Tentamen Stadie II MSTA20/STA2 Kod nr 1/ (omtenta)

Transkript

1 Tentamen Stadie II MSTA20/STA2 Kod nr 1/41 Kod nr MSTA20/TEN2 Skriftligt prov för Stadium II, läkarutbildningen 19 februari 2008, kl Instruktion Det här är en instruktion som du får ha framme under hela provet. Den kod som står högst upp till vänster ska du i fortsättningen skriva på alla dina provsidor. Provet ska ligga till vänster om dig, upp och ned (med texten nedåt) under hela provtiden. När du får tillstånd att börja skriva river du av det översta bladet och vänder det rätt. Besvara frågorna på sidan och lägg därefter bladet i det tomma kuvertet till höger om dig. Först nu får du riva av nästa ark i provet till vänster om dig och vända det rätt, skriva din kod, svara på frågorna och lägga i kuvertet. Var noga med att bara riva av ett blad åt gången! Det är liktydigt med fusk att bläddra fram och tillbaka i provet. Provet består av tre fall fördelade på 87 poäng. För att underlätta Er tidsplanering följer nedan en översikt över hur poängen är fördelade. Fall A Edvin Axelsson, 75 år 29 poäng Fall B Anna-Katrin Lund, 59 år 34 poäng Fall C Frida Svensson, 61 år 24 poäng A1 (1p) B1 (2p) C1 (1p) A2 (4p) B2 (2p) C2 (2p) A3 (2p) B3 (1p) C3a, b, c (3p) A4 (4p) B4 (2p) C4 (3p) A5 (4p) B5 (3p) C5 (2p) A6 (3p) B6 (2p) C6 (2p) A7 (2p) B7 (2p) C7 (1p) A8 (2p) B8 (3p) C8 (2p) A9 (3p) B9 (2p) C9 (2p) A10 (3p) B10 (4p) C10 (1p) A11 (1p) B11 (3p) C11 (2p) B12 (4p) C12 (1p) B13 (4p) C13 (2p) Lycka till önskar Birgitta Nora Examinator: Birgitta Schmekel tel birgitta.schmekel@lio.se

2 Tentamen Stadie II MSTA20/STA2 Kod nr 2/41 Edvin Axelsson, 75 år, är pensionerad f d gruvarbetare, har de senaste månaderna noterat tilltagande smärtor i vänster ben. Besvären kommer endast i samband med promenader. Edvin tvingas ofta stanna en kortare stund varvid besvären släpper och han kan promenera vidare. Emellertid tycker han att detta inkräktar på hans livskvalitet och därför uppsöker han dig på vårdcentralen. A1. Vilken diagnos misstänker du? (1p)

3 Tentamen Stadie II MSTA20/STA2 Kod nr 3/41 Du misstänker claudicatio intermittens. Edvin Axelsson, 75 år, har de senaste månaderna noterat tilltagande smärtor i vänster ben. Besvären kommer endast i samband med promenader. Edvin tvingas ofta stanna en kortare stund varvid besvären släpper och han kan promenera vidare. Emellertid tycker han att detta inkräktar på hans livskvalitet varför han uppsöker dig på vårdcentralen. A2. Redogör för patofysiologin som ligger till grund för smärtan vid detta tillstånd. (4p)

4 Tentamen Stadie II MSTA20/STA2 Kod nr 4/41 Svar: Muskulär ischemi ger smärtan. Den anaeroba metabolismen som ischemin ger upphov till, medför frisläppande av laktat, H + och K +, stimulerar kemoreceptorer. Det förlångsammade blodflödet kan också ge ansamling av histamin, kininer och proteolytiska enzym, vilka också kan generera smärta. Edvin Axelsson, 75 år, har de senaste månaderna noterat tilltagande smärtor i vänster ben. Besvären kommer endast i samband med promenader. Edvin tvingas ofta stanna en kortare stund varvid besvären släpper och han kan promenera vidare. Emellertid tycker han att detta inkräktar på hans livskvalitet varför han uppsöker dig på vårdcentralen. Du misstänker claudicatio intermittens. Du förklarar för Edvin att den mest sannolika orsaken till hans besvär är att det har uppkommit förträngningar i benens pulsådror i form av åderförkalkning. A3 I vilka kärl (anatomiska namn) är dessa förträngningar oftast belägna? (2p)

