Hälsouniversitetet i Linköping, Läkarutbildningen termin 11, Pediatrik, Obstetrik & Gynekologi och Akuta verksamheter. Tentamen

Transkript

1 SKRIFTLIG OMTENTAMEN 18 juni 2007 T11 Skrivningen består av följande fall Fall Totalt Delpoäng Inger, 62 år 28 p Tuva, 20 år 19 p Mikael 15 p Nils, 5 månader 15 p Susanne, 14 år 9 p Anna, 32 år & Emil 14 p Totalt 100 p Det här är en instruktion som Du får ha framme under hela provet. Din kod skriver Du på alla provsidor. Provet ska ligga till vänster om Dig, upp och ned (med texten nedåt) under hela provtiden. När Du får tillstånd att börja skriva tar Du av det översta bladet och vänder det rätt. Besvara frågorna på sidan och lägg den i tentamensmappen till höger om Dig. Först nu får Du riva av nästa ark i provet till vänster om Dig och vända det rätt, skriva Din kod, svara på frågorna och lägga i tentamensmappen. Var noga med att bara riva av ett blad åt gången! Avvikelser från dessa anvisningar, inklusive att ha mer än ett skrivningsblad på skrivytan samtidigt, betraktas som fuskförsök. LYCKA TILL! Ingemar Leijon Terminsansvarig Maria Rundberg Terminssekreterare 1

2 Inger Lundberg, 62 år. (Max 28 poäng) Inger Lundberg, 62 år, söker Kvinnoklinikens mottagning p g a vaginal blödning. Förra veckan noterade hon blod på pappret när hon var på toaletten. Härefter har det kommit lite blod dagligen och hon behöver använda trosskydd. Inger behandlas för en hypertoni med atenolol 50mg dagligen. Hon har dessutom en kostbehandlad diabetes. Hon väger 87kg och är 167cm lång. Hon är gift men har inga barn. Ingen känd överkänslighet. Fråga 1. (2 poäng): Vad mer behöver du veta? Komplettera anamnesen och motivera. 2

3 Inger Lundberg, 62 år, söker Kvinnoklinikens mottagning p g a vaginal blödning. Förra veckan noterade hon blod på pappret när hon var på toaletten. Härefter har det kommit lite blod dagligen och hon behöver använda trosskydd. Inger behandlas för en hypertoni med atenolol 50mg dagligen. Hon har dessutom en kostbehandlad diabetes. Hon väger 87kg och är 167 cm lång. Hon är gift men har inga barn. Ingen känd överkänslighet. Ingers vikt har varit tämligen konstant. Hon har alltid varit överviktig. Hon fick sin första menstruation vid 11 års ålder och hade sin sista menstruation vid 56 års ålder. Under långa tider har hon haft glesa och oregelbundna menstruationer. Hon har aldrig använt p-piller. P g a besvär med vallningar använde hon under några år östrogen (estradiol, Progynon 2mg dag l) som hon fått utskrivet av en god vän som är pensionerad läkare. Det finns ingen påtaglig ärftlighet för cancersjukdom i släkten. Du går vidare med en gynekologisk undersökning där du kan se sparsamt med blod i vagina, i övrigt inget anmärkningsvärt. Normala palpationsfynd. Härefter gör du en vaginal ultraljudsundersökning. Fråga 2. (2 poäng): Beskriv och motivera tänkbara olika ultraljudsfynd i relation till anamnesen. 3

4 Inger Lundberg, 62 år, söker Kvinnoklinikens mottagning p g a vaginal blödning. Förra veckan noterade hon blod på pappret när hon var på toaletten. Härefter har det kommit lite blod dagligen och hon behöver använda trosskydd. Inger behandlas för en hypertoni med atenolol 50mg dagligen. Hon har dessutom en kostbehandlad diabetes. Hon väger 87kg och är 167 cm lång. Hon är gift men har inga barn. Ingen känd överkänslighet. Ingers vikt har varit tämligen konstant. Hon har alltid varit överviktig. Hon fick sin första menstruation vid 11 års ålder och hade sin sista menstruation vid 56 års ålder. Under långa tider har hon haft glesa och oregelbundna menstruationer. Hon har aldrig använt p-piller. P g a besvär med vallningar använde hon under några år östrogen (estradiol, Progynon 2mg dag l) som hon fått utskrivet av en god vän som är pensionerad läkare. Det finns ingen påtaglig ärftlighet för cancersjukdom i släkten. Du går vidare med en gynekologisk undersökning där du kan se sparsamt med blod i vagina, i övrigt inget anmärkningsvärt. Normala palpationsfynd. Härefter gör du en vaginal ultraljudsundersökning. Ultraljudsundersökningen visar att endometriet är klart förtjockat (18 mm) vilket är mer än för en kvinna i fertil ålder. Detta inger misstanke om bakomliggande hyperplasi/atypi/neoplasi alt polyp. Fråga 3. (2 poäng): Vilken/vilka ytterligare undersökning vill Du utföra för att få en diagnos på endometrieförändringen och hur går den till? 4

5 Inger Lundberg, 62 år, söker Kvinnoklinikens mottagning p g a vaginal blödning. Förra veckan noterade hon blod på pappret när hon var på toaletten. Härefter har det kommit lite blod dagligen och hon behöver använda trosskydd. Inger behandlas för en hypertoni med atenolol 50mg dagligen. Hon har dessutom en kostbehandlad diabetes. Hon väger 87kg och är 167 cm lång. Hon är gift men har inga barn. Ingen känd överkänslighet. Ingers vikt har varit tämligen konstant. Hon har alltid varit överviktig. Hon fick sin första menstruation vid 11 års ålder och hade sin sista menstruation vid 56 års ålder. Under långa tider har hon haft glesa och oregelbundna menstruationer. Hon har aldrig använt p-piller. P g a besvär med vallningar använde hon under några år östrogen (estradiol, Progynon 2mg dag l) som hon fått utskrivet av en god vän som är pensionerad läkare. Det finns ingen påtaglig ärftlighet för cancersjukdom i släkten. Du går vidare med en gynekologisk undersökning där du kan se sparsamt med blod i vagina, i övrigt inget anmärkningsvärt. Normala palpationsfynd. Härefter gör du en vaginal ultraljudsundersökning. Ultraljudsundersökningen visar att endometriet är klart förtjockat (18 mm) vilket är mer än för en kvinna i fertil ålder. Detta inger misstanke om bakomliggande hyperplasi/atypi/neoplasi alt polyp. På misstanke om hyperplasi eller malignitet i endometriet utfördes en endometriebiopsi och biopsimaterialet sändes för histopatologisk undersökning. Fråga 4. (1 poäng): Finns det någon annan undersökning som ofta utförs på laboratoriet av skrapmaterialet och som kan ge betydelsefull information? 5

