SKRIFTLIG TENTAMEN. 9 januari 2006 T10. Helena, 29 år 17 p Mustafa, 5 mån 20 p

Transkript

1 SKRIFTLIG TENTAMEN 9 januari 2006 T10 Skrivningen består av följande fall Fall Totalt Delpoäng Ann-Katrine, 44 år 17 p Helena, 29 år 17 p Mustafa, 5 mån 20 p Emilia, 12 år 15 p Totalt 69 p Det här är en instruktion som Du får ha framme under hela provet. Din kod skriver Du på alla provsidor. Provet ska ligga till vänster om Dig, upp och ned (med texten nedåt) under hela provtiden. När Du får tillstånd att börja skriva river Du av det översta bladet och vänder det rätt. Besvara frågorna på sidan och lägg den i det tomma kuvertet till höger om Dig. Först nu får Du riva av nästa ark i provet till vänster om Dig och vända det rätt, skriva Din kod, svara på frågorna och lägga i kuvertet. Var noga med att bara riva av ett blad åt gången! Avvikelser från dessa anvisningar, inklusive att ha mer än ett skrivningsblad på skrivytan samtidigt, betraktas som fuskförsök. LYCKA TILL! Göran Berg Urban Forsum Malin Karlsson Terminsansvarig Bitr. terminsansvarig Terminssekreterare 1

2 Ann-Katrine Svensson 44 år (max 17 poäng) Ann-Katrine Svensson, en 44-årig ekonom söker mottagningen då hon det senaste året fått allt rikligare menstruationer. Av och till har blödningarna varit oregelbundna och långdragna. Efter samlag verkar blödningarna tillta. Just idag har blödningarna blivit än mer rikliga varför hon nu söker akut. Hon har varit gravid tre gånger och fött två barn, för 10 respektive 13 år sedan. Ann-Katrine skilde sig för tre år sedan och har under det senaste året haft några sporadiska sexuella kontakter. Hon är frisk och använder inga mediciner. Hon är överkänslig mot penicillin. Fråga 1. (2 poäng): Hur vill du komplettera din anamnes? 2

3 Ann-Katrine Svensson, en 44-årig ekonom söker mottagningen då hon det senaste året fått allt rikligare menstruationer. Av och till har blödningarna varit oregelbundna och långdragna. Efter samlag verkar blödningarna tillta. Just idag har blödningarna blivit än mer rikliga varför hon nu söker akut. Hon har varit gravid tre gånger och fött två barn, för 10 respektive 13 år sedan. Ann-Katrine skilde sig för tre år sedan och har under det senaste året haft några sporadiska sexuella kontakter. Hon är frisk och använder inga mediciner. Hon är överkänslig mot penicillin. Du kompletterar anamnesen med utförligare mensdata såsom intervall, antal blödningsdagar, mellanblödningar, mängd skydd etc. Ann-Katrin använder inget reguljärt preventivmedel. Hon har gått när hon blivit kallad för cytologprov men det var flera år sedan. Något klamydiaprov har hon aldrig lämnat. Härefter går du vidare med undersökning. Vid spekulumundersökning noterar du relativt mycket blod men ingen patologi i övrigt. Fråga 2. (2 poäng): Vad mer vill du göra? 3

4 Ann-Katrine Svensson, en 44-årig ekonom söker mottagningen då hon det senaste året fått allt rikligare menstruationer. Av och till har blödningarna varit oregelbundna och långdragna. Efter samlag verkar blödningarna tillta. Just idag har blödningarna blivit än mer rikliga varför hon nu söker akut. Hon har varit gravid tre gånger och fött två barn, för 10 respektive 13 år sedan. Ann-Katrine skilde sig för tre år sedan och har under det senaste året haft några sporadiska sexuella kontakter. Hon är frisk och använder inga mediciner. Hon är överkänslig mot penicillin. Du kompletterar anamnesen med utförligare mensdata såsom intervall, antal blödningsdagar, mellanblödningar, mängd skydd etc. Ann-Katrin använder inget reguljärt preventivmedel. Hon har gått när hon blivit kallad för cytologprov men det var flera år sedan. Något klamydiaprov har hon aldrig lämnat. Härefter går du vidare med undersökning. Vid spekulumundersökning noterar du relativt mycket blod men ingen patologi i övrigt. Du finner inget avvikande vid palpation. Uterus är fast, jämn och oöm. Normalstor. Inga resistenser och ingen påtaglig ömhet. Vaginalt ultraljud visar en kraftigt förtjockad, lite ojämn slemhinna (cirka 16mm). Fråga 3 (2 poäng): På vilka sätt kan du skaffa dig mer information om slemhinnans beskaffenhet? 4

