Antibiotika. Riktlinjer för antibiotikabehandling av vuxna på sjukhus i Västernorrland. Version

Transkript

1 Antibiotika Riktlinjer för antibiotikabehandling av vuxna på sjukhus i Västernorrland Version Finns även som app, laddas ner gratis från App Store eller Google Play. Sök på Strama LVN.

2 Innehållsförteckning Allmän information...4 Bakgrund...4 Oklar feber...6 Sepsis...6 Neutropen feber...8 Pneumoni...8 Exacerbation av KOL...12 Urinvägsinfektion...13 Hud- och mjukdelsinfektion...16 Bukinfektion...17 Clostridium difficile-associerad diarré...18 Led- och skelettinfektion...18 Septisk artrit...18 Ledprotesinfektion...18 Endokardit och endokarditprofylax...19 Bakteriell meningit...19 Dosering av antibiotika...20 Antibiotika som doseras oberoende av njurfunktion...20 Antibiotikadosering vid normal och nedsatt njurfunktion...20 Dosering av gentamicin (Gensumycin ) Pc-allergi typ Länkar...23 Utvärdering dag 3 av intravenös antibiotikabehandling... baksidan Producerad av Kommunikationsenheten, Landstinget Västernorrland. Tryck: Danagård Litho 3

3 Allmän information Dessa riktlinjer ersätter inte den individuella bedömningen av varje patient. Avsteg kan vara motiverade. Vid tveksamhet diskutera gärna med infektionsläkare. Angivna doser gäller vid normal njurfunktion. Vid nedsatt njurfunktion konsultera tabell på s Antibiotikaval anges med generiskt namn först och ibland även med exempel på handelsnamn inom parentes (oftast det preparat som är upphandlat eller rekommenderat i Landstinget Västernorrland). Särskild uppmärksamhet krävs vid förskrivning av recept eftersom de i läkemedelsförmånen ingående preparaten ändras kontinuerligt. Kontrollera att det preparat du skriver ut är förmånsberättigat! Riktlinjerna är framtagna av Maria Tempé, Strama Västernorrland, i samråd med infektionskliniken, Länssjukhuset Sundsvall-Härnösand och Stramagruppen i Västernorrland. De ersätter de tidigare riktlinjerna för slutenvård från Bakgrund En adekvat antibiotikabehandling räddar liv. Globalt är antibiotikaresistens ett av de stora hoten mot folkhälsan och tyvärr ökar förekomsten av antibiotikaresistenta bakterier även hos oss. De utbrott av MRSA och VRE som vi haft de senaste åren i Västernorrland visar vår sårbarhet. Den kanske största faran i dag är spridningen av ESBL-producerande bakterier och då särskilt ESBLcarba där ytterst få behandlingsalternativ finns att tillgå. Situationen i Sverige är ännu under kontroll, men för att kunna behandla morgondagens infektioner måste vi agera nu för att motverka utveckling och spridning av resistenta bakterier. Såväl totalförbrukning av antibiotika som användningen av de särskilt resistensdrivande antibiotikagrupperna cefalosporiner (t ex Claforan och Zinacef ) och kinoloner (t ex ciprofloxacin) måste minska. Varje läkare kan i sitt dagliga arbete försöka följa nedanstående råd, baserade på Infektionsläkarföreningens och Stramas 10-punktsprogram från 2010 (uppdaterat 2014), för att motverka utveckling av antibiotikaresistens och samtidigt förbättra omhändertagandet av patienterna: Behandling Livshotande infektioner ska behandlas snabbt och korrekt. I övriga fall, ställ dig frågan om patienten har en antibiotikakrävande infektion och överväg exspektans, ny provtagning och undersökning. Efter akutinläggning, ompröva diagnos och antibiotikaindikation på vårdavdelningen! Utvärdera behandlingseffekten dagligen och senast dag 3 (se algoritm på baksidan). Sätt ut antibiotika om diagnostiken pekar på icke-bakteriell