TRANBÄR, ETT ALTERNATIV TILL ANTIBIOTIKA?

Transkript

1 Hälsa och samhälle TRANBÄR, ETT ALTERNATIV TILL ANTIBIOTIKA? EN LITTERATURSTUDIE OM TRANBÄR SOM PREVENTION MOT URINVÄGSINFEKTION Joanna Seibold Cecilia Windefors Examensarbete i omvårdnad Nivå p Sjuksköterskeprogrammet Juni 2009 Malmö högskola Hälsa och samhälle Malmö

2 TRANBÄR, ETT ALTERNATIV TILL ANTIBIOTIKA? EN LITTERATURSTUDIE OM TRANBÄR SOM PREVENTION MOT URINVÄGSINFEKTION JOANNA SEIBOLD CECILIA WINDEFORS Seibold, J & Windefors, C. Tranbär ett alternativ till antibiotika? En litteraturstudie om tranbär som prevention mot urinvägsinfektion. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, Urinvägsinfektioner orsakar ett stort lidande då infektionen är smärtsam och ofta återkommande. Lågdosantibiotika som idag används i preventivt syfte vid återkommande urinvägsinfektion bidrar till resistensutveckling, förlängda vårdtider och ökade sjukvårdskostnader. Syftet med denna litteraturstudie är att undersöka tranbärets effekt som prevention vid urinvägsinfektion, för att eventuellt kunna rekommendera tranbär som alternativt profylax. Som metod valdes litteraturstudie. Resultaten visar att tranbär har en preventiv effekt, som verkar även på antibiotikaresistenta bakterier. Effekten är beroende av vilken dos som konsumerats och är som bäst fyra till sex timmar efter konsumtion, för att sedan avta. Den fysiologiska effekten kan förklaras genom dess verkningsmekanismer som hämmar urinpatogena bakteriers förmåga att fästa till urinvägsepitelet, vilket förhindrar uppkomsten av infektion. Tranbär kan rekommenderas till främst kvinnor med återkommande urinvägsinfektion, mer forskning är önskvärt för att kunna rekommenderas till andra subpopulationer. Även tranbärets interaktioner och biverkningar behöver tas hänsyn till och studeras vidare.. Nyckelord: Antibiotikaresistens, E-coli, prevention, tranbär, urinvägsinfektion 1

3 CRANBERRY, AN OPTION TO ANTIBIOTIC? PREVENTING URINARY TRACT INFECTION USING CRANBERRY A LITERATURE REVIEW JOANNA SEIBOLD CECILIA WINDEFORS Seibold, J & Windefors, C. Cranberry an option to antibiotika? A literature review about cranberry as prevention against urinary tract infection. Degree project, 15 credit points. Nursing programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, Urinary tract infections cause much suffer when the infection is painful and often recurrent. The low-dose antibiotic that is used today in the prevention of recurrent urinary tract infection contributes to the development of resistance, extended care and increased health care costs. The aim of this literature review is to look into the effect of cranberry as prevention to urinary tract infections, to be able to recommend cranberry as an alternative preventive treatment. The method chosen is a review. The results shows that cranberry have a preventing effect, which also works on antibiotic resistance bacterias. The effect is dose-dependent and works at its best from four to six hours after consumption. The physiologic effect can be explained through the efficacy mechanisms which have an inhibitory effect on uropathogenic bacterias ability to attach to uroepithelial cells, which prevent an infection to occur. Cranberry can be recommended mainly to women with recurrent urinary tract infection, more research is desirable to be able to recommend cranberry to other subpopulations. The cranberry interactions and adverse effects need to be considered and studied further. Keywords: Antibioticresistance, cranberry, E-coli, prevention, urinary tract infection 2

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 4 BAKGRUND 4 Urinvägsinfektion 4 Riskfaktorer 4 Symtom 5 Antibiotikaresistens 5 Riktlinjer 6 Tranbär 6 Verkningsmekanismer 6 Biverkningar 7 Enligt vetenskap och beprövad erfarenhet 8 Tidigare forskning 9 SYFTE 9 METOD 9 Steg 1 - Precisera forskningsproblem 10 Steg 2 - Inklusionskriterier/exklusionskriterier 10 Steg 3 - Plan för litteratursökning 10 Steg 4 - Litteratursökningen genomförs och data insamlas 11 Steg 5 - Tolkning av bevis 12 Steg 6 - Sammanställning av bevisen 14 Steg 7 - Formulera rekommendationer baserade på evidensens kvalitet 14 RESULTAT 14 Tranbärets vidhäftningshämmande förmåga på E-colibakterien 14 Dosberoende 14 Förändring av E-colibakteriens ytegenskaper 15 Ryggmärgsskadade patienter med blåsneuropati 15 Recidiverande UVI hos kvinnor 16 Gravida 16 DISKUSSION 17 Metoddiskussion 17 Resultatdiskussion 18 Framtida forskning 20 Slutsats 20 REFERENSER 21 BILAGOR 24 Bilaga 1 Artikelöversikt 25 Bilaga 2 Protokoll för kvalitetsbedömning 30 3

5 INLEDNING I Sverige görs varje år en miljon läkarbesök med symtom som tyder på urinvägsinfektion (UVI) (Ericson & Ericson, 2002). Uppskattningsvis tio procent av svenska kvinnor över 18 år får antibiotikabehandling för minst en UVI per år. Av dessa får procent behandling för ytterligare en eller flera infektioner under det följande året (Läkemedelsverket, 2009). Antibiotika används som behandling men också i preventivt syfte. Antibiotikaresistensen har kommit att bli ett folkhälso- och samhällsproblem vilket orsakar ökad sjuklighet och dödlighet. Till följd av detta ökar sjukvårdens kostnader (Smittskyddsinstitutet, 2009). Enligt lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (SOSFS 1998:531), ska sjuksköterskans omvårdnad bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet. Sjuksköterskans arbete ska bestå av att främja hälsa och förebygga ohälsa (a a). Intressanta behandlingsmetoder med tranbär i preventivt syfte mot UVI har granskats i en Cochraneöversikt skriven av Jepson och Craig (2009). Viss evidens pekar på att konsumtion av tranbär kan innebära ett visst skydd mot UVI. BAKGRUND Urinvägsinfektioner är en vanlig infektion världen över. Den orsakas främst av Escherichia colibakterien (E-colibakterien) och behandlas med antibiotika, även i preventivt syfte. Antibiotikaresistensen har blivit ett problem, och ett alternativ till antibiotikan behövs. Tranbäret är känt hos allmänheten som folkmedicin för prevention och behandling av UVI. På senare tid har det gjorts flera studier om detta bärs goda verkningsmekanismer (Nowack, 2007). Urinvägsinfektion Kvinnor drabbas av UVI i större utsträckning än män, dels för att de har ett kortare urinrör, dels för att deras urinmynning är beläget närmare anus. Dessa orsaker gör att E-colibakterien lättare kan sprida sig till urinröret och orsaka UVI. Riskfaktorer E-colibakterier är den bakterie som orsakar upp till 80 procent av alla UVI. Även andra orsaker som t e x användning av pessar och sexuell aktivitet, men även ärftlighet är vanliga riskfaktorer (Läkemedelsverket, 2009). Torrare urinvägsslemhinna på grund av minskad östrogensekretion efter klimakteriet är också en riskfaktor (Ericson & Ericson, 2002). Det finns dock enligt Läkemedelsverket (2009) inga vetenskapliga studier som visar på att kyla, fukt eller kalla bad skulle öka risken av UVI. För både kvinnor och män är däremot urinvägskateterisering en viktig orsak till infektionsuppkomst (a a), likaså nedsatt urinflöde som uppkommer vid ett för litet vätskeintag, stress eller förstorad prostata. Nedsatt urinflöde minskar rensköljningen av urinröret p g a glesa urintömningar. Otillräcklig tömning av urinblåsan med residualurin är också en stor bidragande faktor till infektion (Ericson & Ericson, 2002). Personer med ryggmärgsskada och neuropatisk blåsa har en 4

6 signifikant högre risk att drabbas av UVI då dessa personer ofta är i behov av en intermittent eller kvarliggande kateter (a a). En obehandlad UVI kan, även om risken är väldigt liten, resultera i pyelonefrit (Norman & Sundqvist, 2007). En ökad risk föreligger dock hos gravida då ökade halter av hormonet progesteron under graviditeten bidrar till en nedsatt tonus i blåsa och urinledare, vilket gör att UVI hos gravida kvinnor lättare leder till pyelonefrit. Pyelonefrit ökar risken för missfall och prematuritet. Gravida kvinnor drabbade av UVI ska därför alltid behandlas med antibiotika (André & Mölstad, 2008). Symtom Symtomen vid nedre UVI är flera, så som illaluktande och ibland blodblandad urin, signifikant bakteriuri, dysuri med täta trängningar, droppvis miktion och även sveda och fyllnadskänsla i urinblåsan är vanligt (Ericson & Ericson, 2002). Enligt ungefärlig beräkning så får ca 10 procent av svenska kvinnor över 18 år antibiotikabehandling för minst en urinvägsinfektion per år (detta motsvarar cirka kvinnor). Av dessa får procent behandling för ytterligare en eller flera UVIs inom ett år (Läkemedelsverket, 2009). Tabell 1. Definitioner som används i litteraturstudien. Ur Ericson & Ericson (2002) s 349. UVI Nedre UVI Övre UVI Recidiverande UVI Symtomatisk UVI Asymtomatisk UVI E-colibakterier P-fimbrier Urinvägsinfektion Omfattar urinrör och urinblåsan. Omfattar urinledare, njurbäcken och njurvävnad Tre episoder eller fler under det senaste året. Bakterieförekomst i urinen med symtom. Bakterieförekomst i urinen utan symtom. En tarmbakterie, vanligaste orsaken till UVI. Vissa E-colibakterier är försedda med fimbrier som ökar deras vidhäftningsförmåga till urinvägsepitelet. Antibiotikaresistens Antibiotikaresistens är ett snabbt växande folkhälso- och samhällsproblem som leder till stigande sjuk- och dödlighet i bakteriella infektioner vilket resulterar i stora kostnader för sjukvården i form av bland annat dyrare läkemedel och förlängda vårdtider (Smittskyddsinstitutet, 2009). Användningen av antibiotika riskerar att leda till motståndskraftiga resistenta bakterier (Ericsson & Ericson, 2002). Antibiotika används som behandling mot UVI men kan även i lågdos användas som profylax mot recidiverande UVI (Sandberg, 2007). I Sverige och övriga Norden är antibiotikaresistensen låg jämfört med resten av världen. Dock ökar resistensen hos urinvägspatogena bakterier också i Sverige. I vissa länder har den multiresistenta E- colibakterien blivit en del av tarmens normalflora och risken finns att så även kommer att bli i Sverige (Kahlmeter, 2007). 5

