Hälsouniversitetet i Linköping, Läkarutbildningen termin 11, Pediatrik, Obstetrik & Gynekologi och Akuta verksamheter. Tentamen

Transkript

1 Hälsouniversitetet i Linköping, Läkarutbildningen termin 11, Pediatrik, Obstetrik & Gynekologi och Akuta verksamheter. Tentamen SKRIFTLIG TENTAMEN 31 maj 2008 T11 Skrivningen består av följande fall Fall Totalt Delpoäng Elin, 36 år 21 p Erik, 6 år 28 p Lisa, 16 år 23 p Jessica, 18 månader 28 p Kod Totalt 100 p Det här är en instruktion som Du får ha framme under hela provet. Din kod skriver Du på alla provsidor. Provet ska ligga till vänster om Dig, upp och ned (med texten nedåt) under hela provtiden. När Du får tillstånd att börja skriva river Du av det översta bladet och vänder det rätt. Besvara frågorna på sidan och lägg den i kuvertet till höger om Dig. Först nu får Du riva av nästa ark i provet till vänster om Dig och vända det rätt, skriva Din kod, svara på frågorna och lägga i kuvertet. Var noga med att bara riva av ett blad åt gången! Om Du har svårt att få plats med det Du skriver använd papprets baksida. Du kan också få ett nytt tomt blad hophäftat med det andra pappret vid behov av tentamensvakten. Räck upp handen för att få ett nytt blad. Avvikelser från dessa anvisningar, inklusive att ha mer än ett skrivningsblad på skrivytan samtidigt, betraktas som fuskförsök. LYCKA TILL! Karin Fälth-Magnusson Terminsansvarig Maria Rundberg Terminssekreterare 1

2 Hälsouniversitetet i Linköping, Läkarutbildningen termin 11, Pediatrik, Obstetrik & Gynekologi och Akuta verksamheter. Tentamen Elin, 36 år (Max 21 poäng) Kod Du arbetar Ditt andra år som ST-läkare i Obstetrik/Gynekologi. En morgon, när Du är på Mödravårdscentralen i Hultsfred, träffar Du Elin, 36 år. Hon väntar sitt och Anders första barn, och är i första trimestern. Paret har fått en del information om fosterdiagnostik av barnmorskan, men vill nu att Du berättar mer vilka alternativ som finns i Sverige. Fråga 1. (4 poäng): Ange fyra fosterdiagnostiska metoder som används i Sverige samt vilken typ av information Du får av respektive metod. Ange även i vilka situationer respektive metod är lämplig. 2

3 Hälsouniversitetet i Linköping, Läkarutbildningen termin 11, Pediatrik, Obstetrik & Gynekologi och Akuta verksamheter. Tentamen Kod Du arbetar Ditt andra år som ST-läkare i Obstetrik/Gynekologi. En morgon, när Du är på Mödravårdscentralen i Hultsfred, träffar Du Elin, 36 år. Hon väntar sitt och Anders första barn, och är i första trimestern. Paret har fått en del information om fosterdiagnostik av barnmorskan, men vill nu att Du berättar mer vilka alternativ som finns i Sverige. Du berättar för Elin och Anders om fostervattenprov, moderkaksprov samt om blodprov och också ultraljud med utvidgad bedömning av fosteranatomi inklusive nackuppklarningsmätning (NUPP). Elin och Anders bestämmer sig för att inte göra någon invasiv undersökning, men vill att man gör det vanliga ultraljudet. Fråga 2. (3 poäng): När görs ultraljud och vad visar det. Förklara mer ingående vad ett KUB-test innebär. 3

4 Hälsouniversitetet i Linköping, Läkarutbildningen termin 11, Pediatrik, Obstetrik & Gynekologi och Akuta verksamheter. Tentamen Kod Du arbetar Ditt andra år som ST-läkare i Obstetrik/Gynekologi. En morgon, när Du är på Mödravårdscentralen i Hultsfred, träffar Du Elin, 36 år. Hon väntar sitt och Anders första barn, och är i första trimestern. Paret har fått en del information om fosterdiagnostik av barnmorskan, men vill nu att Du berättar mer vilka alternativ som finns i Sverige. Du berättar för Elin och Anders om fostervattenprov, moderkaksprov samt om blodprov och också ultraljud med utvidgad bedömning av fosteranatomi inklusive nackuppklarningsmätning (NUPP). Elin och Anders bestämmer sig för att inte göra någon invasiv undersökning, men vill att man gör det vanliga ultraljudet. På de flesta håll i Sverige görs en kombinerad graviditetslängdsbestämning och fosteranatomibedömning i v I Linköping samt på flera andra ställen görs tidsbestämningen v i kombination med nackuppklarningsmätning (NUPP). KUBtest innebär att man samtidigt tar biokemiska prover (b-hcg samt PAPP-A) via maternellt blodprov i första trimestern. I samband med ultraljudsundersökningen fick de besked att beräknat förlossningsdatum var 1 december samt att KUB-testet var bra. Under sin graviditet utvecklar Elin en graviditetsdiabetes, som kostbehandlas. Hon mår bra och går faktiskt ner några kilo de sista veckorna innan fullgången tid. Fråga 3. (3 poäng): Ange kriterierna för graviditetsdiabetes samt beskriv kortfattat vilka eventuella risker det medför dels för Elin, dels för det väntade barnet. 4

5 Hälsouniversitetet i Linköping, Läkarutbildningen termin 11, Pediatrik, Obstetrik & Gynekologi och Akuta verksamheter. Tentamen Kod Du arbetar Ditt andra år som ST-läkare i Obstetrik/Gynekologi. En morgon, när Du är på Mödravårdscentralen i Hultsfred, träffar Du Elin, 36 år. Hon väntar sitt och Anders första barn, och är i första trimestern. Paret har fått en del information om fosterdiagnostik av barnmorskan, men vill nu att Du berättar mer vilka alternativ som finns i Sverige. Du berättar för Elin och Anders om fostervattenprov, moderkaksprov samt om blodprov och också ultraljud med utvidgad bedömning av fosteranatomi inklusive nackuppklarningsmätning (NUPP). Elin och Anders bestämmer sig för att inte göra någon invasiv undersökning, men vill att man gör det vanliga ultraljudet. På de flesta håll i Sverige görs en kombinerad graviditetslängdsbestämning och fosteranatomibedömning i v I Linköping samt på flera andra ställen görs tidsbestämningen v i kombination med nackuppklarningsmätning (NUPP). KUBtest innebär att man samtidigt tar biokemiska prover (b-hcg samt PAPP-A) via maternellt blodprov i första trimestern. I samband med ultraljudsundersökningen fick de besked att beräknat förlossningsdatum var 1 december samt att KUB-testet var bra. Under sin graviditet utvecklar Elin en graviditetsdiabetes, som kostbehandlas. Hon mår bra och går faktiskt ner några kilo de sista veckorna innan fullgången tid. Riskerna avseende Elin är ökad risk (25 40 %) att få Typ 2 diabetes senare i livet. För barnet ffa ökad tillväxt, risker vid partus, men också viss risk för intrauterin fosterdöd vid dåligt inställd diabetes, oavsett genes. Du träffar paret på mödravården den 17 december, när hon är i v Ett CTG görs, som är u.a, BT, samt urinprov är u.a. Ett ultraljud görs som visar barn i huvudbjudning, sparsamt med fostervatten (lågt AFI), skattad fostervikt 4250 g. Fråga 4. (2 poäng): Vad gör Du och varför? Motivera ditt ställningstagande. 5

