The Search for an Anticoagulant That Balances Safety and Efficacy. NOAK: för- och nackdelar jfr warfarin (med fokus på förmaksflimmer)

Transkript

1 Västmanlands Läkemedelskommitté, Västerås * Kommer nya antikoagulantia (NOAK) att ersätta Waran? The Search for an Anticoagulant That Balances Safety and Efficacy NOAK: för- och nackdelar jfr warfarin (med fokus på förmaksflimmer) Thrombosis Optimal Safety and Efficacy Paul Hjemdahl Professor/överläkare Inst. medicin Solna & Avd. klinisk farmakologi Karolinska Universitetssjukhuset/Solna samt Ordf. SLK:s expertråd för hjärt-kärlsjukdomar Projektet Nya antikoagulantia i SLL * Lätt justerat efter mötet Dose (concentration) of Anticoagulant Bleeding Information och motivation! Enkel behandlingsregim? God uppföljning! Effektiv och säker terapi God följsamhet Effektiv disease management Tillförlitlig dokumentation avsende relevanta patienter (generaliserbara resultat?) Behandla rätt patienter Behov av individualisering? God uppföljning! Den gamla CHADS 2 skattningen och den nya CHA 2 DS 2 VASc skattningen För fingradering av lågriskpatienter ( > behandling av flera) 1

2 ESC 20 Vilken prediktion tillför egentligen de olika riskfaktorerna? CHA 2 DS 2 VASc lägger välmotiverad extra vikt vid ålder Stroke fortsatt viktigt men hur välmotiverade är övriga förändringar i riskskattningen???!? Hur starkt bör (NO)AK-behandling övervägas vid olika anledningar till CHA 2 DS 2 VASc = 1 poäng?? ASA eller ingen beh. AK Friberg et al., Circulation 20;5: Tydlig nytta först vid CHA 2 DS 2 VASc 2 i Fribergs studie Samma resultat i den danska studien Samma resultat med primärvårdsdata inkl. i SLL (under publicering) I SLL sämre prognos med ASA än med ingen behandling vid 0-1 p. 2

3 SLL-data drygt förmaksflimmerpatienter ASA överanvänt - antikoagulantia underanvända?? Bleeding is bad.. Bleeds in ACS Circulation 2006:114:774 Blood transfusions in ACS JAMA 2004;292:1555 N Age Group No treatment* ASA Warfarin and ASA Warfarin ASA vanligare än warfarin hos kvinnor och hos pat 80 år Många med CHA 2 DS 2 VASc 0-1 behandlade av oklar anledning Major bleeds and mortality (VTE studies w. Fondaparinux) Circulation 2009;0:2006 Why? Ökat fokus på allvarliga blödningar.. Skatta även blödningsrisken! > HAS-BLED score? Men blödningsrisk och strokerisk samvarierar. Warfarin 65 års erfarenhet som antikoagulantium Speciell farmakokinetik och farmakodynamik Svårförutsägbar dosering Lång verkningsduration Reverserbart Kontroller med PK(INR) och handläggning har förbättrats Terapeutiskt fönster väl definierat, PK(INR) 2,0-3,0 AK centra: 0,2-1 % intrakraniell blödning, 2-5 % annan större blödning, % mindre blödning / år Warfarin vs placebo vid förmaksflimmer Sex studier ( ) patienter. Kvaliteten i warfarinbehandling (TTR) ej optimal. Metaanalys: Minskad dödlighet (10%) Minskad tromboembolism: enligt intention-to-treat RRR 64% fullföljd behandling RRR c:a 85% (ASA endast 20% RRR men nästan lika många blödningar) Trots detta sannolikt en underbehandling och allt för ofta ASA i stället! 3

4 Dabigatran (Pradaxa ) farmakologi Direktverkande trombinhämmare - antidot saknas! Mycket dålig biotillgänglighet (3-7%) - Predisponerar för variabilitet mellan och inom individer - Interindividuell variation c:a 80%*; intraindividuell c:a 30%* Elimineras oförändrat via njurarna ( 80%) - Halveringstid -17 timmar > dosering x 2 - Halterna ökar 2,7 ggr vid CLCR ml/min; 6-falt vid <30 ml/min Läkemedelsinteraktioner (P-gp) av relevans? - Amiodaron höjer dabigatran-halter (50-60%); dronedarone, verapamil - PPI minskar absorptionen (Cmax och AUC minskar 20-25%), betydelse? Obs! Dyspepsi vanlig biverkning (vinsyra i kapsalarna) * Variability of Cmax and AUC expressed as CV, EMEA Stangier & Clemens, 2009 Läkartidningen RE-LY studien 110 mg x 2 säkrare 150 mg x 2 effektivare, men RE-LY studien Regionala skillnader i effekt 30- (Cockroft-Gault) Högre dos eller ökad exponering --> ökad effekt (och fler blödningar?) Ingen effektfördel för dabigatran i Västeuropa! 4