5 Ann-Katrine Svensson, en 44-årig ekonom söker mottagningen då hon det senaste året fått allt rikligare menstruationer. Av och till har blödningarna varit oregelbundna och långdragna. Efter samlag verkar blödningarna tillta. Just idag har blödningarna blivit än mer rikliga varför hon nu söker akut. Hon har varit gravid tre gånger och fött två barn, för 10 respektive 13 år sedan. Ann-Katrine skilde sig för tre år sedan och har under det senaste året haft några sporadiska sexuella kontakter. Hon är frisk och använder inga mediciner. Hon är överkänslig mot penicillin. Du kompletterar anamnesen med utförligare mensdata såsom intervall, antal blödningsdagar, mellanblödningar, mängd skydd etc. Ann-Katrin använder inget reguljärt preventivmedel. Hon har gått när hon blivit kallad för cytologprov men det var flera år sedan. Något klamydiaprov har hon aldrig lämnat. Härefter går du vidare med undersökning. Vid spekulumundersökning noterar du relativt mycket blod men ingen patologi i övrigt. Du finner inget avvikande vid palpation. Uterus är fast, jämn och oöm. Normalstor. Inga resistenser och ingen påtaglig ömhet. Vaginalt ultraljud visar en kraftigt förtjockad, lite ojämn slemhinna (cirka 16mm). Du genomför en hydrosonografi där koksaltlösning instilleras i uteruskaviteten samtidigt med ultraljudsundersökningen. Du kan inte se någon misstänkt polyp eller något myom. Du tar en biopsi med en sk pipellekateter och skickar för PAD. Ann-Katrine undrar nu hur man skall gå vidare för att behandla henne Fråga 4a. (1 poäng): Hur skulle du vid detta besök tolka hennes blödningsrubbning Fråga 4b. (1 poäng): Ge förslag på behandling och fortsatt handläggning 5

6 Ann-Katrine Svensson, en 44-årig ekonom söker mottagningen då hon det senaste året fått allt rikligare menstruationer. Av och till har blödningarna varit oregelbundna och långdragna. Efter samlag verkar blödningarna tillta. Just idag har blödningarna blivit än mer rikliga varför hon nu söker akut. Hon har varit gravid tre gånger och fött två barn, för 10 respektive 13 år sedan. Ann-Katrine skilde sig för tre år sedan och har under det senaste året haft några sporadiska sexuella kontakter. Hon är frisk och använder inga mediciner. Hon är överkänslig mot penicillin. Du kompletterar anamnesen med utförligare mensdata såsom intervall, antal blödningsdagar, mellanblödningar, mängd skydd etc. Ann-Katrin använder inget reguljärt preventivmedel. Hon har gått när hon blivit kallad för cytologprov men det var flera år sedan. Något klamydiaprov har hon aldrig lämnat. Härefter går du vidare med undersökning. Vid spekulumundersökning noterar du reativtl mycket blod men ingen patologi i övrigt. Du finner inget avvikande vid palpation. Uterus är fast, jämn och oöm. Normalstor. Inga resistenser och ingen påtaglig ömhet. Vaginalt ultraljud visar en kraftigt förtjockad, lite ojämn slemhinna (cirka 16mm). Du genomför en hydrosonografi där koksaltlösning instilleras i uteruskaviteten samtidigt med ultraljudsundersökningen. Du kan inte se någon misstänkt polyp eller något myom. Du tar en biopsi med en sk pipellekateter och skickar för PAD. Ann-Katrine undrar nu hur man skall gå vidare för att behandla henne Du tolkar blödningen som en anovulatorisk blödningsrubbning och Ann-Katrin får gestagen (Provera 10mg dagl) i 14 dagar. Hon rek kontakta Kvinnohälsan för cyt prov. Fråga 5. (5poäng): På vilket sätt kan gestagen hjälpa mot dessa besvär? Beskriv så noggrant du kan gestageners effekter också på cellulär nivå 6

7 Ann-Katrine Svensson, en 44-årig ekonom söker mottagningen då hon det senaste året fått allt rikligare menstruationer. Av och till har blödningarna varit oregelbundna och långdragna. Efter samlag verkar blödningarna tillta. Just idag har blödningarna blivit än mer rikliga varför hon nu söker akut. Hon har varit gravid tre gånger och fött två barn, för 10 respektive 13 år sedan. Ann-Katrine skilde sig för tre år sedan och har under det senaste året haft några sporadiska sexuella kontakter. Hon är frisk och använder inga mediciner. Hon är överkänslig mot penicillin. Du kompletterar anamnesen med utförligare mensdata såsom intervall, antal blödningsdagar, mellanblödningar, mängd skydd etc. Ann-Katrin använder inget reguljärt preventivmedel. Hon har gått när hon blivit kallad för cytologprov men det var flera år sedan. Något klamydiaprov har hon aldrig lämnat. Härefter går du vidare med undersökning. Vid spekulumundersökning noterar du relativt mycket blod men ingen patologi i övrigt. Du finner inget avvikande vid palpation. Uterus är fast, jämn och oöm. Normalstor. Inga resistenser och ingen påtaglig ömhet. Vaginalt ultraljud visar en kraftigt förtjockad, lite ojämn slemhinna (cirka 16mm). Du genomför en hydrosonografi där koksaltlösning instilleras i uteruskaviteten samtidigt med ultraljudsundersökningen. Du kan inte se någon misstänkt polyp eller något myom. Du tar en biopsi med en sk pipellekateter och skickar för PAD. Ann-Katrine undrar nu hur man skall gå vidare för att behandla henne Du tolkar blödningen som en anovulatorisk blödningsrubbning och Ann-Katrin får gestagen (Provera 10mg dagl) i 14 dagar. Hon rek kontakta Kvinnohälsan för cyt prov. Gestagen sekretionsomvandlar endometriet. Östrogenreceptorer nedregleras och proliferation motverkas. Svaret på klamydiaprovet anländer och är negativt. PAD från endometriebiopsin visar endometrium i stark proliferationsfas med lätt hyperplasi. Inga atypier. Ann-Katrine meddelas detta i brevsvar. Några månader senare träffar du åter Ann-Katrine. Hon har nu regelbundna menstruationer men de är fortfarande rikliga. Hon har också funderat över preventivmedel. Fråga 6. (1 poäng): Vad föreslår du? Motivera 7

