Bronkiektasier definition

Transkript

1 Bronkiektasier definition Bronkiektasier: En kroniskt säckformad dilatation av bronker och bronkioli sannolikt på grund av recidiverande bronkiter som förstört den normala luftvägsslemhinnan Karaktäristika: Ökad slembildning och nedsatt mucocilliär clearance. Retention av slem

2 Bronkiektasier Etiologi Skador på den normala luftvägsslemhinnan leder till en form av bråckbildning på luftrören. I dessa utvidgningar samlas lätt slem och bakterier och de kan då bli en källa till upprepade infektioner. Nedsatt cilieaktivitet förekommer ofta

3 Bronkiektasier etiologi Kroniskt obstruktiv lungsjukdom, KOL Rökning (mer evidens behövs) Olika typer av infektioner Visa typer av lunginflammation Luftburna bakterier (staph, pseudomonas, Vattkoppor, TB), Virus (RSV, inf A, mässling), Aspergillus, Mycoplasma Andra orsaker Aspiration av främmande kroppar eller annat material (jordnöt) GI reflux (gastric acid), Inandning av giftiga gaser/rök ex.vis ammoniak Ref Pasteur M C, Bilton D, Hill A T, British Thoracic Society guideline for non-cf bronchiectasis. Thorax 2010;65; i1- i58

4 Bronkiektasier etiologi Medfödda sjukdomar William-Campbell syndrome (defekt brosk) Mounier-Kuhn syndrome (tracheobronchomegali) Marfan s syndrome Trakeobronkial/esofagobronkial fistel Sekvestering Revbensmissbildning Primär ciliedyskinesi (PCD) Cystic fibrosis Immunologiska defekter Bindvävssjukdomar och inflammatoriska tarmsjukdomar Reumatoid artrit SLE Systemisk skleros Crohns sjukdom Coliac diseases Ref Pasteur M C, Bilton D, Hill A T, British Thoracic Society guideline for non-cf bronchiectasis. Thorax 2010;65; i1- i58

5 Den onda cirkeln vid bronkiektasier Störd flimmerhårfunktion Försämrad mucoclilär clearance Skada på luftvägsepitel Bakteriell kolonisation Sjukdomsprogress Vävnadsskadande bakterieprodukter Inflammation Ojämn balans mellan nedbrytande och skyddande enzymer Ändrad elastas-antielastas-balans Ökad utsöndring/aktivitet av vävnadsnedbrytande proteaser

6 Normalt luftrör Bronkiektasier

7 Incidens av bronkiektasier Korrekt och aktiv behandling av pneumoni innebär minskad risk för utvecklande av bronkiektasier På 50-talet (slätrönten) New Zealand: USA: UK: 3.7/ (barn) 52/ (vuxna) / (vuxna) Den senaste 10-årsperioden (HRCT) Europa/USA 15-30% av KOL patienter har BE Allvarliga nedre luftvägsinfektioner i nutid Europa/USA > 50 yrs: 14-69% har BE som grundsjukdom Ref Pasteur M C, Bilton D, Hill A T, British Thoracic Society guideline for non-cf bronchiectasis. Thorax 2010;65; i1- i58

8 Bronkiektasier symtom Återkommande perioder av infektioner och slembildning Dagliga upphostningar av stora volymer, ofta missfärgat slem Hosta Allmänna symtom från luftvägarna: Dyspné Tryck över bröstet Bröstsmärta Hemoptys Respiratorisk insufficiens Hjärtsvikt (cor pulmonale) Ref Pasteur M C, Bilton D, Hill A T, British Thoracic Society guideline for non-cf bronchiectasis. Thorax 2010;65; i1- i58

9 Röntgenbild, bilaterala bronkiektasier

10 Bronkiektasier CT

11 Bronkiektasier

12 Bronkiektasier patologi

13 Bronkiektasier histopatologi

14 Bronkiektasier utredning Anamnes Hosta (> 90%), daglig slemmig hosta (75%) Rökning Debutålder Andra symtom från luftvägarna Allmäntillstånd Antal exacerbationer, median 6.2 (3-12), medelvärde St George Questionnaire (?) Status Vikt barn(-undernäring?), BMI Trumpinnefingrar Cyanos Nutritionsstatus Ref Pasteur M C, Bilton D, Hill A T, British Thoracic Society guideline for non-cf bronchiectasis. Thorax 2010;65; i1- i58