5 Tentamen Stadie II MSTA20/STA2 Kod nr 5/41 Svar: det är vanligast med förträngningar i arteria femoralis superior och i trifurkationen under knät där a. poplitea delar sig. A4. Redogör för den förhärskande teorin bakom uppkomsten av dessa förträngningar. (4p)

6 Tentamen Stadie II MSTA20/STA2 Kod nr 6/41 Svar: Den förhärskande teorin bakom uppkomsten av aterosklerotiska plack är den s.k. response to injury hypothesis. Enl. denna hypotes är den grundläggande bakomliggande mekanismen en endotelskada, vilken resulterar i funktionella eller strukturella förändringar i endotelcellerna. Intakt endotel har inte bara en viktig barriärfunktion utan också en antitrombotisk funktion (heparansulfat och trombomodulin på dess yta samt produktion av NO och prostacyklin).endotelskada leder till subendotelial migration av monocyter (fatty streaks) och frisättning av tillväxtfaktorer i synnerhet PDGF, och fatty streak kan härvid utvecklas till fibrösa plack. Makrofager kan också skada eller stimulera det överliggande endotelet och i vissa fall kan endotelbeklädnaden försvinna varvid trombocyter kan adherera. Tillväxtfaktorer kan nu bildas från trombocyter, makrofager, glatt muskulatur och endotel. Även det skadade men intakta endotelet (ökad turnover) kan utsöndra tillväxtfaktorer varvid glatt muskulatur migrerar från media till intima varvid ett fibröst plack uppkommer. Edvin Axelsson, 75 år har claudicatio intermittens. Du förklarar för Edvin att den mest sannolika orsaken till hans besvär är att det har uppkommit förträngningar i benens pulsådror. A5. Beskriv med adekvata strukturbenämningar a) det normala utseendet av kärlväggen (hela) i denna typ av kärl; b) hur kärlväggen är förändrad vid åderförkalkningssjukdom. Rita och jämför a och b. (om du behöver mera plats än på denna sidaskriv/rita på baksidan av pappret!) (4p)

7 Tentamen Stadie II MSTA20/STA2 Kod nr 7/41 (inget skriftligt svar ges på denna fråga) Edvin Axelsson, 75 år har claudicatio intermittens. Du förklarar för Edvin att den mest sannolika orsaken till hans besvär är att det har uppkommit förträngningar i benens pulsådror. Den förhärskande teorin bakom uppkomsten av aterosklerotiska plack är den s.k. response to injury hypothesis. Enl. denna är den grundläggande bakomliggande mekanismen endotelskada, vilken resulterar i funktionella eller strukturella förändringar i endotelcellerna. Intakt endotel har inte bara en viktig barriärfunktion men också en antitrombotisk funktion (heparansulfat och trombomodulin på dess yta samt produktion av NO och prostacyklin). Endotelskada leder till subendotelial migration av monocyter (fatty streaks) och frisättning av tillväxtfaktorer i synnerhet PDGF, och fatty streak kan härvid utvecklas till fibrösa plack. Makrofager kan också skada eller stimulera det överliggande endotelet och i vissa fall kan endotelbeklädnaden försvinna varvid trombocyter kan adherera och tillväxtfaktorer kan nu bildas från trombocyter, makrofager, glatt muskulatur och endotel. Även det skadade men intakta endotelet (ökad turnover) kan utsöndra tillväxtfaktorer varvid glatt muskulatur migrerar från media till intima varvid ett fibröst plack uppkommer. A6. Vilka tänkbara faktorer kan initiera denna endotelskada? (3p)

8 Tentamen Stadie II MSTA20/STA2 Kod nr 8/41 Svar: Faktorer som kan initiera strukturell eller funktionell endotelskada är hyperkolesterolemi, hyperglykemi, förändrat blodflöde i synnerhet vid bifurkationer i samband med hypertoni, toxiner (t ex substanser i tobak), mikroorganismer (chlamydia???) och genetiska faktorer som t ex homocysteinemi. Edvin Axelsson, 75 år har claudicatio intermittens. Du förklarar för Edvin att den mest sannolika orsaken till hans besvär är att det har uppkommit förträngningar i benens pulsådror. Edvin remitteras till kärlkirurgisk mottagning. Där mäts initialt systoliskt armblodtryck och ankelblodtryck (a tibialis posterior): Vänster arm: 140mmHg, Höger arm: 140mmHg, Vänster ben: 70mmHg, Höger ben: 140mmHg. A7. Beräkna ankel/brachial index (ABI) för båda fötter. (2p)