orsak till patientens tillstånd. Anpassa antibiotika efter odlingssvar. Smalna av behandlingen om möjligt. Byt till p.o. antibiotika så snart som möjligt. P.o. behandling kan övervägas från start hos mindre påverkad patient med klar diagnos. Följ nationella/lokala behandlingsrekommendationer. Dosjustera antibiotika vid behov (t ex nedsatt njurfunktion). Diagnostik Ta alltid blododling x 2 före i.v. antibiotikabehandling. Odla frikostigt från övriga misstänkta infektionsfokus (urin, sputum, NPH, sår, abscess, ledvätska, likvor etc.). Skilj mellan kolonisation och infektion. Skärp diagnostiken genom noggrann klinisk undersökning och anamnes, radiologi, urinantigen (pneumokocker, Legionella m fl.), PCR (mykoplasma, influensa m fl.) och övrig relevant provtagning. Dokumentation Journalför orsak till antibiotika, ev. utvärderingstidpunkt och preliminär behandlingstid. Prevention Följ basala hygienrutiner och klädrutiner. Använd KAD och CVK på strikta indikationer och sträva efter korta behandlingstider. 4 5

4 6 Oklar feber Feber, trötthet och förhöjt CRP utan akut försämring och utan svikt av vitala funktioner är vanligt hos äldre patienter på akutmottagningen. Hos en väsentligen opåverkad patient med normala/lätt förhöjda infektionsparametrar överväg exspektans, observation och förnyad provtagning efter 6-12 timmar. Sök infektionsfokus och fundera över icke-bakteriella differentialdiagnoser. Om helt oklart fokus och antibiotikabehov bedöms föreligga ge bensylpenicillin 1-3g x 3 + gentamicin (Gensumycin ) 4,5-6 mg/kg x 1 Sepsis När vi säger sepsis i dagligt tal menar vi oftast svår sepsis. Många akutpatienter som bara har en måttligt svår bakterieinfektion eller en virusinfektion kan lätt uppfylla kriterierna för sepsis (se nedan). Det är viktigt att skilja på okomplicerad respektive svår sepsis/septisk chock eftersom såväl mortalitet som handläggning och behandling skiljer sig åt. Sepsis är SIRS (systemic inflammatory response syndrome) till följd av en infektion. 2 eller fler av SIRS-kriterierna ska vara uppfyllda: Temp >38 el. <36 grader. Hjärtfrekvens >90/min. Andningsfrekvens >20/min el. pco 2 <4kPa LPK >12 el. <4 x10 9 /L eller > 10 % omogna former Svår sepsis är sepsis med minst ett av följande kriterier: Hypotension (systoliskt BT <90 mm Hg) Hypoperfusion (främsta markör förhöjt p-laktat) Organdysfunktion (påverkan på njurar, lungor, koagulation, CNS, lever) Septisk chock är när hypotensionen inte kan hävas med adekvat vätskesubstitution inom en timme och det samtidigt föreligger hypoperfusion och organdysfunktion. Sepsis, samhällsförvärvad (+ inom 72 h efter ankomst till sjukhus) Misstänkt/känt fokus: Se respektive diagnos! Oklart fokus bensylpenicillin 3g x 3 + gentamicin (Gensumycin ) 4,5-6 mg/kg x 1 Pc-allergi typ 1: klindamycin (Dalacin ) 600 mg x 3 + gentamicin (Gensumycin ) 4,5-6 mg/kg x 1. Svår sepsis, septisk chock, samhällsförvärvad (+ inom 72 h efter ankomst till sjukhus) Kontakta infektionsläkare och ev. IVA-läkare! Misstänkt/känt fokus: Se respektive diagnos! Kombinera engångsdos gentamicin med övriga antibiotika vid septisk chock och överväg detta även vid svår sepsis. Oklart fokus piperacillin-tazobactam (Tazocin ) 4g x 3 + gentamicin (Gensumycin ) 4,5-7 mg/kg x 1 eller cefotaxim (Claforan ) 1-2g x 3 + gentamicin (Gensumycin ) 4,5-7 mg/kg x 1. Pc-allergi typ 1: klindamycin (Dalacin ) 600 mg x 3 + gentamicin (Gensumycin ) 4,5-7 mg/kg x 1. Vid svår sepsis och septisk chock skall antibiotika ges inom en timme efter