7 Riktlinjer För att motverka risken för ökad resistensbildning har Läkemedelsverket i samarbete med STRAMA (Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens) tagit fram nya riktlinjer när det gäller antibiotikabehandlig mot UVI hos kvinnor. André och Mölstad har sammanställt dessa riktlinjer som sedan publicerats i Läkartidningen Där betonar de att en stor del, (30 %) av alla kvinnor som drabbas av UVI blir symptomfria inom en vecka utan behandling. Eftersom inget stöd finns för att recidiverande eller asymptomatisk UVI kan leda till njursjukdom och att risken för att utveckla en pyelonefrit är mycket liten, framhåller de att syftet med antibiotikabehandling av asymtomatisk UVI i första hand endast förkortar symtomtiden. Därför rekommenderas kortare behandlingstider, vilket borde minska risken för resistensutvecklingen (André & Mölstad, 2008). I Sverige har Trimetoprim, Mecillinam och Nitrofurantoin till största del använts som förstahandsbehandling av UVI (Kahlmeter, 2007). Resistensen mot Trimetoprim har ökat, vilket leder till att det nu endast finns två förstahandsalternativ kvar för behandling, Mecillinam och Nitrofurantoin. Dock kan Trimetoprim fortfarande användas i de fall patienten är intolerant mot de andra. Läkemedelsverket avråder ifrån att behandla med kinoloner och cefalosporiner (bredspektrumantibiotika) dock kan det senare övervägas till gravida kvinnor men bör annars reserveras för allvarligare infektioner (André & Mölstad, 2008). I de nya riktlinjerna som framarbetats bör de patienter med asymtomatisk UVI inte behandlas med antibiotika, då behandling kan leda till rekolonisering av mer virulenta bakterier och öka risken för symtomgivande infektioner. Gravida kvinnor är dock ett undantag från denna regel på grund av förhöjd risk att utveckla pyelonefrit längre fram i graviditeten (a a). Tranbär Tranbär är små, mörkröda bär som oftast används i form av juice och kapslar. I tranbärsfamiljen finns flera olika arter. Den vanligast använda, Vaccinium macrocarpon, kommer främst från odlingar i USA. I Norden växer en annan art som heter Vaccinium oxycoccos, men dock har inte lika många studier gjorts på denna (Andersson, 2006). I Sverige kan man hitta tranbär i nästan hela landet, men den är inte så vanlig i fjälltrakterna och är sällsynt på Öland och Gotland. Det svenska tranbäret trivs bäst i vitmossa på fuktiga marker, kärr och myrar (Naturhistoriska riksmuseet, 2009). Tranbär innehåller cirka 80 procent vatten och 10 procent kolhydrater. Dessutom finns flavonoider, antocyaner, catechin, triterpenoider, askorbinsyra och organiska syror i tranbären. Råsaften från tranbär är väldigt sur och har ett ph under 2,5 (Brännström, 2007). Att använda tranbär för att förebygga UVI blev populärt under 1920-talet då amerikanska forskare visade att urinen blev surare efter konsumtion av stora mängder tranbär (Bailey, 2006). Verkningsmekanismer Det första fallet av användning av tranbär rapporterades Det var då implicerat att tranbär försurade urinen och på så vis determinerade bakterierna som orsakade UVI. I en studie från 1994 fastslogs det att mängden bakterier i urinen minskade efter konsumtion av tranbärsjuice. Det konstaterades dessutom att anledningen till bakterieminskningen inte berodde på att urinen försurats, utan på att en substans i tranbäret förhindrade bakterierna från att fästa till urinblåsepitelet. 6

8 Först 1998 identifierade forskare dessa substanser som proantocyanidiner (PAC). Dessa PAC förhindrar E-kolibakterien att vidäfta till urinblåseepitelet genom att binda sig till P-fimbrien vilket försvårar fästning av denna till epitelets receptorer. På så vis sköljs istället bakterierna ut från urinröret istället för att fastna, tillväxa och orsaka infektion. Det finns dock inga bevis för att proanticyanidiner i tranbär har någon antiadherent effekt när bakterien väl fäst sig till urinblåseepitelet, se figur 1 (Nergård & Solhaug, 2009). Figur 1. Framställning av tranbärets verksamma substans, proanticyanidenenr verkningsmekanism. Ur Nergård & Solhaug (2009, s 304) Biverkningar En del sidoeffekter har rapporteras och dokumenterats vid konsumtion av tranbär, däribland dålig smak, laxerande effekt, en ökad risk för njursten, halsbränna hos gravida och en negativ inverkan på Warfarin. En ökad incidens av njursten har också uppmärksammats men då efter ett intag på över en liter tranbärsjuice per dygn under en längre period. Denna biverkning tros bero på tranbärets höga innehåll av oxalat, vilken är en riskkomponent för njursten (Nergård & Slohaug, 2009). Patienter med risk för njursten bör därför undvika tranbär. Även diabetiker bör vara försiktiga i sin konsumtion, då stora mängder socker har tillsats tranbärsjuicen för att neutralisera dess beska smak. Ett alternativ i detta fall kan vara kapslar eller tabletter som innehar en lägre sockerhalt och kalorinivå (Brännström, 2007). Enligt Almås (2006) bör beska drycker som fruktjuice till gravida undvikas för att minska risken för halsbränna och sura uppstötningar. Anledningen till detta är b l a att graviditetshormonet progesteron påverkar tonusreduktionen av den glatta muskulaturen, vilket gör att magsäcken och magmunnen blir slappare under graviditeten och gör det lättare för magsyran att tränga upp i halsen och orsaka halsbränna och sura uppstötningar (a a). 7

9 Bland tranbärets flera mekanismer återfinns flavonoider vilka är kända hämmare av cytokrom P450 (CYP)-enzymer. Det blodförtunnande läkemedlet Warfarin metaboliseras via dessa enzymer (Suvuran, 2003). I två studier (Suvuran, 2003, Grant, 2004) som utvärderat tranbärets interaktion med Warfarin, visar på ökade PK/INR-värde hos patienter med tidigare stabila värden. Ett ökat PK/INR-värde innebär en försämrad koagulationsförmåga och en högre blödningsrisk. Redan efter två veckor kunde förhöjda värden registreras i studien av Grant (2004). I studien av Suvuran (2003) dog en 70-årig man av gastrointestinala blödningar efter sex veckors konsumtion av tranbär. Enligt Fass (2009) är inverkan av naturläkemedel och andra hälsopreparat på Warfarin inte tillräckligt utredda. Eftersom interaktionen mellan Warfarin och vissa ämnen kan påverka behandlingseffekten och ge allvarliga biverkningar, är det viktigt att först rådgöra med läkare (a a). Enligt vetenskap och beprövad erfarenhet Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), är målet att främja hälsa och förebygga ohälsa. Den som vänder sig till hälso- och sjukvården ska även ges upplysningar gällande metoder för att förebygga sjukdom och skada. Det finns idag inget godkänt läkemedel eller naturläkemedel som innehåller tranbär, eftersom det inte finns tillräckliga bevis för att kunna rekommendera dessa produkter (Brounéus, 2007). Dock har tranbär använts som folkmedicin i decennier både i förebyggande och behandlande syfte mot urinvägsinfektion (Bailey, 2006). Tranbär rekommenderas också i profylaktiskt syfte mot UVI i studentlitteratur, såsom i Almås (2006). Enligt kompetensbeskrivningen för sjuksköterskor ska allt arbete utföras enligt vetenskap och beprövade erfarenheter (Socialstyrelsen, 2009). Vad som är vetenskapligt beslutar socialstyrelsen efter det att en expert utvärderat den forskning som finns tillgänglig inom området, samt bedömt vilka belägg som finns. Beprövad erfarenhet anses vara de metoder som brukas inom vården och är verksamma. Det finns inga tydliga gränser för hur länge de skall ha använts eller av vilka professioner (Borgström, 2007). Borgström (2007) hänvisar även till det utlåtande Socialstyrelsen gett till Alternativmedicinkommitténs huvudbetänkande (SOU1989:60) om hur beprövad erfarenhet kan tolkas När exempelvis en ny behandlingsmetod introduceras saknas självklart erfarenhet, det vetenskapliga underlaget får vara grunden för att metoden accepteras eventuellt efter erfarenheter vunna vid försök på djur. I andra fall kan långvarig klinisk erfarenhet vara det dominerande underlaget för att en behandlingsmetod accepteras medan de teoretiska och/eller experimentella vetenskapliga bevisen för dess effektivitet kan vara begränsade. (s198) Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU), som granskar metoder för behandlingar inom sjukvården använder sig av ordet "Evidensbaserad omvårdnad", vilket för dem innebär en strävan av att vården bygger på bästa tillgängliga vetenskaplighet. De anser att allt för många ovetenskapliga och föråldrade metoder används slentrianmässigt inom sjukvården idag. För att få en tillfredställande evidensbaserad sjukvård är det viktigt att all hälso- och sjukvårdspersonal håller sig ajour med de senaste forskningsresultaten och praktiserar de vedertagna och rekommenderade anvisningarna (SBU, 2009). 8