6 Inger Lundberg, 62 år, söker Kvinnoklinikens mottagning p g a vaginal blödning. Förra veckan noterade hon blod på pappret när hon var på toaletten. Härefter har det kommit lite blod dagligen och hon behöver använda trosskydd. Inger behandlas för en hypertoni med atenolol 50mg dagligen. Hon har dessutom en kostbehandlad diabetes. Hon väger 87kg och är 167 cm lång. Hon är gift men har inga barn. Ingen känd överkänslighet. Ingers vikt har varit tämligen konstant. Hon har alltid varit överviktig. Hon fick sin första menstruation vid 11 års ålder och hade sin sista menstruation vid 56 års ålder. Under långa tider har hon haft glesa och oregelbundna menstruationer. Hon har aldrig använt p-piller. P g a besvär med vallningar använde hon under några år östrogen (estradiol, Progynon 2mg dag l) som hon fått utskrivet av en god vän som är pensionerad läkare. Det finns ingen påtaglig ärftlighet för cancersjukdom i släkten. Du går vidare med en gynekologisk undersökning där du kan se sparsamt med blod i vagina, i övrigt inget anmärkningsvärt. Normala palpationsfynd. Härefter gör du en vaginal ultraljudsundersökning. Ultraljudsundersökningen visar att endometriet är klart förtjockat (18 mm) vilket är mer än för en kvinna i fertil ålder. Detta inger misstanke om bakomliggande hyperplasi/atypi/neoplasi alt polyp. På misstanke om hyperplasi eller malignitet i endometriet utfördes en endometriebiopsi och biopsimaterialet sändes för histopatologisk undersökning. Materialet från skrapningen sändes till patologavdelningen för histopatologisk diagnostik samt vb flödescytometrisk undersökning. Svaret på PAD visade medelhögt differentierad endometroid adenocarcinom. Flödescytometrin visade aneuploid tumör med 9% av cellerna i S-fas " Fråga 5. (3 poäng): Förklara noggrant utgående från Dina kunskaper i cellbiologi och patologi vad innebörden är av begreppet aneuploid tumör och en hög andel av celler (9 %) i S-fas! Kan denna information ha någon betydelse för handläggningen av patienten? 6

7 Inger Lundberg, 62 år, söker Kvinnoklinikens mottagning p g a vaginal blödning. Förra veckan noterade hon blod på pappret när hon var på toaletten. Härefter har det kommit lite blod dagligen och hon behöver använda trosskydd. Inger behandlas för en hypertoni med atenolol 50mg dagligen. Hon har dessutom en kostbehandlad diabetes. Hon väger 87kg och är 167 cm lång. Hon är gift men har inga barn. Ingen känd överkänslighet. Ingers vikt har varit tämligen konstant. Hon har alltid varit överviktig. Hon fick sin första menstruation vid 11 års ålder och hade sin sista menstruation vid 56 års ålder. Under långa tider har hon haft glesa och oregelbundna menstruationer. Hon har aldrig använt p-piller. P g a besvär med vallningar använde hon under några år östrogen (estradiol, Progynon 2mg dag l) som hon fått utskrivet av en god vän som är pensionerad läkare. Det finns ingen påtaglig ärftlighet för cancersjukdom i släkten. Du går vidare med en gynekologisk undersökning där du kan se sparsamt med blod i vagina, i övrigt inget anmärkningsvärt. Normala palpationsfynd. Härefter gör du en vaginal ultraljudsundersökning. Ultraljudsundersökningen visar att endometriet är klart förtjockat (18 mm) vilket är mer än för en kvinna i fertil ålder. Detta inger misstanke om bakomliggande hyperplasi/atypi/neoplasi alt polyp. På misstanke om hyperplasi eller malignitet i endometriet utfördes en endometriebiopsi och biopsimaterialet sändes för histopatologisk undersökning. Materialet från skrapningen sändes till patologavdelningen för histopatologisk diagnostik samt vb flödescytometrisk undersökning. Svaret på PAD visade medelhögt differentierad endometroid adenocarcinom. Flödescytometrin visade aneuploid tumör med 9% av cellerna i S-fas " En aneuploid tumör (celler med innehåll av abnorma mängder DNA)med hög s-fas (en hög andel celler i S-fas innebär att att många celler genomgår mitos) innebär oftare en mer aggressiv tumör med sämre prognos, och kan i vissa fall ge anledning till en mer aggresiv behandling. När du meddelar Inger detta svar blir hon givetvis bedrövad även om hon hade det lite på känn. Hon har funderat en del över om hennes hormonbehandling kan ha spelat någon roll. Fråga 6. (3 poäng): Kan den det? Förklara och motivera. 7

8 Inger Lundberg, 62 år, söker Kvinnoklinikens mottagning p g a vaginal blödning. Förra veckan noterade hon blod på pappret när hon var på toaletten. Härefter har det kommit lite blod dagligen och hon behöver använda trosskydd. Inger behandlas för en hypertoni med atenolol 50mg dagligen. Hon har dessutom en kostbehandlad diabetes. Hon väger 87kg och är 167 cm lång. Hon är gift men har inga barn. Ingen känd överkänslighet. Ingers vikt har varit tämligen konstant. Hon har alltid varit överviktig. Hon fick sin första menstruation vid 11 års ålder och hade sin sista menstruation vid 56 års ålder. Under långa tider har hon haft glesa och oregelbundna menstruationer. Hon har aldrig använt p-piller. P g a besvär med vallningar använde hon under några år östrogen (estradiol, Progynon 2mg dag l) som hon fått utskrivet av en god vän som är pensionerad läkare. Det finns ingen påtaglig ärftlighet för cancersjukdom i släkten. Du går vidare med en gynekologisk undersökning där du kan se sparsamt med blod i vagina, i övrigt inget anmärkningsvärt. Normala palpationsfynd. Härefter gör du en vaginal ultraljudsundersökning. Ultraljudsundersökningen visar att endometriet är klart förtjockat (18 mm) vilket är mer än för en kvinna i fertil ålder. Detta inger misstanke om bakomliggande hyperplasi/atypi/neoplasi alt polyp. På misstanke om hyperplasi eller malignitet i endometriet utfördes en endometriebiopsi och biopsimaterialet sändes för histopatologisk undersökning. Materialet från skrapningen sändes till patologavdelningen för histopatologisk diagnostik samt vb flödescytometrisk undersökning. Svaret på PAD visade medelhögt differentierad endometroid adenocarcinom. Flödescytometrin visade aneuploid tumör med 9% av cellerna i S-fas " En aneuploid tumör (celler med innehåll av abnorma mängder DNA)med hög s-fas (en hög andel celler i S-fas innebär att att många celler genomgår mitos) innebär oftare en mer aggressiv tumör med sämre prognos, och kan i vissa fall ge anledning till en mer aggresiv behandling. När du meddelar Inger detta svar blir hon givetvis bedrövad även om hon hade det lite på känn. Hon har funderat en del över om hennes hormonbehandling kan ha spelat någon roll. Inger har fått östrogenbehandling utan samtidigt gestagen Detta innebär att östrogenets proliferativa effekter ej har motverkats med gestagen (sk unopposed estrgen therapy ). Detta är mot alla vedertagna regler för hur man skell ge östrogenbehandling med det förekommer tyvärr fortfarande, om än allt mer sällan. Gestagenet bryter östrogenets endometrieproliferativa effekter genom att nedreglera östrogenreceptorer och genom att omvandla estradiol till mindre potenta former (ffa genom induktion av enzymer 17OHdehydrogenas). Den proliferativa effekten avstannar och överrisken för hyperplasi och cancerutveckling försvinner. Fråga 7. (2 poäng): I anamnesen framkommer även andra uppgifter som ger en vink om att Inger tillhör en högrsikgrupp att drabbas av endometriecancer. Vilka? 8

