Äldres läkemedelsanvändning

Transkript

1 Äldres läkemedelsanvändning _ Sten Landahl Sahlgrenska Universitetssjukhuset Ordförande Läkemedelskommitten i Västra Götaland 1

2 Läkemedel gör i grunden nytta för patienten. men kan också innebära risker. Vid kronisk sjukdom ger läkemedel, rätt använt, ökad livslängd och bättre livskvalitet. Många sjukdomar fordrar kombinationsbehandling och därmed flera läkemedel. Den gamla människan ÿ Är ofta sårbar ÿ Små marginaler Funktionsförlust vid påfrestning ÿ svikt i flera organsystem vid sjukdom ÿ Därför komplex läkemedelsbehandling 2

3 Diagnostik Gör en helhetsbedömning av den äldre patienten och behandla utifrån denna helhetsbild Inte bara utifrån enskilda symtom Behandlingsmål Återställ snarast patientens optimala funktionsförmåga 3

4 Äldre och Läkemedel Farmakokinetik//farmakodynamik Farmakokinetik Distribution Fett ECW BCM Metabolism Varierande Utsöndring Ml/minut Ålder 4

5 Farmakokinetik Förutsätt alltid att den äldre patientens njurfunktion är nedsatt (oberoende av kreatininvärde) när läkemedel med smal terapeutisk bredd som utsöndras via njurarna ordineras Dynamik - åldrande v Fysisk prestation v Muskelstyrka v Lungfunktion v Hjärtminutvolym v Cerebralt blodflöde v Receptorfunktion 5

6 Dosering l Mot bakgrund av förändrad kinetik och dynamik hos sköra äldre patienter l Starta med låga doser och titrera försiktigt upp till effektiv dos Behandling med många läkemedel ökar interaktionsrisken eller risken för additiva effekter 6

7 Absorption - interaktion Fe 2+ bildar olösliga föreningar (cheilat) med u Antacida L-Dopa Tetracyklin Receptorer - Interaktion q NSAID ÿ Hämmar effekten av diuretika ÿ Minskar blodtryckseffekten av β-blockerare och ACE-hämmare ÿ Minskar gluconeogenesen från levern: ökad risk för långvarig hypoglukemi hos diabetiker 7

8 Interaktioner l Waran Salicylat, NSAID, paracetamol, tramadol Äldres läkemedelsbehandling _ Äldre patienter behandlas oftast med utgångspunkt från studier på personer <65 år _ Nästan aldrig studier på patienter >80 år 8

9 Äldres läkemedelsbehandling _ Mycket få studier på äldre med många sjukdomar _ Samma behandlingsresultat som hos studiepopulationerna? _ Behandlingsråd med bristande vetenskaplig bakgrund ß Stora krav på samråd och noggrann uppföljning 9

10 Behandlingseffekt _ Mortalitet _ Morbiditet _ Symtomlindring - Livskvalitet Ålder Äldres återstående livslängd har ökat Effektiva behandlingsmetoder 0 år 50 år 65 år 80 år 90 år Män kvi (SCB 2006) 10

11 Lönar sig förebyggande behandling? Blodtryck, lipider, osteoporos blodtrycksbehandling har visat sig kunna minska insjuknandet i demens (Forette et al, Arch Int Med 2002: 162: 2046 ISH- Syst-Eur ) och stroke och hjärtsvikt men ganska friska studiepersoner 11

12 Argument för läkemedelsprevention av kardiovaskulär risk _ Bevis finns för nytta av behandling av blodtryck hos ä ldre (STOP, STOP-2, MRC- Elderly, SHEP, HYVET) _ liksom även för simvastatin-behandling (HPS) Högt blodtryck föregår utvecklingen av demens Icke denmenta SBP mm Hg DBP mm Hg Debut av Alzheimer efter 79 år Ålder Ålder Skoog I et al Lancet

13 Läkemedel på recept år >1 gång per år 2007 Folkhälsorapport 2009 Läkemedel 80-åringar och äldre står på (använder?) i genomsnitt 5-6 läkemedel 15% av dem står på 10 läkemedel eller fler 13