6 Hälsouniversitetet i Linköping, Läkarutbildningen termin 11, Pediatrik, Obstetrik & Gynekologi och Akuta verksamheter. Tentamen Kod Du arbetar Ditt andra år som ST-läkare i Obstetrik/Gynekologi. En morgon, när Du är på Mödravårdscentralen i Hultsfred, träffar Du Elin, 36 år. Hon väntar sitt och Anders första barn, och är i första trimestern. Paret har fått en del information om fosterdiagnostik av barnmorskan, men vill nu att Du berättar mer vilka alternativ som finns i Sverige. Du berättar för Elin och Anders om fostervattenprov, moderkaksprov samt om blodprov och också ultraljud med utvidgad bedömning av fosteranatomi inklusive nackuppklarningsmätning (NUPP). Elin och Anders bestämmer sig för att inte göra någon invasiv undersökning, men vill att man gör det vanliga ultraljudet. På de flesta håll i Sverige görs en kombinerad graviditetslängdsbestämning och fosteranatomibedömning i v I Linköping samt på flera andra ställen görs tidsbestämningen v i kombination med nackuppklarningsmätning (NUPP). KUBtest innebär att man samtidigt tar biokemiska prover (b-hcg samt PAPP-A) via maternellt blodprov i första trimestern. I samband med ultraljudsundersökningen fick de besked att beräknat förlossningsdatum var 1 december samt att KUB-testet var bra. Under sin graviditet utvecklar Elin en graviditetsdiabetes, som kostbehandlas. Hon mår bra och går faktiskt ner några kilo de sista veckorna innan fullgången tid. Riskerna avseende Elin är ökad risk (25 40 %) att få Typ 2 diabetes senare i livet. För barnet ffa ökad tillväxt, risker vid partus, men också viss risk för intrauterin fosterdöd vid dåligt inställd diabetes, oavsett genes. Du träffar paret på mödravården den 17 december, när hon är i v Ett CTG görs, som är u.a, BT, samt urinprov är u.a. Ett ultraljud görs som visar barn i huvudbjudning, sparsamt med fostervatten (lågt AFI), skattad fostervikt 4250 g. I denna situation valde Du att rekommendera induktion av förlossningen (efter konsultation av äldre kollega). Induktionen gjordes den 18 december. Fråga 5. (3 poäng): Beskriv vilka typer av induktion det finns samt i vilka situationer Du väljer vad. 6

7 Hälsouniversitetet i Linköping, Läkarutbildningen termin 11, Pediatrik, Obstetrik & Gynekologi och Akuta verksamheter. Tentamen Kod Du arbetar Ditt andra år som ST-läkare i Obstetrik/Gynekologi. En morgon, när Du är på Mödravårdscentralen i Hultsfred, träffar Du Elin, 36 år. Hon väntar sitt och Anders första barn, och är i första trimestern. Paret har fått en del information om fosterdiagnostik av barnmorskan, men vill nu att Du berättar mer vilka alternativ som finns i Sverige. Du berättar för Elin och Anders om fostervattenprov, moderkaksprov samt om blodprov och också ultraljud med utvidgad bedömning av fosteranatomi inklusive nackuppklarningsmätning (NUPP). Elin och Anders bestämmer sig för att inte göra någon invasiv undersökning, men vill att man gör det vanliga ultraljudet. På de flesta håll i Sverige görs en kombinerad graviditetslängdsbestämning och fosteranatomibedömning i v I Linköping samt på flera andra ställen görs tidsbestämningen v i kombination med nackuppklarningsmätning (NUPP). KUBtest innebär att man samtidigt tar biokemiska prover (b-hcg samt PAPP-A) via maternellt blodprov i första trimestern. I samband med ultraljudsundersökningen fick de besked att beräknat förlossningsdatum var 1 december samt att KUB-testet var bra. Under sin graviditet utvecklar Elin en graviditetsdiabetes, som kostbehandlas. Hon mår bra och går faktiskt ner några kilo de sista veckorna innan fullgången tid. Riskerna avseende Elin är ökad risk (25 40 %) att få Typ 2 diabetes senare i livet. För barnet ffa ökad tillväxt, risker vid partus, men också viss risk för intrauterin fosterdöd vid dåligt inställd diabetes, oavsett genes. Du träffar paret på mödravården den 17 december, när hon är i v Ett CTG görs, som är u.a, BT, samt urinprov är u.a. Ett ultraljud görs som visar barn i huvudbjudning, sparsamt med fostervatten (lågt AFI), skattad fostervikt 4250 g. I denna situation valde Du att rekommendera induktion av förlossningen (efter konsultation av äldre kollega). Induktionen gjordes den 18 december. Om cervix är omogen (< 5 poäng) är det brukligt att förbehandla cervix med lokalt prostaglandin (E1 eller E2). Om cervix är mogen (> 5 poäng) kan man börja med oxytocindropp direkt, och, om möjligt, dessförinnan göra amniotomi. Elin fick prostaglandin vaginalt för att utmogna cervix, varefter ett oxytocindropp sattes. Det blev inte förvånande en långdragen förlossning som fick avslutas med en sugklocka. Fråga 6. (2 poäng): Beskriv vilka problem Du förväntade Dig samt om och i så fall hur man kunde undvikit dem. 7