5 Bästa INR-kontrollen i Sverige! (77% TTR i RE-LY 70-80% i Auricula) 70-80% Kvaliteten på jämförelsebehandlingen har stor betydelse! Primary outcome (stroke or systemic embolism) Major bleeding events t.ex. Taiwan, Peru t.ex. Taiwan, Peru TTR 72,6% TTR 72,6% t.ex. Sverige t.ex. Sverige Ur FDA-dokumenten (2010): Ur FDA-dokumenten (2010): Plasmakoncentrationsberoende blödningar Plasmakoncentrationsberoende effekt Jfr Waran (INR) Jfr Waran (INR) 80% av patienterna 80% av patienterna Terapeutiskt fönster bör kunna etableras även för dabigatran 5

6 RE-LY: Permanent Discontinuation Viktiga frågor att beakta med dabigatran Stopping Rates Dabigatran150 Dabigatran110 Warfarin Years of Follow-up Fler biverkningar & ingen monitorering > sämre compliance?? Knepig farmakokinetik - Mycket låg biotillgänglighet, 3-7% > variabilitet! - Njurfunktionsberoende eliminering (> 80%) Variabel exponering > kliniska konsekvenser? - Äldre och andra med nedsatt njurfunktion - Interaktioner: amiodarone (dronedarone, verapamil, andra P-glykoprotein hämmare?), PPI? Kroppsvikt? Kön? Monitorering (under utveckling) - Sannolikt värdefullt i vissa situationer - Läkemedelsanalys? Koagulationstest? Både och? Reversibilitet? Specifik antidot saknas ännu! ( > hemodialys?) Rivaroxaban (Xarelto ) farmakologi O O N N O H N S O Rivaroxaban O Cl ROCKET AF studien Direktverkande Faktor Xa hämmare Hög p.o. biotillgänglighet ( %; högre med föda) T½ 7-11 tim (9-13 tim hos äldre) > dosering x 1 (?!) Metabolism: Hepatisk ( 66%) t.ex. CYP3A4 Utsöndring: Renal (33% oförändrat) & Faecal / biliär Läkemedelsinteraktioner med starka hämmare/inducerare av CYP3A4 och P-glykoprotein Kräver specialtester för monitorering Dubbel-blind studie Högriskpatienter (CHADS 2 medel 3,5) Rivaroxaban (15-) 20 mg x 1 vs. Warfarin (INR 2,0-3,0) Medel TTR endast 58% (!!) Patel MR, et al. NEJM 2011:365: ROCKET AF - primära händelser ROCKET AF - allvarliga blödningar ( safety population ) Intention to treat -analysen är den som bör gälla!! (ej signifikant bättre än warfarin med medel-ttr 58%) 6

7 Apixaban (Eliquis ) farmakologi Direktverkande Faktor Xa hämmare God p.o. biotillgänglighet ( 50%) O N O N O NH 2 N N O ARISTOTLE studien Dubbel-blind studie Risknivå som i RE-LY T½ 8-15 tim > dosering x 2 Metabolism: Hepatisk via CYP3A4 Utsöndring: Renal (25%) & Faecal / biliär Apixaban (2,5-) 5 mg x 2 vs. Warfarin (INR 2,0-3,0) Läkemedelsinteraktioner med starka hämmare/ /inducerare av CYP3A4 och P-glykoprotein Medel TTR 62% Kräver specialtester för monitorering He et al., ASH, 2006, Lassen, et al ASH, 2006, Eriksson et al., Clin Pharmacokinetics 2009 Granger CB, et al. NEJM 2011;365: ARISTOTLE - primära händelser ARISTOTLE - allvarliga blödningar ( safety population ) Färre hemorrhagiska stroke; ej fler hjärtinfarkter ARISTOTLE (apixaban) ARISTOTLE - TTR Subgruppsanalyser: Effekt Geografisk variation (även för blödningar) Sverige åter i topp med 80% medel-ttr. Wallentin L, et al., Circulation 2013;7:

8 ARISTOTLE-TTR: stroke & systemisk embolism ARISTOTLE-TTR: allvarlig blödning Lägsta kvartilen TTR 60,5% Högsta kvartilen TTR 71,2% Lägsta kvartilen TTR 60,5% Högsta kvartilen TTR 71,2% Wallentin L, et al., Circulation 2013;7: Wallentin L, et al., Circulation 2013;7: Inga signifikanta interaktioner mellan TTR och utfall > apixaban bättre oavsett TTR? (= den konservativa tolkningen ) Begränsad statistisk styrka i analyser av subgrupper som dessa (drygt 2000 patienter med relativt få händelser) ger mycket liten chans att visa signifikanta skillnader. Ska det goda bli det bästas fiende?? Från diskussionen dessutom: Jämförelse av studierna: RE-LY Dabigatran CHADS 2 medel 2,1 (1/3 hade 0-1) Dosering x 2 - T1/2-17 tim - njurfunktion m.m.! Öppen (vs. warfarin) TTR medel 64% (ganska dåligt) Regional variation!! Vilken dosering?? ROCKET AF Rivaroxaban CHADS 2 medel 3,5 (inga hade 0-1) Dosering x 1 (?) - T1/ tim (1-dos?!) - balanserad elimin. Dubbel-blind TTR medel 58% (mycket dåligt) Regional variation! Ej optimal dosering? ARISTOTLE Apixaban CHADS 2 medel 2,1 (1/3 hade 0-1) Dosering x 2 - T1/ tim - balanserad elimin. Dubbel-blind TTR medel 62% (ganska dåligt) Regional variation! Bra dosering Är de pivotala (globala) NOAK-studierna enkelt generaliserbara till svenska förhållanden?? Generaliserbarhet till svenska förhållanden?? (alla studierna) Hur hantera blödningar? Hur individualisera? AVERROES studien Apixaban vs. ASA (pat. ej lämplig för Waran) Halvering av strokerisken jfr. ASA utan signifikant fler allvarliga blödningar Liknande resultat i BAFTA-studien (warfarin vs. ASA hos äldre) NOAK är bra läkemedel (med vissa skillnader sinsemellan) och ett värdefullt tillskott till behandlingsarsenalen. Antikoagulantia bör mycket oftare användas i st. f. ASA när indikation för strokeprofylax föreligger. Men det finns mycket goda anledningar att använda warfarin om det sköts på ett bra sätt! NOAK-behandling kräver också stor kunskap, omsorg och samarbete från patientens sida! NOAK-behandlingen kan bli ännu bättre med fortsatt utveckling av den i sjukvården! 8

9 Väldokumenterat Individualiserat Antidot finns Beprövat Effektiv och säker terapi Begränsad erfarenhet utanför studiesituationen (med patienter som kunnat randomiseras till warfarinbehandling) Warfarin Monitorering (+ utbildning) God följsamhet?? Dabigatran? Rivaroxaban? Apixaban? Effektiv disease management Antidoter? Monitorering? Handläggningsrutiner? N Dabigatraninsättningar i SLL (icke-ortopedisk indikation = 1010 individer totalt) EMA Nyinsättning dabigatran per månad TLV (subvention) Rivaroxaban (Xarelto ) subventionerat sedan oktober 20 även DVT & PE behandling jul- Apixaban (Eliquis ) subventionerat sedan maj 2013 aug- 11 sep- 11 okt- 11 nov- 11 dec- 11 jan- feb- mar- apr- maj- jun- aug- sep- Dabigatran & rivaroxaban utköp SLL Uppskattat antal patienter (DDD-baserat) Alla förskrivare. Alla indikationer. Data från concise. 0,7 0,6 Förskrivning av dabigatran i mars 20 DDD Std Riket/TIND 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 DDD FF-dosering Dabigatran 220 mg 150 mg x 2 (vanligast) Rivaroxaban 10 mg 20 mg x 1 (vanligast) Individdata och indikation behövs för bra uppföljningar! Johan Eklund Västmanland Halland Dalarna Stockholm Västerbotten lekinge Riket Skåne Uppsala Västra Götaland Östergötland Södermanland Örebro Gävleborg Värmland Gotland Jönköping Kalmar Västernorrland Norrbotten Kronoberg Jämtland Befolkningsperspektiv, förskrivning till patienter i respektive län oavsett förskrivare Ålders- och könsstandardiserat Från Apotekens Service Viktiga skillnader mellan kliniska prövningar och vanlig sjukvård Patientselektionen noggrann (oftast strikt urval och färre problem med polyfarmaci/multi-sjuklighet i prövningar) --> begränsad generaliserbarhet till vanliga patienter? Informations- & samtyckesprocedurer --> mycket välinformerade och välmotiverade patienter (= god compliance?) i prövningen! Uppföljningen är mer noggrann än i vanlig sjukvård --> bättre compliance och minskad risk Resultat från kliniska prövningar speglar effekt och säkerhet under optimala förhållanden och kan inte utan vidare översättas till resultat i sjukvården! Hur säkrar man behandling av rätt patienter och god compliance i vanlig sjukvård? Monitorering är inte bara ett problem! Ger möjlighet till individualisering när det är till nytta för patienten (gäller givetvis även denya medlen!) Ökar fokus på behandlingen och förbättrar compliance (medicinintag och även andra delar av behandlingen) Warankontrollerna är en tillgång!! Ökande möjligheter till självmätning/egenkontroll i SLL Alla antikoagulantia för långtidsbehandling bör (vid behov) kunna monitoreras för bästa effekt och bästa säkerhet!! Möjligheter att monitorera även NOAK är under utveckling! (prover kan skickas erfarenheter under uppbyggnad) 9

