Hälsouniversitetet i Linköping, Läkarutbildningen termin 11, Pediatrik, Obstetrik & Gynekologi och Akuta verksamheter. Tentamen

Transkript

1 SKRIFTLIG TENTAMEN 11 januari 2011 T11 Skrivningen består av följande fall Fall Totalt Delpoäng Anna, 15 år 26 p Emelie, 29 år 17 p Birgitta, 34 år 16 p Jonathan, nyfödd 16 p Hassan, 52 år 25 p Totalt 100 p Det här är en instruktion som Du får ha framme under hela provet. Din kod skriver Du på alla provsidor. Provet ska ligga till vänster om Dig, upp och ned (med texten nedåt) under hela provtiden. När Du får tillstånd att börja skriva river Du av det översta bladet och vänder det rätt. Besvara frågorna på sidan och lägg den i kuvertet till höger om Dig. Först nu får Du riva av nästa ark i provet till vänster om Dig och vända det rätt, skriva Din kod, svara på frågorna och lägga i kuvertet på höger sida. Var noga med att bara riva av ett blad åt gången! Om Du har svårt att få plats med det Du skriver använd papprets baksida. Du kan också få ett nytt tomt blad ihophäftat med det andra pappret vid behov av tentamensvakten. Räck upp handen för att få ett nytt blad. Inga hjälpmedel är tillåtna! Mobiltelefon får ej ligga kvar i fickan lägg den i väskan! Avvikelser från dessa anvisningar, inklusive att ha mer än ett skrivningsblad på skrivytan samtidigt, betraktas som fuskförsök. LYCKA TILL! Jan Brynhildsen Terminsansvarig Maria Rundberg Terminssekreterare 1(40)

2 Anna, 15 år (Max 26 poäng) Du har precis blivit klar med din AT-tjänstgöring och bestämt dig för att bli barnläkare och en morgon när du och din överläkare rondar på avdelningen ber ortopedläkaren er ta över en flicka, Anna. Anna hade blivit inlagd kvällen innan som ortopedpatient. Det framgick att flickan klagat över ont i höger lår, senaste månaderna-halvåret. Initialt hade hon kontakt med sin vårdcentral som efterhand remitterade till ortopedkliniken där man inte fann något anmärkningsvärt. Tolkades som växtvärk alternativt träningsvärk då Anna spelat mycket fotboll innan besvären kom. På ortopedkliniken hade man inte funnit något utöver att flickan haft ont, hon haltade lätt samt hade mindre omkrets över höger lår jämfört med det symptomfria vänsterbenet. Det hela tolkades som ev. hysteri och hon skulle återkomma vid försämring. Hon hade nu lagts in med kraftig smärta under kvällen, närmast inburen av sina föräldrar. Hon lades in för observation då föräldrarna varken vågade eller ville ta hem flickan. Utöver kliniska kontroller hade ingen ytterligare utredning gjorts av flickans symptom. Din överläkare ber dig ta hand om patienten när ni rondat färdigt. Efter ronden går du sålunda in till flickan och hennes föräldrar. Flickan ligger blickstilla med filten uppdragen till hakan, kvider och jämrar sig och har en rädd och stirrande blick, ter sig närmast hysterisk. Fråga 1. (3 poäng): Vilken ytterligare information önskar du få av flickan och hennes föräldrar? Hur lägger du upp, och utför, din undersökning av flickan? 2(40)