9 Inger Lundberg, 62 år, söker Kvinnoklinikens mottagning p g a vaginal blödning. Förra veckan noterade hon blod på pappret när hon var på toaletten. Härefter har det kommit lite blod dagligen och hon behöver använda trosskydd. Inger behandlas för en hypertoni med atenolol 50mg dagligen. Hon har dessutom en kostbehandlad diabetes. Hon väger 87kg och är 167 cm lång. Hon är gift men har inga barn. Ingen känd överkänslighet. Ingers vikt har varit tämligen konstant. Hon har alltid varit överviktig. Hon fick sin första menstruation vid 11 års ålder och hade sin sista menstruation vid 56 års ålder. Under långa tider har hon haft glesa och oregelbundna menstruationer. Hon har aldrig använt p-piller. P g a besvär med vallningar använde hon under några år östrogen (estradiol, Progynon 2mg dag l) som hon fått utskrivet av en god vän som är pensionerad läkare. Det finns ingen påtaglig ärftlighet för cancersjukdom i släkten. Du går vidare med en gynekologisk undersökning där du kan se sparsamt med blod i vagina, i övrigt inget anmärkningsvärt. Normala palpationsfynd. Härefter gör du en vaginal ultraljudsundersökning. Ultraljudsundersökningen visar att endometriet är klart förtjockat (18 mm) vilket är mer än för en kvinna i fertil ålder. Detta inger misstanke om bakomliggande hyperplasi/atypi/neoplasi alt polyp. På misstanke om hyperplasi eller malignitet i endometriet utfördes en endometriebiopsi och biopsimaterialet sändes för histopatologisk undersökning. Materialet från skrapningen sändes till patologavdelningen för histopatologisk diagnostik samt vb flödescytometrisk undersökning. Svaret på PAD visade medelhögt differentierad endometroid adenocarcinom. Flödescytometrin visade aneuploid tumör med 9% av cellerna i S-fas " En aneuploid tumör (celler med innehåll av abnorma mängder DNA)med hög s-fas (en hög andel celler i S-fas innebär att att många celler genomgår mitos) innebär oftare en mer aggressiv tumör med sämre prognos, och kan i vissa fall ge anledning till en mer aggresiv behandling. När du meddelar Inger detta svar blir hon givetvis bedrövad även om hon hade det lite på känn. Hon har funderat en del över om hennes hormonbehandling kan ha spelat någon roll. Inger har fått östrogenbehandling utan samtidigt gestagen Detta innebär att östrogenets proliferativa effekter ej har motverkats med gestagen (sk unopposed estrgen therapy ). Detta är mot alla vedertagna regler för hur man skell ge östrogenbehandling med det förekommer tyvärr fortfarande, om än allt mer sällan. Gestagenet bryter östrogenets endometrieproliferativa effekter genom att nedreglera östrogenreceptorer och genom att omvandla estradiol till mindre potenta former (ffa genom induktion av enzymer 17OH-dehydrogenas). Den proliferativa effekten avstannar och överrisken för hyperplasi och cancerutveckling försvinner. Riskfaktorer för endometriecancer är övervikt/obesitas, tidig menarche, sen menopaus, anovulatorisk blödningsrubbning (glesa menses) mm. Fråga 8. (3 poäng): Vilken är den bakomliggande patofysiologiska mekanismen till att obesitas kan innebära en ökad risk för endometriecancer? 9

10 Inger Lundberg, 62 år, söker Kvinnoklinikens mottagning p g a vaginal blödning. Förra veckan noterade hon blod på pappret när hon var på toaletten. Härefter har det kommit lite blod dagligen och hon behöver använda trosskydd. Inger behandlas för en hypertoni med atenolol 50mg dagligen. Hon har dessutom en kostbehandlad diabetes. Hon väger 87kg och är 167 cm lång. Hon är gift men har inga barn. Ingen känd överkänslighet. Ingers vikt har varit tämligen konstant. Hon har alltid varit överviktig. Hon fick sin första menstruation vid 11 års ålder och hade sin sista menstruation vid 56 års ålder. Under långa tider har hon haft glesa och oregelbundna menstruationer. Hon har aldrig använt p-piller. P g a besvär med vallningar använde hon under några år östrogen (estradiol, Progynon 2mg dag l) som hon fått utskrivet av en god vän som är pensionerad läkare. Det finns ingen påtaglig ärftlighet för cancersjukdom i släkten. Du går vidare med en gynekologisk undersökning där du kan se sparsamt med blod i vagina, i övrigt inget anmärkningsvärt. Normala palpationsfynd. Härefter gör du en vaginal ultraljudsundersökning. Ultraljudsundersökningen visar att endometriet är klart förtjockat (18 mm) vilket är mer än för en kvinna i fertil ålder. Detta inger misstanke om bakomliggande hyperplasi/atypi/neoplasi alt polyp. På misstanke om hyperplasi eller malignitet i endometriet utfördes en endometriebiopsi och biopsimaterialet sändes för histopatologisk undersökning. Materialet från skrapningen sändes till patologavdelningen för histopatologisk diagnostik samt vb flödescytometrisk undersökning. Svaret på PAD visade medelhögt differentierad endometroid adenocarcinom. Flödescytometrin visade aneuploid tumör med 9% av cellerna i S-fas " En aneuploid tumör (celler med innehåll av abnorma mängder DNA)med hög s-fas (en hög andel celler i S-fas innebär att att många celler genomgår mitos) innebär oftare en mer aggressiv tumör med sämre prognos, och kan i vissa fall ge anledning till en mer aggresiv behandling. När du meddelar Inger detta svar blir hon givetvis bedrövad även om hon hade det lite på känn. Hon har funderat en del över om hennes hormonbehandling kan ha spelat någon roll. Inger har fått östrogenbehandling utan samtidigt gestagen Detta innebär att östrogenets proliferativa effekter ej har motverkats med gestagen (sk unopposed estrgen therapy ). Detta är mot alla vedertagna regler för hur man skell ge östrogenbehandling med det förekommer tyvärr fortfarande, om än allt mer sällan. Gestagenet bryter östrogenets endometrieproliferativa effekter genom att nedreglera östrogenreceptorer och genom att omvandla estradiol till mindre potenta former (ffa genom induktion av enzymer 17OH-dehydrogenas). Den proliferativa effekten avstannar och överrisken för hyperplasi och cancerutveckling försvinner. Riskfaktorer för endometriecancer är övervikt/obesitas, tidig menarche, sen menopaus, anovulatorisk blödningsrubbning (glesa menses) mm. Obesitas ökar risken då en ökad perifer bildning av östrogener (aromatisering) leder till uteblibven ovulation i många fall (neg feed-back) men ej till helt utebliven stimulering av ovariets östrogenbildning. Härigenom kommer endometriet att proliferera utan att sekretionsomvandlas och avstötas. Inger får tid för behandling. Fråga 9. (3 poäng): Vilka principiellt olika behandlingsmetoder finns? Vad avgör vilken/vilka metoder som ska användas? 10