10 Resultat från patientprover i SLL (n=6) Två publicerade laboratoriejämförelser av läkemedelshalter vs. funktionell testning av dabigatran: Eur J Clin Pharmacol 2013: e-pub. Plasmakoncentrationer med LC-MS/MS (Klinisk Farmakologi, Karolinska) Malmström et al., opublicerade data. Thromb Haemost 2013: e-pub. Korrelation mellan läkemedelsanalys & koagulationstest: LC-MS/MS vs. Hemoclot Thrombin Inhibitors (HTI) Korrelation mellan läkemedelsanalys & koagulationstest: LC-MS/MS vs. Ecarin Clotting Assay (ECA) ng/ml 0 50 ng/ml ng/ml 0 50 ng/ml HTI ej tillförlitligt vid låga - låga normala halter Antovic J, et al. Eur J Clin Pharmacol 2013: e-pub. ECA känsligare men svårare att tillhandahålla Antovic J, et al. Eur J Clin Pharmacol 2013: e-pub. Rutinlaborativa koagulationstest aptt & PK-INR Rekommendationer från SSTH Allvarlig eller livshotande blödning associerad med dabigatran Korrelationer mellan läkemedelsanalys & rutinlaborativa koagulationstester: LC-MS/MS vs. aptt & PK-INR Tag APTT och PK(INR), kreatinin och bedöm patientens njurfunktion (egfr) Om APTT och PK(INR) är normala är dabigatrankoncentrationen låg och någon specifik åtgärd med faktorkoncentrat krävs ej. Om APTT är förlängd och PK(INR) är förhöjt kan koncentrationen uppskattas enligt tabell 2 aptt PK-INR aptt är ett osäkert screeningtest INR påvisar endast toxiska halter Antovic J, et al. Eur J Clin Pharmacol 2013: e-pub. 10