10 Tidigare forskning Jepson och Craigs (2009) systematiska litteraturstudie publicerad i Cochranes databas innefattar 10 studier med sammanlagt 1049 deltagare. Där granskar de studier gällande tranbärets preventiva inverkan på UVI. Studien konfirmerar en association mellan tranbärsjuicekonsumtion och en minskning av antalet symtomatiska UVI. Detta visar sig på en 12-månaders uppföljning efter konsumtion av tranbär hos kvinnor, tidigare drabbade av UVI. Dessa bevis stöds av två RCTstudier som ingår i Cochraneöversikten gjorda av (Kontiokari 2001, Stothers 2002). Värdet av dessa studier accepterades senare och godtogs som evidens gällande preventiv funktion till kvinnor med återkommande UVI. Det finns dock ingen evidens som talar för att tranbärskonsumtion kan användas som behandling av UVI då en infektion redan brutit ut, ej heller hos patienter med blåsneuropati. Även dos och metod för administration som juice eller tabletter är oklar. Flera studier hade ett stort bortfall (Foda 1995, Haverkorn 1994, Walker 1997, Avorn 1994). Jepson och Craig antar att de höga bortfallen beror på att tranbärsjuicekonsumtion inte är acceptabel under längre perioder p g a av den beska smaken. Jepson och Craig rekommenderar att framtida studier gällande tranbär ska var stora, ordentligt randomiserade, innehålla placebogrupper, samt vara dubbelblinda. Dosen skall vara vetenskapligt bevisad och de ska gärna använda sig av kapslar (Jepson & Craig, 2009). SYFTE Syftet med denna litteraturstudie är att undersöka tranbärets effekt som prevention vid urinvägsinfektion. Kan sjuksköterskan rekommendera tranbär som egenvård och vad kan det i så fall grundas på? METOD För att söka efter, kritiskt granska, värdera och sammanställa vetenskaplig litteratur gällande valt område har en litteraturstudie valts som metod. I en rapport av Goodman, publicerad av SBU (1993) som återfinns i evidensbaserad omvårdnad (Willman m fl 2006) beskrivs tillvägagångssätt för att hitta och granska vetenskaplig litteratur relaterad till hälso- och sjukvården. För att uppnå syftet, kunna besvara frågeställningen samt få ett stöd i mätningen av vetenskapligheten av materialet har valet blivit att utgå från Goodmans sju steg: 9

11 Steg 1 - Precisera forskningsproblem UVI är en vanligt förekommande infektion som ofta är återkommande. Behandlingen består av antibiotika vilket utgör en riskfaktor för resistensbildning. Sökningar har gjorts efter vetenskaplig litteratur inom detta område gällande alternativ till antibiotika för prevention av UVI. Då många sökningar resulterade i studier av tranbär blev syftet med denna litteraturstudie att undersöka tranbärs effektivitet som prevention vid UVI. Litteraturstudien riktar sig framför allt till Hälso- och sjukvårdspersonal, vilket kommer att styra valet av studiens innehåll och upplägg (William m fl, 2006). Steg 2 Inklusionskriterier/exklusionskriterier Inklusionskriterier för artiklarna är att de skall vara av kvatitativ metod och bygga på insamlade mätdata samt beröra områden som återspeglar litteraturstudiens syfte och frågeställningar. Vidare skall de vara godkända av etisk kommitté, vetenskapligt bedömda, publicerade, skrivna på engelska eller svenska. Eftersom litteraturstudien bygger på tidigare forskning; Cranberries for preventing urinary tract infections, en rewiev skriven av Jepson och Craig (2009) som innehåller studier tom 2005, kommer studier publicerade innan 2005 samt studier som ingår i denna översikt att exkluderas. Med tanke på Jepson och Craigs önskemål av studier vid framtida forskning så kommer endast randomiserade kontrollerade studier att inkluderas. Denna litteraturstudie innefattar endast studier där det forskats om E-colibakterien, för att begränsa studien. Därmed exkluderas andra bakterier såsom exempelvis heliobakter. Steg 3 - Plan för litteratursökning Enligt Goodman ska en litteratursökningsplan utgöras av fyra steg; identifiera tillgängliga resurser, identifiera relevanta källor, avgränsa forskningsproblemet och fastställa huvuddragen i sökningen samt utveckla en sökväg för varje söksystem (William m fl 2006). Identifiera tillgängliga resurser. Artiklarna ska vara på svenska eller engelska, språk som författarna behärskar. P g a ekonomiska begränsningar ska artiklarna finnas tillgängliga i någon av de databaser som finns till förfogande. Identifiera relevanta källor. För att finna relevanta studier valdes databaserna PubMed och Cochrane Library då de är inriktade på forskning kring Hälso- och sjukvård. Även funna artiklars referenslistor kommer granskas för att finna fler studier som är relevanta till syftet. Avgränsa forskningsproblemet och fastställa huvuddragen i sökningen. Enligt Willman m fl (2006) ska forskningsproblemet begränsas. Detta kan göras genom att använda relevanta sökord för litteraturstudiens syfte. Sökningarna kommer att utgå från sökorden cranberry, prevention, och urinary tract infection i olika kombinationer. Utveckla en sökväg för varje söksystem. För att veta att rätt termer används kommer de att kontrolleras med hjälp av 10

12 Thesaurus, ett uppslagsverk som finns i databaserna. Steg 4 - Litteratursökningen genomförs och data insamlas PubMed söktes med MeSH-termer och fritextsökning, Cochrane söktes med MeSHtermer. Sökorden som användes var Urinary tract infection, prevention and control, Vaccinium macrocarpon, cranberry och prevention. Alla sökord förutom cranberry och prevention var MeSH termer. Sökorden har även kombinerats. Under de olika kombinationerna av sökningarna som utfördes i de två databaserna återkom flera artiklar. Sökningarna resulterade i totalt 26 studier varav fem inte fanns tillgängliga i fulltext. Av de 21 studier som återstod uteslöts 11, eftersom de inte svarade till litteraturstudiens syfte. Ytterligare två studier uteslöts, McMurdo (2005) då den ingår i Cochraneöversikten och Bayley (2007) då den inte var en RCT-studie utan en interventionstudie. Sökningarna gjordes mellan 5 18 mars 2009, se tabell 2. Studierna (Liu, 2005, Howell, 2005) hittades via manuell sökning efter att ha granskat andra studiers referenslistor (Polit & Beck, 2006). Den manuella och de databaserade sökningarna resulterade i totalt nio studier användbara till resultatet. Artiklar sammanfattades för att ge ett mer överskådligt resultat (bilaga 2). Samtliga studier var kvantitativa. Artiklarna var från USA, Tjeckien, Storbritannien, Skottland Frankrike och Australien. Tabell 2. Sökschema av artiklar i Cochrane och PubMed. * = Svarade inte till studiens syfte ** = Inte tillgänglig i fulltext *** =Ingår i Jepson och Craigs (2009) Cochraneöversikt **** =Inte RCT-studie DATABAS SÖKORD TRÄFFAR EXKLUDERADE VALDA ARTIKLAR Cochrane Mars 2008 Publicerade år CT, Alla språk Vaccinium macrocarpon 22 st 15 st *Zhang 2005 *Crew 2005 *Duthie 2006 *Grenier 2006 *Greenblatt 2006 *Shmuely 2007 *Gotteland 2008 *Wilson 2008 *Vinson 2008 *Li 2006 *Kontiokari 2005 **Abdul 2008 **Lilja 2007 **Gettman 2005 ***McMurdo st Di Martino 2006 Hess 2008 Lavigne 2008 Lee 2007 McMurdo 2009 Valentova 2007 Wing

13 DATABAS SÖKORD TRÄFFAR EXKLUDERADE VALDA ARTIKLAR Urinary tract infection AND prevention and control AND Vaccinium macrocarpon 8 st 3 st * Kontiokari 2005 **Di Martino 2005 ***McMurdo st Di Martino 2006 Lee 2006 McMurdo,2009 Valentova 2007 Wing 2008 Urinary tract infection AND Vaccinium macrocarpon 12 st 5 st * Kontiokari 2005 **DiMartino2005 **Elliott 2005 ***McMurdo 2005 ****Bayley st Di Martino 2006 Hess 2008 Lavigne 2008 Lee 2006 McMurdo 2009 Valentova 2007 Wing 2008 PubMed Mars 2008 Publicerade senaste 5 åren. RCT, Engelska & svenska. Vaccinium macrocarpon 25 st 18 st *Vinson 2008 *Gotteland 2008 *Wilson 2008 *Shmuely 2007 *Grenier 2006 *Greenblatt 2006 *Duthie 2006 *Crews 2005 *Zhang 2005 *Tong 2006 *Kontiokari 2005 **Abdul 2008 **Lilja 2007 **Di Martino 2005 **Elliott 2005 **Gettman 2005 ***McMurdo ****Bayley st Di Martino 2006 Hess 2008 Lavigne 2008 Lee 2006 Valentova 2007 McMurdo 2009 Wing 2008 Cranberry AND prevention AND urinary tract infection 9 st 3 st * Kontiokari 2005 ** Di Martino 2005 *** McMurdo st Di Martino 2006 Hess 2008 Lee 2007 McMurdo 2009 Valentova 2007 Wing 2008 Steg 5 - Tolkning av bevis Granskning och tolkning av bevismaterial såsom granskningsprotokoll, skal enligt Willman m fl (2006) ske på ett systematiskt vis. De artiklar som väljs ut kvalitetsbedöms därför enligt Willman m fl (2006) protokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvantitativ metod bilaga G. Dock har detta granskningsprotokoll 12

14 endast använts som grund och modifierats med kriterier som enligt Willman m fl (2006) är relevanta och viktiga att använda sig av vid granskning av prospektiva studier, se bilaga 3. Författarna till litteraturstudien granskade artiklarna var för sig för att sedan gå igenom dem tillsammans för att sedan fatta ett gemensamt beslut, detta för att minimera risk för subjektivitet. För att bestämma de granskade artiklarnas gradering av kvalitet användes som komplement Hellzén m fl (SBU, 1999) där de bedöms från kvalitetsgraden låg till hög kvalitet, se tabell 3. Tabell 3. Kvalitetsbedömning av artiklar enligt SBU (1999), ur Hellzén m fl (SBU, 1999). I = hög kvalitet II = medel III = låg kvalitet C Prospektiv randomiserad studie. Större väl planerad och genomförd multicenterstudie med adekvat beskrivning av protokoll, material och metoder inklusive behandlingsteknik. - Randomiserad studie med för få patienter, och/eller för många delstudier, vilket ger otillräcklig statistisk styrka. Bristfälligt antal patienter, otillräckligt beskrivet eller stort bortfall. P Prospektiv studie utan randomisering. Väldefinierad frågeställning, tillräckligt antal patienter, adekvata statistiska metoder. - Litet antal patienter, brister i genomförande, tveksamma statistiska metoder. C = Prospektiv, randomiserad studie P = Prospektiv studie Tabell 4. Kvalitetsgradering av artiklarna, av litteraturstudieförfattarna. Författare Di Martino 2006 Hess 2008 Howell 2005 Lavigne 2008 Lee 2007 Liu 2005 McMurdo 2009 Valentova 2007 Wing 2008 Kvalitet I I II I I II I I II 13

