Äldres läkemedelsanvändning. Sten Landahl

Transkript

1 Äldres läkemedelsanvändning Sten Landahl

2 Äldre patienter tar för många läkemedel Äldre patienter tar för farliga läkemedel

3 n Läkemedel gör i grunden nytta för patienten. men kan också innebära risker. n Vid kronisk sjukdom ger läkemedel, rätt använt, ökad livslängd och bättre livskvalitet. n Många sjukdomar fordrar kombinationsbehandling och därmed flera läkemedel.

4 Äldres läkemedelsanvändning Sten Landahl

5 Den gamla människan Ø Är ofta sårbar Ø Ø Små marginaler Funktionsförlust vid påfrestning svikt i flera organsystem vid sjukdom Ø Därför komplex läkemedelsbehandling

6 Skörhet (frailty) Minskad reservkapacitet (skörhet): 1. Trötthet 2. Svaghet 3. Minskad uthållighet 4. Viktminskning 5. Låg fysisk aktivitet 6. Dålig balans 7. Nedsatt kognition 8. Synnedsättning Aktivitetsbegränsningar Multipla sjukdomar

7 Skörhet Studier har visat att skörhet är riskfaktor för tex Försämrad hälsa Funktionsnedsättning Beroende Fall Höftfraktur Sjukhusvård Institutionsboende Död

8 Att hitta de sköra äldre Screening När, var, hur? Bör vara Enkelt Snabbt Identifiera rätt grupp Få med alla sköra (sensitivitet) Bara få med de sköra (specificitet)

9 Screening - Sköra äldre Nedsatt ork: Ja Nej (Blir slut av en kort promenad på ca min) Allmän trötthet de senaste tre månaderna Ja Nej Ramlar ofta/tror att man kommer ramla Ja Nej Behöver hjälp att göra sina inköp Ja Nej (Ta sig till affären, plocka varor, betala och bära hem) Vid minst två JA går patienten vidare i programmet Sammanhållen vårdprocess för sköra äldre, för geriatrisk bedömning av vård och omsorgsbehov.

10 Fysisk prestationsförmåga Vo2 l/min 2,5 Sjukdom Läkemedel rökning 1,3 0,9 Normal daglig aktivitet år

11 Behandlingsmål Återställ snarast patientens optimala funktionsförmåga

12 100-åringar i Sverige personer över 111 år i världen 5 personer över 115 år i världen 7 sept 2015

13

14 ÄLDRE OCH LÄKEMEDEL Farmakokinetik//farmakodynamik

15 Farmakokinetik Distribution Fett ECW BCM Metabolism Varierande Utsöndring Ml/minut Ålder

16 FARMAKOKINETIK Förutsätt alltid att den äldre patientens njurfunktion är nedsatt (oberoende av kreatininvärde) när läkemedel med smal terapeutisk bredd som utsöndras via njurarna ordineras

17 Dynamik - åldrande v Fysisk prestation v Muskelstyrka v Lungfunktion v Hjärtminutvolym v Cerebralt blodflöde v Receptorfunktion

18 Äldres läkemedelsbehandling Äldre patienter behandlas oftast med utgångspunkt från studier på personer <65 år Nästan aldrig studier på patienter >80 år

19 Brist på studier hos de allra äldsta och sjukaste Övre åldersgräns i behandlingsstudier Ofta inte relevant och därför oetiskt

20 Behandlingsråd med bristande vetenskaplig bakgrund Stora krav på samråd och noggrann uppföljning

21

22 Behandlingseffekt * Mortalitet * Morbiditet * Symtomlindring - Livskvalitet Ålder

23 Äldres återstående livslängd har ökat Optimal livskvalitet resten av livet år 50 år 65 år 80 år 90 år Män kvi (SCB 2006)

24 Fyra hörnpelare för ett gott åldrande * social gemenskap * delaktighet/meningsfullhet/känna sig behövd * fysisk aktivitet * bra matvanor.