14 10 eller fler läkemedel per person > 80 år 6-10% 14-21% Öppna jämförelser 2009 > 3 psykofarmaka bland > 80 år /3 >75 år på institution får neuroleptika 14

15 3 eller fler psykofarmaka per person 1,5-3,7% 5,5-8% Öppna jämförelser 2009 Ordinationsföljsamhet 1/3 följer alltid ordinationen 1/3 följer ibland ordinationen 1/3 följer aldrig ordinationen Källa: ABLA II rapport, 2001» Inte relaterat till ålder i sig 15

16 Stor kassation 1128 ton läkemedel återlämnades förpackningar läkemedel från allmänheten till apoteken Apoteket AB 2010 _ Äldre står inte alltid på för många läkemedel _ Äldre står ofta på för många olämpliga läkemedel 16

17 Riskläkemedel _ Bensodiazepiner ß Trötthet, muskelsvaghet, kognition _ Neuroleptika ß extrapyramidala symtom, ortostatism stroke, sedation, kognition _ Lätta opioider ß konfusion, illamående, yrsel _ NSAID Riskläkemedel ß Hjärtsvikt, njursvikt, blödningar _ Loopdiuretika ß Urvätskning, elektrolytrubbningar _ Waran ß Ökad blödningsrisk hos äldre 17

18 Läkemedelsbehandling orsakar ca vårdskador om året i slutenvården i Sverige 5000 i Västra Götaland Läkemedelstolerans Äldre tål högdos 20 sämre än vad 10 0 yngre gör Låg dos Unga Hög dos Äldre 18

19 Läkemedel - Äldre Kvaliten i äldres läkemedelsbehandling kan förbättras Gör vi nytta med behandlingen? 19

20 Långvarig sjukdom Folkhälsorapport 2009 Äldres hälsa Som är hindrande Dödlighet 50-talet-2000-talet Folkhälsorapport 2009 Folkhälsan i översikt Folkhälsorapport

21 Återstående livslängd efter 65 och 80 å r Folkhälsorapport 2009 Äldres hälsa Folkhälsorapport 2009 Vad har vi gjort? för att förbättra behandlingen _ Patientutbildning _ Personalutbildning ß Läroböcker ß Studiecirklar ß Temadagar ß Fasut/Lä rut _ Läkemedelsgenomgångar ß stycken via apoteket

22 Vad har vi gjort? för att förbättra behandlingen _ Förskrivarstöd ß Kloka listan ß Medicinska riktlinjer ß Inplastade kort ß Kvalitetsindikatorer ß MiniQ och liknande _ Projekt Vilka resultat ser vi? _ Färre biverkningar? _ Förbättrad sjukdomsbild? _ Förbättrad livskvalitet? _ Förbättrad funktionsförmåga? _ Fä rre lä kemedel? _ Lägre kostnader? 22

23 Rapport Metod _ Systematisk litteratursökning av all relevant litteratur t.o.m 2007 (pat>65 år) _ Randomiserade kontrollerade studier och observationella studier har inkluderats 23

24 Slutsatser _ Förbättrad följsamhet kan fås genom ß En kombination av individuellt anpassade insatser _ Utbildning, information till patienter _ Minskat antal läkemedel _ Förenklad lä kemedelslista Förbättrad följsamhet ß Inga effekter av ökad följsamhet har dokumenterats efter 6 månader 24

25 _ Evidensstyrka 1 Riskläkemedel ß Lm med antikolinerg effekt psykiska störningar ß Benzodiazepiner fallrisk ß NSAID magblödningar _ Evidensstyrka 3 ß NSAID hjärtsvikt ß Ökad risk för interaktioner Riskläkemedel _ Alltför många äldre ordineras olämpliga läkemedel _ ökad utbildning och information till i första hand läkare leder till minskad förskrivning av olämpliga läkemedel 25

26 Biverkningar _ Vanligare hos äldre ß 20 % av äldre som söker sjukvård _ 28-54% är undvikbara Biverkningar - orsaker ßFelaktig ordination ßUppföljning saknas ßPolyfarmaci 26