11 Inger Lundberg, 62 år, söker Kvinnoklinikens mottagning p g a vaginal blödning. Förra veckan noterade hon blod på pappret när hon var på toaletten. Härefter har det kommit lite blod dagligen och hon behöver använda trosskydd. Inger behandlas för en hypertoni med atenolol 50mg dagligen. Hon har dessutom en kostbehandlad diabetes. Hon väger 87kg och är 167 cm lång. Hon är gift men har inga barn. Ingen känd överkänslighet. Ingers vikt har varit tämligen konstant. Hon har alltid varit överviktig. Hon fick sin första menstruation vid 11 års ålder och hade sin sista menstruation vid 56 års ålder. Under långa tider har hon haft glesa och oregelbundna menstruationer. Hon har aldrig använt p-piller. P g a besvär med vallningar använde hon under några år östrogen (estradiol, Progynon 2mg dag l) som hon fått utskrivet av en god vän som är pensionerad läkare. Det finns ingen påtaglig ärftlighet för cancersjukdom i släkten. Du går vidare med en gynekologisk undersökning där du kan se sparsamt med blod i vagina, i övrigt inget anmärkningsvärt. Normala palpationsfynd. Härefter gör du en vaginal ultraljudsundersökning. Ultraljudsundersökningen visar att endometriet är klart förtjockat (18 mm) vilket är mer än för en kvinna i fertil ålder. Detta inger misstanke om bakomliggande hyperplasi/atypi/neoplasi alt polyp. På misstanke om hyperplasi eller malignitet i endometriet utfördes en endometriebiopsi och biopsimaterialet sändes för histopatologisk undersökning. Materialet från skrapningen sändes till patologavdelningen för histopatologisk diagnostik samt vb flödescytometrisk undersökning. Svaret på PAD visade medelhögt differentierad endometroid adenocarcinom. Flödescytometrin visade aneuploid tumör med 9% av cellerna i S-fas " En aneuploid tumör (celler med innehåll av abnorma mängder DNA)med hög s-fas (en hög andel celler i S-fas innebär att att många celler genomgår mitos) innebär oftare en mer aggressiv tumör med sämre prognos, och kan i vissa fall ge anledning till en mer aggresiv behandling. När du meddelar Inger detta svar blir hon givetvis bedrövad även om hon hade det lite på känn. Hon har funderat en del över om hennes hormonbehandling kan ha spelat någon roll. Inger har fått östrogenbehandling utan samtidigt gestagen Detta innebär att östrogenets proliferativa effekter ej har motverkats med gestagen (sk unopposed estrgen therapy ). Detta är mot alla vedertagna regler för hur man skell ge östrogenbehandling med det förekommer tyvärr fortfarande, om än allt mer sällan. Gestagenet bryter östrogenets endometrieproliferativa effekter genom att nedreglera östrogenreceptorer och genom att omvandla estradiol till mindre potenta former (ffa genom induktion av enzymer 17OH-dehydrogenas). Den proliferativa effekten avstannar och överrisken för hyperplasi och cancerutveckling försvinner. Riskfaktorer för endometriecancer är övervikt/obesitas, tidig menarche, sen menopaus, anovulatorisk blödningsrubbning (glesa menses) mm. Obesitas ökar risken då en ökad perifer bildning av östrogener (aromatisering) leder till uteblibven ovulation i många fall (neg feed-back) men ej till helt utebliven stimulering av ovariets östrogenbildning. Härigenom kommer endometriet att proliferera utan att sekretionsomvandlas och avstötas. Inger får tid för behandling. Ingers cancer klassificerades som stadium II vilket innbär ned växt i cervix men ingen överväxt på andra organ. Aneuploid tumör ihop med hög S-fas gör att tumören bedöms vara av högrisktyp varför Inger genomgår en Radikal hysterektomi där man opererar bort livmoder äggstockar samt omentum majus. Okomplicerat ingrepp utan tecken till spridning av cancer i buken. Inger hämtar sig väl efter operationen och skrivs ut till hemmet efter 4 dygn. Det slutliga svaret på den histopatologiska undersökningen av operationspreparatet visade: Endometroid adenocarcinom FIGO grad II, stadium II. FIGO är ett internationellt system för gradering av uteruscancer. Fråga 10. (3 poäng): Förklara utförligt a) begreppet endometroid adenocarcinom? b) begreppen gradering och stadium (stadieindelning) (grading and staging)? Vilken betydelse kan dessa ha för patienten? 11