25 Gemenskap

26 På väg från Konsum

27 Effekter av fysisk aktivitet Kognitiv/mental funktion Muskelstyrka, Muskelhastighet Fysisk prestationsförmåga Aktivitetsnivå Metabol aktivitet

28 Effekter av fysisk aktivitet Hjärtkärlsjukdom Förekomst, symtom Stroke Demens Osteoporos övervikt

29

30 LÖNAR SIG FÖREBYGGANDE BEHANDLING? Blodtryck, lipider, osteoporos

31 blodtrycksbehandling har visat sig kunna minska insjuknandet i demens (Forette et al, Arch Int Med 2002: 162: 2046 ISH- Syst- Eur ) och stroke och hjärtsvikt men ganska friska studiepersoner

32 80-åringar och äldre står på (använder?) i genomsnitt 5-6 läkemedel 15% av dem står på 10 läkemedel eller fler

33

34 Läkemedelsanvändningen hos äldre Alla äldre preparat/person preparat/person SÄBO, multisjuka preparat/person preparat/person

35

36

37 Lm-grupper bland >80 år Kvi Män Blodförtunnande Betareceptorer Sömnmedel Lätta smärtstillare Lipidsänkare ,7 20 Antidepressiva Magsår ACE-hämmare , sos

38 10 eller fler läkemedel per person > 80 år 6-10% 14-21% Öppna jämförelser

39 3 eller fler psykofarmaka per person 1,5-3,7% 5,5-8% Öppna jämförelser

40 Psykofarmaka på recept Folkhälsorapport 2009 Äldres hälsa

41 Sömnmedel q Ingen bevisad effekt på sömnen längre tid än 4 veckor q Biverkningar under längre tid q Tillvänjning under längre tid

42 Risker med polyfarmaci Interaktioner Additiva effekter Biverkningar Ordinationsföljsamhet Uppföljning Kunskap om behandlingen Kostnader Sten Landahl

43

44 Medicineringsfel 3 Läkemedel eller 3 doseringstillfällen per dag 60-70% av patienterna gör fel Sten Landahl

45 Ordinationsföljsamhet 1/3 följer alltid ordinationen 1/3 följer ibland ordinationen 1/3 följer aldrig ordinationen n Inte relaterat till ålder i sig Källa: ABLA II rapport, 2001

46 Stor kassation 1128 ton läkemedel återlämnades förpackningar läkemedel från allmänheten till apoteken Apoteket AB 2010

47 Äldre står ofta på för många olämpliga läkemedel

48

49

50 Nedsatt elimination * Förlängd t½ * Ökad plasmakoncentration * Ökad risk för biverkningar * Åtgärd * glesa ut doseringsintervallen * minska dosen Aspekt 1

51 Läkemedel med renal utsöndring * Antibiotika * penicillin * cefalosporiner * aminoglykosider * Digoxin * Litium * Metotrexat * Tiazider Aspekt 1

52 Förändrad känslighet * Förlust av neuron * kolinerga försiktighet med antikolinergika - kan ge konfusion * medel mot urininkontinens * tricykliska antidepressiva * neuroleptika * dopamin neuroleptika - kan ge konfusion * haloperidol * risperidon Aspekt 2

53 Högriskläkemedel * NSAID/acetylsalicylsyra * risk för njurpåverkan * vätskeretention, ökad hjärtsvikt * hypertoni * större risk för magblödningar Exempel

54 Särskild risk för konfusion * Antikolinerga läkemedel * se tidigare * Bensodiazepiner * särskilt långverkande (förlängd t ½ ) * Opioider * gäller även svaga opioider (tramadol, kodein, dextropropoxifen) Exempel

55 Fundera på att sätta ut * Protonpumpshämmare * äldre har ofta minskad saltsyraproduktion * reboundfenomen vid utsättning * Loopdiuretika * används ofta i onödan * risk för hypotoni * Antipsykotika * risk för ortostatism, stelhet, konfusion, sedation, stroke * Antidepressiva * risk för hyponatremi, fall, ökad blödningsbenägenhet * FINNS INDIKATION? Exempel

56 Riskläkemedel * Bensodiazepiner * Trötthet, muskelsvaghet, kognition * Neuroleptika (Buronil, Haldol, Risperdal) * extrapyramidala symtom, ortostatism stroke, sedation, kognition * Lätta opioider (Tramadol, Tiparol) * konfusion, illamående, yrsel

57 Riskläkemedel * NSAID * Hjärtsvikt, njursvikt, blödningar * Loopdiuretika * Urvätskning, elektrolytrubbningar * Waran * Ökad blödningsrisk hos äldre eller?