15 Steg 6 - Sammanställning av bevisen Utifrån databassökning samt granskade artiklars referenslistor återfanns nio artiklar som matchade problemområdet och passerade inklusions- och exklusionskriterierna. För att bilda en uppfattning av innehållet lästes artiklarna enskilt av litteraturstudieförfattarna första gången. De artiklar som stämde med studiens syfte kvalitetsbedömdes. En sammanfattning av de olika artiklarna skrevs ner innehållande syfte, metod, resultat, slutsats samt artikelförfattarnas respektive litteraturstudieförfattarnas kommentarer. Detta för att underlätta redovisning av resultatet och för att läsaren ska få ökad förståelse samt bättre överblick. Steg 7 - Formulera rekommendationer baserade på evidensens kvalitet I Willman och Stoltz (2006) finns bedömningsgrunder beskrivna för hur rekommendationer formuleras utifrån evidensens kvalitet. Detta steg valdes bort eftersom inte tillräckliga evidens framkom ur denna litteraturstudie. RESULTAT Resultatet nedan presenteras utifrån fyra rubriker, Tranbärets vidhäftningshämmande förmåga på E-colibakterien, ryggmärgskadade patienter med blåsneuropati, återkommande UVI och gravida. Dessa bygger på nio studier varav fem in vitrostudier och fyra kliniska studier. Tranbärets vidhäftningshämmande förmåga på E-colibakterien Fem studiers (Di Martino, 2006, Howell, 2005 Lavigne, 2007, Lius, 2005, Valentova, 2007) syfte var att undersöker tranbärets effekt på E-colibakteriens vidhäftningsförmåga på urinvägsslemhinnans epitelceller. Effekten på E- colibakteriens vidhäftningsförmåga mättes genom att mikroskopiskt räkna antalet bakterier som hade fäst till epitelcellen jämfört med placebogruppen. Effekt uppmättes i samtliga fall där tranbär konsumerats, dock kunde en kraftigare hämning av vidhäftningsförmågan uppmätas i de fall där dosen av tranbär var högre. Samtliga studier visar signifikanta resultat. Dosberoende Studierna av (Di Martino, 2006, Lavigne, 2007, Valentova, 2007) påvisar även att den uppnåbara effekten är dosberoende. I Valentova`s studie (2007) med 65 deltagare konsumeras 400 mg respektive 1200 mg torkad tranbärsjuice dagligen under åtta veckor. Vid studiens slut sågs en signifikant hämning av E-colibakteriens vidhäftningsförmåga till cellerna i urinen från deltagare som konsumerat den högre dosen. I urinen hos dem som enbart konsumerat 400 mg kunde ingen hämningeffekt uppmätas. I Lavignes (2007) och Di Martinos (2006) studie konsumerades en engångsdos av två olika grupper 36 och 108 mg kapslar respektive 250 och 750 ml tranbärsjuice. Efter tio till tolv timmar insamlades urin för analys av E-colibakteriens vidhäftningsförmåga till epitelceller in-vitro. Av de sex E-colistammarna som användes i Di Martinos (2006) studie var fyra av stammarna resistenta mot minst ett slags antibiotika. 14

16 Enligt Howell (2005) kan hämningen av vidhäftningsförmågan ses under åtta timmar där den största effekten av tranbär pågår fyra till sex timmar efter konsumtion. Urin samlades in från sex friska frivilliga (fyra kvinnor och två män) mellan år efter konsumtion av tranbär. Uropathogena P-fimbrerade E-colibakterier som isolerats från kvinnor med klinisk UVI planterades på röda blodkroppar specifika för P- fimbrerade bakterier. Den bakteriella hämningseffekten uppmättes med mikroskop och värderades procentuellt för varje enskilt urinprov. Hämningseffekten upptäcktes efter konsumtion av 240 ml. Förändring av E-colibakteriens ytegenskaper Liu (2005) framhåller att tranbärsjuicen påverkar P-fimbrierbakteriernas vidhäftningsförmåga genom att förändra dess ytegenskaper. Studien utfördes prekliniskt med E-colistammar både med och utan P-fimbrier. Genom att undersöka tranbärsjuicens effekt på E-colibakterierns ytegenskaper, sågs det att tranbärsjuicen påverkar vidhäftningsförmågan genom att förändra konfirmation till en minskad längd av fimbrierna ( nm). De största effekterna sågs när koncentrationen av tranbärsjuice var mindre än 5 procent. Ryggmärgsskadade patienter med blåsneuropati Patienter med ryggmärsskada har högre risk att drabbas av recidiverande UVI p g a blåsneuropati. Två av studierna (Hess, 2008, Lee, 2007) utvärderar effekten av tranbär som prevention mot UVI i denna patientgrupp. Effekten av tranbär utvärderas genom att mäta den UVI-fria tiden (Lee, 2007) respektive antalet UVIs uppkomna under studieperioden (Hess, 2008). Studiernas design hade stora likheter. Båda studierna pågick under sex månader och använde sig av kontrollgrupper. Deltagarna bestod till största delen av medelålders män (83 % av 305) i Lee s studie (2007) respektive samtliga 57 i Hess studie (2008) Båda studierna använde sig av tranbärskapslar två gånger dagligen, men i Lee s studie var den dagliga dosen högre (1600 mg jämfört med 1000mg). Kriterierna för definition av symtomatisk och asymtomatisk UVI skilde sig till viss del dock åt i studierna och även uppföljningsmetoderna ser olika ut. I studien av Lee (2007) bestod uppföljningen av telefonkontakt en gång i veckan för att förhöra sig om eventuella symtom. Vid symtom av UVI utfördes ett bakterieprov och i de fall där inga symtom uppvisades togs bakterieprov först vid studiens slut. I Hess studie (2008) skedde uppföljningen på klinik en gång per månad, där såväl symtom som bakterieprov kontrollerades. Bortfallet i Hess studie uppgick till tio deltagare. En dog under året som studien pågick, sex uteblev från uppföljningar, två ådrog sig njursten och en fullföljde inte hela studien. I Lee`s studie förekom inget bortfall, samtliga deltagare fullföljde studien. Studien av Lee (2007) påvisade inte någon signifikant skillnad av UVI-fria perioder, varken vid asymtomatisk eller symtomatisk UVI i tranbärsgruppen jämfört med placebogruppen. Inte heller i Hess studie (2008) uppmättes signifikanta skillnader mellan tranbärs- (n=31) och placebogruppen (n=37) gällande asymtomatisk UVI. 15

17 Dock var prevalensen av symtomatisk UVI signifikant lägre i tranbärsgruppen (n=7) jämfört med placebogruppen (n=21). I Hess studie (2008) med 305 deltagare, påvisades en 60 procentig reduktion av UVI vid konsumtion av tranbärskapslar och slutsatsen som dras i studien är att tranbärskapslar borde övervägas som prevention av UVI till ryggmärgsskadade patienter med blåsneuropati. Slutsatsen i Lee s studie (2007) med 57 deltagare är däremot att tranbär inte bör användas som prevention av UVI hos denna patientgrupp. Recidiverande UVI hos kvinnor UVI är en vanlig bakteriell infektion hos äldre människor och recidiverande UVI är speciellt vanligt bland kvinnor. I en randomiserad, kontrollerad studie av McMurdo (2008) undersöktes den förebyggande effekten av tranbärsextrakt jämfört med lågdos-trimethoprim i preventivt syfte mot recidiverande UVI. De 137 kvinnorna som deltog i studien var 45 år eller äldre och hade under de senaste 12 månaderna genomgått minst två antibiotikabehandlade UVIs. Deltagarna randomiserades in i två grupper där de skulle inta 100 mg trimethoprim respektive 500 mg tranbärsexstrakt, båda i kapselform. Skillnaden mellan grupperna var inte signifikant, det vill säga att det var nästan lika stor risk att drabbas av UVI om trimethoprim eller tranbär konsumerades. Under de sex månader som studien pågick drabbades 39 kvinnor av en symtomatisk UVI, 25 stycken i tranbärsgruppen respektive 14 stycken i Trimethoprimgruppen. Tiden för att drabbas av UVI första gången skilde sig inte åt i de olika grupperna. Gravida Asymtomatisk UVI under graviditeten är förenat med en rad olika risker såsom förtidig födsel och låg födelsevikt. I Wings randomiserade placebokontrollerade pilotstudie (2008) jämfördes dagligt intag av tranbärsjuice med placebo för att utvärdera dess inverkan på UVI hos gravida. Gravida kvinnor randomiserades för att under sin graviditet dagligen inta 240 ml, 480 ml tranbärsjuice eller 480 ml placebo. Deltagarna följdes upp genom telefonsamtal var sjätte vecka där det frågades om symtom och biverkningar. De gick även på kliniska besök en gång per månad i samband med den prenatala vården där urinprov för UVI togs. Effekten av tranbär utvärderades genom att räkna antalet asymtomatiska UVI:s kvinnorna haft under graviditeten i respektive grupp. Ett dagligt intag av tranbärsjuice på 480 ml visade sig minska risken för att drabbas av en asymtomatisk UVI med 57 procent respektive 41 procent när det gäller samtliga UVI under graviditet (p=0.71). Av de 188 deltagarna som medverkade bestämde sig 73 stycken (38.8 %) för att hoppa av studien, de flesta på grund av sura uppstötningar. 16