9 Tentamen Stadie II MSTA20/STA2 Kod nr 9/41 Svar: ankel/brachial index: vänster 0.5, höger 1 Edvin Axelsson, 75 år har claudicatio intermittens. Du förklarar för Edvin att den mest sannolika orsaken till hans besvär är att det har uppkommit förträngningar i benens pulsådror. Edvin remitteras till kärlkirurgisk mottagning. Där mäts initialt systoliskt armtryck och ankeltryck (a tibialis posterior): Efter detta görs ett elevationstest vilket avslöjar om det finns en signifikant arteriell insufficiens i benen. Testet innebär att patienten ligger på rygg på en brits och lyfter upp båda benen till 45 grader. Arbete utförs med repetitiva dorsal/plantarflexioner av fötterna i en minuts tid. Man noterar förändringen av fötternas hudfärg. Sedan sätter sig patienten upp med fötterna ner mot golvet. Återigen noterar man förändringar i fötternas hudfärg. Vi utgår från att det finns en signifikant arteriell insufficiens i vänster ben. A8. Beskriv hur hudfärgen förändras i fötterna vid elevation + arbete, samt efteråt vid vila och nedsänkning av fötterna ned mot golvet. (2p)

10 Tentamen Stadie II MSTA20/STA2 Kod nr 10/41 Svar: Vid elevation +arbete: man ser avblekning av vänster fot, men ingen förändring av hudfärgen på höger fot. Vid vila efter arbete och nedsänkning av benen till golvet: Vänster kraftig rodnad, höger ingen eller lätt rodnad av huden. Rodnaden kommer senare i vänster än i höger ben. A9. Redogör för möjliga bakomliggande cirkulationsfysiologiska mekanismer för dessa färgskiftningar. (3p)

11 Tentamen Stadie II MSTA20/STA2 Kod nr 11/41 Svar: Blekheten i vänster fot beror på sänkt perfussionstryck vid elevation av vänster ben vilket inte tillräckligt kan kompenseras av en myogen dilatation för att öka flödet till foten pga förträngningarna i kärlträdet. Tryckfallet blir än mer potentierat i samband med flödesökningen vid arbete. Efter arbete och vid nedsänkning av fötterna fås en reaktiv hyperemi med kraftig rodnad i vänster fot pga ansamling av sura metaboliter som inte sköljts undan i samband med arbetet. Pga förträngningarna av artären ned till vänster fot kommer den reaktiva hyperemin att komma senare i vänster än i den friska högra benet. Edvin Axelsson, 75 år har claudicatio intermittens. Du förklarar för Edvin att den mest sannolika orsaken till hans besvär är att det har uppkommit förträngningar i benens pulsådror. Edvin remitteras till kärlkirurgisk mottagning. Där mäts initialt systoliskt armtryck och ankeltryck (a tibialis posterior): Även elevationstest görs. Vid undersökningen på kärlkirurgiska mottagningen framkommer tydliga tecken till arteriell insufficiens i vänster ben. Edvin remitteras vidare till Fysiologiska kliniken för att genomgå en perifer cirkulationsundersökning. A10. Vad får man för information av undersökningen med ultraljud + doppler (duplex) och hur skiljer sig den informationen från den man får vid angiografi? (3p)

12 Tentamen Stadie II MSTA20/STA2 Kod nr 12/41 Svar: Den stora fördelen med duplex är att man får en fysiologisk (=funktionell) kartläggning -hastighetsökningen över stenoserna mäts vilken ger graden av förträngning, och man får en bättre information om hemodynamiken än vad en angiografi medger.vid angiografi får man istället en morfologisk kartläggning (plackens storlek, lokalisation och utsträckning). Tillbaka till fallet: Polisen ringer till vårdcentralen och berättar att Edvin Andersson med födelsedatum..har kört emot körriktningen på motorvägen. Nu undrar polisen om det är en för dej känd patient. A11. Vad svarar Du polisen? (1p)

13 Tentamen Stadie II MSTA20/STA2 Kod nr 13/41 Du måste försäkra dej om att samtalet verkligen kommer från polisen och därefter får du svara på frågan att det är en för dej känd patient