58 Läkemedelsbehandling orsakar ca vårdskador om året i slutenvården i Sverige 5000 i Västra Götaland

59 Läkemedel - Äldre Kvaliten i äldres läkemedelsbehandling kan förbättras

60 Många läkemedel sämre livskvalitet

61

62

63

64

65 Strategier för läkemedelsutsättning n n Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer Indelning i tre grupper 1. Nödvändiga för att må bra idag o T.ex. antibiotika, diuretika, analgetika 2. Nödvändiga för att må bra i framtiden o T.ex. hypertonimedel, lipidsänkare 3. Tveksam nytta o PPI, lipidsänkare, demensmedel, hypertonimedel Sten Landahl

66 Läkemedel med risk för reboundeffekter eller utsättningsreaktioner som bör trappas ut långsamt Sedativa-Hypnotika Β-blockerare Diuretika PPI Antidepressiva Centralt verkande analgetika Sten Landahl

67 Sten Landahl

68 Sten Landahl

69 Sten Landahl

70 Sten Landahl

71 Sten Landahl

72 Sten Landahl

73 Gör vi nytta med behandlingen?

74 Dödlighet 50-talet-2000-talet Folkhälsorapport 2009 Folkhälsan i översikt Folkhälsorapport 2009

75 Återstående livslängd efter 65 och 80 år Folkhälsorapport 2009 Äldres hälsa Folkhälsorapport 2009

76 Vi kommer leva längre - men blir det sjuka eller friska år? Återstående medellivslängd vid 65 års ålder samt schematisk uppdelning på friska och sjuka år enligt olika teorier Vad består de extra 2.5 åren av? Tre scenarier: Utgångsläge ,4 5 Ökad sjuklighet ,4 7,5 Friska år n Utökad sjuklighet n Adderar sjuka år Uppskjuten ,9 5 Sjuka år n Uppskjuten n Adderar friska år Komprimerad , n Komprimerad n Adderar fler friska år, tiden i sjukdom förkortas

77 Rapport

78 Metod o Systematisk litteratursökning av all relevant litteratur t.o.m 2007 (pat>65 år) o Randomiserade kontrollerade studier och observationella studier har inkluderats

79 Slutsatser o Förbättrad följsamhet kan fås genom n En kombination av individuellt anpassade insatser o Utbildning, information till patienter o Minskat antal läkemedel o Förenklad läkemedelslista

80 Förbättrad följsamhet n Inga effekter av ökad följsamhet har dokumenterats efter 6 månader

81 Riskläkemedel o Evidensstyrka 1 n Lm med antikolinerg effekt psykiska störningar n Benzodiazepiner fallrisk n NSAID magblödningar o Evidensstyrka 3 n NSAID hjärtsvikt n Ökad risk för interaktioner

82 Riskläkemedel o Alltför många äldre ordineras olämpliga läkemedel o ökad utbildning och information till i första hand läkare leder till minskad förskrivning av olämpliga läkemedel

83 Biverkningar o Vanligare hos äldre n 20 % av äldre som söker sjukvård o 28-54% är undvikbara

84 Biverkningar - orsaker n Felaktig ordination n Uppföljning saknas n Polyfarmaci

85 Slutsatser -LRP o Minskning av vissa läkemedelsrelaterade problem kan ske genom n Utbildning, information till sjukvårdspersonal n Uppföljning och läkemedelsavstämning med multidiciplinära team eller personal med speciell läkemedelskompetens

86 SBU:s slutsatser o Skapa rutiner för regelbunden avstämning av behandlingens effekt i samråd med patienten vid konsultationstillfället

87 Dosdispenseringssystem o Saknas vetenskapligt underlag för n Om dosexpedition förbättrar följsamheten eller ger ökad patientsäkerhet

88 En uppföljning av läkemedelsbehandlingen före och efter övergång till Dos o dospatienter i VGR n Fler läkemedel totalt och per diagnos n Färre dosförändringar n Sämre utfall för kvalitetsindikatorer Rapport till LV Wallerstedt m.fl sept 2012

89 Sammanfattning o Begränsade effekter har kunnat visas på processmått såsom förekomst av olämpliga läkemedel, antal läkemedel, ökad följsamhet m m

90 Slutsatser o Ytterligare forskning behövs n Som tar hänsyn till komplexiteten hos äldre patienter n Med fler hälsorelaterade utfallsmått n Över dokumentation och uppföljning

91 En säker läkemedelsprocess Ett teamarbete 1. Identifiering av behov Rätt patient får 9. Omprövning 2. Läkemedel el annan behandling Rätt läkemedel i 8. Uppföljning 3. Val av läkemedel 7. Korrekt information 4. administrering 6. Korrekt läkemedelslista 5. Dokumentation Rätt dos på Rätt sätt vid Rätt tid

92

93 ingen enskild åtgärd löser hela problemet * Helhetsgrepp * Läkekonst * Dokumentation * Uppföljning * Läkemedelsavstämning

94

95 Äldre patienter har rätt till rätt läkemedel Kunskap, Samverkan, Samråd