Persisterande bakteriell bronkit (PBB) Protracted bacterial bronchitis. Laszlo Kadar Skaraborgs Sjukhus, Skövde

Transkript

1 Persisterande bakteriell bronkit (PBB) Protracted bacterial bronchitis Laszlo Kadar Skaraborgs Sjukhus, Skövde

2 Kantar A Et al: Eur Respir J 2017; 50:

3 Publisert: 21. august 2017 Utgave 14/15, 22. august 2017

4 >3 veckor (6 mån) Svettest, CF genetik M pneumoniae och B pertussis Immunglobuliner, totalt IgE, IgG subklasser Marchant et al: CHEST 2006; 129:

5 PBB definition - original 108 barn median age: 2.6 år PBB: - history of chronic moist cough - positive BAL fluid culture - response to antibiotic treatment within 2 weeks Marchant et al: CHEST 2006; 129:

6 PBB definition - mikrobiologisk Kronisk (> 3 veckor) lös hosta Positiv ( 104 CFU/mL) BAL odling Neg B pertussis och M pneumoniae Svar på 2 veckors antibiotikakur Chang et al: Pediatr Pulmonol. 2016;51:

7 PBB definition - klinisk Kronisk lös hosta Positiv BAL odling 104 CFU/mL Neg B pertussis och M pneumoniae Svar på 2 veckors antibiotikakur Kronisk lös hosta Ingen annan förklaring till hosta (CF, PCD, immunbrist, aspiration, Mycoplasma, Pertussis) Svar på 2 veckors antibiotikakur Chang et al: Pediatr Pulmonol. 2016;51:

8 Typiskt barn med PBB Små barn (under 5 år) Normal tillväxt Inga trumpinnefingrar/bröstkorgsdeformitet Rassel, ingen obstruktion Lungröntgen ua Normal lungfunktion Ingen atopi (inte mer frekvent än normalt) Ingen immunbrist 50-70% har fått astmabehandling Trakeo-bronkomalaci är vanlig Det växer Haemophilus, Moraxella, Pneumococker i BAL Neutrofil inflammation i BAL Chang et al: Pediatr Pulmonol. 2016;51:

9 Typiskt barn med PBB Besvärlig hosta både dag och natt Trött Hostar som en gammal rökare på morgonen Hostar vid ansträngning Låter som en kaffebryggare Försämras vid infektioner Förbättras vid AB kurer

10 PBB kan leda till bronkiektasi 161 barn Uppföljning: 2 år Hostdagbok, telefon 1/mån, ÅB 3-4/år Återkommande episoder (>3/år): 43.5% DT thorax: 25 bronkiektasi: 13 Risk för bronkiektasi Rec (OR, 11.48; 95% CI, ; p=0.03) H. infl (OR, 7.60; 95% CI, ; p=0.013) Wurzel et al: CHEST 2016; 150(5):

11 Infektion Immunbrist? Reflux? Rök? Avgaser? Slemhinneskada Mucociliär clearance Neutrofil inflammation Bakteriell biofilm Förändrat mikrobiom Malaci?

12 Cuthbertson et al: PLOS ONE December 27, 2017

13 Inflammation vid PBB 100 barn år PBB 38, Övrig: 25, NR: 22, Kontroll: 15 (stridor) Marchant et al: Ped Pulm 43: (2008)

14 Nedsatt fagocytosförmåga vid PBB 81 barn 2-34 månader 13 kontroll, 13 PBB, 55 bronkiektasi Hodge et al: CHEST 2016; 149(2):

15 Bakterier i BAL vätskan vid PBB 50 barn med misstänkt PBB FB + BAL 6 lober 1 ml/kg var 41 barn positiva odlingar 25: 1 bakt, 9: 2 bakt, 7: 3 eller flera bakt 41 barn Haemophilus 25, Moraxella 14, Staph aur 11, Str pn 8 If we had only sampled the most affected or the RML (as per the ERS guidance), 17 organisms would have been missed in 15 children 8 of whom would have had no organism cultured at all.. Narang et al: PLoSONE 9(9): e doi: /journal.pone

16 PBB och malaci 70 barn < 5 år, kronisk hosta, pos BAL odling Uppföljning: 61, AB: 61, Recidiv: 43 Kompare and Weinberger: J Pediatr 2012;160: barn, månader, PBB Trakeo- och/eller bronkomalaci 68% Wurzel et al: CHEST 2014; 145(6):

17 PBB i Australien 346 barn (mean age: 4.5 år) Kronisk hosta > 4 veckor Chang et al: CHEST 2012; 142(4):

18 PBB i Kina 66 barn, 2-35 mån, hosta 4-96 veckor 50 (75.8%) PBB Pojkar 86% Obstruktiv 90% Malaci 44% Haemophilus 47.4%, Pneumococker 36.8% Låg nivå av CD3+ och CD3+CD4+ celler Wang et al: Sci. Rep. 5, 13731; doi: /srep13731 (2015)