ankomst till akutmottagning (eller upptäckt på vårdavdelning). Blododlingar, urinodling, sputum, NPH-odling och ev. ytterligare odlingar beroende på klinisk bild, tas före antibiotikabehandling. Vid septisk chock ges en extra dos β-laktamantibiotika (Claforan, Tazocin m.fl.) 4 timmar efter första dosen. I initialskedet kan cefotaxim (Claforan ) ges i högdos dvs. 2g x 3. Gentamicin (Gensumycin ) ges som engångsdos 7 mg/kg vid septisk chock och 4,5-6 mg/kg vid svår sepsis. Antibiotikabehandlingen smalnas av efter odlingssvar och övrig diagnostik. Se även vårdprogram Svår sepsis/septisk chock på 7

5 Neutropen feber Granulocyttal 0,5 x 10 9 /L innebär ökad infektionsrisk. Ta kontakt med hematologjour, i andra hand infektionsjour, för ställningstagande till antibiotika och fortsatt utredning. Blododla före i.v. antibiotika både från perifer ven och eventuell PAC/ CVK. Begär detektionstid på remissen. Odla även från urin och övriga misstänkta foci. Initial behandling är i första hand betalaktamantibiotika med täckning för Pseudomonas aeruginosa: piperacillin-tazobactam (Tazocin ) 4g x 4 eller ceftazidim (Fortum ) 2g x 3. I andra hand, särskilt vid misstanke om ESBL-bildande bakterier eller nylig sjukhusvård: meropenem (Meronem ) 1g x 3. Vid svår sepsis och septisk chock överväg tillägg av aminoglykosid, i första hand gentamicin (Gensumycin ) 4,5-7 mg/kg x 1. Fortsatt handläggning enligt lokala PM. Pneumoni Gradera patienten enligt scoringsystemet CRB-65 för att värdera svårighetsgrad av sjukdom samt få stöd i beslut om vårdnivå och behandling. Confusion, nytillkommen desorientering eller sänkt medvetandegrad Respiration, andningsfrekvens 30/min Blodtryck, systoliskt < 90 mmhg eller diastoliskt 60 mmhg 1 p Ålder 65 år Summa 1 p 1 p 1 p 0-4 p CRB-65 poäng Vårdnivå N.B. Underliggande sjukdomar eller immunosuppression omfattas inte av CRB-65 och dessa faktorer måste även beaktas vid bedömning av patienten. Samhällsförvärvad pneumoni Confusion Respiration 30/min Blodtryck (systoliskt < 90 mmhg) eller diastoliskt 60 mmhg) Ålder 65 år 1 poäng för varje uppfylld markör Hembehandling lämplig. Beakta egen önskan och social situation. Sjukhusvård alternativt öppenvård med uppföljning. inklusive sjukhusförvärvad pneumoni med debut inom 4 vårddygn ( early-onset ) Samhällsförvärvad pneumoni CRB poäng, p.o. behandling Normalpatienten: fenoximetylpenicillin (Kåvepenin ) 1g x 3. KOL*: amoxicillin (Amimox ) mg x 3. Sjukhusvård som regel. Misstanke om atypiskt agens**/pc-allergi typ 1: erytromycin (Ery-Max ) 500 mg x 2 eller doxycyklin (Doxyferm ) 200 mg x 1 dag 1-3, sedan 100 mg 1 x 1. * Ökad risk för infektion med Hemophilus influenzae. ** Atypiskt agens: Mycoplasma, Chlamydophila, Legionella. Sjukhusvård, överväg IVAvård. 8 9

6 Samhällsförvärvad pneumoni CRB poäng, i.v. behandling Normalpatienten: bensylpenicillin 1g x 3. KOL*: bensylpenicillin 3g x 4. Misstanke om atypiskt agens**/pc-allergi typ 1: erytromycin (Abboticin ) 1g x 3 eller doxycyklin (Doxyferm ) 200 mg x 1 dag 1-3, sedan 100 mg x 1. Samhällsförvärvad pneumoni CRB-65 2 poäng, i.v. behandling Normalpatienten: bensylpenicillin 3g x 3. KOL*: bensylpenicillin 3g x 4. Insjuknande i anslutning till influensasjukdom***: bensylpenicillin 3g x 3 + kloxacillin (Ekvacillin ) 2g x 3. Allvarlig bakomliggande lungsjukdom: piperacillin-tazobactam (Tazocin ) 4g x 4. Misstanke om atypisk genes**: erytromycin (Abboticin ) 1g x 3 eller doxycyklin (Doxyferm ) 200 mg x 1 (ej Legionella) Pc-allergi typ 1: moxifloxacin (Avelox ) 400 mg x 1 eller levofloxacin (Tavanic ) 500 mg x 2. Samhällsförvärvad pneumoni CRB poäng, i.v. behandling Normalpatienten inkl. KOL*: bensylpenicillin 3g x moxifloxacin (Avelox ) 400 mg x 1 / levofloxacin (Tavanic ) 500 mg x 2 eller cefotaxim (Claforan ) 1g x 3 + erytromycin (Abboticin ) 1g x 3. Allvarlig bakomliggande lungsjukdom: piperacillin-tazobactam (Tazocin ) 4g x 4 + moxifloxacin (Avelox ) 400 mg x 1 / levofloxacin (Tavanic ) 500 mg x 2. Pc-allergi typ 1: klindamycin (Dalacin ) 600 mg x 3 + moxifloxacin (Avelox ) 400 mg x 1 / levofloxacin (Tavanic ) 500 mg x 2. Vid septisk chock: tillägg engångsdos gentamicin (Gensumycin ) 7 mg/kg x 1. Vid bekräftad Legionella: moxifloxacin (Avelox ) 400 mg x 1 eller levofloxacin (Tavanic ) 500 mg x 2 eller azitromycin (Azitromax ) 500 mg x 1. Sjukhusförvärvad pneumoni med debut efter mer än 4 vårddygn ( late-onset ) eller pneumoni hos nyligen sjukhusvårdad patient. Sjukhusförvärvad pneumoni CRB poäng, i.v. behandling Normalpatienten: cefotaxim (Claforan ) 1g x 3. Allvarlig underliggande lungsjukdom: piperacillin-tazobactam (Tazocin ) 4g x 4. Misstänkt atypiskt agens**/pc-allergi typ 1: moxifloxacin (Avelox ) 400 mg x 1 eller levofloxacin (Tavanic ) 500 mg x 2. Sjukhusförvärvad pneumoni CRB poäng, i.v. behandling Rådgör med infektionsläkare! piperacillin-tazobactam (Tazocin ) 4g x 4 + gentamicin (Gensumycin ) 4,5-6 mg/kg x 1 / ciprofloxacin 400 mg x 2-3. Pc-allergi typ 1: klindamycin (Dalacin ) 600 mg x 3 + ciprofloxacin 400 mg x 2-3. * Ökad risk för infektion med Hemophilus influenzae. ** Atypiskt agens: Mycoplasma, Chlamydophila, Legionella. *** Risk för infektion med S.aureus. Behandlingstid av pneumoni: Övergång till p.o. behandling är ofta möjlig efter 1-3 dygn vid klinisk förbättring och feber <38 C. Total behandlingstid i normalfall 7 dagar. Legionella 10 dagar. S.aureus, Pseudomonas och gramnegativa tarmbakterier 14 dagar, ventilatorassocierad pneumoni (VAP) 8 dagar eller enligt ovan beroende på agens. Se även vårdprogram Pneumoni på

7 Exacerbation av KOL Förstahandsmedel om antibiotika är indicerat: amoxicillin (Amimox ) mg x 3 i 5-7 dagar. Andrahandsmedel, växelbruk rekommenderas hos enskild patient: doxycyklin (Doxyferm ) 200 mg x 1 dag 1-3, därefter 100 mg x 1 i 4 dagar eller trimetoprim-sulfametoxazol (Eusaprim forte ) (160/800) mg x 2 i 5-7 dagar. Se även Landstinget Västernorrlands behandlingslinje för KOL, tillgänglig på intranätet. Urinvägsinfektion OBS! Alla sjukhuspatienter urinodlas före uvi-behandling. Asymtomatisk bakteriuri (ABU) behandlas endast hos gravida och vid vissa urologiska ingrepp. Akut cystit / nedre uvi / afebril uvi Kvinnor Vid lindriga besvär och ingen anamnes på tidigare hög uvi, överväg i samråd med patienten exspektans (30 % blir symptomfria utan antibiotika efter en vecka). nitrofurantoin (Furadantin ) 50 mg x 3 i 5 dagar eller pivmecillinam (Selexid ) 200 mg x 3 i 5 dagar >50 år, 400 mg x 2 i 3 dagar <50 år. Pc-allergi typ 1: nitrofurantoin (Furadantin ) 50 mg x 3 i 5 dagar. Gravida: som ovan (Se ). Nitrofurantoin är ej förstahandsval under första trimestern och kontraindicerat för gravida med G6PD-brist. Män pivmecillinam (Selexid ) 200 mg x 3 i 7 dagar eller nitrofurantoin (Furadantin ) 50 mg x 3 i 7 dagar. Behandlingskrävande infektion med enterokocker (om känsliga): amoxicillin (Amimox ) 500 mg x 3 eller nitrofurantoin (Furadantin ) 50 mg x 3 i 5 dagar för kvinnor och 7 dagar för män. Pyelonefrit / febril uvi, p.o. behandling Kvinnor ciprofloxacin 500 mg x 2 i 7 dagar eller trimetoprim-sulfametoxazol (Eusaprim forte ) (160/800) mg x 2 i 10 dagar (efter resistensbestämning). Resistens mot ovanstående: ceftibuten (Cedax ) 400 mg x 1 i 10 dagar. Allmänpåverkad patient: Som ovan + engångsdos gentamicin (Gensumycin ) 4,5-6 mg/kg x 1. Gravida: I första hand i.v. behandling, se nedan. P.o. ceftibuten (Cedax ) 400 mg x 2 i 10 dagar