12 Inger Lundberg, 62 år, söker Kvinnoklinikens mottagning p g a vaginal blödning. Förra veckan noterade hon blod på pappret när hon var på toaletten. Härefter har det kommit lite blod dagligen och hon behöver använda trosskydd. Inger behandlas för en hypertoni med atenolol 50mg dagligen. Hon har dessutom en kostbehandlad diabetes. Hon väger 87kg och är 167 cm lång. Hon är gift men har inga barn. Ingen känd överkänslighet. Ingers vikt har varit tämligen konstant. Hon har alltid varit överviktig. Hon fick sin första menstruation vid 11 års ålder och hade sin sista menstruation vid 56 års ålder. Under långa tider har hon haft glesa och oregelbundna menstruationer. Hon har aldrig använt p-piller. P g a besvär med vallningar använde hon under några år östrogen (estradiol, Progynon 2mg dag l) som hon fått utskrivet av en god vän som är pensionerad läkare. Det finns ingen påtaglig ärftlighet för cancersjukdom i släkten. Du går vidare med en gynekologisk undersökning där du kan se sparsamt med blod i vagina, i övrigt inget anmärkningsvärt. Normala palpationsfynd. Härefter gör du en vaginal ultraljudsundersökning. Ultraljudsundersökningen visar att endometriet är klart förtjockat (18 mm) vilket är mer än för en kvinna i fertil ålder. Detta inger misstanke om bakomliggande hyperplasi/atypi/neoplasi alt polyp. På misstanke om hyperplasi eller malignitet i endometriet utfördes en endometriebiopsi och biopsimaterialet sändes för histopatologisk undersökning. Materialet från skrapningen sändes till patologavdelningen för histopatologisk diagnostik samt vb flödescytometrisk undersökning. Svaret på PAD visade medelhögt differentierad endometroid adenocarcinom. Flödescytometrin visade aneuploid tumör med 9% av cellerna i S-fas " En aneuploid tumör (celler med innehåll av abnorma mängder DNA)med hög s-fas (en hög andel celler i S-fas innebär att att många celler genomgår mitos) innebär oftare en mer aggressiv tumör med sämre prognos, och kan i vissa fall ge anledning till en mer aggresiv behandling. När du meddelar Inger detta svar blir hon givetvis bedrövad även om hon hade det lite på känn. Hon har funderat en del över om hennes hormonbehandling kan ha spelat någon roll. Inger har fått östrogenbehandling utan samtidigt gestagen Detta innebär att östrogenets proliferativa effekter ej har motverkats med gestagen (sk unopposed estrgen therapy ). Detta är mot alla vedertagna regler för hur man skell ge östrogenbehandling med det förekommer tyvärr fortfarande, om än allt mer sällan. Gestagenet bryter östrogenets endometrieproliferativa effekter genom att nedreglera östrogenreceptorer och genom att omvandla estradiol till mindre potenta former (ffa genom induktion av enzymer 17OH-dehydrogenas). Den proliferativa effekten avstannar och överrisken för hyperplasi och cancerutveckling försvinner. Riskfaktorer för endometriecancer är övervikt/obesitas, tidig menarche, sen menopaus, anovulatorisk blödningsrubbning (glesa menses) mm. Obesitas ökar risken då en ökad perifer bildning av östrogener (aromatisering) leder till uteblibven ovulation i många fall (neg feed-back) men ej till helt utebliven stimulering av ovariets östrogenbildning. Härigenom kommer endometriet att proliferera utan att sekretionsomvandlas och avstötas. Inger får tid för behandling. Ingers cancer klassificerades som stadium II vilket innbär ned växt i cervix men ingen överväxt på andra organ. Aneuploid tumör ihop med hög S-fas gör att tumören bedöms vara av högrisktyp varför Inger genomgår en Radikal hysterektomi där man opererar bort livmoder äggstockar samt omentum majus. Okomplicerat ingrepp utan tecken till spridning av cancer i buken. Inger hämtar sig väl efter operationen och skrivs ut till hemmet efter 4 dygn. Det slutliga svaret på den histopatologiska undersökningen av operationspreparatet visade: Endometroid adenocarcinom FIGO grad II, stadium II. FIGO är ett internationellt system för gradering av uteruscancer. Endometroid adenocarcinom är den vanligaste (3/4) typen av endometriecancer. Grading innebär en histologisk bedömning av tumörens differentieringsgrad ( i FIGO grad I- III), staging innebär angivelse av tumörens storlek och spridning genom överväxt till närliggande strukturer (vid uteruscancer cervix o vagina) samt fjärrmetastaser. Bägge begreppen har var för sig betydelse för prognos och behandlingsval. Fråga 11. (4 poäng): Resonera kring östrogensubstitution i klimakteriet i allmänhet (risk/nytta) och i Ingers fall i synnerhet. 12

13 Avslutning Vid behandling på indikation "klimakteriebesvär" är behandlingsresultatet utmärkt i de flesta fall, dvs flertalet kvinnor blir av med sina symptom eller får avsevärd symptomlindring. Vid behandling längre tid än 3-5 år finns en ökad risk för bröstcancerutveckling varför kvinnor med östrogenbehandling bör följas med regelbunden bröstpalpation/mammografi. Östrogenbehandling har också gynsamma effekter avs att motverka osteoporosutveckling, ffa genom en cytokinmedierad hämning av osteoklaster men också via en direkt stimulering av osteoblaster. Under 1990-talet kom ett flertal retrospektiva studier som pekade på en gynsam effekt på risken för ischemisk hjärtsjukdom. Under senaste året har dock ett par mkt välgjorda, prospektiva, randomiserade studier visat på snarast en överrisk för hjärt-kärl sjukdom bland kvinnor som behandlats med östrogen varför nu den hjärt-kärl protektiva effekten starkt ifrågasatts. Vidare diskuteras idag östrogenets ev protektiva effekt avs vissa autoimmuna sjukdomar (Th1 dominerade). Till kvinnor med intakt uterus (ej hysterektomerade) måste östrogen alltid kombineras med gestagen (sekventiellt eller kontinuerligt) för att undvika hyperplasi/cancerrisk i endometriet (östrogen tillväxtstimulerande (mitotiskt), gestagen antimitotiskt Kompletterande behandling med extern strålning och cytostatika genomfördes. Hon klarade behandlingen väl och mår idag bra. 13

14 Tuva Svensson, 20 år (Max 19 poäng) Tuva Svensson är 20 år och arbetslös. Hon har en grundutbildning som kanslist. Hon har inget stadigt sällskap för stunden. Tuva började må illa i september och misstänkte så småningom att hon kunde vara gravid varför hon gick till en privatpraktiserande gynekolog. Hon vet inte säkert när hon hade sin sista menstruation. Hon slutade med p-piller för ungefär 1 år sedan, p.g.a. "tidningsskriverier" som hon uttrycker det. Hon har inte varit gravid tidigare. grav. test var positivt. Tuva fick remiss till ultraljud, och det konstaterades att hon var gravid i 19:e veckan. Tuva ringer till Dig på Kvinnoklinikens mottagning (Du vikarierar där sedan 2 månader) och frågar om hon kan få abort. Tuva får en snar tid på MVC på barnmorske- och läkarbesök, där Du har din mottagning. Fråga 1. (2 poäng): Beskriv kortfattat vad Du, som läkare på MVC gör när Du träffar Tuva och vad Du informerar henne om! 14

15 Tuva Svensson är 20 år och arbetslös. Hon har en grundutbildning som kanslist. Hon har inget stadigt sällskap för stunden. Tuva började må illa i september och misstänkte så småningom att hon kunde vara gravid varför hon gick till en privatpraktiserande gynekolog. Hon vet inte säkert när hon hade sin sista menstruation. Hon slutade med p-piller för ungefär 1 år sedan, p.g.a. "tidningsskriverier" som hon uttrycker det. Hon har inte varit gravid tidigare. grav. test var positivt. Tuva fick remiss till ultraljud, och det konstaterades att hon var gravid i 19:e veckan. Tuva ringer till Dig på Kvinnoklinikens mottagning (Du vikarierar där sedan 2 månader) och frågar om hon kan få abort. Tuva får en snar tid på MVC på barnmorske- och läkarbesök, där Du har din mottagning. Vid träffen på MVC tar Du komplett anamnes och får veta att Tuva röker och att hon själv är född för tidigt. Tuva s mamma hade dessförinnan drabbats av flera missfall. Du klargör att graviditeten gått för långt för att abort skall vara aktuellt. Du gör en gynundersökning där Du inte finner något onormalt. Urintest, BT och Hb samt B-glucos är samtliga u.a. Du gör upp en plan för Tuva s kontroller under graviditeten, vilken innehåller extrakontroller bl a pga ökad risk för prematuritet. Tuva har i nu i 27:e graviditetsveckan kommit till MVC som extrapatient, eftersom hon ringt på grund av en ökad flytning. För en knapp vecka sedan noterade hon att magen blev hård och i går kom det en liten blödning när hon var på toaletten. Du undersöker Tuva. Tuva har normal kroppsbyggnad, hjärta/lungor auskulteras u.a Gyn u-s: Uterus stor som tiden, SF-mått 25 cm, man kan vid palpation av livmodern känna att den blir hård med min intervall. Fosterljud auskulteras med dop-tone u.a Vid spekulum-undersökning ser man ingen blödning, blåvioletta slemhinnor och portio u.a. Lite smetig, gulaktig flytning. Vid palpation (görs varligt) kan man känna en mjuk portio som är 2 cm lång, 1 cm öppen. Fråga 2. (2 poäng): Vad gör Du och varför? Motivera kort. 15