11 100 noggrant studerade patienter på Danderyds sjukhus (Mika Skeppholm et al., ESC-Abstract 2013) Sammanfattning: Dabigatran monitorering Dabigatrankonc. i relation till egfr (Cockroft-Gault) Dabigatrankonc. i relation till ålder LC-MS/MS (läkemedelsanalys) Mätområde: avsaknad-subnormal-normal-supranormal Frågeställning: elektiv, t.ex. terapeutisk dos, följsamhet? HTI / ECA (speciella koagulationstester) Mätområde: övre normal-supranormal Frågeställning: akut, t.ex. blödning, operabilitet? Most real life patients with a normal CrCl had plasma concentrations of dabigatran in the low range (compared to FDA-data from the RE-LY study): Thus, the bleeding risk may not be imminent while protection against stroke could be limited in prothrombotic real life AF patients aptt (rutinkoagulation) otillförlitligt om ej tämligen höga halter av dabigatran PK-INR (rutinkoagulation) okänslig för dabigatran; oanvändbar metod? Skicka gärna prover från problempatienter för dabigatrananalys till Klin. Farm., Karolinska!! Vi håller på att bygga upp erfarenhet Viktigt med prover från patienter med komplikationer (stroke, blödningar) Kan beställas via Take Care eller specialremiss (ge oss information som behövs för tolkning av analysen)! Om flera prover/patienter förväntas skickar vi specialremisser Kontakta i så fall Rickard Malmström: Rickard.Malmstrom@ki.se Rivaroxaban- & apixabananalyser också på gång. Effektiv och säker terapi God följsamhet Effektiv disease management Dabigatran är inget okomplicerat läkemedel!! Ska vi behandla i blindo utan möjlighet att monitorera? Rivaroxaban att föredra? Viktiga frågor: betydelsen av dålig warfarinbehandling i ROCKET AF-studien? generaliserbarhet till svenska förhållanden? är endosförfarandet vid förmaksflimmer OK? Endast Waranpatienter är studerade med dabigatran och rivaroxaban (på FF-indikation)! Apixaban mest attraktivt av alternativen? bra studieresultat (men vissa frågor om generaliserbarhet) doseringen förefaller adekvat (men viss monitorering ändå?) enda medlet med dokumentation som alternativ till ASA Ingen av dem är studerad vid egfr < ml/min! Tabell 3. För- och nackdelar med NOAKs jämfört med en välfungerande warfarinbehandling vid förmaksflimmer. Dabigatran (Pradaxa ) Fördelar Mindre behov av monitorering än med warfarin (viss monitorering behövs och njurfunktionen skall kontrolleras regelbundet). Monitoreringsmöjligheter finns vilket kan komma att förbättra terapin Alternativet bland NOAK med längst erfarenhet. Lägre risk för intrakraniell blödning. Nackdelar Mycket låg biotillgänglighet som predisponerar för stor variabilitet inom och mellan individer. Mest njurfunktionsberoende elimineringen av dessa NOAK, c:a 80% utsöndras renalt. (OBS äldre!) Interaktioner med P-gp-hämmare (n.b. flimmerläkemedel såsom amiodaron, dronedaron och kalciumantagonister), samt med PPI. Högre risk för hjärtinfarkt. Fler GI-blödningar med normaldoseringen. Dabigatran forts. Fördelar Nackdelar Compliance svårare att monitorera. Fler behandlingsavbrott p.g.a. biverkningar än med warfarin. Dyspeptiska biverkningar vanliga även med födointag; inte alltid övergående. Flera färgämnen i Pradaxa (bl.a. samma som i Waran ) som kan förorsaka allergiska reaktioner Fuktkänsliga kapslar; blisterförpackningen får ej brytas. Apodos eller Dosett kan ej användas. Rutinkoagulationstester ej tillförlitliga för kontroll av antikoagulation i akuta situationer. Trombolys vid stroke problematiskt p.g.a. detta. Antidot saknas! Dabigatran fortsätter 11