8 Behandlingskrävande infektion med enterokocker (om känsliga): amoxicillin (Amimox ) 500 mg x 3 i 10 dagar. Män ciprofloxacin 500 mg x 2 i 14 dagar eller trimetoprim-sulfametoxazol (Eusaprim forte ) (160/800) mg x 2 i 14 dagar (efter resistensbestämning). Resistens mot ovanstående: ceftibuten (Cedax ) 400 mg x 1 i 14 dagar. Allmänpåverkad patient: Som ovan + engångsdos gentamicin (Gensumycin ) 4,5-6 mg/kg x 1. Behandlingskrävande infektion med enterokocker (om känsliga): amoxicillin (Amimox ) 500 mg x 3 i 14 dagar. Pyelonefrit / febril uvi / urosepsis män och kvinnor, i.v. behandling Normalfallet inkl. KAD: cefotaxim (Claforan ) 1g x 3 + ev. gentamicin (Gensumycin ) 4,5-6 mg/kg x 1 Vårdrelaterad, komplicerad, recidiverande: cefotaxim (Claforan ) 1g x 3 eller ceftazidim (Fortum ) 1g x 3 eller piperacillin-tazobactam (Tazocin ) 4g x 3 + ev. engångsdos gentamicin (Gensumycin ) 4,5-6 mg/kg x 1 Gravida: cefotaxim (Claforan ) 1g x 4. Gentamicin (Gensumycin ) endast vid septisk chock. Svår sepsis och septisk chock: (Kontakta infektionsläkare!) piperacillin-tazobactam (Tazocin ) 4g x 3 + gentamicin (Gensumycin ) 4,5-7 mg/kg x 1 Pc-allergi typ 1: ciprofloxacin 400 mg x 2 + gentamicin (Gensumycin ) 4,5-6 mg/kg x 1 eller aztreonam (Azactam ) 1g x 3 + ev. gentamicin (Gensumycin ) 4,5-6 mg/kg x 1. Gravida med pc-allergi typ 1: aztreonam (Azactam ) 1g x 4. Vid resistens mot dessa: ceftibuten (Cedax ) 400 mg x 1. Total behandlingstid 10 dygn för kvinnor, 14 dygn för män. Misstanke om/verifierad ESBL-resistens Kontakta infektionsläkare! Patient utan svår sepsis/septisk chock kan ges piperacillin-tazobactam (Tazocin ) 4g x 3. Vid svår sepsis/septisk chock ges förslagsvis meropenem (Meronem ) 1g x 3 + gentamicin (Gensumycin ) 4,5-7 mg/kg x 1. Följ ESBL handlingsprogram på Vårdhygiens hemsida på intranätet under fliken Hälsa&vård/Vårdhygien/Multiresistenta bakterier (också sökbart i Platina). KAD-associerad uvi Efter 10 dygn har alla KAD-bärare bakterieväxt i urinblåsan. Feber hos denna patientgrupp har ofta annan orsak än uvi. Behandling av KADassocierad uvi sker med samma preparat som vid pyelonefrit/febril uvi/ urosepsis. Total behandlingstid 7-10 dagar. KAD dras om möjligt under pågående antibiotikabehandling. Om fortsatt behov av KAD bör den bytas innan antibiotikakuren avslutas. Se även vårdprogram UVI på Enterokocker (om känsliga) behandlas med ampicillin (Doktacillin ) 2g x 3. Övergång till p.o. behandling enligt resistensbesked vid förbättrat allmäntillstånd med temperaturnedgång, i första hand: ciprofloxacin 500 mg x 2 eller trimetoprim-sulfametoxazol (Eusaprim forte ) (160/800) mg x