18 DISKUSSION Nedan presenteras metod och resultatdiskussion som förtydligar tillvägagångssätt och resultatet i denna litteraturstudie. Metoddiskussion Litteraturstudien grundar sig på en systematisk forskningssats inspirerad av Willman och Stoltz (2006). Willman och Stoltz som vänder sig till Hälso- och sjukvårdspersonal har även använts som ett ramverk och rättesnöre under arbetsprocessens gång. För ett systematiskt och metodiskt tillvägagångssätt användes Goodmans sju steg, vilket har gjort att granskningen av den vetenskapliga litteraturen blivit övergripande. Dess struktur har även varit lätt att följa och arbeta efter (Willman m fl, 2006). Artikelsökning utfördes i PubMed och Cochrane Library. Sökningen resulterade i sju artiklar som kunde användas för behandling till resultat, samtliga hittades i PubMed. Vid sökning i Cochrane Library återfanns flera av artiklarna men inga nya. Att sökningarna i de båda databaserna resulterade i samma artiklar visar enligt Willman m fl (2006) på en systematik och noggrannhet i sökningen vilket lett till en mättad sökning men det kan även indikera att termer som använts har varit för snäva. För att ytterligare öka bredden på sökningen kunde fler databaser ha använts, dock förmodades de endast resultera i samma artiklar då de som redan använts är stora och erkända databaser, inriktade på medicin och omvårdnad (Willman m fl, 2006). De inklusion och exklusionskriterier som använts togs fram under projektplansbearbetningen med hänsyn till tidigare forskning, syfte och för att uppnå bra kvalitet. Begränsningar så som ekonomiska resurser gjorde att artiklar som inte fanns tillgängliga i fulltext exkluderades. Detta kan ha påverkat resultatet i dess omfattning och trovärdighet. Genomförandet av denna litteraturstudie är inspirerad av och har utgått från Cochraneöversikten Cranberries for preventing urinary tract infections, skriven av Jepson RG och Craig JC, publicerad Därför exkluderades studier publicerade innan 2005, samt studier som ingår i denna översikt. En inkludering av studier gjorda innan 2005, skulle ha resulterat i fler artiklar. Men då Cochraneöversikten är av mycket god kvalitet skulle förmodligen de studier som inte behandlats i denna översikt inte tillföra något nytt och därför inte heller relevanta för denna litteraturstudie. Enligt Jepson och Craigs önskemål skulle fortsatta studier endast bestå av RCT-studier vilket togs i beaktning vid sökningen i databaserna. För att hitta fler relevanta artiklar som kunde besvara syftet och ge mer styrka till litteraturstudien, genomsöktes referenslistor från de redan inkluderade artiklarna. Detta ledde det till ytterligare två artiklar inkluderades. Dock var dessa studier inte RCT-studier men bedömdes kunna ge ett djup och en ökad förståelse till litteraturstudien och inkluderades därför. Titlar och abstract granskades och de artiklar som inte svarade till studiens syfte och frågeställning uteslöts. Artiklarna granskades och kvalitetsbedömdes enligt Willman och Stoltz (2006) protokoll för kvalitetsbedömning av kvantitativa studier. Detta bedömningsprotokoll användes då den ansågs innehålla och behandla de frågor som 17

19 bör ingå vid en kvalitetsgranskning. Protokollet modifierades dock genom att ändra, ta bort och lägga till vissa punkter som i Willman m fl (2006) tas upp som viktiga punkter att ta hänsyn till i granskningen av kvantitativa studier. Efter att ha bedömt artiklarna med det modifierade protokollet anses de kriterier som togs upp som relevanta och kan tänkas ha gett en rättvis och adekvat gradering av studierna. Som ett komplement till granskningsprotokollet användes Hellzéns kvalitetskriterier (1999). Tre kvalitetsgrader användes (1-3) där ett stod för högst kvalité. De artiklar som inte var av högsta eller medelgod kvalitet planerades att exkluderas. Dock bedömdes inga av studierna vara av så låg kvalitet, så därför uteslöts inga studier i detta skede. Ett alternativ som i efterhand har diskuterats är ifall två olika kvalitetsprotokoll skulle ha upprättats och använts för in-vitro respektive de kliniska studierna. Detta borde ha övervägts redan från början, eftersom det kan ha haft en inverkan på kvalitetsnivån och därmed resultatet. Dock granskades artiklarna av författarna på ett oberoende sätt, där ingen oenighet uppstod gällande granskningen av studierna. Detta kan ses som ett komplement till styrkan i denna litteraturstudie. I Willman m fl (2006) bedömningsgrunder för hur rekommendationer formuleras utifrån evidensens kvalitet, grundas graderingen av evidens på hur studierna sammanfaller. Detta steg valdes bort p g a brist på evidens. Resultatdiskussion Samtliga nio artiklar i resultatet är kvantitativa studier. Artiklarna är bedömda enligt Willman och Stoltz kvalitetskriterier modifierad av litteraturstudieförfattarna och kompletterad av Hellzéns kvalitetskriterier (1999). Syftet med den här litteraturstudien är att undersöka, granska och sammanställa vad forskning kommit fram till gällande tranbärs effektivitet som prevention vid urinvägsinfektion. Detta för att veta vilka omvårdnadsåtgärder sjuksköterskan bör vidta och vilka egenvårdsråd som kan ges. När det gäller tranbärets förebyggande effekt mot UVI bland patienter med blåsneuropati skiljer sig resultaten delvis åt. I studien av Lee (2007) kommer de fram till att tranbärskonsumtion (800mg två gånger om dagen) inte har någon profylaktisk effekt mot UVI hos patienter med blåsneuropati till följd av ryggmärgsskada. Detta resultat stödjer de tre studierna om blåsneuropati som innefattas i Cochraneöversikten. Dock har Hess (2008) i en senare studie kommit fram till en signifikant reduktion av UVI vid konsumtion av 500mg tranbärsextrakt i kapslar två gånger om dagen. Att resultaten skiljer sig åt skulle kunna bero på de olika tillvägagångssätten i studierna, då främst uppföljningsmetod men även kriterier för UVI samt utvärdering skiljer sig åt. Eftersom deltagarna i studien av Lee (2007) till största del bestod av män så kan resultatet ses svårt att generalisera. I Hess (2008) är studien gjord på endast manliga deltagare vilket gör resultatet endast applicerbart på män. Cochraneöversikten kommenterar inte tranbärets effekt hos gravida då den inte innefattar någon studie med gravida deltagare. Wings (2008) studie talar dock för att det skulle kunna finnas en preventiv effekt med tranbärsjuice mot UVI hos gravida. Pilotstudien påvisar en klinisk effekt men uppnår dock inte signifikans. Detta skulle kunna bero på det höga bortfallet (38.8 %). Däremot kan fördelar ses vid 18

20 användandet av kapslar jämfört med tranbärsjuice, då det kan leda till ett stort bortfall. I Wings (2008) studie som är utförd på gravida kvinnor beror bortfallet av deltagare främst på illamående, kräkningar, diarré och smak. Gällande smak och diarré så är tranbärsjuicens beska smak och laxerande effekt redan kända dokumenterade sidoeffekter. Det är dock ovisst om illamående och kräkningar är en biverkan av tranbärsjuicen då dessa åkommor enligt Almås (2006) är vanliga vid en normal graviditet. Även halsbränna är en vanlig åkomma hos gravida kvinnor a a. Det höga bortfallet skulle möjligtvis kunna härledas hit. Ökade kunskaper om tranbärets biverkningar är en nödvändighet för en framtida användning av tranbär inom sjukvården. Jepson och Craig (2009) inkluderar inte heller några in-vitro studier. Dock kan dessa studier ge en bredare aspekt och en djupare inblick gällande tranbärets specifika verkningsmekanismer. Därför inkluderades studierna till denna litteraturöversikt. Invitro studierna visar på att tranbär har en förmåga att minska vidhäftningsförmågan till urinblåsans epitel för P-fimbrier försedda E-colibakterier. Liu (2005) studie visar även att tranbäret inte bara hämmar E-coliebakteriens receptorer utan också påverkar dess ytstruktur genom att förminska deras fimbrier. Då P-fimbrien är en avgörande faktor för att bakterien skal kunna fästa till epitelet och orsaka infektion, skulle detta kunna ha en stor betydelse in-vivo. Ifall denna påverkan av P-fimriens ytstruktur även gäller när denna redan fäst vid epitelet, skulle detta kunna innebära att tranbär även skulle kunna fungera i behandlande syfte. Som tidigare nämnts så finns inga resultat som ger vägledning om hur stor dos, beredningsform, hur ofta eller under hur lång tid tranbär bör konsumeras för att uppnå maximal effekt. I resultatets redovisade studier har tranbärsdoser på 36 till 1600 mg använts och beredningsformerna har varit i juice och kapslar. Det dagliga intaget har varierat från en till tre gånger om dagen. Av detta går det inte att dra några generella slutsatser angående optimal dos eftersom inga mönster går att urskilja i dessa studier. Både populationer och beredningsformer visar på en betydande variation. Det stora bortfall som ses vid konsumtion av tranbärsjuice under en längre period i förhållande till de studier där kapslar använts stödjer dock Jepsons teori om bortfall på grund av smak och surhet. Då det gäller administrationen av tranbär borde möjligtvis minst två doser per dag vara att föredra. Detta eftersom Howell (2005) i sin studie såg att E-colibakteriens vidhäftningsförmåga minskade kontinuerligt för att vara som lägst 4-6 timmar efter tranbärskonsumtionen för att sedan avta och efter 8 timmar vara obefintligt. Då effekten varar som längst 8 timmar skulle det därför kunna antas att ett potentiellt skydd mot vidhäftningsförmågan faktiskt endast föreligger under dessa timmar. McMurdos studie (2008) visar att tranbär skulle kunna användas som profylax istället för lågdosantibiotikan Trimetroprim hos kvinnor med återkommande UVI. Även Di Martino (2006) studie talar för att tranbär kan vara att föredra då den har samma effekt oavsett om bakterierna är antibiotikaresistenta eller inte. I de fall där tranbär skulle kunna användas istället för antibiotika och i de fall där resistens föreligger, borde tranbär övervägas då urinvägspatogenernas resistens ökar. 19