8 Ann-Katrine Svensson, en 44-årig ekonom söker mottagningen då hon det senaste året fått allt rikligare menstruationer. Av och till har blödningarna varit oregelbundna och långdragna. Efter samlag verkar blödningarna tillta. Just idag har blödningarna blivit än mer rikliga varför hon nu söker akut. Du kompletterar anamnesen med utförligare mensdata såsom intervall, antal blödningsdagar, mellanblödningar, mängd skydd etc. Ann-Katrin använder inget reguljärt preventivmedel. Hon har gått när hon blivit kallad för cytologprov men det var flera år sedan. Något klamydiaprov har hon aldrig lämnat. Härefter går du vidare med undersökning. Vid spekulumundersökning noterar du reativtl mycket blod men ingen patologi i övrigt. Du finner inget avvikande vid palpation. Uterus är fast, jämn och oöm. Normalstor. Inga resistenser och ingen påtaglig ömhet. Vaginalt ultraljud visar en kraftigt förtjockad, lite ojämn slemhinna (cirka 16mm). Du genomför en hydrosonografi där koksaltlösning instilleras i uteruskaviteten samtidigt med ultraljudsundersökningen. Du kan inte se någon misstänkt polyp eller något myom. Du tar en biopsi med en sk pipellekateter och skickar för PAD. Ann-Katrine undrar nu hur man skall gå vidare för att behandla henne Du tolkar blödningen som en anovulatorisk blödningsrubbning och Ann-Katrin får gestagen (Provera 10mg dagl) i 14 dagar. Hon rek kontakta Kvinnohälsan för cyt prov. Svaret på klamydiaprovet anländer och är negativt. PAD från endometriebiopsin visar endometrium i stark proliferationsfas med lätt hyperplasi. Inga atypier. Ann-Katrine meddelas detta i brevsvar. Några månader senare träffar du åter Ann-Katrine. Hon har nu regelbundna menstruationer men de är fortfarande rikliga. Hon har också funderat över preventivmedel. Du rekommenderar Ann-Katrin en levonovaspiral som med all sannolikhet kommer att reducera hennes menstruationer högst avsevärt samtidigt som den innebär ett mycket säkert skydd mot graviditet. Hon tycker att detta låter som en bra idé och hon får en vecka senare en levonovaspiral insatt. Vid spiralkontroll 4 månader senare har menstruationerna blivit mkt sparsamma men Ann-Katrine har senaste veckorna besvärats av en molvärk långt ner i buken. Vid undersökning finner du inget avvikande men vid vaginal ultraljudsundersökning finner du en 44mm rund, slät cysta som du tolkar som en benign follikelcysta. Du misstänker att levonovaspiralen kan vara en bidragande orsak. Fråga 7. (3 poäng): Förklara hur en levonovaspiral som ger låga plasmakoncentrationer av gestagen kan bidra till detta. 8

9 Epilog: Du berättar för Ann-Katrine att det rör sig om en godartad cysta ( äggblåsa ). För säkerhets skull gör ni upp om en kontroll efter 8 veckor och vid denna kontroll har cystan försvunnit. Ann-Katrine har nu inga besvär och är nöjd med livet. Inga ytterligare kontroller planeras. 9

10 Helena 29 år (max 14 poäng) Du arbetar Ditt andra år som ST-läkare i Obstetrik/Gynekologi. En morgon, när Du är på Mödravårdscentralen i Mjölby, träffar Du Helena, 29 år. Hon väntar sitt och Anders första barn, och är i första trimestern. Paret har fått en del information om fosterdiagnostik av barnmorskan, men vill nu att Du berättar mer vilka alternativ som finns i Sverige; Fråga 1. (4 poäng): Ange minst 3 fosterdiagnostiska metoder som används i Sverige samt vilken typ av information Du får av respektive metod. 10

11 Du arbetar Ditt andra år som ST-läkare i Obstetrik/Gynekologi. En morgon, när Du är på Mödravårdscentralen i Mjölby, träffar Du Helena, 29 år. Hon väntar sitt och Anders första barn, och är i första trimestern. Paret har fått en del information om fosterdiagnostik av barnmorskan, men vill nu att Du berättar mer vilka alternativ som finns i Sverige; Du berättar för Helena och Anders om fostervattenprov, moderkaksprov samt om blodprov och också ultraljud med utvidgad bedömning av fosteranatomi inklusive nackuppklarningsmätning. Helena och Anders bestämmer sig för att inte göra någon invasiv undersökning, men vill att man gör det vanliga ultraljudet. Fråga 2. (1 poäng): När görs detta ultraljud och vad visar det. Finns olika rutiner på olika ställen i Sverige? 11