9 Hud-och mjukdelsinfektion Bakterier växer i alla sår. Nedom midjan är växt av tarmbakterier (E.coli, Pseudomonas och enterokocker) vanligt. Behandling ska i första hand riktas mot β-hemolyserande streptokocker och Staphylococcus aureus. Vid eventuell växt av eller känd/misstänkt MRSA diskutera med infektionsläkare och följ MRSA handlingsprogram på Vårdhygiens hemsida på intranätet under fliken Hälsa&vård/Vårdhygien/Multiresistenta bakterier (också sökbart i Platina). Erysipelas, p.o./i.v. behandling fenoximetylpenicillin (Kåvepenin ) 1g x 3 (Vikt > 90 kg: 2g x 3) p.o. / bensylpenicillin 1-3g x 3 i.v. Pc-allergi typ 1: klindamycin (Dalacin ) 300 mg x 3 p.o. / klindamycin (Dalacin ) 600 mg x 3 i.v. Behandlingstid totalt 10 dagar. Sårinfektion/cellulit/ytlig abscess, p.o. behandling flukloxacillin (Heracillin ) 1g x 3 (stafylokocker) alt. fenoximetylpenicillin (Kåvepenin ) 1g x 3 (streptokocker). Pc-allergi typ 1: klindamycin (Dalacin ) 300 mg x 3. Sårinfektion/cellulit/ytlig abscess, i.v. behandling kloxacillin (Ekvacillin ) 2 g x 3. Pc-allergi typ 1: klindamycin (Dalacin ) 600 mg x 3. Behandlingstid totalt 7-10 dagar. Djupa abscesser med stark lukt eller abscess/flegmone nära uretra och anus Kirurgisk åtgärd är ofta nödvändig. Täckning för anaeroba och/eller gramnegativa bakterier kan krävas. Diskutera med kirurg och infektionsläkare vid behov. Hud- och mjukdelsinfektion med svår sepsis, septisk chock bensylpenicillin 3g x 3 + klindamycin (Dalacin ) 600 mg x 3 + engångsdos gentamicin (Gensumycin ) 4,5-7 mg/kg x 1. Nekrotiserande fasciit Kontakta ortoped/kirurg samt infektionsläkare utan dröjsmål! imipenem-cilastatin (Tienam ) 1g x klindamycin (Dalacin ) 600 mg x 3 + engångsdos gentamicin (Gensumycin ) 4,5-7 mg/kg x 1. Kirurgisk explorering ska utföras på klinisk misstanke! Bukinfektion Bukfokus UNS/diffus peritonit, i.v. behandling cefotaxim (Claforan ) 1g x 3 + metronidazol (Flagyl ) 1,5g x 1 dag 1, därefter 1g x 1 eller piperacillin-tazobactam (Tazocin ) 4g x 3. Pc-allergi typ 1: klindamycin (Dalacin ) 600 mg x 3 + gentamicin (Gensumycin ) 4,5-6 mg/kg x 1 eller trimetoprim-sulfametoxazol (Eusaprim ) (16/80) mg/ml 10 ml x 2 + metronidazol (Flagyl ) 1,5 g x 1 dag 1, sedan 1g x 1 eller ciprofloxacin 400 mg x 2 + metronidazol (Flagyl ) 1,5 g x 1 dag 1, sedan 1g x 1 / klindamycin (Dalacin ) 600 mg x 3. Svår buksepsis/septisk chock Lägg till engångsdos gentamicin (Gensumycin ) 4,5-7 mg/kg x 1 till valt behandlingsalternativ enligt ovan. Vid ev. fortsatt p.o. behandling trimetoprim-sulfametoxazol (Eusaprim forte ) (160/800) mg x 2 + metronidazol (Flagyl ) mg x 3 eller amoxicillin-klavulansyra (Spektramox ) 500 mg x 3 + metronidazol (Flagyl ) mg x 3 eller ciprofloxacin 500 mg x 2 + metronidazol (Flagyl ) mg x 3 / klindamycin (Dalacin ) 300 mg x 3 Total behandlingstid om source control är uppnådd: 5 dygn

10 18 Clostridium difficile-associerad diarré Lindriga fall Sätt ut antibiotikabehandling om möjligt. Exspektans. Medelsvåra fall metronidazol (Flagyl ) mg x 3 i 10 dygn. Vid terapisvikt (ingen effekt efter 4-5 dygn) vankomycin (Vancocin ) 125 mg x 4 p.o. i 10 dygn. Svåra fall inkl. pseudomembranös kolit vankomycin (Vancocin ) 125 mg x 4 p.o. i 10 dygn. Fulminant kolit/ileus Kontakta kirurg! metronidazol (Flagyl ) 500 mg x 3 i.v. i kombination med vankomycin (Vancomycin ) 500 mg x 4 via duodenalsond eller rektalt. Överväg kirurgi. Recidiv Ny behandlingomgång, ev. med annat preparat. Vid upprepade recidiv konsultera infektionsläkare (förlängd vankomycinkur i avtagande dos, specialläkemedel eller feces/bakterielavemang). Led- och skelettinfektion Septisk artrit, empirisk behandling efter led- och blododling Normalfallet: kloxacillin (Ekvacillin ) 2g x 3. Vid misstanke om urinvägs- eller bukfokus (gramnegativa bakterier): cefotaxim (Claforan ) 1g x 3. Riktad behandling efter odlingssvar, i.v. tills feberfrihet och markant minskat CRP. Total behandlingstid 4-6 veckor. Ledprotesinfektion Kontakta infektionsläkare