3 Du har precis blivit klar med din AT-tjänstgöring och bestämt dig för att bli barnläkare och en morgon när du och din överläkare rondar på avdelningen ber ortopedläkaren er ta över en flicka, Anna. Anna hade blivit inlagd kvällen innan som ortopedpatient. Det framgick att flickan klagat över ont i höger lår, senaste månaderna-halvåret. Initialt hade hon kontakt med sin vårdcentral som efterhand remitterade till ortopedkliniken där man inte fann något anmärkningsvärt. Tolkades som växtvärk alternativt träningsvärk då Anna spelat mycket fotboll innan besvären kom. På ortopedkliniken hade man inte funnit något utöver att flickan haft ont, hon haltade lätt samt hade mindre omkrets över höger lår jämfört med det symptomfria vänsterbenet. Det hela tolkades som ev. hysteri och hon skulle återkomma vid försämring. Hon hade nu lagts in med kraftig smärta under kvällen, närmast inburen av sina föräldrar. Hon lades in för observation då föräldrarna varken vågade eller ville ta hem flickan. Utöver kliniska kontroller hade ingen ytterligare utredning gjorts av flickans symptom. Din överläkare ber dig ta hand om patienten när ni rondat färdigt. Efter ronden går du sålunda in till flickan och hennes föräldrar. Flickan ligger blickstilla med filten uppdragen till hakan, kvider och jämrar sig och har en rädd och stirrande blick, ter sig närmast hysterisk. Du får reda på, via dina frågor; att smärtan började i samband med mycket fotbollsträning. Först bara lite värk och då hjälpte det med Ipren. Sedan har värken blivit värre och det har smärtat vid gång och omöjliggjort träning, efter hand även värk i vila. Ipren har inte haft någon effekt senaste 1 2 månaderna. Inget trauma. På vårdcentralen fann man inget anmärkningsvärt utan tolkade det som träningsvärk. Skickades till ortopeden när det bara blev värre. På ortopedkliniken, där hon varit 2 gånger med 4 veckors mellanrum, tolkades det som träningsvärk eller växtvärk. Vid den andra undersökningen mätte läkaren låren med måttband. Då flickan kom in akut kvällen innan kunde hon inte gå då det gjorde så ont, därav att hon närmast bars in. Blev dock knappt undersökt utan blev inlagd för observation med orden att det går säkert över, detta enligt föräldrarna. I övrigt är flickan frisk sedan tidigare och inga ledsjukdomar eller andra kroniska sjukdomar i släkten. Aptiten något sämre men ingen viktnedgång av vad flickan eller föräldrarna vet. Vid undersökningen är flickan ledsen och klagar över att det gör så väldigt ont. Du finner inget anmärkningsvärt vad gäller MoS, Hjärta, Lungor, BT eller Buk frånsett något snabb puls. Ingen feber. Då du undersöker vänster ben, framför allt då du kollar rörligheten i knä och höftled, säger flickan att det gör ont i högerbenet men hon finner sig i undersökningen. Däremot skriker hon rätt ut då du rör högerben som ligger utåtroterat i höftleden och som gör att foten också pekar åt höger. Du lyckas ändå mäta omfånget av låren och finner att höger lår har en omkrets som är 4-5 cm mindre än vänster 12 cm ovan knäet. Däremot syns ingen rodnad och låret är inte värmeökat. Fråga 2. (2 poäng): När du nu utfört den uppgift du fått av din överläkare vad gör du då för bedömning och hur går du lämpligast vidare? Motivera. 3(40)

4 Du har precis blivit klar med din AT-tjänstgöring och bestämt dig för att bli barnläkare och en morgon när du och din överläkare rondar på avdelningen ber ortopedläkaren er ta över en flicka, Anna. Anna hade blivit inlagd kvällen innan som ortopedpatient. Det framgick att flickan klagat över ont i höger lår, senaste månaderna-halvåret. Initialt hade hon kontakt med sin vårdcentral som efterhand remitterade till ortopedkliniken där man inte fann något anmärkningsvärt. Tolkades som växtvärk alternativt träningsvärk då Anna spelat mycket fotboll innan besvären kom. På ortopedkliniken hade man inte funnit något utöver att flickan haft ont, hon haltade lätt samt hade mindre omkrets över höger lår jämfört med det symptomfria vänsterbenet. Det hela tolkades som ev. hysteri och hon skulle återkomma vid försämring. Hon hade nu lagts in med kraftig smärta under kvällen, närmast inburen av sina föräldrar. Hon lades in för observation då föräldrarna varken vågade eller ville ta hem flickan. Utöver kliniska kontroller hade ingen ytterligare utredning gjorts av flickans symptom. Din överläkare ber dig ta hand om patienten när ni rondat färdigt. Efter ronden går du sålunda in till flickan och hennes föräldrar. Flickan ligger blickstilla med filten uppdragen till hakan, kvider och jämrar sig och har en rädd och stirrande blick, ter sig närmast hysterisk. Du får reda på, via dina frågor; att smärtan började i samband med mycket fotbollsträning. Först bara lite värk och då hjälpte det med Ipren. Sedan har värken blivit värre och det har smärtat vid gång och omöjliggjort träning, efter hand även värk i vila. Ipren har inte haft någon effekt senaste 1 2 månaderna. Inget trauma. På vårdcentralen fann man inget anmärkningsvärt utan tolkade det som träningsvärk. Skickades till ortopeden när det bara blev värre. På ortopedkliniken, där hon varit 2 gånger med 4 veckors mellanrum, tolkades det som träningsvärk eller växtvärk. Vid den andra undersökningen mätte läkaren låren med måttband. Då flickan kom in akut kvällen innan kunde hon inte gå då det gjorde så ont, därav att hon närmast bars in. Blev dock knappt undersökt utan blev inlagd för observation med orden att det går säkert över, detta enligt föräldrarna. I övrigt är flickan frisk sedan tidigare och inga ledsjukdomar eller andra kroniska sjukdomar i släkten. Aptiten något sämre men ingen viktnedgång av vad flickan eller föräldrarna vet. Vid undersökningen är flickan ledsen och klagar över att det gör så väldigt ont. Du finner inget anmärkningsvärt vad gäller MoS, Hjärta, Lungor, BT eller Buk frånsett något snabb puls. Ingen feber. Då du undersöker vänster ben, framför allt då du kollar rörligheten i knä och höftled, säger flickan att det gör ont i högerbenet men hon finner sig i undersökningen. Däremot skriker hon rätt ut då du rör högerben som ligger utåtroterat i höftleden och som gör att foten också pekar åt höger. Du lyckas ändå mäta omfånget av låren och finner att höger lår har en omkrets som är 4-5 cm mindre än vänster 12 cm ovan knäet. Däremot syns ingen rodnad och låret är inte värmeökat. Du ifrågasätter om flickan lider av hysteri. Du upplever att flickans symptom är tydligt förlagda till höger lår. Det är dessutom mindre i omkrets än vänster. Du tycker också det är anmärkningsvärt att benet är utåtroterat. Slätröntgen av benet visar en fraktur ganska långt upp på lårbenet. Frakturen ligger i en skarpt tumörsuspekt förändring i skelettet. Ödem runt förändringen. Fråga 3. (3 poäng): Du är fortsatt ansvarig för patienten. Hur går du nu vidare? 4(40)