19 PBB i Italien 64 barn (16 mån 16 år) Kronisk hosta > 4 veckor Kantar A: Lung (2016) 194:9 14

20 PBB i Italien 26% BE Kantar A: Lung (2016) 194:9 14

21 Bronkoskopi på barn i Skövde Frågeställning bronkoskopier PBB? Atypisk astma TB? Malaci? Stridor Aspiration? Atypisk krupp Wegener

22 PBB i Skövde 13 barn (9 mån 10 år) 18 stammar Trakeomalaci: 2 Bronkomalaci: 1 en stam: 10, två: 1, tre: 2 Pneumococker 4 Haemophilius 5 Moraxella 8 Moraxella Haemophilus Pneumococker Meningococcus

23 PBB i Skövde Amoxi/klav Amoxicillin Ampicillin Ciprofloxacin Doxycyklin Penicillin V Erythromycin Trim/sulfa Cefotaxim Pip/tazo Moraxella Haemophilus Pneumococker SSSSSSSR RR RRRRRR - S------SSS RRRRRRRR SSSSSS - SSSSSSS SS SR SSSS SSSSS S---RR - - SSSSR SSSSS SSS - - SSS SSS SSSS SSSS SSSS SSS SSS -

24 Trim/sulfa resistens i Finland Kärpänoja et al: Antimicrob Agents Chemother Jul;52(7):

25 Viktigt följa upp följsamhet Sub-inhibitory concentrations of amoxicillin, ampicillin and cefuroxime will stimulate NTHi bacteria to produce more biofilm biomass Biofilm bacteria were protected from the toxic effects of a high dose of cefuroxime The biofilms formed in the presence of subinhibitory concentrations of antibiotic were thicker, had altered ultrastructure Wu et al: PLOS ONE 2014; Vol 9, Issue 7, p:1-15

26 Patientfall Ärftlighet: storasyster med förkylningsastma Miljö: 1 hund 4 mån Remiss (ssk): Allergi? Annat? Lite kille på 4 månader som fick sin första förkylning tidigt. Är snorig hostar och är röd runt ögonen jämt. Blir ibland lite bättre men sedan återkommer. Har en storasyster som går på dagis. Ingen i övriga familjen var förkylda mer en enstaka gång. Ammas helt och orkar äta. Är pigg och glad för övrigt. Var på läkarundersökningen här i januari då CRP < 5, lät fin på lungorna. Hund finns i familjen.

27 Patientfall 4.5 mån: Läkarbedömning Inga problem i perinatalperioden. Sedan haft snuva, förkylningssymtom och hosta. Inte snabbandad. Helammad. Spyr inte. Ingen förstoppningstendens. Växer bra. Storasyster går på dagis och har förkylningsastma. Det verkar som flera virusinfektioner efter varandra. Provtagning: blodstatus, CRP, FP5 Mor kan testa komjölk och äggfri kost i 2 veckor

28 Patientfall 6 mån: Remiss (läkare): Ständiga luftrörsbesvär, besvärlig hosta tappar andan Önskad undersökning: Tacksam om ÖL Per Gustafsson kan undersöka patienten 6 mån gammal pojke som sedan födelsen haft luftrörsbesvär i form av rikl sekretion och rosslighet. Uppfattats som ständigt förkyld. Har inhalerat systers Airomir utan effekt. Har sista tiden tappat lite i längd/vikt. 7 mån: Läkarbedömning: Misstänker malaci i luftvägarna i första hand. Sätts upp på lungfunktionsmätning. Planerar sedan bronkoskopi. Beställer genast lungröntgen. Lungröntgen: ua FRC: 30 ml/kg, LCI: 8.25

29 Patientfall 14 mån: Bronkoskopi: Anatomiskt ua. Svullen slemhinna, mycket slem i trakean och i varje bronköppning. Odling: Haemophilus, Moraxella Behandling: 2 veckors Bactrim 2 år: Mår bra. Rosslig ett par dagar vid förkylningar

30 Sammanfattning Långdragen löshosta, långdragen rosslighet, ökad slembildning i luftrören kan vara tecken på PBB Kronisk bakteriell infektion Neutrofil inflammation Malaci är vanlig och skall utredas med sputumodling eller bronkoskopi + BAL, fr a hos barn < 5 år.

31 Frågor Vilka skal utredas? Sputum, inducerad sputum, bronkoskopi Vilka skal behandlas utan att ta odling? Vilken utredning skal göras innan behandling? Vilken antibiotika skal ges då? Hur skal tolkas om inget svar på antibiotika? Resistens? Antibiotikabyte? Annan diagnos? Vidare utredning? Hur skal behandlas recidiver? Profylax?