21 Framtida forskning För att sjuksköterskan ska kunna rekommendera tranbär i preventivt syfte mot UVI bör framtida forskning inom området fokusera på dos, koncentration och administration av tranbär. Därför rekommenderas specifika studier med detta syfte. Samtliga studier med syftet att mäta tranbärs effekt bör vara stora, randomiserade och placebokontrollerade för att erhålla säkrare resultat. Ett stort antal deltagare är särskilt viktigt i studier där tranbärsjuice används istället för kapslar och ett stort bortfall kan förväntas. För att motverka det bortfall som kan tänkas bero på juicens smak är kapslar ett bra alternativ. Forskning inom området skulle även kunna underlättas genom att kommande studier använder sig av liknande kriterier för definition av UVI. Det skulle då bli lättare att jämföra resultaten. När det gäller gravida bör tranbärsjuicens biverkningar tas i beaktning. Dock är frågan om fortsatta studier i detta syfte är etiskt försvarbart med tanke på de egenvårdsråd till gravida gällande beska drycker som tidigare nämnts. Slutsats Sjuksköterskans arbete består till stor del av att förebygga ohälsa för att på så vis undvika onödigt lidande. Hälso- och sjukvården ska genomsyras av vetenskap och beprövad erfarenhet. Frågan är ifall sjuksköterskan idag kan rekommendera tranbär som egenvård och vad kan det i så fall grundas på? In-vitro studierna visar att tranbärets proanticyanidiner hämmar E-colibakteriens vidhäftningsförmåga till urinslemhinnans epitel genom att förkorta fimbrierna och blockera dess receptorer. Detta gör att bakterien inte får något fäste och på så vis hindras uppkomsten av infektion. Detta stödjer Jepson och Craigs tes (2009) om att tranbär minskar risken för UVI. En studie påvisar att tranbäret även har effekt på resistenta bakterier. De kliniska studierna talar för att den preventiva effekten av tranbär är dosberoende, effekten antas vara som bäst fyra till sex timmar efter konsumtion för att sedan avta. Fler studier behövs för att få fram en optimal dos. Tranbär kan enligt Jepson och Craig (2009) rekommenderas till kvinnor med recidiverande UVI vilket även denna litteraturstudie stödjer. Effekten är ännu osäker hos subpopulationer som patienter med blåsneuropati då resultaten i denna studie skiljer sig åt. Rekommenderas tranbär till gravida, bör de upplysas om tranbärets biverkningar, och beredningsformer då kapslar är att föredra. Att ersätta antibiotika med tranbär som profylax kan innebära en UVI-fri tid utan biverkningar av antibiotika. Det skulle även kunna bidra till kortare vårdtider, minskad antibiotikaresistens och lägre kostnader för sjukvården. Förhoppningen är att denna studie väcker intresse i denna så viktiga fråga samt inspirerar till vidare studier. 20

22 REFERENSER Almås, H (2006) Klinisk omvårdnad. Stockholm: Liber Andersson, K (2006) Om tranbärens nytta och faran med honungsförgiftning. I: Medicinskt Forum, tidskrift för allmänmedicin, nr 3. André, M & Mölstad, S (2008) Nya riktlinjer för urinvägsinfektion hos kvinnor. Klinik och vetenskap,, nr 15 s Borgström, A, (2007), Svårt att definiera beprövad erfarenhet, Läkartidningen, Brounéus m fl (2007), Nedre urinvägsinfektion (UVI) hos kvinnor Behandlingsrekommendation, Information från Läkemedelsverket, Brännström, I (2007) Alternativa behandlingsmetoder. I: Brounéus m fl (2007) Information från läkemedelsverket, s Bailey, D m fl (2006) Can a concentrated cranberry extract prevent recurrent urinary tract infections in women? A pilot study. Phytomedicine Di Martino, P m fl (2006) Reduction of Escherichia coli adherence to uroepithelial bladder cells after consumption of cranberryjuice: a double blind randomized placebo-controlled cross-over trial. World J Urol, s Ericson, E & Ericson, T (2002) Medicinska sjukdomar. Studentlitteratur AB Fass, Fass.se, webbsidor med läkemedelsinformation. DocTypeID=5&UserTypeID=2 < Grant, P m fl (2004) Warfarin and cranberry juice: an interaction? J Heart Valve, Hellzén, O m fl (1999) Evidensbaserad omvårdnad vid behandling med personer med schizofreni. Stockholm: SBU 1999, 48. Hess MJ, m fl (2008) Evolution of cranberry tablets for the prevention of urinary tract infections in spinal cord injured patients with neurogenic bladder. Spinal cord, Howell, AB (2005) A-Type cranberry proanthocyanidins and uropathogenic bacterial anti-adhesion activity. Phytochemestry, HSL 1982:763 Hälso- och sjukvårdslagen 21

23 Jepson, RG & Craig, JC (2009) Cranberries for preventing urinary tract infections. Cochrane Database of Systematic Reviews. Kahlmeter, G (2007) Antibiotikaresistens hos urinvägspatogener. I: Brounéus m fl (2007) Information från läkemedelsverket, s Lavigne, JP et al (2007) In-vitro in-vivo evidence of dose-dependent decrease of uropathogenic Escherichia coli virulence after consumption of commercial Vaccinium macrocarpon (cranberry) capsules. European society of clinical microbiology and infectious diseases, Lee BB, m fl (2007) Spinal-injured neuropathic bladder antisepsis (SINBA) trial. Spinal cord, Liu, Y (2005) Role of cranberry juice on molecular-scale surface chararacteristics and adhesion behavior of Escherichia coli, Wiley Interscience, 2005 Läkemedelsverket, behandling/behandlingsrekommendationer---listan/nedre-urinvagsinfektion- UVI-hos-kvinnor/, McMurdo, T et al (2008) Cranberry or trimethoprim for the prevention of recurrent urinary tract infections? A randomized controlled trial in older women. Journal of antimicrobial chemotherapy, Naturhistoriska riksmuseet. linnaeus.nrm.se/flora/di/erica/vacci/vaccoxy.html Nergård, C & Solhuag, V (2009) Tranbär til forebygging av residiverende urinveisinfeksjoner, Medisin og vitenskap, s.304. Norman, C & Sundqvist, M (2007) Epidemiologi, etiologi och naturalförlopp. I: Brounéus m fl (2007) Information från läkemedelsverket, s Nowack, R (2007) Cranberry juice- a well- characterized folk-remedy against bacterial urinary tract infection. Med wochenschr, Polit, D F & Beck, C T (2006) Essentials of nursing research Methods, Appraisal, and Utilization. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Sandberg, T (2007) Behandling av okomplicerad cystit hos kvinnor. I: Brounéus m fl (2007) Information från läkemedelsverket, s SBU Smittskyddsinstitutet

24 SOSFS 1998:531 Lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Socialstyrelsens författningssamling. Socialstyrelsen (2009) Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. Stockholm: Socialstyrelsen (Artikelnr ) Suvarana, R m fl (2003) Possible interaction between warfarin and cranberry juice. British medical journal, 327 Valentova, K m fl (2007) Biosafety, antioxidant status, and metabolites in urine after consumption of dried cranberry juice in healthy women: a pilot double-blind placebo-controlled trial. Trinec: Journal of agricultural and food chemistry, Willman & Stoltz (2006) Evidensbaserad omvårdnad En bro mellan forskning och kliniskverksamhet. Lund: Studentlitteratur Wing, D,A m fl (2008) Daily cranberry juice for the prevention of asymptomatic bacteriuria in pregnancy: A randomized, controlled pilot study. Long beach: The journal of urology,

25 BILAGOR Bilaga 1: Artikelöversikt Bilaga 2: Granskningsmall för kvalitet 24

26 Artikelöversikt Bilaga 1 Författare/Land/År: Di Martino m fl. /Frankrike/ 2006 Titel: Reduction of Escherichia coli adherence to uroepithelia bladder cells after consumption of cranberry juice: a double-blind randomized placebo-controlled cross-over trial. Syfte Fastställa tranbärsjuicens förmåga att minska E-colibakteriens adhesionsförmåga till urinblåseepitelcellen, i jämförelse med placebo. Metod: Dubbelblind, Randomiserad, placebo-kontrollerad crossover studie. 20 friska frivilliga varav 10 kvinnor och 10 män, alla i åldrarna år. I studien så prövades 4 olika kombinationer av vätskor som konsumerades under ett tillfälle under dagen. De olika kombinationerna bestod samtliga av sammanlagt 750 ml vätska, innehållande antingen tranbär eller placebo eller tranbär och mineralvatten eller placebo och mineralvatten. Försökspersonerna intog samtliga av kombinationerna men vid olika tillfällen med en waschout-period på 6 dagar timmar efter konsumtion insamlades morgonurin. 6 uropatogena E-colistammar som isolerats från patienter med symptomatisk UVI placerades och fick växa i de olika urinproverna under 36 timmar. Det kontrollerades att det ej fanns någon skillnad i ph i de olika urinproverna. Efter det undersöktes deras vidhäftningsförmåga till urinblåseepitelcellerna invitro. Mikroskopiskt räknades antalet bakterier som hade fäst till epitelcellen. Av de sex E-colistammarna som användes var två ej antibiotikaresistenta de övriga fyra stammarna var resistenta mot minst en slags antibiotika. Alla stammar uttrycker typ1-pili, varav tre är positiva för genmarkören p-fimbrie papc och tre är negativa för denna markör. Resultat: Resultatet visar en signifikant reduktion av vidhäftningsförmågan hos bakterierna efter att de odlats i urin från de personer som druckit tranbärsjuice. Dessutom kunde man se ytterligare signifikant reduktion vid ökad mängd intagen dos av tranbärsjuice. Den hämmande vidhäftningsförmågan associerad med tranbärsjuicekonsumtion visade ingen korrelation med ifall bakterierna var antibiotikakänsliga eller resistenta. Vid intag av endast placebo kunde man se en signifikant större förmåga hos papc positiva stammar jämfört med papc negativa att vidhäfta till epitelcellerna, dock kunde ingen skillnad urskiljas efter intag av tranbärsjuicen. Kommentar: Under en UVI så är bakterierna i konstant kontakt med urin i urinblåsan. Då urin är en gynnsam miljö för bakterier att föröka sig i så lät de bakterierna gro i urinen så länge som 36 timmar för att i så hög grad som möjligt efterlikna verkligheten och på så vis undvika bias. Dock kan tänkas att de 36 timmar som bakterierna fick växa i urinen var lite väl tilltaget jämfört med realiteten? De använde sig även av urineblåseepitelceller från en cellinje för att öka möjligheten till upprepade tester vilket försvåras ifall man använder sig av celler från volontärer eller försökspersoner. Artikelförfattarnas slutsats: Tranbärsestrakt kan till viss del bidra med en prevention mot vidhäftning av e-colibakterier till urinblåseepitelceller. Den preventiva effekten är oberoende av ifall bakterierna är antibiotikaresistenta eller är av p-pili typ. Fortsatta studier krävs för att fastställa de hämmande mekanismer och effekter. Litteraturförfattarnas slutsats Denna studie visar att även den preventiva effekten fungerar oavsett i fall bakterierna är av antibiotikaresistent typ. Kvalitet: I, hög. Randomiserad placebo-kontrollerad studie, bra metod som är utförligt beskriven. Författare/Land/År: Hess m fl. /USA/2007 Titel: Evolution of cranberry tablets for the prevention of urinary tract infections in spinal cord injured patients with neurogenic bladder. Syfte:Utvärdera effekten av tranbär som prevention mot UVI hos patienter med blåsneuropati. Metod: Konsumtion av tranbärskapslar en dos på sammanlagt 1000 mg dagligen. Effekten av tranbär utvärderas genom att mäta antalet UVIs uppkomna under studieperiodens sex månader vilket sedan jämfördes med kontrollgruppen. Samtliga deltagare män. Resultat:Bortfall tio av 57. Ej signifikanta skillnader mellan tranbärs och placebogruppen gällande asymptomatisk UVI. Dock var prevalensen av symtomatisk UVI signifikant lägre i tranbärsgruppen jämfört med placebogruppen. Kommentar: Studien är gjord på manliga deltagare vilket gör resultatet endast applicerbart på män. Artikelförfattarnas slutsats: Tranbärskapslar borde övervägas som prevention av UVI till ryggmärgsskadade patienter med blåsneuropati. Litteraturförfattarnas slutsats: För att kunna avvisa eller rekommendera tranbär som prevention mot UVI hos patienter med blåsneuropati så krävs vidare forskning. Större studier med både kvinnor och män skulle då vara önskvärt. Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola Nivå p Hälsa och samhälle Sjuksköterskeprogrammet Malmö Juni 2009