15 Bronkiektasier - utredning Lungröntgen och HRCT CRP, blodstatus, elfores, utesluta CF Serologi: pseudomonas samt staff. aureus antikroppar ev. även aspergillos Ciliefunktion? Bronkoskopi ev BAL Sputum inspektion, volym, lukt, purulens, blod? Kan vara stora volymer, medelvärde ml, max ml Sputum odling, allmän, svamp och tbc (pat förses med remisser och sputumburkar om sputum blir missfärgat Spirometri (FEV1, FVC, FEF25-75) Ref Pasteur M C, Bilton D, Hill A T, British Thoracic Society guideline for non-cf bronchiectasis. Thorax 2010;65; i1- i58

16 Bronkiektasier Målsättning med behandling: 1. Symtomkontroll 2. Ökad livskvalitet 3. Minska exacerbationsfrekvensen 4. Bibehålla lungfunktion 5. Minska morbiditet och mortalitet Ref Pasteur M C, Bilton D, Hill A T, British Thoracic Society guideline for non-cf bronchiectasis. Thorax 2010;65; i1- i58

17 Bronkiektasier behandling Behandling av grundsjukdom Patientutbildning ffa viktigt att diagnostisera infektioner tidigt Slemmobilisering Sjukgymnastik Slemlösande behandling (acetylcystein, bromhexin, hyperosmolar lösning) Inhalationsläkemedel Bronkdilaterare Inflammationshämmande läkemedel Antibiotika (peroralt, ev. inhalation, intravenöst) Vaccinationer (influensa, pneumokocker) Kirurgi? Behandla olika komplikationer Ref Pasteur M C, Bilton D, Hill A T, British Thoracic Society guideline for non-cf bronchiectasis. Thorax 2010;65; i1- i58

18 Bronkiektasier - uppföljning Årliga lungfunktionsundersökningar Exacerbationsfrekvens Sputum mängd, purulens? Frekventa odlingar! Symtom? Compliance Ref Pasteur M C, Bilton D, Hill A T, British Thoracic Society guideline for non-cf bronchiectasis. Thorax 2010;65; i1- i58

19 Airway clearance technique in bronchiectasis Physical issues (twice daily, minutes): 1. Active cycle breathing technique (D) 2. Manual /physiotherapist technique (D) 3. Postural drainage technique (B) 4. PEP (B) 5. Postural drainage and PEF (D) 6. Inspiratory muscle training (B) 7. NIV (D) Humidification 1. Inhalation with sterile water or Saline (moisture, 3-14%) (B) Pharmacotherapy 1. Terbutalin (β2-agonists) (B) 2. Mycotolytic (A) 3. Hyperosmolar (Hypertonic saline, mannitol) (need more evidense) 4. Other systemic (MexylXantine) or inhalation drug (D) Surgery Ref Pasteur M C, Bilton D, Hill A T, British Thoracic Society guideline for non-cf bronchiectasis. Thorax 2010;65; i1- i58

20 Airway clearance technique in bronchiectasis Pharmacotherapy 1. β2-agonists Terbutaline (B) 2. Mycotolytic a) Re-combinant human DNAase, break down DNA releasted locally by e.g. bacterial infections (A) CF benefit, Adults no benefit b) Bromhexine, carbocystein Bromhexine the only drug documented to have effect (B) 3. Hyperosmolar a) Hypertonic saline, mannitol increase clearance due to influx of fluid from the cells in the surrounding into the airway surface More research of mannitol are needed 4. Other systemic (Xantines) or inhalation drug (anticholinergic, steroid) Atrovent may dry up the airway surface (D) No evidence of effect of inhaled or oral steroids (B) No evidence of leukotrien antagonists or Xantines (D) Ref Pasteur M C, Bilton D, Hill A T, British Thoracic Society guideline for non-cf bronchiectasis. Thorax 2010;65; i1- i58