och ortoped! Peroperativa vävnadsodlingar ska säkras före insättande av antibiotika om patienten inte har svår sepsis och kräver omedelbar antibiotikabehandling. I detta fall säkras blododlingar och sårodling. Se även vårdprogram Led- och skelettinfektioner på Endokardit Kontakta infektionsläkare! Patienter med misstänkt eller verifierad endokardit bör vårdas på infektionsklinik eller i nära samarbete med infektionskonsult. Se vårdprogram Endokardit på Endokarditprofylax Antibiotikaprofylax mot endokardit rekommenderas inte längre vid tandvård eller kirurgi. Bakteriell meningit Kontakta infektionsläkare och vid medvetandepåverkan även IVA-läkare! Tag alltid blododling och (om ej kontraindiktation för LP) likvorodling före antibiotika. Före antibiotika ges betametason (Betapred ) 8 mg i.v., därefter 8 mg x 4 i.v. i 4 dygn. cefotaxim (Claforan ) 3g x 4 + ampicillin (Doktacillin ) 3g x 4 eller meropenem (Meronem ) 2g x 3 Pc-allergi typ 1: Rådgör med infektionsläkare! Moxifloxacin (Avelox ) 400 mg x 1 + vankomycin (Vancomycin ) 1g x 3 (15mg/kg x 3) + trimetoprim-sulfametoxazol (Eusaprim ) (16/80) mg/ml 20 ml x 2, alla preparat i.v. Behandlingstid beroende på bakteriell etiologi. Se även vårdprogram Bakteriella CNS-infektioner på 19

11 20 Dosering av antibiotika Antibiotika som doseras oberoende av njurfunktion doxycyklin (Doxyferm ), erytromycin (Abboticin, Ery-Max ), i praktiken fenoximetylpenicillin (Kåvepenin ), fusidinsyra (Fucidin ), klindamycin (Dalacin ), linezolid (Zyvoxid ), metronidazol (Flagyl ), moxifloxacin (Avelox ), rifampicin (Rimactan ). Antibiotikadosering vid normal och nedsatt njurfunktion Cockroft-Gaults formel för beräkning av kreatinclearance: Kreatininclearance = f * (140-ålder) * vikt) s-kreatinin f = 1,23 för män; f = 1,04 för kvinnor Kreakalkylator på Internet: Kreatininclearance (ml/min) > <20 amoxicillin 500 mg x mg x mg x mg x 2 amoxicillinklavulansyra 500 mg x mg x mg x mg x 2 ampicillin 2g x 3 2g x 3 2g x 2 1g x 2 bensylpenicillin 1-3g x 3 1-3g x 3 1-3g x 2 1-3g x 2 cefotaxim 1g x 3 1g x 3 1g x 2 1g x 2 ceftazidim 1g x 3 1g x mg x mg x 1 ceftazidim högdos 1g x 4 1g x mg x mg x 2 ceftriaxon normaldos 1-2g x 1 1-2g x 1 1-2g x 1 1-2g x 1 cefuroxim 1,5g x mg x mg x mg x 1 ciprofloxacin i.v. 400 mg x mg x mg x mg x 1 ciprofloxacin p.o. 500 mg x mg x mg x mg x 1 ciprofloxacin p.o. 750 mg x mg x mg x mg x 1 högdos flukloxacillin 1g x 3 1g x 3 1g x mg x 3 gentamicin Se separat tabell! imipenem-cilastatin 500 mg x mg x mg x mg x 2 Kreatininclearance (ml/min) > <20 imipenem-cilastatin 1g x 3 1g x 3 1g x 3 1g x 2 högdos kloxacillin 2g x 3 2g x 3 1g x 3 1g x 3 levofloxacin högdos Kr.cl > mg x 2 Kr.cl mg x 2 * Kr.cl mg x 2 * Kr.cl < mg x 1 * meropenem 500 mg x mg x mg x mg x 2 meropenem högdos 1g x 3 1g x 3 1g x 3 1g x 2 nitrofurantoin 50 mg x 3 50 mg x 3 Använd ej Använd ej piperacillintazobactam 4g x 3 4g x 3 4g x 3 4g x 2 piperacillintazobactam 4g x 4 4g x 4 4g x 4 4g x 3 högdos trimetoprim 160 mg x mg x mg x mg x 1 trimetoprimsulfametoxazol (160/800) mg vankomycin # 1 x 2 1 x 2 Kr.cl x 2 i 3 dygn sedan 1 x mg/ kg x 2-3 1g x mg x 1 - v.a.d. Första dosen 1 g * Första dosen 500 mg Halvera dosen till äldre >70 år. # Första dosen mg/kg. Dalvärdet för s-vankomycin (före ny dos) ska vara mg/l. Kr.cl <15 Använd ej N.B. Vid vissa infektioner kan annan dosering än ovan vara aktuell. Dosering av gentamicin (Gensumycin ) en gång per dygn Kreatininclearance (ml/min) OBS! Vid septisk chock ges en initial dos på 7 mg/kg x 1. Gå efter dalvärdet > <20 gentamicin 4,5-6 mg/kg 4,5 mg/kg 2,2 mg/kg Försiktigt Försiktighet med gentamicin vid kronisk njurinsufficiens, känd hörselnedsättning eller samtidig behandling med andra njur- eller ototoxiska läkemedel. Kontraindicerat vid hereditet för aminoglykosidinducerad hörselskada. 21