16 Tuva Svensson är 20 år och arbetslös. Hon har en grundutbildning som kanslist. Hon har inget stadigt sällskap för stunden. Tuva började må illa i september och misstänkte så småningom att hon kunde vara gravid varför hon gick till en privatpraktiserande gynekolog. Hon vet inte säkert när hon hade sin sista menstruation. Hon slutade med p-piller för ungefär 1 år sedan, p.g.a. "tidningsskriverier" som hon uttrycker det. Hon har inte varit gravid tidigare. grav. test var positivt. Tuva fick remiss till ultraljud, och det konstaterades att hon var gravid i 19:e veckan. Tuva ringer till Dig på Kvinnoklinikens mottagning (Du vikarierar där sedan 2 månader) och frågar om hon kan få abort. Tuva får en snar tid på MVC på barnmorske- och läkarbesök, där Du har din mottagning. Vid träffen på MVC tar Du komplett anamnes och får veta att Tuva röker och att hon själv är född för tidigt. Tuva s mamma hade dessförinnan drabbats av flera missfall. Du klargör att graviditeten gått för långt för att abort skall vara aktuellt.du gör en gynundersökning där Du inte finner något onormalt. Urintest, BT och Hb samt B-glucos är samtliga u.a. Du gör upp en plan för Tuva s kontroller under graviditeten, vilken innehåller extrakontroller bl a pga ökad risk för prematuritet. Tuva har i nu i 27:e graviditetsveckan kommit till MVC som extrapatient, eftersom hon ringt på grund av en ökad flytning. För en knapp vecka sedan noterade hon att magen blev hård och i går kom det en liten blödning när hon var på toaletten. Du undersöker Tuva. Tuva har normal kroppsbyggnad, hjärta/lungor auskulteras u.a. Gyn u-s: Uterus stor som tiden, SF-mått 25 cm, man kan vid palpation av livmodern känna att den blir hård med min intervall. Fosterljud auskulteras med dop-tone u.a Vid spekulum-undersökning ser man ingen blödning, blåvioletta slemhinnor och portio u.a. Lite smetig, gulaktig flytning. Vid palpation (görs varligt) kan man känna en mjuk portio som är 2 cm lång, 1 cm öppen. Du tar en cervixodling och sänder Tuva i taxi till förlossningsavdelningen vid kvinnokliniken p.g.a. hotande förtidsbörd. Det föreligger en klar påverkan på cervix, vilket gör att situationen bedöms som relativt allvarlig. På förlossningsavdelningen får Tuva en i.v. nål samt får vila till sängs i väntan på ett ultraljud. Under väntetiden gör barnmorskan på avdelningen en CTG-registrering. På den kan Tuva se fosterhjärtljuden och också att livmodern drar ihop sig var 10:e minut. När ultraljudet görs ser man att moderkakan ligger på framväggen. Den når ej ner till inre modermunnen. Barnet, som bedöms vara normalstort för tiden ligger i sätesändläge, fostervattenmängden (AFI) är normal och flödet i navelsträngen tycks normalt. Fråga 3. (3 poäng): Utöver de undersökningar som gjorts, vad bör man göra? Ange i prioriterad ordning. Motivera! 16

17 Tuva Svensson är 20 år och arbetslös. Hon har en grundutbildning som kanslist. Hon har inget stadigt sällskap för stunden. Tuva började må illa i september och misstänkte så småningom att hon kunde vara gravid varför hon gick till en privatpraktiserande gynekolog. Hon vet inte säkert när hon hade sin sista menstruation. Hon slutade med p-piller för ungefär1 år sedan, p.g.a. "tidningsskriverier" som hon uttrycker det. Hon har inte varit gravid tidigare. grav. test var positivt. Tuva fick remiss till ultraljud, och det konstaterades att hon var gravid i 19:e veckan. Tuva ringer till Dig på Kvinnoklinikens mottagning (Du vikarierar där sedan 2 månader) och frågar om hon kan få abort. Tuva får en snar tid på MVC på barnmorske- och läkarbesök, där Du har din mottagning. Vid träffen på MVC tar Du komplett anamnes och får veta att Tuva röker och att hon själv är född för tidigt. Tuva s mamma hade dessförinnan drabbats av flera missfall. Du klargör att graviditeten gått för långt för att abort skall vara aktuellt.du gör en gynundersökning där Du inte finner något onormalt. Urintest, BT och Hb samt B-glucos är samtliga u.a. Du gör upp en plan för Tuva s kontroller under graviditeten, vilken innehåller extrakontroller bl a pga ökad risk för prematuritet. Tuva har i nu i 27:e graviditetsveckan kommit till MVC som extrapatient, eftersom hon ringt på grund av en ökad flytning. För en knapp vecka sedan noterade hon att magen blev hård och i går kom det en liten blödning när hon var på toaletten. Du undersöker Tuva. Tuva har normal kroppsbyggnad, hjärta/lungor auskulteras u.a. Gyn u-s: Uterus stor som tiden, SF-mått 25 cm, man kan vid palpation av livmodern känna att den blir hård med min intervall. Fosterljud auskulteras med dop-tone u.a Vid spekulum-undersökning ser man ingen blödning, blåvioletta slemhinnor och portio u.a. Lite smetig, gulaktig flytning. Vid palpation (görs varligt) kan man känna en mjuk portio som är 2 cm lång, 1 cm öppen. Du tar en cervixodling och sänder Tuva i taxi till förlossningsavdelningen vid kvinnokliniken p.g.a. hotande förtidsbörd. Det föreligger en klar påverkan på cervix, vilket gör att situationen bedöms som relativt allvarlig. På förlossningsavdelningen får Tuva en i.v. nål samt får vila till sängs i väntan på ett ultraljud. Under väntetiden gör barnmorskan på avdelningen en CTG-registrering. På den kan Tuva se fosterhjärtljuden och också att livmodern drar ihop sig var 10:e minut. När ultraljudet görs ser man att moderkakan ligger på framväggen. Den når ej ner till inre modermunnen. Barnet, som bedöms vara normalstort för tiden ligger i sätesändläge, fostervattenmängden (AFI) är normal och flödet i navelsträngen tycks normalt. Tuva blir undersökt av Din äldre kollega med vaginalpalpation, varefter läkaren berättar för Tuva att livmoderhalsen är öppen 2, nästan 3 cm (progress jmf undersökningen på MVC). Tuva får komma till ett rum, där man kopplar ett dropp för att stoppa sammandragningarna. Hon får dessutom kortison som injektion. Efter ytterligare ett dygn tilltar värkarna, trots dropp, och en förlossning är oundviklig. Du får nu också det definitiva svaret på odlingen som visar riklig växt av streptococker grupp B. Fråga 4. (3 poäng): Ange hur Tuva bör förlösas, om några speciella åtgärder skall vidtagas, samt argument för Ditt/Dina ställningstaganden! 17