21 Antibiotika Antibiotika peroralt (frikostigt) Kurer med antibiotika (x 2-3) enl. lokala riktlinjer Eusaprim Spektramox Ciproxfloxacin (pseudomonas) 2 gånger /vecka (långtidsbehandling, 3 exacerbations per år*) Tetracyclin Macrolider Ej quinoloner Inhalerat antibiotikum (långtidsbehandling, 3 exacerbationer per år eller signifikant morbiditet, speciellt vid kronisk PsA*) Amoxicillin Gentamycin Colistin (pseudomonas, KOL med pseudomonas) * Ref Pasteur M C, Bilton D, Hill A T, British Thoracic Society guideline for non-cf bronchiectasis. Thorax 2010;65; i1- i58

22 Definition av exacerbation som kräver antibiotika Definition på lyckad behandling av en exacerbation. P, purulent; MP, mucopurulent; M, mucoid Ökad hosta +pip +andfåddhet +allmänpåverkan Minskad hosta pip andfåddhet allmäntillstånd Exacerbationer som kräver AB (om positiv på alla 3 armarna) Lyckad behandling Ökad sputum volym eller förändring i viskocitet Ökad sputum purulens Minskad sputum purulens (P till MP eller M Eller MP till M Minskad sputum volym eller ingen sputum Ref Pasteur M C, Bilton D, Hill A T, British Thoracic Society guideline for non-cf bronchiectasis. Thorax 2010;65; i1- i58

23 Eradikeringsalgoritm för Pseudomonas aeruginosa hos vuxna STEG 1 Ciprofloxacin 750mg x 2 i 2 veckor STEG 2 2 v. i.v antipseudomonal AB (Tabell 4a) STEG 2 Ytterligare 4 veckor ciprofloxacin 750mg x 2 + Nebuliserat colistin 2MU x 2 i 3 mån STEG 2 Nebuliserat colistin 2MU x 2 i 3 mån Ref Pasteur M C, Bilton D, Hill A T, British Thoracic Society guideline for non-cf bronchiectasis. Thorax 2010;65; i1- i58

24 Eradikeringsalgoritm för Pseudomonas aeruginosa hos barn STEG 1 Ciprofloxacin i 2 veckor STEG 2 2 v. i.v antipseudomonal AB STEG 2 Ytterligare 4 veckor ciprofloxacin 750mg x 2 + Nebuliserat colistin i 3 mån STEG 2 Nebuliserat colistin i 3 mån Ref Pasteur M C, Bilton D, Hill A T, British Thoracic Society guideline for non-cf bronchiectasis. Thorax 2010;65; i1- i58

25 Sammanfattning bronkiektasier Symtom: Hosta (> 90%),daglig hosta är vanligt(75%) Infektionsskov vanligt (excerbationsfrekvens: Medel ) Sputum: medel ml, maximum ml Utredning: Lungröntgen, HRCT, sputuminspektion/odling Behandling: 1) Sjukgymnastik (PEP), slemmobilisering 2) Inhalationer (nebulisator) med hyperosmolar och/eller Combivent/Ventoline 3) Sputumodling i samband med exacerbationer 4) Frikostighet med antibiotika vid purulent psutum 5) Regelbundna lungfunktionsundersökningar

26 Extrabilder av intresse

27 Hur många har bronkiektasier? 92 patienter med moderat, svår KOL undersöktes 57,5% ( 53 stycken) hade BE 72,5% vid FEV1 < 50% av pred. 73% (39 stycken) av dessa hade minst en PPM under en 6 månaders period COPD with bronchiectasis Potentially pathological mikroorganism Isolation (n=25) Chronic colonization (n=18) Haemophilus inluenzae 12 8 Streptococcus pneumonie 6 3 Moraxella catarrhalis 4 2 Pseudomonas aeruginosa 2 4 Haemophilus parainfluenzae - 1 Klebsiella pneumoniae 1 - Ref. Martinez-Garcia et al Chest May 5. [Epub ahead of print]