8 Hälsouniversitetet i Linköping, Läkarutbildningen termin 11, Pediatrik, Obstetrik & Gynekologi och Akuta verksamheter. Tentamen Kod Du arbetar Ditt andra år som ST-läkare i Obstetrik/Gynekologi. En morgon, när Du är på Mödravårdscentralen i Hultsfred, träffar Du Elin, 36 år. Hon väntar sitt och Anders första barn, och är i första trimestern. Paret har fått en del information om fosterdiagnostik av barnmorskan, men vill nu att Du berättar mer vilka alternativ som finns i Sverige. Du berättar för Elin och Anders om fostervattenprov, moderkaksprov samt om blodprov och också ultraljud med utvidgad bedömning av fosteranatomi inklusive nackuppklarningsmätning (NUPP). Elin och Anders bestämmer sig för att inte göra någon invasiv undersökning, men vill att man gör det vanliga ultraljudet. På de flesta håll i Sverige görs en kombinerad graviditetslängdsbestämning och fosteranatomibedömning i v I Linköping samt på flera andra ställen görs tidsbestämningen v i kombination med nackuppklarningsmätning (NUPP). KUBtest innebär att man samtidigt tar biokemiska prover (b-hcg samt PAPP-A) via maternellt blodprov i första trimestern. I samband med ultraljudsundersökningen fick de besked att beräknat förlossningsdatum var 1 december samt att KUB-testet var bra. Under sin graviditet utvecklar Elin en graviditetsdiabetes, som kostbehandlas. Hon mår bra och går faktiskt ner några kilo de sista veckorna innan fullgången tid. Riskerna avseende Elin är ökad risk (25 40 %) att få Typ 2 diabetes senare i livet. För barnet ffa ökad tillväxt, risker vid partus, men också viss risk för intrauterin fosterdöd vid dåligt inställd diabetes, oavsett genes. Du träffar paret på mödravården den 17 december, när hon är i v Ett CTG görs, som är u.a, BT, samt urinprov är u.a. Ett ultraljud görs som visar barn i huvudbjudning, sparsamt med fostervatten (lågt AFI), skattad fostervikt 4250 g. I denna situation valde Du att rekommendera induktion av förlossningen (efter konsultation av äldre kollega). Induktionen gjordes den 18 december. Om cervix är omogen (< 5 poäng) är det brukligt att förbehandla cervix med lokalt prostaglandin (E1 eller E2). Om cervix är mogen (> 5 poäng) kan man börja med oxytocindropp direkt, och, om möjligt, dessförinnan göra amniotomi. Elin fick prostaglandin vaginalt för att utmogna cervix, varefter ett oxytocindropp sattes. Det blev inte förvånande en långdragen förlossning som fick avslutas med en sugklocka. Du kan räkna med ökad risk för skulderdystoci p g a värksvaghet samt stort barn och diabetes hos modern. Undvikes allra bäst genom att överväga annat förlossningssätt (sectio primärt). Viktigast dock att tillse att mamman har bra, effektiva värkar även i krystskedet. Själva framfödandet av huvudet skall ske i början av krystvärk, så att det finns värkar kvar för rotation av axlarna, så att de inte fastnar i sagittalplanet. Fråga 7. (4 poäng): Så här ser fosterövervakningskurvan ut under senare delen av förlossningen. Analysera kurvan systematiskt och ange också eventuell betydelse för barnet. 8

9 Erik, 6 år (Max 28 poäng) Erik kommer som jourfall tillsammans med sin pappa till vårdcentralen där du arbetar som allmänläkare. Erik har haft feber 39 grader i drygt tre dygn. Han har klagat över halsont och inte velat äta. Sista dygnet har tillkommit gulaktig snuva. I status finner Du en feberpåverkad pojke som medverkar bra vid undersökningen. Han har en c:a centimeterstor gulaktig krusta vid ena näsborren. Bakre svalget rodnat med gulvita slemproppar. Fråga 1. (3 poäng): Diskutera och motivera tänkbara etiologiska agens och typ av behandling innan du ev. utreder honom. 9

10 Erik kommer som jourfall tillsammans med sin pappa till vårdcentralen där du arbetar som allmänläkare. Erik har haft feber 39 grader i drygt tre dygn. Han har klagat över halsont och inte velat äta. Sista dygnet har tillkommit gulaktig snuva. I status finner Du en feberpåverkad pojke som medverkar bra vid undersökningen. Han har en c:a centimeterstor gulaktig krusta vid ena näsborren. Bakre svalget rodnat med gulvita slemproppar. Stor sannolikhet att Eriks infektion betingas av betahemolyserande streptokocker, Grupp A (GAS). Du valde att behandla med fenoxymetylpenicillin (PcV) 25 mg/kg och dygn per oralt i 10 dagar eftersom han är påverkad. Den låga dosen motiveras av streptokockernas känslighet för penicillin och att det ekologiska trycket ska hållas lågt. 10 dagars behandling rekommenderas för att undvika återinsjuknande. Fråga 2. (2 poäng): Hur har Erik smittats? Hur lång är inkubationstiden och vilka andra akuta symtom kan förekomma hos barn vid denna infektion? 10

11 Erik kommer som jourfall tillsammans med sin pappa till vårdcentralen där du arbetar som allmänläkare. Erik har haft feber 39 grader i drygt tre dygn. Han har klagat över halsont och inte velat äta. Sista dygnet har tillkommit gulaktig snuva. I status finner Du en feberpåverkad pojke som medverkar bra vid undersökningen. Han har en c:a centimeterstor gulaktig krusta vid ena näsborren. Bakre svalget rodnat med gulvita slemproppar. Stor sannolikhet att Eriks infektion betingas av betahemolyserande streptokocker, Grupp A (GAS). Du valde att behandla med fenoxymetylpenicillin (PcV) 25 mg/kg och dygn per oralt i 10 dagar eftersom han är påverkad. Den låga dosen motiveras av streptokockernas känslighet för penicillin och att det ekologiska trycket ska hållas lågt. 10 dagars behandling rekommenderas för att undvika återinsjuknande. Streptokocker smittar via sekret från övre luftvägarna och inkubationstiden är 2-5 dagar. Andra eventuella symtom skulle kunna vara öronvärk, huvudvärk, ont i magen, ömma lymfkörtlar på halsen, blödningar i gommen eller scarlatiniforma utslag. Ibland enbart feber och allmänpåverkan. Fråga 3. (3 poäng): Hur skiljer man en virusbetingad pharyngit från en streptokockframkallad? Hur snabbt måste man behandla en misstänkt streptokockhals med pc? Vilka är komplikationerna och riskerna vid streptokockinfektion? 11

12 Erik kommer som jourfall tillsammans med sin pappa till vårdcentralen där du arbetar som allmänläkare. Erik har haft feber 39 grader i drygt tre dygn. Han har klagat över halsont och inte velat äta. Sista dygnet har tillkommit gulaktig snuva. I status finner Du en feberpåverkad pojke som medverkar bra vid undersökningen. Han har en c:a centimeterstor gulaktig krusta vid ena näsborren. Bakre svalget rodnat med gulvita slemproppar. Stor sannolikhet att Eriks infektion betingas av betahemolyserande streptokocker, Grupp A (GAS). Du valde att behandla med fenoxymetylpenicillin (PcV) 25 mg/kg och dygn per oralt i 10 dagar eftersom han är påverkad. Den låga dosen motiveras av streptokockernas känslighet för penicillin och att det ekologiska trycket ska hållas lågt. 10 dagars behandling rekommenderas för att undvika återinsjuknande. Streptokocker smittar via sekret från övre luftvägarna och inkubationstiden är 2-5 dagar. Andra eventuella symtom skulle kunna vara öronvärk, huvudvärk, ont i magen, ömma lymfkörtlar på halsen, blödningar i gommen eller scarlatiniforma utslag. Ibland enbart feber och allmänpåverkan. Det är svårt att kliniskt skilja streptokockinfektion från virusinfektioner. Odling krävs. CRP och LPK tas ofta. Förekommer scarlatiniformt exantem, petecchier i gommen, smultrontunga eller hög feber så talar det för streptokocker. Vissa anser att rheumatisk feber kan förebyggas även om pc sätts in först när infektionen pågått en vecka. Det är oklart om streptokocknefrit alls kan förebyggas med pc. En ovanlig men fruktad komplikation är invasiv streptokock (GAS) infektion. Fråga 4. (2 poäng): Vilka är symtomen vid invasiv GAS-infektion? 12