12 Du arbetar Ditt andra år som ST-läkare i Obstetrik/Gynekologi. En morgon, när Du är på Mödravårdscentralen i Mjölby, träffar Du Helena, 29 år. Hon väntar sitt och Anders första barn, och är i första trimestern. Paret har fått en del information om fosterdiagnostik av barnmorskan, men vill nu att Du berättar mer vilka alternativ som finns i Sverige; Du berättar för Helena och Anders om fostervattenprov, moderkaksprov samt om blodprov och också ultraljud med utvidgad bedömning av fosteranatomi inklusive nackuppklarningsmätning. Helena och Anders bestämmer sig för att inte göra någon invasiv undersökning, men vill att man gör det vanliga ultraljudet. På de flesta håll i Sverige görs en kombinerad graviditetslängdsbestämning och fosteranatomibedömning i v I Linköping samt på några andra ställen görs dock tidsbestämningen v 12-14, eventuellt i kombination med nackuppklarningsmätning. I samband med ultraljudsundersökningen fick de besked att beräknat förlossningsdatum var 1 december. Under sin graviditet utvecklar Helena en graviditetsdiabetes, som kostbehandlas. Hon mår bra och går faktiskt ner några kilo de sista veckorna innan fullgången tid. Fråga 3. (2 poäng): Ange kriterierna för graviditetsdiabetes samt beskriv kortfattat vilka eventuella risker det medför dels för Helena, dels för det väntade barnet. 12

13 Du arbetar Ditt andra år som ST-läkare i Obstetrik/Gynekologi. En morgon, när Du är på Mödravårdscentralen i Mjölby, träffar Du Helena, 29 år. Hon väntar sitt och Anders första barn, och är i första trimestern. Paret har fått en del information om fosterdiagnostik av barnmorskan, men vill nu att Du berättar mer vilka alternativ som finns i Sverige; Du berättar för Helena och Anders om fostervattenprov, moderkaksprov samt om blodprov och också ultraljud med utvidgad bedömning av fosteranatomi inklusive nackuppklarningsmätning. Helena och Anders bestämmer sig för att inte göra någon invasiv undersökning, men vill att man gör det vanliga ultraljudet. På de flesta håll i Sverige görs en kombinerad graviditetslängdsbestämning och fosteranatomibedömning i v I Linköping samt på några andra ställen görs dock tidsbestämningen v 12-14, eventuellt i kombination med nackuppklarningsmätning. I samband med ultraljudsundersökningen fick de besked att beräknat förlossningsdatum var 1 december. Under sin graviditet utvecklar Helena en graviditetsdiabetes, som kostbehandlas. Hon mår bra och går faktiskt ner några kilo de sista veckorna innan fullgången tid. I samband med ultraljudsundersökningen fick de besked att beräknat förlossningsdatum var 1 december. Under sin graviditet utvecklar Helena en graviditetsdiabetes, som kostbehandlas. Hon mår bra och går faktiskt ner några kilo de sista veckorna innan fullgången tid. Riskerna avseende Helena är ökad risk (25 40 %) att få Typ 2 diabetes senare i livet. För barnet ffa ökad tillväxt, risker vid partus, men också viss risk för intrauterin fosterdöd vid dågit inställd diabetes, oavsett genes. Du träffar paret på mödravården den 17 december, när hon är i v Ett CTG görs, som är u.a, BT, samt urinprov är u.a. Ett ultraljud görs som visar barn i huvudbjudning, sparsamt med fostervatten (lågt AFI), skattad fostervikt 4250 g. Cervix är öppen 3-4 cm (6 cervixpoäng) Fråga 4. (2 poäng): Vad gör Du och varför? 13

14 Du arbetar Ditt andra år som ST-läkare i Obstetrik/Gynekologi. En morgon, när Du är på Mödravårdscentralen i Mjölby, träffar Du Helena, 29 år. Hon väntar sitt och Anders första barn, och är i första trimestern. Paret har fått en del information om fosterdiagnostik av barnmorskan, men vill nu att Du berättar mer vilka alternativ som finns i Sverige; Du berättar för Helena och Anders om fostervattenprov, moderkaksprov samt om blodprov och också ultraljud med utvidgad bedömning av fosteranatomi inklusive nackuppklarningsmätning. Helena och Anders bestämmer sig för att inte göra någon invasiv undersökning, men vill att man gör det vanliga ultraljudet. På de flesta håll i Sverige görs en kombinerad graviditetslängdsbestämning och fosteranatomibedömning i v I Linköping samt på några andra ställen görs dock tidsbestämningen v 12-14, eventuellt i kombination med nackuppklarningsmätning. I samband med ultraljudsundersökningen fick de besked att beräknat förlossningsdatum var 1 december. Under sin graviditet utvecklar Helena en graviditetsdiabetes, som kostbehandlas. Hon mår bra och går faktiskt ner några kilo de sista veckorna innan fullgången tid. I samband med ultraljudsundersökningen fick de besked att beräknat förlossningsdatum var 1 december. Under sin graviditet utvecklar Helena en graviditetsdiabetes, som kostbehandlas. Hon mår bra och går faktiskt ner några kilo de sista veckorna innan fullgången tid. Riskerna avseende Helena är ökad risk (25 40 %) att få Typ 2 diabetes senare i livet. För barnet ffa ökad tillväxt, risker vid partus, men också viss risk för intrauterin fosterdöd vid dågit inställd diabetes, oavsett genes. Du träffar paret på mödravården den 17 december, när hon är i v Ett CTG görs, som är u.a, BT, samt urinprov är u.a. Ett ultraljud görs som visar barn i huvudbjudning, sparsamt med fostervatten (lågt AFI), skattad fostervikt 4250 g. Cervix är öppen 3-4 cm (6 cervixpoäng) I denna situation valde Du att rekommendera induktion av förlossningen (efter konsultation av äldre kollega). Induktionen gjordes den 18 december. Fråga 5. (3 poäng): Beskriv vilka typer av induktion det finns samt i vilka situationer Du väljer vad. 14