5 Du har precis blivit klar med din AT-tjänstgöring och bestämt dig för att bli barnläkare och en morgon när du och din överläkare rondar på avdelningen ber ortopedläkaren er ta över en flicka, Anna. Anna hade blivit inlagd kvällen innan som ortopedpatient. Det framgick att flickan klagat över ont i höger lår, senaste månaderna-halvåret. Initialt hade hon kontakt med sin vårdcentral som efterhand remitterade till ortopedkliniken där man inte fann något anmärkningsvärt. Tolkades som växtvärk alternativt träningsvärk då Anna spelat mycket fotboll innan besvären kom. På ortopedkliniken hade man inte funnit något utöver att flickan haft ont, hon haltade lätt samt hade mindre omkrets över höger lår jämfört med det symptomfria vänsterbenet. Det hela tolkades som ev. hysteri och hon skulle återkomma vid försämring. Hon hade nu lagts in med kraftig smärta under kvällen, närmast inburen av sina föräldrar. Hon lades in för observation då föräldrarna varken vågade eller ville ta hem flickan. Utöver kliniska kontroller hade ingen ytterligare utredning gjorts av flickans symptom. Din överläkare ber dig ta hand om patienten när ni rondat färdigt. Efter ronden går du sålunda in till flickan och hennes föräldrar. Flickan ligger blickstilla med filten uppdragen till hakan, kvider och jämrar sig och har en rädd och stirrande blick, ter sig närmast hysterisk. Du får reda på, via dina frågor; att smärtan började i samband med mycket fotbollsträning. Först bara lite värk och då hjälpte det med Ipren. Sedan har värken blivit värre och det har smärtat vid gång och omöjliggjort träning, efter hand även värk i vila. Ipren har inte haft någon effekt senaste 1 2 månaderna. Inget trauma. På vårdcentralen fann man inget anmärkningsvärt utan tolkade det som träningsvärk. Skickades till ortopeden när det bara blev värre. På ortopedkliniken, där hon varit 2 gånger med 4 veckors mellanrum, tolkades det som träningsvärk eller växtvärk. Vid den andra undersökningen mätte läkaren låren med måttband. Då flickan kom in akut kvällen innan kunde hon inte gå då det gjorde så ont, därav att hon närmast bars in. Blev dock knappt undersökt utan blev inlagd för observation med orden att det går säkert över, detta enligt föräldrarna. I övrigt är flickan frisk sedan tidigare och inga ledsjukdomar eller andra kroniska sjukdomar i släkten. Aptiten något sämre men ingen viktnedgång av vad flickan eller föräldrarna vet. Vid undersökningen är flickan ledsen och klagar över att det gör så väldigt ont. Du finner inget anmärkningsvärt vad gäller MoS, Hjärta, Lungor, BT eller Buk frånsett något snabb puls. Ingen feber. Då du undersöker vänster ben, framför allt då du kollar rörligheten i knä och höftled, säger flickan att det gör ont i högerbenet men hon finner sig i undersökningen. Däremot skriker hon rätt ut då du rör högerben som ligger utåtroterat i höftleden och som gör att foten också pekar åt höger. Du lyckas ändå mäta omfånget av låren och finner att höger lår har en omkrets som är 4-5 cm mindre än vänster 12 cm ovan knäet. Däremot syns ingen rodnad och låret är inte värmeökat. Du ifrågasätter om flickan lider av hysteri. Du upplever att flickans symptom är tydligt förlagda till höger lår. Det är dessutom mindre i omkrets än vänster. Du tycker också det är anmärkningsvärt att benet är utåtroterat. Slätröntgen av benet visar en fraktur ganska långt upp på lårbenet. Frakturen ligger i en skarpt tumörsuspekt förändring i skelettet. Ödem runt förändringen. Eftersom det är en tumörsuspekt förändring kontaktar du barnonkologiskt center som tar över patienten nästa dag. När flickan kommit iväg till barnonkologisk klinik börjar du och din överläkare fundera på om inte sjukdomen borde diagnostiserats tidigare. Då skulle flickans lidande ha kunnat förkortas och adekvat behandling kunnat sättas in tidigare. Efter 1 vecka meddelas att flickan drabbats av en skelettumör. Lex Maria-anmälan kan övervägas. Fråga 4. (5 poäng): a) Vilken klinik/enhet bör i detta fall göra anmälan enligt Lex Maria? b) Varför ska man göra en Lex-Maria anmälan? c) Ange 3 händelser som bör föranleda anmälan enlig Lex-Maria. 5(40)