13 Erik kommer som jourfall tillsammans med sin pappa till vårdcentralen där du arbetar som allmänläkare. Erik har haft feber 39 grader i drygt tre dygn. Han har klagat över halsont och inte velat äta. Sista dygnet har tillkommit gulaktig snuva. I status finner Du en feberpåverkad pojke som medverkar bra vid undersökningen. Han har en c:a centimeterstor gulaktig krusta vid ena näsborren. Bakre svalget rodnat med gulvita slemproppar. Stor sannolikhet att Eriks infektion betingas av betahemolyserande streptokocker, Grupp A (GAS). Du valde att behandla med fenoxymetylpenicillin (PcV) 25 mg/kg och dygn per oralt i 10 dagar eftersom han är påverkad. Den låga dosen motiveras av streptokockernas känslighet för penicillin och att det ekologiska trycket ska hållas lågt. 10 dagars behandling rekommenderas för att undvika återinsjuknande. Streptokocker smittar via sekret från övre luftvägarna och inkubationstiden är 2-5 dagar. Andra eventuella symtom skulle kunna vara öronvärk, huvudvärk, ont i magen, ömma lymfkörtlar på halsen, blödningar i gommen eller scarlatiniforma utslag. Ibland enbart feber och allmänpåverkan. Det är svårt att kliniskt skilja streptokockinfektion från virusinfektioner. Odling krävs. CRP och LPK tas ofta. Förekommer scarlatiniformt exantem, petecchier i gommen, smultrontunga eller hög feber så talar det för streptokocker. Vissa anser att rheumatisk feber kan förebyggas även om pc sätts in först när infektionen pågått en vecka. Det är oklart om streptokocknefrit alls kan förebyggas med pc. En ovanlig men fruktad komplikation är invasiv streptokock (GAS) infektion. Symtomen vid invasiv infektion med streptococker grupp A är shock med njurpåverkan, leverpåverkan, koagulopathi, trombocytopeni, ARDS, erytem, fjällning, mjukdelsnekros inkl. nekrotiserande fasciit. Erik svarade bra på insatt per oral penicillinbehandling. Efter 5 dagars behandling ringer mor och berättar att Erik fått utslag: blekröda prickar (inga nässelutslag) som började på bålen men nu verkar sprida sig till extremiteterna. Temp 37,3. Fråga 5. (3 poäng): Vilka ytterligare anamnestiska uppgifter är viktiga för att bedöma utslagen? Motivera! Handläggning? 13

14 Erik kommer som jourfall tillsammans med sin pappa till vårdcentralen där du arbetar som allmänläkare. Erik har haft feber 39 grader i drygt tre dygn. Han har klagat över halsont och inte velat äta. Sista dygnet har tillkommit gulaktig snuva. I status finner Du en feberpåverkad pojke som medverkar bra vid undersökningen. Han har en c:a centimeterstor gulaktig krusta vid ena näsborren. Bakre svalget rodnat med gulvita slemproppar. Stor sannolikhet att Eriks infektion betingas av betahemolyserande streptokocker, Grupp A (GAS). Du valde att behandla med fenoxymetylpenicillin (PcV) 25 mg/kg och dygn per oralt i 10 dagar eftersom han är påverkad. Den låga dosen motiveras av streptokockernas känslighet för penicillin och att det ekologiska trycket ska hållas lågt. 10 dagars behandling rekommenderas för att undvika återinsjuknande. Streptokocker smittar via sekret från övre luftvägarna och inkubationstiden är 2-5 dagar. Andra eventuella symtom skulle kunna vara öronvärk, huvudvärk, ont i magen, ömma lymfkörtlar på halsen, blödningar i gommen eller scarlatiniforma utslag. Ibland enbart feber och allmänpåverkan. Det är svårt att kliniskt skilja streptokockinfektion från virusinfektioner. Odling krävs. CRP och LPK tas ofta. Förekommer scarlatiniformt exantem, petecchier i gommen, smultrontunga eller hög feber så talar det för streptokocker. Vissa anser att rheumatisk feber kan förebyggas även om pc sätts in först när infektionen pågått en vecka. Det är oklart om streptokocknefrit alls kan förebyggas med pc. En ovanlig men fruktad komplikation är invasiv streptokock (GAS) infektion. Symtomen vid invasiv infektion med streptococker grupp A är shock med njurpåverkan, leverpåverkan, koagulopathi, trombocytopeni, ARDS, erytem, fjällning, mjukdelsnekros inkl. nekrotiserande fasciit. Erik svarade bra på insatt per oral penicillinbehandling. Efter 5 dagars behandling ringer mor och berättar att Erik fått utslag: blekröda prickar (inga nässelutslag) som började på bålen men nu verkar sprida sig till extremiteterna. Temp 37,3. Du frågade om Erik haft klåda eller ledsvullnader, vilket i så fall skulle kunna tyda på en läkemedelsreaktion och penicillinallergi och kuren bör då avslutas. 4 veckor senare kommer Erik åter till vårdcentralen tillsammans med sin pappa på grund av smärtor i magen och att han varit trött och andfådd under de senaste dagarna. Han har troligen inte haft någon feber. Fråga 6. (2 poäng): Vilka viktiga anamnestiska frågor ställer Du till Erik och hans pappa? Motivera! 14

15 Erik kommer som jourfall tillsammans med sin pappa till vårdcentralen där du arbetar som allmänläkare. Erik har haft feber 39 grader i drygt tre dygn. Han har klagat över halsont och inte velat äta. Sista dygnet har tillkommit gulaktig snuva. I status finner Du en feberpåverkad pojke som medverkar bra vid undersökningen. Han har en c:a centimeterstor gulaktig krusta vid ena näsborren. Bakre svalget rodnat med gulvita slemproppar. Stor sannolikhet att Eriks infektion betingas av betahemolyserande streptokocker, Grupp A (GAS). Du valde att behandla med fenoxymetylpenicillin (PcV) 25 mg/kg och dygn per oralt i 10 dagar eftersom han är påverkad. Den låga dosen motiveras av streptokockernas känslighet för penicillin och att det ekologiska trycket ska hållas lågt. 10 dagars behandling rekommenderas för att undvika återinsjuknande. Streptokocker smittar via sekret från övre luftvägarna och inkubationstiden är 2-5 dagar. Andra eventuella symtom skulle kunna vara öronvärk, huvudvärk, ont i magen, ömma lymfkörtlar på halsen, blödningar i gommen eller scarlatiniforma utslag. Ibland enbart feber och allmänpåverkan. Det är svårt att kliniskt skilja streptokockinfektion från virusinfektioner. Odling krävs. CRP och LPK tas ofta. Förekommer scarlatiniformt exantem, petecchier i gommen, smultrontunga eller hög feber så talar det för streptokocker. Vissa anser att rheumatisk feber kan förebyggas även om pc sätts in först när infektionen pågått en vecka. Det är oklart om streptokocknefrit alls kan förebyggas med pc. En ovanlig men fruktad komplikation är invasiv streptokock (GAS) infektion. Symtomen vid invasiv infektion med streptococker grupp A är shock med njurpåverkan, leverpåverkan, koagulopathi, trombocytopeni, ARDS, erytem, fjällning, mjukdelsnekros inkl. nekrotiserande fasciit. Erik svarade bra på insatt per oral penicillinbehandling. Efter 5 dagars behandling ringer mor och berättar att Erik fått utslag: blekröda prickar (inga nässelutslag) som började på bålen men nu verkar sprida sig till extremiteterna. Temp 37,3. Du frågade om Erik haft klåda eller ledsvullnader, vilket i så fall skulle kunna tyda på en läkemedelsreaktion och penicillinallergi och kuren bör då avslutas.4 veckor senare kommer Erik åter till vårdcentralen tillsammans med sin pappa på grund av smärtor i magen och att han varit trött och andfådd under de senaste dagarna. Han har troligen inte haft någon feber. Erik hade inte haft några utslag, kräkningar eller feber. Inte heller ont i lederna. Avföringarna hade varit normala. Han hade börjat äta sämre och föräldrarna hade noterat att urinen varit mörk i färgen. Han hade även klagat över huvudvärk. Du undersöker Erik. Status: AT: Gott med en viss tendens till andfåddhet, lätt svullen runt ögonen. Temp 37, 3. MoS: oretade slemhinnor, vänster tonsill större än den högra. Ytl.lgl.: Palp. u.a. occipitalt, bakom och under öronen samt längs halsen och supraclavikulärt. Cor: Regelbunden rytm, frekvens 84, enstaka extraslag, normala toner, inga biljud. Buk: Ömmar under höger arcus och dunköm i höger flank. Mjuk, ingen defense, inga palp. resistenser. Fråga 7. (3 poäng): Vad saknar Du i beskrivningen av status? 15