14 Tentamen Stadie II MSTA20/STA2 Kod nr 14/41 Fall B - Ann-Katrin Lund, 59 år. Söker pga vaginal blödning Ann-Katrin Lund, 59 år, söker kvinnoklinikens mottagning pga vaginal blödning. Förra veckan noterade hon blod på pappret när hon var på toaletten. Härefter har det kommit lite blod dagligen och hon behöver använda trosskydd. Ann-Katrin har en måttlig hypertoni som behandlas med Salures (bendroflumetiazid). Hon har vid ett par tillfällen legat i gränslandet mot för högt blodsocker och sköter själv sin kost såsom hon vore en kostbehandlad diabetiker. Hon väger 87kg och är 167cm lång. Hon är gift men har inga barn. Ingen känd överkänslighet. B1 (2p) Vad mer behöver du veta? Komplettera anamnesen och motivera.

15 Tentamen Stadie II MSTA20/STA2 Kod nr 15/41 Svar Viktförändringar? Hormonbehandling nu/tidigare. ålder för menarche, ålder för sista menstruation (menopaus) B2 (2p) Vilket är Ann-Katrins BMI? Klassificera hennes vikt i enlighet med WHOs kriterier.

16 Tentamen Stadie II MSTA20/STA2 Kod nr 16/41 Svar: 31.2 (31 ok). Fetma (BMI>30) Fortsättning av fallet Ann-Katrins vikt har varit tämligen konstant. Hennes aktuella BMI är 31 och hon har alltså definitionsmässigt fetma. Hon har alltid varit överviktig. Hon fick sin första menstruation vid 11 års ålder och hade sin sista menstruation vid 56 års ålder. Under långa tider har hon haft glesa och oregelbundna menstruationer. Hon har aldrig använt p-piller. Pga besvär med vallningar använde hon under några år östrogen. Du går vidare med en gynekologisk undersökning där du kan se sparsamt med blod i vagina, cervix/portio helt oretad och i övrigt inget anmärkningsvärt. Normala palpationsfynd. Härefter gör du en vaginal ultraljudsundersökning för bedömning av endometrietjockleken. B3 (1p) Hur tror du att endometrietjockleken är? Motivera

17 Tentamen Stadie II MSTA20/STA2 Kod nr 17/41 Svar Förtjockat endometrium vilket inger misstanke om hyperplasi/malignitet alt polyp (mkt tunt atrofiblödning ger också full poäng) Fortsättning av fallet Ultraljudsundersökningen visar att endometriet är klart förtjockat (18 mm) vilket är mer än vad man kan förvänta sig hos en postmenopausal kvinna. Detta inger misstanke om bakomliggande hyperplasi/atypi/neoplasi alt polyp. Ibland kan det vara svårt att med konventionellt ultraljud (i detta fall vaginal ultraljudsundersökning) skilja mellan förtjockat endmetrium och polyper. För att kunna bilda sig en bättre uppfattning kan man då som undersökare instillera koksaltlösning i uteruskaviteten samtidigt som man genomför undersökningen. B4 (2p) Vilken är den bakomliggande fysikaliska förklaringen till att detta kan ge mer information, i detta fall om myo- och endometriet?

18 Tentamen Stadie II MSTA20/STA2 Kod nr 18/41 Svar: Vätska och fast vävnad reflekterar ultraljudsstrålarna på olika sätt. Vätska ger i princip inget eko alls (bilden blir svart) medan olika mjukdelar ger sitt karakteristiska eko beroende på vävnadens sammansätting (bildmässigt olika gråskalegrader). Detta innebär alltså att instillation av vätska i uteruskaviteten ger en kontrastverkan och därigenom blir konturerna urskiljbara och ev polyper kan identifieras. Fortsättning av fallet Du misstänker att det skulle kunna röra sig om hyperplasi eller malignitet och bedömer att det är nödvändigt med histopatologisk diagnos av endometriet. Du tar därför prov från endometriet (endometriebiopsi - tas med ett litet tunt instrument i samband med vanlig gynundersökning). I samband med konventionell histopatologisk diagnostik kan man vid olika tillfällen med olika frågeställningar på patologen komplettera histopatologin med andra olika undersökningar för att få mer och bättre information. B5 (3p) Redogör för tre olika kompletterande undersökningar som kan göras på histopatologiskt material. Observera! Måste inte nödvändigtvis var på endometrievävnad utan frågan avser generellt!