15 Du arbetar Ditt andra år som ST-läkare i Obstetrik/Gynekologi. En morgon, när Du är på Mödravårdscentralen i Mjölby, träffar Du Helena, 29 år. Hon väntar sitt och Anders första barn, och är i första trimestern. Paret har fått en del information om fosterdiagnostik av barnmorskan, men vill nu att Du berättar mer vilka alternativ som finns i Sverige; Du berättar för Helena och Anders om fostervattenprov, moderkaksprov samt om blodprov och också ultraljud med utvidgad bedömning av fosteranatomi inklusive nackuppklarningsmätning. Helena och Anders bestämmer sig för att inte göra någon invasiv undersökning, men vill att man gör det vanliga ultraljudet. På de flesta håll i Sverige görs en kombinerad graviditetslängdsbestämning och fosteranatomibedömning i v I Linköping samt på några andra ställen görs dock tidsbestämningen v 12-14, eventuellt i kombination med nackuppklarningsmätning. I samband med ultraljudsundersökningen fick de besked att beräknat förlossningsdatum var 1 december. Under sin graviditet utvecklar Helena en graviditetsdiabetes, som kostbehandlas. Hon mår bra och går faktiskt ner några kilo de sista veckorna innan fullgången tid. I samband med ultraljudsundersökningen fick de besked att beräknat förlossningsdatum var 1 december. Under sin graviditet utvecklar Helena en graviditetsdiabetes, som kostbehandlas. Hon mår bra och går faktiskt ner några kilo de sista veckorna innan fullgången tid. Riskerna avseende Helena är ökad risk (25 40 %) att få Typ 2 diabetes senare i livet. För barnet ffa ökad tillväxt, risker vid partus, men också viss risk för intrauterin fosterdöd vid dågit inställd diabetes, oavsett genes. Du träffar paret på mödravården den 17 december, när hon är i v Ett CTG görs, som är u.a, BT, samt urinprov är u.a. Ett ultraljud görs som visar barn i huvudbjudning, sparsamt med fostervatten (lågt AFI), skattad fostervikt 4250 g. Cervix är öppen 3-4 cm (6 cervixpoäng) I denna situation valde Du att rekommendera induktion av förlossningen (efter konsultation av äldre kollega). Induktionen gjordes den 18 december. Om cervix är omogen (< 5 poäng) är det brukligt att förbehandla cervix med lokalt prostaglandin (E1 eller E2). Om cervix är mogen (> 5 poäng) kan man börja med oxytocindropp direkt, och, om möjligt, dessförinnan göra amniotomi. Barnmorskan gjorde amniotomi, varefter ett oxytocindropp sattes. Det blev inte förvånande en långdragen förlossning som fick avslutas med en sugklocka. Fråga 6. (2 poäng): Beskriv vilka problem Du förväntade Dig samt om och hur man kunde undvikit dem. 15

16 Fråga 7. (3 poäng): Såhär ser fosterövervakningskurvan ut under del av förlossningen. Analysera kurvan systematiskt och ange också eventuell betydelse för barnet. 16

17 Epilog Du kan räkna med ökad risk för skulderdystoci pga värksvaghet samt stort barn och diabetes hos modern. Undvikes allra bäst genom att överväga annat förlossningssätt (sectio primärt). Viktigast dock att tillse att mamman har bra, effektiva värkar även i krystskedet. Själva framfödandet av huvudet skall ske i början av krystvärk, så att det finns värkar kvar för rotation av axlarna, så att de inte fastnar i sagittalplanet. CTG kurvan visar en djup, variabel deceleration, därefter reaktivt mönster med accelerationer och god variabilitet. 17

18 Mustafa 5 månader (Max 20 poäng) En 5 mån gammal gosse med 5-årig syster som går på dagis där en del barna har snuva, söker på barnklinikens akutavdelning en vardagsmorgon i slutet av december p g a andningssvårigheter. Han har varit förkyld i två dagar och nu fått svårt att andas och dricker sämre sedan 1/2 dygn. Status: Blek, andningspåverkad gosse, andningsfrekvens 70/min. Bilateralt över lungorna auskulteras både grova ronchi och fina rassel. Cor: inga precordiala pulsationer, rytm 170/min, toner u.a., inga blåsljud. Pulsoximetri visar 88%. Fråga 1. (4 poäng): a) Vilka differentialdiagnoser tänker Du på? Resonera gärna. b) Vilka undersökningar inklusive mikrobiologiska sådana önskar Du göra akut för att bedöma gossen (Du behöver inte fundera över kostnadsaspekter)? c) Vilken behandling och övervakning föreslår Du? d) Inom vilket tidsintervall bör lab. ge svar när Du angett akutprov? 18

