS med anti-xa metod Douxfils et al., Thromb Haemost 2013

Summering NOAK gott alternativ till warfarin NOAK har effekt på våra vanligaste koag.analyser. Grov skattning mha APTT och ev. PK(INR) men ej för apixaban! LC-MS/MS referensmetoder Trombinhämmare kan mätas med trombintid (TT) eller ecarintid (ECA) Xa-hämmare mäts med anti-xa metoder Korrelation läkemedelskonc. och labresultat och även risk för blödning/trombos!