16 Erik kommer som jourfall tillsammans med sin pappa till vårdcentralen där du arbetar som allmänläkare. Erik har haft feber 39 grader i drygt tre dygn. Han har klagat över halsont och inte velat äta. Sista dygnet har tillkommit gulaktig snuva. I status finner Du en feberpåverkad pojke som medverkar bra vid undersökningen. Han har en c:a centimeterstor gulaktig krusta vid ena näsborren. Bakre svalget rodnat med gulvita slemproppar. Stor sannolikhet att Eriks infektion betingas av betahemolyserande streptokocker, Grupp A (GAS). Du valde att behandla med fenoxymetylpenicillin (PcV) 25 mg/kg och dygn per oralt i 10 dagar eftersom han är påverkad. Den låga dosen motiveras av streptokockernas känslighet för penicillin och att det ekologiska trycket ska hållas lågt. 10 dagars behandling rekommenderas för att undvika återinsjuknande. Streptokocker smittar via sekret från övre luftvägarna och inkubationstiden är 2-5 dagar. Andra eventuella symtom skulle kunna vara öronvärk, huvudvärk, ont i magen, ömma lymfkörtlar på halsen, blödningar i gommen eller scarlatiniforma utslag. Ibland enbart feber och allmänpåverkan. Det är svårt att kliniskt skilja streptokockinfektion från virusinfektioner. Odling krävs. CRP och LPK tas ofta. Förekommer scarlatiniformt exantem, petecchier i gommen, smultrontunga eller hög feber så talar det för streptokocker. Vissa anser att rheumatisk feber kan förebyggas även om pc sätts in först när infektionen pågått en vecka. Det är oklart om streptokocknefrit alls kan förebyggas med pc. En ovanlig men fruktad komplikation är invasiv streptokock (GAS) infektion. Symtomen vid invasiv infektion med streptococker grupp A är shock med njurpåverkan, leverpåverkan, koagulopathi, trombocytopeni, ARDS, erytem, fjällning, mjukdelsnekros inkl. nekrotiserande fasciit. Erik svarade bra på insatt per oral penicillinbehandling. Efter 5 dagars behandling ringer mor och berättar att Erik fått utslag: blekröda prickar (inga nässelutslag) som började på bålen men nu verkar sprida sig till extremiteterna. Temp 37,3. Du frågade om Erik haft klåda eller ledsvullnader, vilket i så fall skulle kunna tyda på en läkemedelsreaktion och penicillinallergi och kuren bör då avslutas.4 veckor senare kommer Erik åter till vårdcentralen tillsammans med sin pappa på grund av smärtor i magen och att han varit trött och andfådd under de senaste dagarna. Han har troligen inte haft någon feber. Erik hade inte haft några utslag, kräkningar eller feber. Inte heller ont i lederna. Avföringarna hade varit normala. Han hade börjat äta sämre och föräldrarna hade noterat att urinen varit mörk i färgen. Han hade även klagat över huvudvärk. Du undersöker Erik. Status: AT: Gott med en viss tendens till andfåddhet, lätt svullen runt ögonen. Temp 37, 3. MoS: oretade slemhinnor, vänster tonsill större än den högra. Ytl.lgl.: Palp. u.a. occipitalt, bakom och under öronen samt längs halsen och supraclavikulärt. Cor: Regelbunden rytm, frekvens 84, enstaka extraslag, normala toner, inga biljud. Buk: Ömmar under höger arcus och dunköm i höger flank. Mjuk, ingen defense, inga palp. resistenser. Mycket riktigt noterade du att vikt, lungstatus och blodtryck (ev. PR) saknades. Pulm: vesikulära andningsljud, inga biljud. Basalt bilateralt en dämpning. Blodtryck: 160/110. Vikt 28 kg (tidigare vägt 24 kg för 1 månad sedan). Fråga 8. (3 poäng): Vilka är de tänkbara orsakerna till det höga blodtrycket? Hur mäts blodtrycket adekvat hos barn? Vilken blir din handläggning och vilka prover skulle du vilja ta? 16