19 Tentamen Stadie II MSTA20/STA2 Kod nr 19/41 Svar: Flödescytometrisk undersökning för bestämning av DNA-innehåll i tumörceller och deras proliferativa aktivitet. Receptorbestämning, ex östrogenreceptorbestämning vid bröstcancer mha Immunhistokemi Man kan färga för HER-2 med IHC och FISH (in situ hybridisering) Fortsättning av fallet Materialet från skrapningen sändes till patologavdelningen för histopatologisk diagnostik samt vb flödescytometrisk undersökning. Andra undersökningar som kan göras (vid andra tillfällen med andra frågeställningar) är receptorbestämning med immunhistokemiska metoder. B6 (2p) Bilden visar hur resultatet av en flödescytometrisk analys kan se ut. Vilken information ger den analysen? Antal celler 2c DNA-mängd

20 Tentamen Stadie II MSTA20/STA2 Kod nr 20/41 Svar Undersökningen ger information om DNA-ploidi, dvs hur tumörcellernas DNA-innehåll skiljer sig från normala cellers, samt hur cellerna fördelar sig i cellcykelns olika faser. Fortsättning av fallet I det aktuella fallet gjordes flödescytometri med DNA-innehållsbestämning. Svaret på den flödescytometriska undersökningen visade aneuploid tumör med 9% av cellerna i S- fas " B7 (2p) Förklara vad innebörden är av begreppet aneuploid tumör och en hög andel av celler (9 %) i S-fas! Kan denna information ha någon betydelse för handläggningen av patienten?

21 Tentamen Stadie II MSTA20/STA2 Kod nr 21/41 Svar En aneuploiud tumör domineras av celler med innehåll av abnorma mängder DNA jämfört med normala celler (diploida celler). Andelen celler i S-fas anger tumörens proliferativa aktivitet; en hög andel celler i S-fas innebär att många celler genomgår DNA-replikation. En aneuploid tumör med hög s-fas innebär oftare en mer aggressiv tumör med sämre prognos, och kan i vissa fall ge anledning till en mer aggresiv behandling. Fortsättning av fallet En aneuploid tumör (celler med innehåll av abnorma mängder DNA)med hög s-fas (en hög andel celler i S-fas innebär att att många celler genomgår DNA-replikation) innebär oftare en mer aggressiv tumör med sämre prognos, och kan i vissa fall ge anledning till en mer aggresiv behandling. När du medelar Ann-Katrin detta svar blir hon givetvis bedrövad även om hon hade det lite på känn. Hon har funderat en del över om hennes hormonbehandling kan ha spelat någon roll. B8 (3p) Kan den det? Förklara och motivera utförligt.

22 Tentamen Stadie II MSTA20/STA2 Kod nr 22/41 Svar Det beror på om Ann-Katrin har fått östrogenbehandling med samtidigt gestagentillägg eller ej. Om hon inte har fått gestagentillägg innebär det att östrogenets proliferativa effekter ej har motverkats (sk unopposed estrgen therapy ). Detta är mot alla vedertagna regler för hur man skell ge östrogenbehandling med det förekommer tyvärr fortfarande, om än allt mer sällan. Gestagenet bryter östrogenets endometrieproliferativa effekter genom att nedreglera östrogenreceptorer och genom att omvandla östradiol till mindre potenta former. Den proliferativa effekten avstannar och risken för hyperplasi och cancerutveckling försvinner. I Ann-Katrins fall visar det sig att hon helt korrekt har fått gestagen och du kan alltså lugna henne avseende detta. Fortsättning av fallet Det beror på om Ann-Katrin har fått östrogenbehandling med samtidigt gestagentillägg eller ej. Om hon inte har fått gestagentillägg innebär det att östrogenets proliferativa effekter ej har motverkats (sk unopposed estrgen therapy ). Detta är mot alla vedertagna regler för hur man skell ge östrogenbehandling med det förekommer tyvärr fortfarande, om än allt mer sällan. Gestagenet bryter östrogenets endometrieproliferativa effekter genom att nedreglera östrogenreceptorer, minska onkgen transkription och genom att omvandla estradiol till mindre potenta former. Den proliferativa effekten avstannar och risken för hyperplasi och cancerutveckling försvinner. I Ann-Katrins fall visar det sig att hon helt korrekt har fått gestagen och du kan alltså lugna henne avseende detta. B9(2p) I anamnesen framkommer även andra uppgifter som ger en vink om att Ann-Katrin tillhör en högriskgrupp att drabbas av endometriecancer. Vilka?