27 Kvalitet: I, hög. Randomiserad, dubbelblind, kross over studie utförligt beskriven. Författare/Land/År: Howell m fl. /USA/2005 Titel: A-Type cranberry proanticyanidiner and uropathogenic bacterial anti-adhesion activity Syfte: Jämföra hämningen av vidhäftningsförmågan hos A-linkade proanticyanidiner från tranbärsjuice respektive B-linkade proanticyanidiner hos grape, äppeljuice, mörk choklad och grönt the invitro. Vidare även bestämma ifall hämningseffekten är detekterbar i mänsklig urin efter konsumtion av en portion vardera av dessa produkter. Metod: Urin insamlades av försökspersonerna själva, sex friska frivilliga (fyra kvinnor och två män) mellan åldern år efter konsumtion av respektive matprodukt. Uropatogena p- fimbrierade E-colibakterier isolerades från kvinnor med klinisk UVI. E-colibakteriena planterades på blodceller (HRBC) hemagglutination assay specifika för p-fimrierade bakterier (i en koncentration som efterlinkar den som är vid UVI). Bakteriell hämningseffekt mättes med mikroskop och värderades procentuellt för varje enskilt urinprov, genom att räkna antalet bakterier. Likadana tester upprepades med extrakt av proantrocyanidin tagna från respektive matkälla. Resultat: I invitro studien kunde man se en hämningseffekt hos A-typ proantocyanidiner från tranbärsjuice vid en koncentration av 60 mikrogram /ml, b-typ proanticyanidiner hos grape visade en liten aktivitet vid koncentrationen 1200 mikrogram/ml. Dock kunde man inte se någon aktivitet hos matprodukterna som innehöll b-typ proanticyanidiner. Hämningseffekten i mänskligt urin kunde detekteras efter konsumtion av 240 ml tranbärsjuice (vilket är ekvivalent med 83 mg anproanticyanidiner), hämningseffekten kunde ses under ca 8 timmar där den största effekten var 4-6 timmar efter konsumtion. Efter intag av övriga matprodukter kunde ingen hämningseffekt uppmätas. Kommentar: För att ge större tyngd åt denna studie skulle fler antal försökspersoner varit att föredra. Att de använde sig av patogena E-colistammar som samlats in från flora funnen i urinvägar hos kvinnor med klinisk UVI gör resultatet mer tillförlitligt att applicera på UVI inducerad av E-colistammar som vi har i samhället. Fästningsytan för bakterierna i detta försöket består av mänskliga röda blodkroppar dessa skiljer sig visserligen från epitelceller i urinvägarna med avseende på vidhäftningsmolekyler på ytan men ändå måste det vara att föredra gentemot icke mänskligt material som ibland används i andra studier. Artikelförfattarnas slutsats: Hämningseffekt erhålls förmodligen endast utav a- typproanticyanidiner. Vidare studier behövs innehållande fler antal försökspersoner för att kunna utforska farmakokinetiken. Ytterligare forskning krävs även för att kunna bestämma i fall annan mat inehållande a-proanticyanidiner har en hämningseffekt och ifall den strukturella konfirmationen har betydelse för aktiviteten. Litteraturförfattarnas slutsats: Denna studie visar att även dialyserad tranbärsjuice har en hämningseffekt vilket är primärt för att användandet av tranbärsjuice skulle ge en effekt vid E- coliinducerad UVI. Då hämningseffekten kontinuerligt ökade för att nå sin topp 4-6 timmar efter konsumtion för att sedan avta och efter 8 timmar vara obefintlig skulle man kunna anta ett potentiellt skydd mot bakteriell vidhäftning till urinepitelet under denna period. Kvalitet:II, medel.- litet antal deltagare, urvalet sparsamt beskrivet. Författare/Land/År: Lavigne m fl. /Frankrike/2007 Titel: In-vitro in-vivo evidence of dose-dependent decrease of uropatothogenic Escherichia coli virulence after consumption of commercial Vaccinium macrocarpon (cranberry) capsules Metod: Dubbelblind, Randomiserad, placebo-kontrollerad crossover studie. Konsumtion av engångsdos av två olika grupper 36 och 108 mg kapslar. Efter tio till tolv timmar insamlades urin för analys av E-colibakterierns vidhäftningsförmåga till urinblåseepitelceller invitro. E- colibakteriens vidhäftningsförmåga mättes genom att mikroskopiskt räkna antalet bakterier som hade fäst till epitelcellen jämfört med placebogruppen. Syfte: Utvärdera tranbärets effekt på E-colibakteriens vidhäftningsförmåga efter konsumtion av tranbärskapslar. Resultat:Studierna visar signifikanta resultat gällande tranbärets förmåga att hämma E- colibakteriens vidhäftningsförmåga. Kommentar: Proanticyanidinerna i urinproverna uppmättes aldrig, vilket annars hade kunnat bidra till att utvärdera tranbärens farmakinotik. Påvisar även att den uppnåbara effekten är dosberoende. Artikelförfattarnas slutsats: Denna studie stödjer att tranbär skulle kunna vara ett alternativ till antibiotika vid återkommande UVI dock behövs fler studier. Gärna kliniska studier i kombination av invitro studier. Litteraturförfattarnas slutsats: Studien uppvisar evidens för att tranbär skulle kunna användas 26

28 som prevention mot återkommamnde UVI, den påvisar även att tranbärs effekt är dosberoende. Dock krävs fler studier, gärna specifika dosstudier som kan ge en vägledning och svar på vilka mängder som ska intagas för optimalt skydd och effekt. Kvalitet: I, hög. Randomiserad, dubbelblind studie med utförligt beskriven metod. Författare/Land/År: Lee m fl. /Australien/2007 Titel:Spinal-injured neuropathic bladder antisepsis (SINBA) trial Syfte: Avgöra hurvida Methenamine Hippurate (MH) eller tranbärstabletter förebygger urinvägsinfektion hos individer med blåsneuropati till följd av ryggmärgsskada. Metod: Dubbelblind, factorial-design, randomiserad kontrollerad studie. En tvåårig rekryteringsperiod med en sex månaders uppföljningsperiod. Deltagarna kontaktades utifrån New state South Wales Spinal Cord Injuries databaser samt två andra databaser som tillhör två olika sjukhus i Australien. Inklusionskriterierna för kontakt var att de skulle ha en ryggmärgsskada som gav dem problem att kontrollera blåsan vilket krävde någon form av kateterisering. Exklusionskriterier var komplex urologisk eller allvarlig njur eller leverpatologi samt antibiotika eller UVI-symptom vid studiens början. 543 personer blev tillfrågade och 305 tackade ja. 83 % var män och medelåldern var 43.5 år. Patienterna randomiserades i fyra olika grupper:mh (2g) och tranbär (1600mg), MH(2g) och tranbärsplacebo, tranbär (1600mg) och MH-placebo, MH-placebo och tranbärsplacebo. Samtliga patienter åt lika många tabletter vilka såg likadana ut och smakade likadant. Under studiens gång användes en lista av kriterier för definitionen av symptomatisk UVI då författarna tog hänsyn till riktlinjerna, att dessa patienter ej skall behandlas för asymptomatisk UVI. Resultat: Man kan ej se någon signifikant skillnad när det gäller UVI-fri tid i jämförelse mellan placebo och tranbärsgruppen. Kommentar:Eftersom det manliga deltagarna till största del bestod av män så kan resultatet ses svårt att generalisera. Artikelförfattarnas slutsats:tranbär kan inte rekommenderas som prevention mot UVI till patienter med blåsneuropati till följd av RMS. Litteraturförfattarnas slutsats:tranbärskonsumtion (800mg två gånger om dagen) har inte har någon profylaktisk effekt mot UVI hos patienter med blåsneuropati till följd av RMS. Detta resultat stödjer de tre studierna om blåsneuropati som innefattas i Cochraneöversikten. Kvalitet: I, hög. Randomiserad, dubbelblind studie med ett stort deltagande, bra utförligt beskriven metod. Författare/Land/År: Liu m fl. /USA/2005 Titel: Role of cranberry juice on molecular-scale surface chararacteristics and adhesion behavior of Escherichia coli Syfte: Undersöka tranbärjuicens effekt på E-colibakteriens ytegenskaper samt adhesionsförmåga på en molekylär skala. Metod: Studien utfördes prekliniskt med stammarna; HB101 (som ej uttrycker fimbrier) och den muterade HB101Pdc1 (som uttrycker P-fimbrier). För att undersöka både ytegenskaperna och vidhäftningsförmågan mellan en probe (silikonnitrid) och bakterien användes Atomic force microscopy (AFM). Till försöket användes 5, 10 och 20-procentig tranbärsjuice och en kontroll på 0, dessa var justerat till Ph 7.0. Resultat: Deras resultat visar på en molekylär förändring på ytan hos de P-fimrifierade E-coli bakterierna. Tranbärsjuicen påverkade P-fimbrierbakterierna genom att minska vidhäftningsförmågan mellan bakterien och proben genom att förändra konformationen på cellens yta genom en minskad längd av fibrierna (148 till 48 nm). De största effekterna sågs när koncentration av tranbärsjuice var mellan 0-5 procent. Kommentar: Fästningsytan för bakterierna var istället däggdjursceller en silikonprob ( kan jämförelsen försvåras när det gäller vidhäftningsförmågan?) De använder sig av en muterad E- colistam (hur är den muterad? Kan mutationen ha påverkat P-fimrieruttrycket på genetisk nivå?) Tranbärsjuicen i försöket var ej dialyserad (in vivo dialyseras tranbärsjuicen genom njurarna, kan då kristiska komponenter försvinna?) Artikelförfattarnas slutsats: Författarna diskuterar fyra olika mekanismer som åstadkommit detta resultat, de kom fram till att de två mest sannolika var att komponenter i tranbärsjuicen påverkar P- fimbrierna genom att förändra deras konformation och genom bindning av tranbärsjuicens hydrofila komponenter till P-fimbrien. Bägge dessa sätt gör att P-fimrierade E-colibakteriers vidhäftningsförmåga till en modellyta minskar. Eftersom de största effekterna har visats sig vid koncentrationerna av tranbärsjuice mellan 0-5 procent så kommer den framtida målsättningen att inrikta sig på att finna den kritiska koncentrationen däremellan som ger bäst effekt. 27