12 Vid övervikt bör lägre doser per kilo kroppsvikt ges eftersom aminoglykosider inte distribueras i fettväv. Tänk på att äldre patienter och patienter med låg muskelmassa får falsk för högt värde vid beräknat kreatininclearance. Cystatin C kan då vara ett komplement. Vid fortsatt behandling tas dalvärde precis före 3:e dosen och toppkoncentration efter 1 timme. Dalvärdet ska vara <1 mg/l och toppvärdet >10mg/L. Dalvärdet kontrolleras 2-3 ggr/v och s-kreatinin minst varannan dag. Pc-allergi typ 1 IgE-medierad typ 1 allergi mot penicillin (t ex Kåvepenin, Heracillin, Amimox, bensylpenicillin, Doktacillin och Ekvacillin ) är relativt ovanlig och kan vara övergående. Vid utslag med ingen eller lindrig klåda kan pc-behandlingen fortsätta. Vid besvärlig klåda, urtikaria och/eller led- och ansiktssvullnad avbryts behandlingen. Om antibiotikaindikationen kvarstår ges annat preparat. Patienter från hela länet remitteras i dessa fall polikliniskt till hudkliniken i Sundsvall för utredning av pc-allergi. Vid anafylaxi eller mukokutant syndrom avbryts antibiotikabehandlingen och akut allergibehandling ges. Om antibiotikaindikationen kvarstår ges annat preparat. I dessa fall varningsmärks journalen och patienten ska inte få aktuellt antibiotikum igen. Korsreaktioner kan förekomma mellan penicillin och första generationens cefalosporiner (t ex Cefadroxil ). Det finns även en liten risk för korsreaktion mellan penicilliner och karbapenemer. Risken för korsreaktion mellan penicillin och dagens parenterala cefalosporiner (t ex Claforan och Zinacef ) är minimal. Rådgör med infektionsläkare vid svåra infektionstillstånd och förmodad pc-allergi. Länkar Nationella vårdprogram för pneumoni, uvi, sepsis, endokardit, meningit, virala CNS-infektioner samt led- och skelettinfektioner. Aktuella sammanfattningar om många infektionssjukdomar. Antibiotikabehandling vid graviditet och amning. Nationella behandlingsrekommendationer för flera infektionsdiagnoser. Information om antibiotika, dosering och resistensutveckling. Information om bl. a. smittsamma sjukdomar, antibiotika och antibiotikaresistens. Utförliga antibiotikarekommendationer från Strama Stockholm inkluderande pediatrik, kirurgi, gynekologi och obstetrik, urologi och ÖNH. Detaljerad information om och bedömningar av alla antibiotikapreparat, antibiotikakompendium och doseringstabeller för barn och vuxna

13 Utvärdering dag 3 Algoritm för utvärdering efter 3 dygns intravenös antibiotikabehandling Diagnos fastställd Diagnos oklar Blododling med växt Blododling utan växt Opåverkad patient utan immunbrist med stabil andning och cirkulation Påverkad patient med andnings- eller cirkulationssvikt eller annan allvarlig organpåverkan, patient med nedsatt immunförsvar Åtgärd Åtgärd Åtgärd Åtgärd Om kvarstående antibiotikabehov: Överväg p.o. behandling beroende på diagnos Värdera fynd: Förorening eller relevant? Leta infektionsfokus Behandla enligt rekommendation för aktuellt fokus Sätt ut antibiotika oavsett CRP-nivå Blododla vid kvarstående feber Leta infektionsfokus Antibiotikabyte? Leta infektionsfokus Överväg infektionskonsult Ofta kan byte till p.o. behandling ske tidigare än efter 3 dygn vid känd diagnos