12 Tabell 3. För- och nackdelar med NOAKs jämfört med en välfungerande warfarinbehandling vid förmaksflimmer. Rivaroxaban (Xarelto ) Fördelar En dos dagligen bekvämt för patienten. Studerat på patienter med högre risk för stroke jämfört med andra NOAK God biotillgänglighet (OBS tablettintag med föda); mindre beroende av njurfunktion (!33% utsöndras renalt) än dabigatran. Mindre behov av monitorering än med warfarin (viss monitorering behövs och njurfunktionen bör kontrolleras regelbundet). Monitoreringsmöjligheter under utveckling vilket kan komma att förbättra terapin. Lägre risk för intrakraniell blödning. Ej ökad hjärtinfarktrisk och mindre behov av utsättning i samband med akuta koronarsyndrom jfr dabigatran. Apodos eller Dosett kan användas. Nackdelar En dos dagligen trots kort halveringstid stora svängningar i effekt mellan topp- och dalhalter. Skall tas tillsammans med mat. Lågkvalitativ warfarinbehandling (mycket dålig medel-ttr) i den pivotala ROCKET AF-studien Läkemedelsinteraktioner med CYP3A4-hämmare Interaktioner med P-gp hämmare (n.b. flimmerläkemedel se dabigatran). Levercirrhos kontraindikation. Compliance svårare att monitorera. Rutinkoagulationstester ej tillförlitliga för kontroll av antikoagulation i akuta situationer. Trombolys vid stroke problematiskt p.g.a. detta. Högre risk för gastrointestinal blödning. Antidot saknas. Reverseringsmöjligheter finns teoretiskt men är ännu ej utprövade. Tabell 3. För- och nackdelar med NOAKs jämfört med en välfungerande warfarinbehandling vid förmaksflimmer. Apixaban (Eliquis ) Fördelar Dokumentation även i jämförelse med lågdos ASA (som visar färre stroke utan fler blödningar). God biotillgänglighet; minst beroende av njurfunktion av dessa NOAK (!25% renal eliminering). Mindre behov av monitorering än med warfarin (viss monitorering behövs och lever/njurfunktion bör kontrolleras regelbundet). Monitoreringsmöjligheter under utveckling vilket kan komma att förbättra terapin. Lägre risk för intrakraniell blödning. Ej ökad risk för GI-blödningar. Ej ökad hjärtinfarktrisk och mindre behov av utsättning i samband med akuta koronarsyndrom jfr dabigatran. Apodos eller Dosett kan användas. Nackdelar Minst erfarenhet av detta NOAK i vanlig sjukvård. Läkemedelsinteraktioner med CYP3A4-hämmare Interaktioner med P-gp hämmare (n.b. flimmerläkemedel se dabigatran). Compliance svårare att monitorera. Rutinkoagulationstester ej tillförlitliga för kontroll av antikoagulation i akuta situationer. Trombolys vid stroke problematiskt p.g.a. detta. Antidot saknas. Reverseringsmöjligheter finns teoretiskt men är ännu ej utprövade. Tabell 4. För- och nackdelar med warfarinbehandling vid förmaksflimmer. Fördelar Nackdelar Stor patientnytta visad i placebo-kontrollerade Interaktioner med läkemedel och föda. studier och i sjukvården. Individualisering genom PK-INR kontroller Monitoreringsbehovet kan vara besvärligt för och väl etablerade rutiner (om de följs). vissa patienter. God compliance gynnas av patientutbildning och sjukvårdskontakter i samband med monitorering. Självmätning och egenkontroll möjliga. Lång verkningsduration i viss mån Lång verkningsduration men effekten kan complianceförlåtande och ingen risk för reverseras med utprövade antidoter. rebound. God dokumentation vid ischemisk hjärtsjukdom. Få biverkningar förutom blödning. Erfarenhet av reversering med K-vitamin och vid allvarlig blödning även behandling med protrombinkomplex koncentrat. Färgämnet i Waran kan minska risken för Färgämnet i Waran kan ge allergiska förväxlingar. biverkningar (ej i Warfarin Orion ). Warfarin fortsatt 1:a-handsrek. i SLL Om NOAK: * beakta patientkarakteristika (ålder, vikt, njurfunktion, kontraindikationer, interaktionsrisker, m.m.) och bedöm om compliance kan bli god! * OBS vikten av god information och uppföljning av patienten med compliancebefrämjande åtgärder! * Prioritering mellan NOAKs? (preliminärt) hellre fxa-hämmare än trombinhämmare apixaban har vissa fördelar jfr rivaroxaban (men erfarenhet saknas i sjukvården) * Viktigt med kompetensutveckling och en lärande och utvecklande process i sjukvården (strukturerat införande)!

13 Sannolikt den viktigaste, men mest svårkontrollerbara faktorn Effektive och säkra terapier God compliance Effektiv disease management Socioekonomiska faktorer, t.ex. utbildning familjestöd (ekonomi) Personlighetsfaktorer, t.ex. ålder/kognition motivation oro/ångest Behandlingen doseringsregim biverkningar Sjukdomsrelaterade faktorer, t.ex. symtom eller ej? depression m.m.? polyfarmaci? God information och uppföljning essentiell! En patient som strular med warfarin är ej lämpad för NOAK-behandling! Klaffpatienter ska ej ha NOAKs! Långverkande warfarin är mer complianceförlåtande än kortverkande, reversibla NOAKs. Tvådos bättre än endos? Här har vi mycket att lära beträffande NOAKs! 13

14 Underbehandling med antikoagulantia? Vid CHA 2 DS 2 VASc = 1: Beakta fr.a. åldersfaktorn vid ställningstagande till behandling! Hellre (NO)AK än ASA Många idag obehandlade patienter har anledningar till detta! Omvänt behandlas många på oklara grunder! Kom ihåg Hantera nya perorala antikoagulantia med minst samma respekt som warfarin! Dokumentera för uppföljning: Indikation? CHA 2 DS 2 VASc? Njurfunktion? Patientinformation/utbildning + AK-bricka Minst årlig kontroll, inkl. blodtryck & njurfunktion Utveckling av riktad monitorering önskvärd för NOAKs Rekommendationerna kommer att ändras fortlöpande.. 14