28 Efficacy of nebulized colomycin in patients with non-cystic fibrosis bronchiectasis colonised by Pseudomonas aeruginosa Retrospective, a minimum of 6 months treatment with colistin. Tabel 1 Clinical outcoms pre- and postnebulized colimycin n=19 Precolomycin Mean SD Postcolomycin Mean SD Exerbation frequency/year 7.8 (3.0) 2.7 (2.1) * Admission frequency/year 3.0 (2.7) 0.95 (1.1) ** P aeruginosa sputum positive/year 4.2 (2.5) 0.5 (0.5)* (eradication, n=3***) Sputum volume (ml) 31 (20.8) 14 (13.5) * FEV1 litres 1.13 (0.6) 1.14 (0.6) *p<0.001 ; **p=0.002 *** Eradication => 2 negative P Aeruginosa sputum postcolomycin FEV1, forced expiratory volume in 1 s Ref: Efficacy of nebulized colomycin in patients With non-cystic fibrosis bronchiectasis Colonised by Pseudomonas aeruginosa Dahr R, Anwar GA, Bourke SC, et al Thorax 2010, 65:553, tabell hentet fra poster utarbeidet av Nigaard Pharma AS

29 Tadim dosering eradikering 1. Initial kolonisering med Pseudomonas aeruginosa känsliga för kolistimetatnatrium kan behandlas med en 3-veckors kur på 2 miljoner IE två gånger dagligen i kombination med andra parenterala eller perorala antibiotika. 3 veckorskur 2 mill IE x 2 2. För frekventa återkommande infektioner (mindre än tre positiva kulturer av Pseudomonas aeruginosa känsliga för kolistimetatnatrium under sex månader) kan dosen ökas upp till maximalt 2 miljoner IE tre gånger dagligen i upp till 3 månader i kombination med andra parenterala eller perorala antibiotika. Maximalt 2 mill IE x 3 i 3 månader Ref Fass.se

30 Tadim (colistin) kronisk dosering 3. Kronisk kolonisering (tre eller fler positiva kulturer av Pseudomonas aeruginosa känsliga för kolistimetatnatrium under sex månader) kan kräva långtidsbehandling med 1 till 2 miljoner IE två gånger dagligen. Tillägg av parenterala eller perorala antibiotika kan behöva ges för att behandla akut förvärrade pulmonella infektioner. Långtidsbehandling 1-2 mill IE x 2 Ref Fass.se

31 Tadim (colistin) känslighet Känslighet Prevalensen av förvärvad resistens kan variera geografiskt och med tiden för utvalda arter och lokal information om resistens är önskvärd, speciellt vid behandling av svåra infektioner. Vid behov bör expertutlåtande sökas, när den lokala förekomsten av resistens är sådan att nyttan av läkemedlet, vid åtminstone vissa typer av infektioner, kan ifrågasättas. Allmänt känsliga bakterier Acinetobacter arter Haemophilus influenzae Klebsiella arter Pseudomonas aeruginosa Ref Fass.se

32 Tadim (colistin) Low incidence of resistance for Pseudomonas aeruginosa 417 isolates of pseudomonas (1) : 47.0% were resistant to gentamycin 39.6% were resistant to ceftazidime 31.9% were resistant to piperacillin 29.7% were resistant to ciprofloxacin 10.1% were resistant to tobramycin 3.1% were resistant to colistimethate sodium FASS text - 3% på mykoida stammar 1844 isolates of pseudomonas (2) : 27,5% were resistant to tobramycin All isolates were susceptible to colistin CONCLUSION (3) : Treatment of intermittent P. aeruginosa colonization in CF-patients using colistin and ciprofloxacin can protect up to 80% of patients from development of chronic infection for up to 15 years. A positive culture immediately after treatment of first ever isolate is a strong risk factor for development of chronic infection. We found no colistinresistance and minimal ciprofloxacin-resistance. Ref. 1. Pitt et al Thorax Sep;58(9): Valenza et al Scand J Infect Dis Dec;42(11-12): Hansen et al J Cyst Fibros Nov;7(6):523-30

33 Stages of Pseudomonas infection in cystic fibrosis Birth 1st positive culture Consecutive positive cultures antibodies mucoidy intermittent infection chronic infection increasing exacerbations antibiotic resistance