19 När du hade undersökt Mustafa övervägde du obstruktiv lungsjukdom, bronchiolit (kapillärbronkit), pneumoni, CF, främmande kropp. Du ordinerade Hb, leukocyter, CRP, syra-bas + IFL-RS-antigen-test, IFL-influenzaantigen-test, rtg pulm och övervägde även ekokardiografi). Du lade honom på vårdavdelning. Han behandlades fortsättningsvis med inhalationer med Adrenalin. Inom 2 timmar fick du följande provsvar från mikrobiologiska laboratoriet: IFL-RS-antigen-test positiv, IFLinfluenza-antigen-test negativ. RS-virus är ett RNA-virus (släkt med paramyxovirus). Fråga 2. (6 poäng): a) Hur sker spridning av ett sådant virus från cell till cell och sedan ut ur kroppen? b) Beskriv epidemiologi för RS-virus och om det finns några grupper av barn som är särskilda riskbarn att drabbas! c) Ge ungefärliga specificitets och sensitivitetsvärden för IFL-RS-antigentester som använd i Svensk sjukvård. d) Vilken är den största riskfaktorn för falskt negativt IFL-RS-antigentest? 19

20 Pojken förbättrades successivt, andningsfrekvensen var 45/min efter några timmar med lätta intercostala indragningar. Vätsketillförseln gick också bra per os. Blodproven visade följande: CPR < 9mg/L B-Hb 92 g/l, B-LPK 9.0 x 10 9 /L. syra-bas u.a. Du har nu tid att komplettera din anamnes som sker via tolk. Pappan kan lite svenska men inte mamman. Pojken föddes i Sverige och föräldrarna kom för 1 år sedan från Syrien. Födelsevikten var 3600g, normal neonatalperiod. BVC kontrollerna har varit normala. Fick bröstmjölk i 3 månader. Väger nu 6 kg. Varit lite kinkig sista månaderna men annars frisk. Fråga 3. (2 poäng): Hur tolkar Du blodprovssvaren? Vilka ytterligare prover vill Du ta för att nå vidare klarhet i diagnostiken? 20

21 Du ordinerade en del ytterligare prover förutom Hb som var 92 g/l ( för 6-12 mån ålder) var MCV 65 fl (70-85), MCHC 330 g/l ( ), P-järn 18 μmol/l (10-30). P-Ferritin 100 ug/l (30-150), och reticulocyter 2,5% (0,2-2.0). Differentialräkningen av vita var u.a.. för åldern. Fråga 4. (2 poäng): Tolka svaren! Troliga orsaker till anemin? Vad grundar Du Din bedömning på? Hur skulle du vilja utreda vidare, och varför? 21

22 Mustafa visade sig ha thalassemia minor, då järnbrist kunde uteslutas och Hb-elfores visade högt HbA2 och HbF. Fråga 5. (4 poäng): Vad bör man tänka på när man arbetar med barn som är invandrare-flyktingar? Formulera ditt svar som reflektioner kring vilka aspekter som du menar är viktiga. 22

23 Fråga 6. (2 poäng): Om du skulle arbeta som barnpsykiater på en BUP- mottagning med invandrarflyktingprofil. Vad bör vara specifikt för en sådan BUP- mottagning? 23

24 Emilia, 12 år (Max 13 poäng) Emilia, 12 år gammal, söker på akuten för att hon har ont i magen. Hon har klagat lite över magbesvär då och då under sista 3-4 dagarna. Aptiten har blivit sämre och idag har hon varit illamående, men inte kräkts. Vid undersökningen noterar du att Emilia verkar något påverkad ut, väldigt trött. Hon ser ganska hålögd och mager ut. MoS: Retningsfritt. Torra slemhinnor. Ytl lgl ua. Cor: Regelbunden snabb rytm, frekvens 98/min. Normala toner. Mjukt systoliskt biljud grad 2 pm över basen ( I2 sin). BT: 95/55 Pulm: Andas djupt. Normalt andningsljud. Inga biljud. Ingen dämpning Buk: Diffust öm över hela buken. Ingen lever- eller mjältförstoring. Neurologiskt: Inga meningittecken. Fråga 1. (4 poäng): Vilka differentialdiagnoser tänker du på? Ange för varje diff-diagnos hur du vill komplettera anamnesen och/eller status för att bekräfta resp. förkasta just den diagnosen? Emilia, 12 år gammal, söker på akuten för att hon har ont i magen. Hon har klagat lite över magbesvär då och då under sista 3-4 dagarna. Aptiten har blivit sämre och idag har hon varit illamående, men inte kräkts. Vid undersökningen noterar du att Emilia är väldigt trött. Hon är insjunken runt ögonen och ser mager ut. Vid undersökningen noterar du : AT: Något påverkad. Trött. Mager. Hud: Insjunken kring ögonen. MoS retningsfritt förutöm torra slemhinnor. Ytl lgl ua. Cor: Regelbunden snabb rytm med frekvens 98/min. BT: 95/55 Mjukt systoliskt biljud grad 2 pm över basen ( I2 sin). Pulm: Djupandning. Inga biljud. Buk: Diffust öm över hela buken. Ingen lever- eller mjältförstoring. Neurologiskt: Inga meningittecken 24