29 Litteraturförfattarnas slutsats: Försöket visar en effekt av icke dialyserad tranbärsjuice på (muterade) E-colibakterier som uttrycker P-fimbrier. (Det är känt att vissa stammar av E-coli med hjälp av sina P-fimbrier addererar till cellerna i urinrörslumen, och försvårar den normala ursköljningen av bakterier i samband med urinkastning.) Om vidhäftningsförmågan mellan bakterierna och silikonproben kan jämföras med bakterierna och epitelcellerna i urinröret, skulle detta kunna påvisa att det kan tänkas finnas en positiv effekt av tranbärsjuice på UVI inducerad utav P-fimrierförsedda E-colibakterier invivo. Dessutom måste även dialysen av tranbärsjuicen i njurarna vägas in, liksom mutationen av HB101pDC1. Dock kan tänkas att denna undersökning kan ge en större tyngd av de invivo studier som visar gott resultat av tranbärsjuice-användning vid E-colinducerad UVI. Evidensen som de kommit fram till i denna studie skulle kunna innebära att denna metoden kan används för mätning av adhesionsförmågan hos olika tranbärsprodukter. Vilket skulle ge en insikt i de olika produkternas preventiva effekt. Kvalitet: II, medel. Ej så utförlig i beskrivningar av metod Författare/Land/År:McMurdo m fl./storbritanien/ 2008 Titel: Cranberry or trimethoprim for the prevention of recurrent urinary tract infections? A randomized controlled trial in older women Syfte:Att jämföra effektiviteten av tranbärsextrakt med lågdos trimethoprim vid prevention av återkommande UVI hos äldre kvinnor. Metod:En dubbelblind randomiserad kontrollerad studie. Studien utfördes på 137 kvinnor 45 år eller äldre med minst två antibiotika behandlade UVIs de senaste året. Deltagarna blev randomiserat uppdelade i två grupper där båda grupperna fick identiska kapslar, men den ena gruppen fick kapslar innerhållande 500mg tranbärsextrakt och den andra gruppen fick 100mg trimethoprim. För båda grupperna gällde en kapsel per dag i 6 månader. Deltagarna rekryterades genom the Scottish primary care research network, och från svar på en artikel i lokaltidningen angående studien. Exluderingar: Bortfallet är totalt 17/137, 6/69 från tranbärs gruppen och 11/68 i trimethoprim gruppen. Resultat: Totalt 39/137 (28 %) av deltagarna fick under studietiden ( 6 månader) en symtomatisk antibiotikabehandlad UVI, 25 i tranbärsgruppen och 14 i trimethoprimgruppen. Skillnaden mellan grupperna var inte signifikant, det vill säga att det var nästan lika stor risk att drabbas av UVI om trimethoprim eller tranbär konsumerades. Kommentar: Dessa evidens stödjer Cochraneöversikten gällande tranbärs effektivitet mot återkommande UVI hos kvinnor. Artikelförfattarnas slutsats Trimethoprim hade en väldigt begränsad fördel gentemot tranbärsextrakt i preventivt syfte då trimethoprim har fler biverkningar. Fynden i studien tillåter äldre kvinnor med återkommande UVI att överväga tranbär som prevention då det är en billig och naturlig produkt som inte riskerar att leda till antibiotikaresistens eller svampinfektioner. Men det behövs nu fler studier för att se resultatet på yngre kvinnor med återkommande UVI. Litteraturförfattarnas slutsats:i de fall där antibiotikans biverkningar eller resistens stjälper mer än den gör nytta så borde tranbär övervägas i prevention mot UVI hos kvinnor med återkommande UVI. Kvalitet: I, hög. Randomiserad dubbelblind studie, stort deltagande, utförligt skriven metod. Författare/Land/År:Valentova m fl./tjeckien/2007 Titel: Biosafety, antioxidant status, and metabolites in urine after consumption of dried cranberry juice in healthy women: A pilot double-blind placebo-controlled trial. Syfte: Att utvärdera effekten av åtta veckors konsumtion av torkad tranbärsjuice på 65 friska unga kvinnor. Metod: Deltagarna i studien är frivilliga studenter och personal från Palacky University, Olomouc, i åldrar mellan år utan känd njursjukdom eller pågående antibiotika behandling. Deltagarna delades randomiserat in i tre grupper. Grupp ett: antal = 23 deltagare, placebo två kapslar en gång om dagen. Grupp två: antal = 20 deltagare, 400mg torkad tranbärsjuice om dagen. Grupp 3: antal = 22 deltagare, 1200mg torkad tranbärsjuice om dagen. Av 65 deltagare fullföljde 57 studien, två kvinnor från grupp 1 avbröt på grund av sjukdom och personliga skäl, och sex deltagare från grupp 3 avbröt på grund av ökad miktion, sjukdom, magproblem och personliga skäl. Deltagarna konsumerade kapslarna i åtta veckor, under de veckorna kontrollerades blodtryck, blod och urinprover på dag 0, 28 och 56. Resultat: Vid studiens slut sågs en signifikant hämningseffekt på E-colins vidhäftningsförmåga till blodcellerna i urinen från deltagare som konsumerat den högre dosen. I urinen hos dem som enbart konsumerat 400 mg kunde ingen hämningseffekt uppmätas. 28

30 Kommentar: Ett lågt bortfall kan bero på att torkad tranbärsjuice har använts istället för tranbärsjuice vilket kan tyda på att torkad tranbärsjuice accepteras bättre som konsumtion under en längre period. Artikelförfattarnas slutsats: Studierna visar på signifikanta resultat av tranbärets förmåga att hämma E-colibakteriens vidhäftningsförmåga. Litteraturförfattarnas slutsats:valentova, påvisar att den uppnåbara effekten är dosberoende. Specifika studier för dos skulle vara önskvärt som framtida forskning. Kvalitet: I, hög. -Randomiserad, dubbelblind placebo-kontrollerad, utförlig metodbeskrivning. Författare/Land/År:Wing D, A m fl./usa/2008 Titel: Daily cranberry juice for the prevention of asymptomatic bacteriuria in pregnancy: A randomized, controlled pilot study. Syfte:Jämföra effekten av tranbärsjuice och placebo på gravida som prevention mot asymptomatisk och symtomatisk UVI. Metod:Deltagarna i studien bestod av totalt 188 gravida kvinnor som varit gravida i 16 veckor eller mindre. Exkluderingskriterier för studien är diabetes mellitus, njur sjukdom, kronisk hypertoni, nyligen eller pågående antibiotika behandling eller urologiska avvikelser. Deltagarna randomiserat in i tre grupper, grupp A tranbärsjuice två gånger om dagen, grupp B tranbärsjuice en gång om dagen och placebo en gång, grupp C placebo två gånger om dagen. Alla deltagare instruerades att inta 240ml tranbärsjuice eller placebo två gånger om dagen fram till förlossningen. Effekten av tranbär utvärderades genom att räkna antalet UVIs kvinnorna haft under graviditeten i respektive grupp. Studien var blind för alla inblandade. Resultat:Ett dagligt intag av tranbärsjuice på 480 ml visade sig minska risken för att drabbas av både asymtomisk och symtomatisk UVI under graviditeten. Kommentar:Ett stort bortfall på grund av gastrointestinala problem. Biverkningar av tranbärsjuicen? Artikelförfattarnas slutsats: Det skulle kunna finnas en preventiv effekt hos tranbärsjuice mot UVI hos gravida. Dock så skall det stora bortfallet beaktas. En större studie planeras. Litteraturförfattarnas slutsats:mer forskning gällande tranbärets preventiva effekt mot UVI hos gravida kvinnor krävs. Dock borde tranbäret övervägas att inte användas till gravida kvinnor då de avråds från att konsumera beska drycker. Bestämmer man sig ändå för att använda och inkludera gravida kvinnor till studier med detta syfte så borde tranbärets biverkningar först utvärderas mer. Kvalitet: II, medel. Randomiserad, dubbelblind studie som är utförligt beskriven, men orimligt stort bortfall. 29

31 Protokoll för kvalitetsbedömning Bilaga 2 av studier med kvantitativ metod Modifierat protokoll för kvalitetsbedömning för studier med kvantitativ metod enligt Willman m fl (2006). Tydligt syfte och problemformulering Ja Nej Beskrivning av urval/deltagare Urvalet beskrivet? Ja Nej Randomiseringsförfarande beskrivet? Ja Nej Likvärdiga grupper? J Ja Nej Deltagarna beskrivna? Ja Nej Fullgod blindning enligt studien syfte Ja Nej Bortfall Bortfallanalysen beskriven? Ja Nej Bortfallsstorleken beskriven? Ja Nej Resultat Intervention redovisad? Ja Nej Analys av slutresultat? Ja Nej Är resultatet generaliserbart? Ja Nej Är instrumenten valida? Ja Nej Är instrumenten reliabla? Ja Nej Etik Etiskt resonemang ja Nej Sammanfattande bedömning av kvalitet Bra Medel Dålig Kommentar Granskarens sign: 30