17 Erik kommer som jourfall tillsammans med sin pappa till vårdcentralen där du arbetar som allmänläkare. Erik har haft feber 39 grader i drygt tre dygn. Han har klagat över halsont och inte velat äta. Sista dygnet har tillkommit gulaktig snuva. I status finner Du en feberpåverkad pojke som medverkar bra vid undersökningen. Han har en c:a centimeterstor gulaktig krusta vid ena näsborren. Bakre svalget rodnat med gulvita slemproppar. Stor sannolikhet att Eriks infektion betingas av betahemolyserande streptokocker, Grupp A (GAS). Du valde att behandla med fenoxymetylpenicillin (PcV) 25 mg/kg och dygn per oralt i 10 dagar eftersom han är påverkad. Den låga dosen motiveras av streptokockernas känslighet för penicillin och att det ekologiska trycket ska hållas lågt. 10 dagars behandling rekommenderas för att undvika återinsjuknande. Streptokocker smittar via sekret från övre luftvägarna och inkubationstiden är 2-5 dagar. Andra eventuella symtom skulle kunna vara öronvärk, huvudvärk, ont i magen, ömma lymfkörtlar på halsen, blödningar i gommen eller scarlatiniforma utslag. Ibland enbart feber och allmänpåverkan. Det är svårt att kliniskt skilja streptokockinfektion från virusinfektioner. Odling krävs. CRP och LPK tas ofta. Förekommer scarlatiniformt exantem, petecchier i gommen, smultrontunga eller hög feber så talar det för streptokocker. Vissa anser att rheumatisk feber kan förebyggas även om pc sätts in först när infektionen pågått en vecka. Det är oklart om streptokocknefrit alls kan förebyggas med pc. En ovanlig men fruktad komplikation är invasiv streptokock (GAS) infektion. Symtomen vid invasiv infektion med streptococker grupp A är shock med njurpåverkan, leverpåverkan, koagulopathi, trombocytopeni, ARDS, erytem, fjällning, mjukdelsnekros inkl. nekrotiserande fasciit. Erik svarade bra på insatt per oral penicillinbehandling. Efter 5 dagars behandling ringer mor och berättar att Erik fått utslag: blekröda prickar (inga nässelutslag) som började på bålen men nu verkar sprida sig till extremiteterna. Temp 37,3. Du frågade om Erik haft klåda eller ledsvullnader, vilket i så fall skulle kunna tyda på en läkemedelsreaktion och penicillinallergi och kuren bör då avslutas.4 veckor senare kommer Erik åter till vårdcentralen tillsammans med sin pappa på grund av smärtor i magen och att han varit trött och andfådd under de senaste dagarna. Han har troligen inte haft någon feber. Erik hade inte haft några utslag, kräkningar eller feber. Inte heller ont i lederna. Avföringarna hade varit normala. Han hade börjat äta sämre och föräldrarna hade noterat att urinen varit mörk i färgen. Han hade även klagat över huvudvärk. Du undersöker Erik. Status: AT: Gott med en viss tendens till andfåddhet, lätt svullen runt ögonen. Temp 37, 3. MoS: oretade slemhinnor, vänster tonsill större än den högra. Ytl.lgl.: Palp. u.a. occipitalt, bakom och under öronen samt längs halsen och supraclavikulärt. Cor: Regelbunden rytm, frekvens 84, enstaka extraslag, normala toner, inga biljud. Buk: Ömmar under höger arcus och dunköm i höger flank. Mjuk, ingen defense, inga palp. resistenser. Mycket riktigt noterade du att vikt, lungstatus och blodtryck (ev. PR) saknades. Pulm: vesikulära andningsljud, inga biljud. Basalt bilateralt en dämpning. Blodtryck: 160/110. Vikt 28 kg (tidigare vägt 24 kg för 1 månad sedan). Blodtrycket ska mätas då barnet är lugnt med en adekvat manschettbredd, som är 40% av överarmens omfång eller 2/3 av överarmen. Glomerulonefrit måste uteslutas. Inläggning. Följande prover tas i första hand: Blodstatus, S-kreatinin (S-urea), elektrolyter, S-albumin samt urinsediment prov (röda, protein). Komplement C3 och C4. P-cystatin C kan tas som ingångsprov som mått på GFR. Fråga 9. (2 poäng): Hur bedömer Du Eriks andningsbesvär? Åtgärder? 17

18 Erik kommer som jourfall tillsammans med sin pappa till vårdcentralen där du arbetar som allmänläkare. Erik har haft feber 39 grader i drygt tre dygn. Han har klagat över halsont och inte velat äta. Sista dygnet har tillkommit gulaktig snuva. I status finner Du en feberpåverkad pojke som medverkar bra vid undersökningen. Han har en c:a centimeterstor gulaktig krusta vid ena näsborren. Bakre svalget rodnat med gulvita slemproppar. Stor sannolikhet att Eriks infektion betingas av betahemolyserande streptokocker, Grupp A (GAS). Du valde att behandla med fenoxymetylpenicillin (PcV) 25 mg/kg och dygn per oralt i 10 dagar eftersom han är påverkad. Den låga dosen motiveras av streptokockernas känslighet för penicillin och att det ekologiska trycket ska hållas lågt. 10 dagars behandling rekommenderas för att undvika återinsjuknande. Streptokocker smittar via sekret från övre luftvägarna och inkubationstiden är 2-5 dagar. Andra eventuella symtom skulle kunna vara öronvärk, huvudvärk, ont i magen, ömma lymfkörtlar på halsen, blödningar i gommen eller scarlatiniforma utslag. Ibland enbart feber och allmänpåverkan. Det är svårt att kliniskt skilja streptokockinfektion från virusinfektioner. Odling krävs. CRP och LPK tas ofta. Förekommer scarlatiniformt exantem, petecchier i gommen, smultrontunga eller hög feber så talar det för streptokocker. Vissa anser att rheumatisk feber kan förebyggas även om pc sätts in först när infektionen pågått en vecka. Det är oklart om streptokocknefrit alls kan förebyggas med pc. En ovanlig men fruktad komplikation är invasiv streptokock (GAS) infektion. Symtomen vid invasiv infektion med streptococker grupp A är shock med njurpåverkan, leverpåverkan, koagulopathi, trombocytopeni, ARDS, erytem, fjällning, mjukdelsnekros inkl. nekrotiserande fasciit. Erik svarade bra på insatt per oral penicillinbehandling. Efter 5 dagars behandling ringer mor och berättar att Erik fått utslag: blekröda prickar (inga nässelutslag) som började på bålen men nu verkar sprida sig till extremiteterna. Temp 37,3. Du frågade om Erik haft klåda eller ledsvullnader, vilket i så fall skulle kunna tyda på en läkemedelsreaktion och penicillinallergi och kuren bör då avslutas.4 veckor senare kommer Erik åter till vårdcentralen tillsammans med sin pappa på grund av smärtor i magen och att han varit trött och andfådd under de senaste dagarna. Han har troligen inte haft någon feber. Erik hade inte haft några utslag, kräkningar eller feber. Inte heller ont i lederna. Avföringarna hade varit normala. Han hade börjat äta sämre och föräldrarna hade noterat att urinen varit mörk i färgen. Han hade även klagat över huvudvärk. Du undersöker Erik. Status: AT: Gott med en viss tendens till andfåddhet, lätt svullen runt ögonen. Temp 37, 3. MoS: oretade slemhinnor, vänster tonsill större än den högra. Ytl.lgl.: Palp. u.a. occipitalt, bakom och under öronen samt längs halsen och supraclavikulärt. Cor: Regelbunden rytm, frekvens 84, enstaka extraslag, normala toner, inga biljud. Buk: Ömmar under höger arcus och dunköm i höger flank. Mjuk, ingen defense, inga palp. resistenser. Mycket riktigt noterade du att vikt, lungstatus och blodtryck (ev. PR) saknades. Pulm: vesikulära andningsljud, inga biljud. Basalt bilateralt en dämpning. Blodtryck: 160/110. Vikt 28 kg (tidigare vägt 24 kg för 1 månad sedan). Blodtrycket ska mätas då barnet är lugnt med en adekvat manschettbredd, som är 40% av överarmens omfång eller 2/3 av överarmen. Glomerulonefrit måste uteslutas. Inläggning. Följande prover tas i första hand: Blodstatus, S-kreatinin (S-urea), elektrolyter, S-albumin samt urinsediment prov (röda, protein). Komplement C3 och C4. P-cystatin C kan tas som ingångsprov som mått på GFR. Eriks andningsbesvär skulle kunna bero på pleuravätska och/eller begynnande lungödem och hjärtinsufficiens p.g.a. hypertoni och vätskeansamling. Provsvaren visade följande: S-kreatinin 98 umol/l (22-57), S-urea 26,2 mmol/l (1,8-6,4), S- natrium 135 mmol/l ( ), S-kalium 5,8 mmol/l (3,5-4,4), P-albumin 31 g/l (36-48), P- C3 0,19 g/l (0,70-1,3), urinsticka: 3 för erytrocyter, 2 för albumin och 2 för leukocyter. Antistreptolysintitern hög. Provsvaren bekräftade diagnosen glomerulonefrit (poststreptocockglomerulonefrit). Fråga 10. (2 poäng): Vad blir den fortsatta handläggningen? Behandling? Prognosen? 18