18 Tuva Svensson är 20 år och arbetslös. Hon har en grundutbildning som kanslist. Hon har inget stadigt sällskap för stunden. Tuva började må illa i september och misstänkte så småningom att hon kunde vara gravid varför hon gick till en privatpraktiserande gynekolog. Hon vet inte säkert när hon hade sin sista menstruation. Hon slutade med p-piller för ungefär1 år sedan, p.g.a. "tidningsskriverier" som hon uttrycker det. Hon har inte varit gravid tidigare. grav. test var positivt. Tuva fick remiss till ultraljud, och det konstaterades att hon var gravid i 19:e veckan. Tuva ringer till Dig på Kvinnoklinikens mottagning (Du vikarierar där sedan 2 månader) och frågar om hon kan få abort. Tuva får en snar tid på MVC på barnmorske- och läkarbesök, där Du har din mottagning. Vid träffen på MVC tar Du komplett anamnes och får veta att Tuva röker och att hon själv är född för tidigt. Tuva s mamma hade dessförinnan drabbats av flera missfall. Du klargör att graviditeten gått för långt för att abort skall vara aktuellt.du gör en gynundersökning där Du inte finner något onormalt. Urintest, BT och Hb samt B-glucos är samtliga u.a. Du gör upp en plan för Tuva s kontroller under graviditeten, vilken innehåller extrakontroller bl a pga ökad risk för prematuritet. Tuva har i nu i 27:e graviditetsveckan kommit till MVC som extrapatient, eftersom hon ringt på grund av en ökad flytning. För en knapp vecka sedan noterade hon att magen blev hård och i går kom det en liten blödning när hon var på toaletten. Du undersöker Tuva. Tuva har normal kroppsbyggnad, hjärta/lungor auskulteras u.a. Gyn u-s: Uterus stor som tiden, SF-mått 25 cm, man kan vid palpation av livmodern känna att den blir hård med min intervall. Fosterljud auskulteras med dop-tone u.a Vid spekulum-undersökning ser man ingen blödning, blåvioletta slemhinnor och portio u.a. Lite smetig, gulaktig flytning. Vid palpation (görs varligt) kan man känna en mjuk portio som är 2 cm lång, 1 cm öppen. Du tar en cervixodling och sänder Tuva i taxi till förlossningsavdelningen vid kvinnokliniken p.g.a. hotande förtidsbörd. Det föreligger en klar påverkan på cervix, vilket gör att situationen bedöms som relativt allvarlig. På förlossningsavdelningen får Tuva en i.v. nål samt får vila till sängs i väntan på ett ultraljud. Under väntetiden gör barnmorskan på avdelningen en CTG-registrering. På den kan Tuva se fosterhjärtljuden och också att livmodern drar ihop sig var 10:e minut. När ultraljudet görs ser man att moderkakan ligger på framväggen. Den når ej ner till inre modermunnen. Barnet, som bedöms vara normalstort för tiden ligger i sätesändläge, fostervattenmängden (AFI) är normal och flödet i navelsträngen tycks normalt. Tuva blir undersökt av Din äldre kollega med vaginalpalpation, varefter läkaren berättar för Tuva att livmoderhalsen är öppen 2, nästan 3 cm (progress jmf undersökningen på MVC). Tuva får komma till ett rum, där man kopplar ett dropp för att stoppa sammandragningarna. Hon får dessutom kortison som injektion. Efter ytterligare ett dygn tilltar värkarna, trots dropp, och en förlossning är oundviklig. Du får nu också det definitiva svaret på odlingen som visar riklig växt av streptococker grupp B. Tuvas förlöses med sectio pga prematuritet, säte och streptocockinfektion. PC ges intravenöst. Barnläkaren informeras. Fråga 5. (2 poäng): Nyfödda, och särskilt då prematura barn, löper en mycket större risk att bli allvarligt sjuka än äldre barn och vuxna om de smittas med streptococker. Ange två immunologiska skäl till att Tuvas barn, som föds i v 27, är känsligt för GBS-infektion! 18