23 Tentamen Stadie II MSTA20/STA2 Kod nr 23/41 Svar Övervikt/obesitas, Tidig menarche, sen menopaus, aldrig varit gravid, inga p-piller, glesa menstruationer (anovulation?) Fortsättning av fallet Riskfaktorer för endometriecancer är övervikt/obesitas, tidig menarche, sen menopaus, anovulatorisk blödningsrubbning (glesa menses) mm. B10 (4p) Vilken är den bakomliggande patofysiologiska mekanismen till att obesitas kan innebära en ökad risk för endometriecancer?

24 Tentamen Stadie II MSTA20/STA2 Kod nr 24/41 Svar: Hos obesa kvinnor sker en perifer aromatisering av androgener till östrogener. Den ökande cirkulerande nivån av östrogener innebär en ökad negativ feed-back varför ovulation kan utebli. Dock förekommer en viss insöndring av FSH med follikelutveckling (men sällan ovulation) vilket leder till produktion av östrogener i granulosacellerna i den stimulerade follikeln. Detta i sin tur innebär en stimulering av endometriets tillväxt. I och med att ovulationerna är glesa bildas sällan någon corpus luteum och i och med detta kan östrogenets stimulering av endometriet fortgå utan att motverkas av progesteron. På så sätt fås en långvarig proliferationsaktivitet med risk för utveckling av atypier och ev cancer. Hos postmenopausala kvinnor med högt BMI pågår östrogenstimuleringen under lång tid pga stor fettmängd. Aromatiseringen i fettet vilket ökar risken för endometriecancer. Om du är fet ökar insulininsöndringen som i sin tur ökar IGF-1 produktionen som i sin tur ökar proliferationen i endometriet, därav ökad cancerrisk. Fetma orsakar också minskade SHBG värden vilket ökar mängden fritt biologiskt aktivt östrogen. Fortsättning av fallet Obesitas ökar risken då en ökad perifer bildning av östrogener (aromatisering) leder till uteblibven ovulation i många fall (neg feed-back) men ej till helt utebliven stimulering av ovariets östrogenbildning. Härigenom kommer endometriet att proliferera utan att sekretionsomvandlas och avstötas. Vidare ökar insulininsöndringen vilket medför en ökad IGF-1 produktion vilket likaså stimulerar endometrietillväxten. För klinisk stadieindelning genomförs fraktionerad abrasio dvs en särskilt skrapning av cervixslemhinnan och en av endometriet.(sk skrapning av livmodern). Härefter genomgår Ann-Katrin efter ett par veckor en operation där man opererar bort livmoder, äggstockar, lymfkörtlar samt omentum majus. Man samlar också upp bukvätskan för cytologi. Okomplicerat ingrepp utan tecken till spridning av cancer i buken. Inger hämtar sig väl efter operationen och skrivs ut till hemmet efter 4 dygn. Det slutliga svaret på den histopatologiska undersökningen av operationspreparatet visade: Endometroid adenocarcinom FIGO grad II, nedväxt i cervix och myometrieinvasion < än halva myometriet. FIGO-systemet är ett internationellt system för gradering av uteruscancer. B11 (3p) Förklara utförligt a) begreppet endometroid adenocarcinom? b) begreppen gradering och stadium (stadieindelning) (grading and staging)? Vilken betydelse kan dessa ha för patienten? svara på baksidan av detta papper

25 Tentamen Stadie II MSTA20/STA2 Kod nr 25/41 Svar Endometroid adenocarcinom är den vanligaste (3/4) typen av endometriecancer och är associerad med östrogenexposition Adenocarcinom innebär cancer från körtelepitel (sekretoriskt epitel) och i detta livmoderslemhinnan, endometriet. Grading innebär en histologisk bedömning av tumörens differentieringsgrad ( i FIGO grad I- III), staging innebär angivelse av tumörens storlek och spridning genom överväxt till närliggande strukturer (vid uteruscancer cervix o vagina) samt fjärrmetastaser. Bägge begreppen har var för sig betydelse för prognos och behandlingsval. B12 (4p) En del endometroida adenocarcinom uppvisar mutation i genen PTEN, som är en så kallad tumörsuppressorgen. Vilka egenskaper utmärker en tumörsuppressor och genom vilka mekanismer kan uttrycket av en tumörsuppressor förändras vid cancerutveckling?