19 Erik kommer som jourfall tillsammans med sin pappa till vårdcentralen där du arbetar som allmänläkare. Erik har haft feber 39 grader i drygt tre dygn. Han har klagat över halsont och inte velat äta. Sista dygnet har tillkommit gulaktig snuva. I status finner Du en feberpåverkad pojke som medverkar bra vid undersökningen. Han har en c:a centimeterstor gulaktig krusta vid ena näsborren. Bakre svalget rodnat med gulvita slemproppar. Stor sannolikhet att Eriks infektion betingas av betahemolyserande streptokocker, Grupp A (GAS). Du valde att behandla med fenoxymetylpenicillin (PcV) 25 mg/kg och dygn per oralt i 10 dagar eftersom han är påverkad. Den låga dosen motiveras av streptokockernas känslighet för penicillin och att det ekologiska trycket ska hållas lågt. 10 dagars behandling rekommenderas för att undvika återinsjuknande. Streptokocker smittar via sekret från övre luftvägarna och inkubationstiden är 2-5 dagar. Andra eventuella symtom skulle kunna vara öronvärk, huvudvärk, ont i magen, ömma lymfkörtlar på halsen, blödningar i gommen eller scarlatiniforma utslag. Ibland enbart feber och allmänpåverkan. Det är svårt att kliniskt skilja streptokockinfektion från virusinfektioner. Odling krävs. CRP och LPK tas ofta. Förekommer scarlatiniformt exantem, petecchier i gommen, smultrontunga eller hög feber så talar det för streptokocker. Vissa anser att rheumatisk feber kan förebyggas även om pc sätts in först när infektionen pågått en vecka. Det är oklart om streptokocknefrit alls kan förebyggas med pc. En ovanlig men fruktad komplikation är invasiv streptokock (GAS) infektion. Symtomen vid invasiv infektion med streptococker grupp A är shock med njurpåverkan, leverpåverkan, koagulopathi, trombocytopeni, ARDS, erytem, fjällning, mjukdelsnekros inkl. nekrotiserande fasciit. Erik svarade bra på insatt per oral penicillinbehandling. Efter 5 dagars behandling ringer mor och berättar att Erik fått utslag: blekröda prickar (inga nässelutslag) som började på bålen men nu verkar sprida sig till extremiteterna. Temp 37,3. Du frågade om Erik haft klåda eller ledsvullnader, vilket i så fall skulle kunna tyda på en läkemedelsreaktion och penicillinallergi och kuren bör då avslutas.4 veckor senare kommer Erik åter till vårdcentralen tillsammans med sin pappa på grund av smärtor i magen och att han varit trött och andfådd under de senaste dagarna. Han har troligen inte haft någon feber. Erik hade inte haft några utslag, kräkningar eller feber. Inte heller ont i lederna. Avföringarna hade varit normala. Han hade börjat äta sämre och föräldrarna hade noterat att urinen varit mörk i färgen. Han hade även klagat över huvudvärk. Du undersöker Erik. Status: AT: Gott med en viss tendens till andfåddhet, lätt svullen runt ögonen. Temp 37, 3. MoS: oretade slemhinnor, vänster tonsill större än den högra. Ytl.lgl.: Palp. u.a. occipitalt, bakom och under öronen samt längs halsen och supraclavikulärt. Cor: Regelbunden rytm, frekvens 84, enstaka extraslag, normala toner, inga biljud. Buk: Ömmar under höger arcus och dunköm i höger flank. Mjuk, ingen defense, inga palp. resistenser. Mycket riktigt noterade du att vikt, lungstatus och blodtryck (ev. PR) saknades. Pulm: vesikulära andningsljud, inga biljud. Basalt bilateralt en dämpning. Blodtryck: 160/110. Vikt 28 kg (tidigare vägt 24 kg för 1 månad sedan). Blodtrycket ska mätas då barnet är lugnt med en adekvat manschettbredd, som är 40% av överarmens omfång eller 2/3 av överarmen. Glomerulonefrit måste uteslutas. Inläggning. Följande prover tas i första hand: Blodstatus, S-kreatinin (S-urea), elektrolyter, S-albumin samt urinsediment prov (röda, protein). Komplement C3 och C4. P-cystatin C kan tas som ingångsprov som mått på GFR. Eriks andningsbesvär skulle kunna bero på pleuravätska och/eller begynnande lungödem och hjärtinsufficiens p.g.a. hypertoni och vätskeansamling. Provsvaren visade följande: S-kreatinin 98 umol/l (22-57), S- urea 26,2 mmol/l (1,8-6,4), S-natrium 135 mmol/l ( ), S-kalium 5,8 mmol/l (3,5-4,4), P-albumin 31 g/l (36-48), P- C3 0,19 g/l (0,70-1,3), urinsticka: 3 för erytrocyter, 2 för albumin och 2 för leukocyter. Antistreptolysintitern hög. Provsvaren bekräftade diagnosen glomerulonefrit (poststreptocockglomerulonefrit). Erik lades in på barnkliniken för behandling av det höga blodtrycket och observation av njurfunktion, blodtryck, vikt och urinmängder. Prognosen brukar vara god. Fråga 11. (3 poäng): Beskriv patogenes och patofysiologi vid poststreptokocknefrit. 19

20 Lisa, 16 år (Max 23 poäng) Lisa är uppsatt på din mottagning på KK i Ö-köping. Hon är 16 år och söker abort. Enligt SM (Sista mens) är hon redan i v 12. Du har framför dig en välutvecklad tonåring, klädd helt i svart, hårt sminkad och mycket fåordig. Det framkommer att hon vill ha abort, men i övrigt vill hon inte svara på dina trevande frågor om beslutet. Några preventivmedel har hon inte använt vid det aktuella samlaget och hon har aldrig tidigare blivit gyn-undersökt. Hon frågar direkt om du kan lova att inte berätta för föräldrarna att hon är där; annars tänker hon gå sin väg direkt. Vid gyn-undersökningen reagerar hon redan när hon sätter sig i stolen med att krypa ihop, och hon tvekar att lägga sig ner och sära på benen. Under dina försök att känna på uterus reagerar hon med starkt obehag och försöker mota bort din yttre hand. Fråga 1. (3 poäng): Hur hanterar du Lisas önskemål att föräldrarna inte ska informeras och undersökningssituationen? Motivera din strategi! 20