25 Det framkommer att Emilia varit väldigt törstig sista två veckorna och druckit mycket. Gått upp om nätterna och kissat och druckit. Gått ner sannolikt 3-4 kg i vikt. Ingen diabetes i släkten och föräldrarna känner inte till något om den sjukdomen, varför de inte har haft en tanke på diabetes. Du misstänker diabetes. Tar blodsocker som visar sig vara 23.8 mol/l. Fråga 2. (4 poäng): a) Redogör för fortsatt handläggning! b) Vilka symtom hade Emilia på begynnande ketoacidos? 25

26 Emilia, 12 år gammal, söker på akuten för att hon har ont i magen. Hon har klagat lite över magbesvär då och då under sista 3-4 dagarna. Aptiten har blivit sämre och idag har hon varit illamående, men inte kräkts. Vid undersökningen noterar du att Emilia är väldigt trött. Hon är insjunken runt ögonen och ser mager ut. Vid undersökningen noterar du : AT: Något påverkad. Trött. Mager. Hud: Insjunken kring ögonen. MoS retningsfritt förutöm torra slemhinnor. Ytl lgl ua. Cor: Regelbunden snabb rytm med frekvens 98/min. BT: 95/55 Mjukt systoliskt biljud grad 2 pm över basen ( I2 sin). Pulm: Djupandning. Inga biljud. Buk: Diffust öm över hela buken. Ingen lever- eller mjältförstoring. Neurologiskt: Inga meningittecken Det framkommer att Emilia varit väldigt törstig sista två veckorna och druckit mycket. Gått upp om nätterna och kissat och druckit. Gått ner sannolikt 3-4 kg i vikt. Ingen diabetes i släkten och föräldrarna känner inte till något om den sjukdomen, varför de inte har haft en tanke på diabetes. Du misstänker diabetes. Tar blodsocker som visar sig vara 23.8 mol/l. Emilia visade sig ha ph 7.13, St bic 18.2, Betahydroxysmörsyra i blodet 4.6 mmol/l, HbA1c 12.8%. Får behandling med vätska och insulin iv enligt behandlingsschema och inom ett dygn är hon i ganska god form, äter och dricker etc Fråga 3. (3 poäng): a) Förklara vad HbA1c är och ger för information b) Ange två allvarliga risker med ketoacidos, som gör att tillståndet fortfarande har viss mortalitet. Hur ska man undgå dessa två akuta komplikationer? Förklara! 26

27 Emilia, 12 år gammal, söker på akuten för att hon har ont i magen. Hon har klagat lite över magbesvär då och då under sista 3-4 dagarna. Aptiten har blivit sämre och idag har hon varit illamående, men inte kräkts. Vid undersökningen noterar du att Emilia är väldigt trött. Hon är insjunken runt ögonen och ser mager ut. Vid undersökningen noterar du : AT: Något påverkad. Trött. Mager. Hud: Insjunken kring ögonen. MoS retningsfritt förutöm torra slemhinnor. Ytl lgl ua. Cor: Regelbunden snabb rytm med frekvens 98/min. BT: 95/55 Mjukt systoliskt biljud grad 2 pm över basen ( I2 sin). Pulm: Djupandning. Inga biljud. Buk: Diffust öm över hela buken. Ingen lever- eller mjältförstoring. Neurologiskt: Inga meningittecken Det framkommer att Emilia varit väldigt törstig sista två veckorna och druckit mycket. Gått upp om nätterna och kissat och druckit. Gått ner sannolikt 3-4 kg i vikt. Ingen diabetes i släkten och föräldrarna känner inte till något om den sjukdomen, varför de inte har haft en tanke på diabetes. Du misstänker diabetes. Tar blodsocker som visar sig vara 23.8 mol/l. Emilia visade sig ha ph 7.13, St bic 18.2, Betahydroxysmörsyra i blodet 4.6 mmol/l, HbA1c 12.8%. Får behandling med vätska och insulin iv enligt behandlingsschema och inom ett dygn är hon i ganska god form, äter och dricker etc Emilia utvecklar inga tecken på hjärnödem eller hjärtarytmi. Kalium och övriga elektrolyter normaliseras smidigt. Hon kan redan efter knappt 3 dygn sättas över på subcutana insulininjektioner av basinsulin och måltidsinsulin. Hon väger 36 kg, befinner sig i pubertetsstadium 2, och hade under senaste dygnet förbrukat 52 enheter insulin iv. Fråga 4. (2 poäng): Ge ett förslag till insulindosering ( insulinsort, antal enheter och ungefärliga klockslag) med basinsulin ( kallas Basinsulin ) två gånger dagligen, plus måltidsdoser ( kallas måltidsinsulin ). Förklara grovt hur du resonerar! 27