26 Tentamen Stadie II MSTA20/STA2 Kod nr 26/41 Svar En tumörsuppressor motverkar tumörutveckling och är av recessiv natur, dvs inaktivering/förlust av båda genkopiorna behövs för fullständig inaktivering. Vanliga mekanismer för inaktivering är genmutation, deletion och hypermetylering av genens promotor. En nyfunnen mekanism är utsläckning pga överuttryckt mikrorna. Fortsättning av fallet Ingers cancer klassificerades som stadium II vilket innbär ned växt i cervix men ingen överväxt på andra organ. Aneuploid Kompletterande behandling med extern strålning och VAGINAL BRACHYBEHANDLING (lokal högdos strålbehandling) har genomförts. Hon har klarat behandlingen väl och kommer nu på återbesök till (gyn)onkolgiska kliniken 3 månader efter avslutad behandling. B13 (4p) Resonera kring östrogensubstitution i klimakteriet i allmänhet (risk/nytta) och i Ann- Katrins fall i synnerhet.

27 Tentamen Stadie II MSTA20/STA2 Kod nr 27/41 Svar: Vid behandling på indikation "klimakteriebesvär" är behandlingsresultatet utmärkt i de flesta fall, dvs flertalet kvinnor blir av med sina symptom eller får avsevärd symptomlindring. Vid behandling längre tid än 3 år finns en ökad risk för bröstcancerutveckling varför kvinnor med östrogenbehandling bör följas med regelbunden bröstpalpation/mammografi. Östrogenbehandling har också gynsamma effekter avs att motverka osteoporosutveckling, ffa genom en cytokinmedierad hämning av osteoklaster men ocksp via en direkt stimulering av osteoblaster. Under 1990-talet kom ett flertal retrospektiva studier som pekade på en gynsam effekt på risken för ischemisk hjärtsjukdom. Under senaste året har dock ett par mkt välgjorda (om än ej helt invändnigsfria), prospektiva, randomiserade studier visat på snarast en överrisk för hjärt-kärl sjukdom bland kvinnor som behandlats med östrogen varför nu den hjärt-kärl protektiva effekten starkt ifrågasatts. Detta gör att risk/nytta balansen förändrats. Idag rekommenderas enbart kvinnor med klimakteriesymtom behandling. Vidare finns en strävan mot lägsta möjliga dos och kortast möjliga behandlingstid. Till kvinnor med intakt uterus (ej hysterektomerade) måste östrogen alltid kombineras med gestagen (sekventiellt eller kontinuerligt) för att undvika hyperplasi/cancerrisk i endometriet (östrogen tillväxtstimulerande (mitotiskt), gestagen antimitotiskt

28 Tentamen Stadie II MSTA20/STA2 Kod nr 28/41 Fall C - Frida Svensson 61 år Frida Svensson, 61 år, arbetar som kontorist och skriver mycket för hand i sitt arbete. Hon har lagt märke till att handstilen förändrats och blivit tunn och spretig och minskar i storlek, särskilt i slutet av en rad. C1 Vad kallas detta symptom? (1p)

29 Tentamen Stadie II MSTA20/STA2 Kod nr 29/41 Frida Svensson, 61 år, arbetar som kontorist och skriver mycket för hand i sitt arbete. Hon har lagt märke till att handstilen förändrats och blivit tunn och spretig och minskar i storlek, särskilt i slutet av en rad. Svar: Mikrografi/skrivkramp Efter något år börjar Frida också få besvär men lätta skakningar i höger hand och börjar bli fumlig. Hon har t.ex. svårt att knäppa knappar. C2 Vad beror det sistnämnda på? (2p)

30 Tentamen Stadie II MSTA20/STA2 Kod nr 30/41 Frida har noterat att hon fått Mikrografi/skrivkramp. Efter något år börjar Frida också få besvär men lätta skakningar i höger hand och börjar bli fumlig. Hon har t.ex. svårt att knäppa knappar. Svar: Rigiditet i handleden Frida söker nu läkare. C3 a) Vad kan du förvänta dig att finna vid undersökningen? b) Vilken diagnos är mest sannolik? c) Diagnosen kan ytterligare bekräftas genom att pröva ett läkemedel. Vilken substans innehåller detta läkemedel? (3p)

31 Tentamen Stadie II MSTA20/STA2 Kod nr 31/41 Svar: a) Tremor, rigiditet, hypokinesi. Kugghjulsfenomen. b) Parkinsons sjukdom c) L-dopa C4. Vilken anatomisk struktur är primärt skadad vid Parkinsons sjukdom och var är denna anatomiska struktur lokaliserad? (3p)