19 Tuva Svensson är 20 år och arbetslös. Hon har en grundutbildning som kanslist. Hon har inget stadigt sällskap för stunden. Tuva började må illa i september och misstänkte så småningom att hon kunde vara gravid varför hon gick till en privatpraktiserande gynekolog. Hon vet inte säkert när hon hade sin sista menstruation. Hon slutade med p-piller för ungefär1 år sedan, p.g.a. "tidningsskriverier" som hon uttrycker det. Hon har inte varit gravid tidigare. grav. test var positivt. Tuva fick remiss till ultraljud, och det konstaterades att hon var gravid i 19:e veckan. Tuva ringer till Dig på Kvinnoklinikens mottagning (Du vikarierar där sedan 2 månader) och frågar om hon kan få abort. Tuva får en snar tid på MVC på barnmorske- och läkarbesök, där Du har din mottagning. Vid träffen på MVC tar Du komplett anamnes och får veta att Tuva röker och att hon själv är född för tidigt. Tuva s mamma hade dessförinnan drabbats av flera missfall. Du klargör att graviditeten gått för långt för att abort skall vara aktuellt.du gör en gynundersökning där Du inte finner något onormalt. Urintest, BT och Hb samt B-glucos är samtliga u.a. Du gör upp en plan för Tuva s kontroller under graviditeten, vilken innehåller extrakontroller bl a pga ökad risk för prematuritet. Tuva har i nu i 27:e graviditetsveckan kommit till MVC som extrapatient, eftersom hon ringt på grund av en ökad flytning. För en knapp vecka sedan noterade hon att magen blev hård och i går kom det en liten blödning när hon var på toaletten. Du undersöker Tuva. Tuva har normal kroppsbyggnad, hjärta/lungor auskulteras u.a. Gyn u-s: Uterus stor som tiden, SF-mått 25 cm, man kan vid palpation av livmodern känna att den blir hård med min intervall. Fosterljud auskulteras med dop-tone u.a Vid spekulum-undersökning ser man ingen blödning, blåvioletta slemhinnor och portio u.a. Lite smetig, gulaktig flytning. Vid palpation (görs varligt) kan man känna en mjuk portio som är 2 cm lång, 1 cm öppen. Du tar en cervixodling och sänder Tuva i taxi till förlossningsavdelningen vid kvinnokliniken p.g.a. hotande förtidsbörd. Det föreligger en klar påverkan på cervix, vilket gör att situationen bedöms som relativt allvarlig. På förlossningsavdelningen får Tuva en i.v. nål samt får vila till sängs i väntan på ett ultraljud. Under väntetiden gör barnmorskan på avdelningen en CTG-registrering. På den kan Tuva se fosterhjärtljuden och också att livmodern drar ihop sig var 10:e minut. När ultraljudet görs ser man att moderkakan ligger på framväggen. Den når ej ner till inre modermunnen. Barnet, som bedöms vara normalstort för tiden ligger i sätesändläge, fostervattenmängden (AFI) är normal och flödet i navelsträngen tycks normalt. Tuva blir undersökt av Din äldre kollega med vaginalpalpation, varefter läkaren berättar för Tuva att livmoderhalsen är öppen 2, nästan 3 cm (progress jmf undersökningen på MVC). Tuva får komma till ett rum, där man kopplar ett dropp för att stoppa sammandragningarna. Hon får dessutom kortison som injektion. Efter ytterligare ett dygn tilltar värkarna, trots dropp, och en förlossning är oundviklig. Du får nu också det definitiva svaret på odlingen som visar riklig växt av streptococker grupp B. Tuvas förlöses med sectio pga prematuritet, säte och streptocockinfektion. PC ges intravenöst. Barnläkaren informeras. Barn födda ordentligt för tidigt har låga nivåer av maternella ak då IgG, öveförs under sista trimestern och de har även låga nivåer av komplementfaktorer på grund av omogen leverfunktion. Grupp B syftar på att bakterierna bär ett visst polysackaridantigen i sin cellvägg. Fråga 6a. (1 poäng): Vad menas med begreppet antigen? Förklara! Fråga 6b. (3 poäng): Hur är cellväggen (inklusive cellmembran) hos streptokocker uppbyggd? Rita en principskiss och namnge vad du ritat! Är streptokocker grampositiva eller gramnegativa? Fråga 6c. (3 poäng): Vissa streptokocker kan vara mycket patogena p g a att de uttrycker potenta virulensfaktorer. Ge exempel på tre sådana virulensfaktorer och förklara mekanismen för hur respektive faktor ökar risken för sjukdom! 19

20 Avslutning (svar på fråga 6a-c) Ett antigen är en struktur på ex. ytan av en bakterie som kan stimulera immunförsvaret hos människor eller andra däggdjur att bilda antikroppar (riktade mot olika delar av antigenet). NB: Den korta sekvens av aminosyror eller den del av en polysackarid som en viss specifik antikropp binder till kallas epitop. Ett antigen kan innehålla många epitoper. Streptokocker är grampositiva. Grampositiva bakteriers cellvägg består av ett dubbellipidlager (cellmembran) omgett av ett tjockt lager peptidoglykan. I cellväggen finns även lipoteichonsyra (sitter fast i lipidlagret via en lipid svans ) och teichonsyra (fäst i peptidodoglykanet). I lipidmembranet finns bl.a. olika transportprotein och enzymer. Exotoxin påverkar cellfunktion, ex. i immunsystemet (hämmar signalering, fagocytos, avdödning) Hydrolytiska enzym dödar celler; gör så att bakt. lättare sprider sig, ger bakterierna mer näring Kapsel döljer ytantigen, hämmar fagocytos Pili ökad vidhäftningförmåga till celler M-protein vidhäftning, hämmar komplementaktivering 20

21 Mikael (Max 15 poäng) Mikael föddes i partus normalis efter 36 gravveckor + 3 dagar. Födelsevikten var 3970 g. Under vistelsen på KK-avdelningen togs blodprov på BB, som gav följande resultat: Första dygnet: B-Hb 175 g/l, B-glukos 0,9 mmol/l samt S-bilirubin dag 3 som var 200 mmol/l. Fråga 1. (3 poäng): a) Pricka in patientdata på bifogat tillväxtdiagram och ange om han förtjänar någon/några tillväxtdiagnos(er). b) Vilket av labproverna ovan är onormalt och hur behandlas tillståndet? 21

22 Mikael föddes i partus normalis efter 36 gravveckor + 3 dagar. Födelsevikten var 3970 g. Under vistelsen på KKavdelningen togs blodprov på BB, som gav följande resultat: Första dygnet: B-Hb 175 g/l, B-glukos 0,9 mmol/l samt S- bilirubin dag 3 som var 200 mmol/l. Du bedömde att Mikael var underburen + stor för tiden. B-glukos är lågt och behandlades med extra tillmatning. Du övervägde glukos i.v. men nästa blodsockervärde hade stigit. Vid utskrivningen klagar modern över att Mikaels huvud är asymmetriskt och vid undersökningen finner Du på vä sida en betydande svullnad parietalt. Ingen rodnad eller palpationsömhet. Svullnaden begränsas av sutura coronaria och går ej över medellinjen. Huden är intakt. Fråga 2. (2 poäng): a) Vad är detta för svullnad? b) Vad säger Du till modern? 22

23 Mikael föddes i partus normalis efter 36 gravveckor + 3 dagar. Födelsevikten var 3970 g. Under vistelsen på KKavdelningen togs blodprov på BB, som gav följande resultat: Första dygnet: B-Hb 175 g/l, B-glukos 0,9 mmol/l samt S- bilirubin dag 3 som var 200 mmol/l. Du bedömde att Mikael var underburen + stor för tiden. B-glukos är lågt och behandlades med extra tillmatning. Du övervägde glukos i.v. men nästa blodsockervärde hade stigit. Vid utskrivningen klagar modern över att Mikaels huvud är asymmetriskt och vid undersökningen finner Du på vä sida en betydande svullnad parietalt. Ingen rodnad eller palpationsömhet. Svullnaden begränsas av sutura coronaria och går ej över medellinjen. Huden är intakt. Du bedömde att det var ett kefalhematom, vilket du förklarade för modern att det är ofarligt och kommer med största sannolikhet att försvinna helt inom 2 månader, men den kan först bli en hård knöl. Då Mikael är 3 veckor gammal söker modern på barnmottagningen, då hon är orolig för att han fortfarande har gulsot. Han får enbart bröstmjölk och har ökat fint i vikt. Vid undersökningen finner Du gossen opåverkad och pigg. Det finns en tydlig ikterus. Rutinstatus inklusive bukpalpation är normalt. Totalbilirubin är 260 μmmol/l. Fråga 3. (5 poäng): a) Nämn tre möjliga orsaker till sen ikterus och hur man på status och med laboratorieprover kan differentiera mellan dem! Förklara. b) Hur uppfattar Du barnets gulsot? c) Vad säger Du till modern? 23