28 Emilia, 12 år gammal, söker på akuten för att hon har ont i magen. Hon har klagat lite över magbesvär då och då under sista 3-4 dagarna. Aptiten har blivit sämre och idag har hon varit illamående, men inte kräkts. Vid undersökningen noterar du att Emilia är väldigt trött. Hon är insjunken runt ögonen och ser mager ut. Vid undersökningen noterar du : AT: Något påverkad. Trött. Mager. Hud: Insjunken kring ögonen. MoS retningsfritt förutöm torra slemhinnor. Ytl lgl ua. Cor: Regelbunden snabb rytm med frekvens 98/min. BT: 95/55 Mjukt systoliskt biljud grad 2 pm över basen ( I2 sin). Pulm: Djupandning. Inga biljud. Buk: Diffust öm över hela buken. Ingen lever- eller mjältförstoring. Neurologiskt: Inga meningittecken Det framkommer att Emilia varit väldigt törstig sista två veckorna och druckit mycket. Gått upp om nätterna och kissat och druckit. Gått ner sannolikt 3-4 kg i vikt. Ingen diabetes i släkten och föräldrarna känner inte till något om den sjukdomen, varför de inte har haft en tanke på diabetes. Du misstänker diabetes. Tar blodsocker som visar sig vara 23.8 mol/l. Emilia visade sig ha ph 7.13, St bic 18.2, Betahydroxysmörsyra i blodet 4.6 mmol/l, HbA1c 12.8%. Får behandling med vätska och insulin iv enligt behandlingsschema och inom ett dygn är hon i ganska god form, äter och dricker etc Emilia utvecklar inga tecken på hjärnödem eller hjärtarytmi. Kalium och övriga elektrolyter normaliseras smidigt. Hon kan redan efter knappt 3 dygn sättas över på subcutana insulininjektioner av basinsulin och måltidsinsulin. Hon väger 36 kg, befinner sig i pubertetsstadium 2, och hade under senaste dygnet förbrukat 52 enheter insulin iv. Emilia bedöms totalt behöva 48 enheter insulin/dygn, ca hälften som basinsulin ( Insulatard 6 enheter på morgonen och 18 enheter på kvällen), och resten ges som måltidsinsulin ( får Novorapid 8 enheter före frukost, 6 enheter före lunch ( skollunch redan tiden), 4 enheter före mellanmål på em ( vid ca och 6 enheter före middagsmålet vid 18-tiden. Hon äter inget mellanmål på kvällen. Redan på 5:e dagen råkar Emilia ut för en ganska svår insulinkänning ca 1 tim före lunch. Fråga 5. (2 poäng): Ange klassiska symtom och hur känningen bör behandlas. 28

29 Epilog: Emilia, 12 år gammal, söker på akuten för att hon har ont i magen. Hon har klagat lite över magbesvär då och då under sista 3-4 dagarna. Aptiten har blivit sämre och idag har hon varit illamående, men inte kräkts. Vid undersökningen noterar du att Emilia är väldigt trött. Hon är insjunken runt ögonen och ser mager ut. Vid undersökningen noterar du : AT: Något påverkad. Trött. Mager. Hud: Insjunken kring ögonen. MoS retningsfritt förutöm torra slemhinnor. Ytl lgl ua. Cor: Regelbunden snabb rytm med frekvens 98/min. BT: 95/55 Mjukt systoliskt biljud grad 2 pm över basen ( I2 sin). Pulm: Djupandning. Inga biljud. Buk: Diffust öm över hela buken. Ingen lever- eller mjältförstoring. Neurologiskt: Inga meningittecken Det framkommer att Emilia varit väldigt törstig sista två veckorna och druckit mycket. Gått upp om nätterna och kissat och druckit. Gått ner sannolikt 3-4 kg i vikt. Ingen diabetes i släkten och föräldrarna känner inte till något om den sjukdomen, varför de inte har haft en tanke på diabetes. Du misstänker diabetes. Tar blodsocker som visar sig vara 23.8 mol/l. Emilia visade sig ha ph 7.13, St bic 18.2, Betahydroxysmörsyra i blodet 4.6 mmol/l, HbA1c 12.8%. Får behandling med vätska och insulin iv enligt behandlingsschema och inom ett dygn är hon i ganska god form, äter och dricker etc Emilia utvecklar inga tecken på hjärnödem. Kalium och övriga elektrolyter normaliseras smidigt. Hon kan redan efter knappt 3 dygn sättas över på subcutana insulininjektioner av basinsulin och måltidsinsulin. Hon väger 36 kg, befinner sig i pubertetsstadium 2, och hade under senaste dygnet förbrukat 52 enheter insulin iv. Emilia bedöms totalt behöva 48 enheter insulin/dygn, ca hälften som basinsulin ( Insulatard 6 enheter på morgonen och 18 enheter på kvällen), och resten ges som måltidsinsulin ( får Novorapid 8 enheter före frukost, 6 enheter före lunch ( skollunch redan tiden), 4 enheter före mellanmål på em ( vid ca och 6 enheter före middagsmålet vid 18-tiden. Hon äter inget mellanmål på kvällen. Råkar ut för en känning och får 2 druvsockertabletter, väntar ca 10 minuter och märker att känningen gått över men kompletterar med ett äpple då det dröjer en timme till lunch. 29