32 Tentamen Stadie II MSTA20/STA2 Kod nr 32/41 Frida har fått Parkinsons sjukdom med tremor, rigiditet, hypokinesi och kugghjulsfenomen. Man beslutade sig för att prova medicinering med L-dopa Svar: den anatomiska struktur som är primärt skadad vid Parkinsons sjukdom är Substantia nigra (SN) i mesencephalon. C5. Degenerationen i SN leder till destruktion av ett särskilt bansystem. Vilket? (2p)

33 Tentamen Stadie II MSTA20/STA2 Kod nr 33/41 Frida har fått Parkinsons sjukdom med skada i Substantia nigra (SN) i mesencephalon och degenerationen i SN leder till destruktion av Nigro-striatala systemet C6. Vilka anatomiska strukturer utgör striatum? (2p)

34 Tentamen Stadie II MSTA20/STA2 Kod nr 34/41 Frida har fått Parkinsons sjukdom med skada i Substantia nigra (SN) i mesencephalon och degenerationen i SN leder till destruktion av Nigro-striatala systemet som utgörs av Putamen och N. caudatus. C7. Vilken transmittor finns i detta system och är sänkt i hjärnan vid PS? (1 p)

35 Tentamen Stadie II MSTA20/STA2 Kod nr 35/41 Frida har fått Parkinsons sjukdom med skada i Substantia nigra (SN) i mesencephalon och degenerationen i SN leder till destruktion av Nigro-striatala systemet som utgörs av Putamen och N. caudatus. Dopamin (DA) är den transmittor som är sänkt i hjärnan vid PS Dopamin nedbryts till homovanillinsyra (HVA). Metabolismen av fördröjas genom inhibition av de två enzymsystem som metaboliserar DA. C8 Vilka är dessa? (2p)

36 Tentamen Stadie II MSTA20/STA2 Kod nr 36/41 De 2 enzymsystemen är Monoaminoxidas (MAO) och Catechol-O-MetylTransferas (COMT) C9. Vilket annat dopaminergt bansystem brukar tidigt påverkas och vilket symtom uppstår? (2p)

37 Tentamen Stadie II MSTA20/STA2 Kod nr 37/41 Mesokortikala bansystem till frontalcortex med nedsatt lukt förmåga (anosmi) Fridas tremor blir allt värre och är nu klart handikappande trots L-dopa behandling kompletterad med MAO och COMT-hämmare. Det finns en kirurgisk metod med elektrostimulering som kan användas. C10. Vilken anatomisk kärnstruktur brukar vanligen stimuleras bilateralt? (1 p)

38 Tentamen Stadie II MSTA20/STA2 Kod nr 38/41 Nucleus subthalamicus (STN) Fridas make ringer och Du har aldrig träffat honom förut. Han ringer nu med anledning av att tremorn blivit ännu värre och Frida har svårt att klara vardagliga sysslor. Maken vill diskutera med dej som är ansvarig läkare, om det finns några hjälpmedel och hur prognosen för sjukdomen bedöms. C11 Hur hanterar Du denna situation? (2p)

39 Tentamen Stadie II MSTA20/STA2 Kod nr 39/41 Innan du kan ge upplysningar till maken måste Du försäkra dej om att patienten givit sitt tillstånd att inhämta information från dej som behandlande läkare. Frida har varit sjukskriven under hela behandlingsperioden. Fridas chef ringer dej och hon vill veta om det finns möjligheter för Frida att komma tillbaka till arbetet. C12 Hur hanterar Du denna situation? (1p)

40 Tentamen Stadie II MSTA20/STA2 Kod nr 40/41 Innan du kan ge upplysningar till arbetsgivaren måste Du försäkra dej om att patienten givit sitt tillstånd att inhämta information från dej som behandlande läkare. Frida har trots medicinering mycket besvär och hon har körkort. Du funderar när du möter Frida på en rutinkontroll om hon är kapabel att köra bil. C13 Vilken skyldighet har Du som ansvarig läkare att i samtal med Frida konfrontera henne med dina frågor (2p)

41 Tentamen Stadie II MSTA20/STA2 Kod nr 41/41 Om Frida är klart medveten om sina svårigheter och om hon avstår från att köra bil och Du som läkare gör den överenskommelsen med Frida så är du inte skyldig att anmäla till länstyrelsen