27 Slutsatser -LRP _ Minskning av vissa läkemedelsrelaterade problem kan ske genom ß Utbildning, information till sjukvårdspersonal ß Uppföljning och läkemedelsavstämning med multidiciplinära team eller personal med speciell läkemedelskompetens SBU:s slutsatser _ Skapa rutiner för regelbunden avstämning av behandlingens effekt i samråd med patienten vid konsultationstillfället 27

28 Dosdispenseringssystem _ Saknas vetenskapligt underlag för ß Om dosexpedition förbättrar följsamheten eller ger ökad patientsäkerhet Sammanfattning _ ingen studerad enskild metod eller åtgärd påverkar lä kemedelsanvä ndningen så att det leder till förbättrad hälsa, livskvalitet eller kostnadseffektivitet 28

29 Sammanfattning _ Begränsade effekter har kunnat visas på processmått såsom förekomst av olämpliga läkemedel, antal läkemedel, ökad följsamhet m m SBU:s slutsatser _ ingen enskild åtgärd (t.ex läkemedelsgenomgångar) är tillräcklig _ flera samtidiga förändringar som ß informationshantering, rutiner och hjälpmedel för förskrivning och behandlingsuppföljning, samt utbildningsinsatser 29

30 SBU:s slutsatser vårdens organisationer ß (regioner, landsting, kommuner, läkemedelssakkunniga,yrkes-organisationer, patientorganisationer) bör skyndsamt få ett gemensamt uppdrag som tar ett helhetsgrepp med många samtidiga insatser på olika nivåer. Slutsatser _ Ytterligare forskning behövs ß Som tar hänsyn till komplexiteten hos äldre patienter ß Med fler hälsorelaterade utfallsmått ß Över dokumentation och uppföljning 30

31 Äldre och läkemedel Strategi för Västra Götalandsregionen Hä lso- och sjukvårdsutskottet november 2008 Projektledare, Christina Edward En strategi för äldre och läkemedel för Högsta möjliga livskvalitet genom en _ Ändamålsenlig _ Dokumenterad _ Kostnadseffektiv läkemedelsbehandling i samsyn mellan patient och förskrivare 31

32 Utvecklingsområden _ Styrning _ Dokumentation _ Ansvar _ Kvalitet Framgångsfaktorer kopplade till varje utvecklingsområde Strategi Styrning 1. Äldre är en prioriterad grupp i sjukvå rden vilket skall framgå av vårdgivarnas uppdrag 2. Regionala och lokala 3. vårdprogram och riktlinjer 4. beaktar äldre patienter 32

33 Strategi Dokumentation 1. Journalsystem innehåller ett välutvecklat dokumentationssystem 2. Läkemedelsdokumentation som följer patienten genom vården 3. Läkemedelsberättelser införs på regionens sjukhus 4. IT-stöd utvecklas för åtkomst till patientens läkemedelsinformation ß läkemedelsförteckningen, samordnad vårdplanering, Apodos, en patient en journal. 5. Patientinformationskortet, Vet du varför du tar dina läkemedel implementeras 33

34 Strategi Ansvar 1. Patienten erbjuds en fast vårdkontakt 2. Patienten erbjuds en läkare med samordningsansvar för den totala läkemedelsbehandlingen 34

35 Strategi Kvalitet 1. Varje patients läkemedelsbehandling utvärderas och ses över regelbundet (läkemedelsavstämning) 2. I vårdkedjan råder samsyn på hur patienten ska behandlas (dokumentation, information) 3. Ett IT-baserat kvalitetsstöd/förskrivarstöd för läkemedelsanalys Strategi Kvalitet 4. Regionen har fastställda kvalitetsindikatorer för ändamålsenlig läkemedelsbehandling 5. Punktprevalensstudier av LRP genomförs på sjukhus 35

36 ingen enskild åtgärd löser hela problemet ß Helhetsgrepp ß Läkekonst ß Dokumentation ß Läkemedelsavstämning ß Förskrivarstöd Äldre patienter har rätt till rätt läkemedel Kunskap, Samverkan, Samråd 36