21 Lisa är uppsatt på din mottagning på KK i Ö-köping. Hon är 16 år och söker abort. Enligt SM (Sista mens) är hon redan i v 12. Du har framför dig en välutvecklad tonåring, klädd helt i svart, hårt sminkad och mycket fåordig. Det framkommer att hon vill ha abort, men i övrigt vill hon inte svara på dina trevande frågor om beslutet. Några preventivmedel har hon inte använt vid det aktuella samlaget och hon har aldrig tidigare blivit gyn-undersökt. Hon frågar direkt om du kan lova att inte berätta för föräldrarna att hon är där; annars tänker hon gå sin väg direkt. Vid gyn-undersökningen reagerar hon redan när hon sätter sig i stolen med att krypa ihop, och hon tvekar att lägga sig ner och sära på benen. Under dina försök att känna på uterus reagerar hon med starkt obehag och försöker mota bort din yttre hand. I samtalet före undersökningen förklarar du att Lisa är din patient och att du inte kommer att berätta för föräldrarna om hennes besök, men att du önskar att hon själv talar med sina föräldrar om sin situation. Du avbryter undersökningen och ber Lisa stiga ner från stolen. En fortsatt undersökning kunde riskera att kränka Lisa. När hon klätt på sig frågar du vad som hände i henne när du skulle undersöka. Hon berättar med gråten i halsen att hon fått mycket stryk av sin pappa under uppväxten och därför är rädd så fort någon närmar sig hennes kropp. Du föreslår Lisa till att börja med att du skall göra en ultraljudsundersökning av graviditetslängden. Graviditetens längd skattar du till 10+4 fullgångna graviditetsveckor. Fråga 2. (2 poäng): Vilken typ av abort ingrepp föreslår du? Motivera ditt val! 21

22 Lisa är uppsatt på din mottagning på KK i Ö-köping. Hon är 16 år och söker abort. Enligt SM (Sista mens) är hon redan i v 12. Du har framför dig en välutvecklad tonåring, klädd helt i svart, hårt sminkad och mycket fåordig. Det framkommer att hon vill ha abort, men i övrigt vill hon inte svara på dina trevande frågor om beslutet. Några preventivmedel har hon inte använt vid det aktuella samlaget och hon har aldrig tidigare blivit gyn-undersökt. Hon frågar direkt om du kan lova att inte berätta för föräldrarna att hon är där; annars tänker hon gå sin väg direkt. Vid gyn-undersökningen reagerar hon redan när hon sätter sig i stolen med att krypa ihop, och hon tvekar att lägga sig ner och sära på benen. Under dina försök att känna på uterus reagerar hon med starkt obehag och försöker mota bort din yttre hand. I samtalet före undersökningen förklarar du att Lisa är din patient och att du inte kommer att berätta för föräldrarna om hennes besök, men att du önskar att hon själv talar med sina föräldrar om sin situation. Du avbryter undersökningen och ber Lisa stiga ner från stolen. En fortsatt undersökning kunde riskera att kränka Lisa. När hon klätt på sig frågar du vad som hände i henne när du skulle undersöka. Hon berättar med gråten i halsen att hon fått mycket stryk av sin pappa under uppväxten och därför är rädd så fort någon närmar sig hennes kropp. Du föreslår Lisa till att börja med att du skall göra en ultraljudsundersökning av graviditetslängden. Graviditetens längd skattar du till 10+4 fullgångna graviditetsveckor. Lisa föreslås en kirurgisk abort i narkos snarast, för att bespara henne problemen i samband med gyn-undersökning i det aktuella läget. Medicinsk abort kan inte göras när graviditeten gått så långt. Fråga 3. (4 poäng): Vad i övrigt bör du ta upp i detta samtal? Motivera dina beslut och val av strategier! 22

23 Lisa är uppsatt på din mottagning på KK i Ö-köping. Hon är 16 år och söker abort. Enligt SM (Sista mens) är hon redan i v 12. Du har framför dig en välutvecklad tonåring, klädd helt i svart, hårt sminkad och mycket fåordig. Det framkommer att hon vill ha abort, men i övrigt vill hon inte svara på dina trevande frågor om beslutet. Några preventivmedel har hon inte använt vid det aktuella samlaget och hon har aldrig tidigare blivit gyn-undersökt. Hon frågar direkt om du kan lova att inte berätta för föräldrarna att hon är där; annars tänker hon gå sin väg direkt. Vid gyn-undersökningen reagerar hon redan när hon sätter sig i stolen med att krypa ihop, och hon tvekar att lägga sig ner och sära på benen. Under dina försök att känna på uterus reagerar hon med starkt obehag och försöker mota bort din yttre hand. I samtalet före undersökningen förklarar du att Lisa är din patient och att du inte kommer att berätta för föräldrarna om hennes besök, men att du önskar att hon själv talar med sina föräldrar om sin situation. Du avbryter undersökningen och ber Lisa stiga ner från stolen. En fortsatt undersökning kunde riskera att kränka Lisa. När hon klätt på sig frågar du vad som hände i henne när du skulle undersöka. Hon berättar med gråten i halsen att hon fått mycket stryk av sin pappa under uppväxten och därför är rädd så fort någon närmar sig hennes kropp. Du föreslår Lisa till att börja med att du skall göra en ultraljudsundersökning av graviditetslängden. Graviditetens längd skattar du till 10+4 fullgångna graviditetsveckor. Lisa föreslås en kirurgisk abort i narkos snarast, för att bespara henne problemen i samband med gyn-undersökning i det aktuella läget. Medicinsk abort kan inte göras när graviditeten gått så långt. Lisa är minderårig och har fått stryk av sin pappa och reagerar intensivt vid gynundersökning. Detta väcker misstankar om att hon utsatts för mer än fysiska övergrepp t.ex. av sin pappa. Misstankarna skall anmälas till Socialtjänsten, enligt lag. Din fråga blir nu när du skall göra detta. Det vore bra att ta reda på om någon akut hotbild för nya övergrepp finns, antingen av pappan eller av någon annan och om det därför finns ett akut behov av skydd. Om en akut hotbild inte föreligger, kan du överväga att behålla kontakten själv med Lisa för att motivera henne till den utredning som följer av din anmälan. Att avvakta något med en anmälan, om ingen akut hotbild verkar finnas, sker ofta - även om det egentligen är fel. Du skulle kunna resonera så att det är bäst att få aborten gjord så snart som möjligt och därefter ta upp Lisas situation med henne. Då måste du vara väldigt säker på att hon kommer tillbaka till dig, varför en väldigt bra relation behöver skapas under din kontakt med henne. Ett sätt att bygga vidare på relationen skulle kunna vara, att du själv ser till att det blir du som tar hand om Lisa på operationsavdelningen, och att du tittar till henne efteråt och därmed understryker hur viktigt det är för dig att ha en fortsatt kontakt med henne. En annan fråga till dig själv är om du åtminstone anonymt skall rådgöra med Socialtjänsten och polis/åklagare direkt. Preventivmedel skall också ordnas, och ett lämpligt förslag till Lisa skulle vara kombinerade p-piller. När Lisa kommer tillbaka till dig 1 vecka efter aborten förstår du från journalen och från vad hon berättar, att ingreppet och efterförloppet varit komplikationsfritt. Psykiskt mår Lisa dåligt hon berättar nu om mardrömmar, koncentrationssvårigheter i skolan och när hon skall göra läxor, en känsla av att vara utanför i klassen och en utbredd rädsla för all slags kroppslig närhet, så också i helt oladdade och påklädda situationer som t.ex. matkön i skolbespisningen. Oftast går hon inte till matsalen. Hon tycker att det mesta kan kvitta och bryr sig inte om något annat än sin hund, som hon tillbringar mycket tid med. Fråga 4. (4 poäng): Diagnosförslag? Motivera! Ge en tänkbar uppkomstmekanism för den/de diagnoser du tänker på! Vad blir din åtgärd? Hur tänker du om ditt ansvar? 23