6 Du har precis blivit klar med din AT-tjänstgöring och bestämt dig för att bli barnläkare och en morgon när du och din överläkare rondar på avdelningen ber ortopedläkaren er ta över en flicka, Anna. Anna hade blivit inlagd kvällen innan som ortopedpatient. Det framgick att flickan klagat över ont i höger lår, senaste månaderna-halvåret. Initialt hade hon kontakt med sin vårdcentral som efterhand remitterade till ortopedkliniken där man inte fann något anmärkningsvärt. Tolkades som växtvärk alternativt träningsvärk då Anna spelat mycket fotboll innan besvären kom. På ortopedkliniken hade man inte funnit något utöver att flickan haft ont, hon haltade lätt samt hade mindre omkrets över höger lår jämfört med det symptomfria vänsterbenet. Det hela tolkades som ev. hysteri och hon skulle återkomma vid försämring. Hon hade nu lagts in med kraftig smärta under kvällen, närmast inburen av sina föräldrar. Hon lades in för observation då föräldrarna varken vågade eller ville ta hem flickan. Utöver kliniska kontroller hade ingen ytterligare utredning gjorts av flickans symptom. Din överläkare ber dig ta hand om patienten när ni rondat färdigt. Efter ronden går du sålunda in till flickan och hennes föräldrar. Flickan ligger blickstilla med filten uppdragen till hakan, kvider och jämrar sig och har en rädd och stirrande blick, ter sig närmast hysterisk. Du får reda på, via dina frågor; att smärtan började i samband med mycket fotbollsträning. Först bara lite värk och då hjälpte det med Ipren. Sedan har värken blivit värre och det har smärtat vid gång och omöjliggjort träning, efter hand även värk i vila. Ipren har inte haft någon effekt senaste 1 2 månaderna. Inget trauma. På vårdcentralen fann man inget anmärkningsvärt utan tolkade det som träningsvärk. Skickades till ortopeden när det bara blev värre. På ortopedkliniken, där hon varit 2 gånger med 4 veckors mellanrum, tolkades det som träningsvärk eller växtvärk. Vid den andra undersökningen mätte läkaren låren med måttband. Då flickan kom in akut kvällen innan kunde hon inte gå då det gjorde så ont, därav att hon närmast bars in. Blev dock knappt undersökt utan blev inlagd för observation med orden att det går säkert över, detta enligt föräldrarna. I övrigt är flickan frisk sedan tidigare och inga ledsjukdomar eller andra kroniska sjukdomar i släkten. Aptiten något sämre men ingen viktnedgång av vad flickan eller föräldrarna vet. Vid undersökningen är flickan ledsen och klagar över att det gör så väldigt ont. Du finner inget anmärkningsvärt vad gäller MoS, Hjärta, Lungor, BT eller Buk frånsett något snabb puls. Ingen feber. Då du undersöker vänster ben, framför allt då du kollar rörligheten i knä och höftled, säger flickan att det gör ont i högerbenet men hon finner sig i undersökningen. Däremot skriker hon rätt ut då du rör högerben som ligger utåtroterat i höftleden och som gör att foten också pekar åt höger. Du lyckas ändå mäta omfånget av låren och finner att höger lår har en omkrets som är 4-5 cm mindre än vänster 12 cm ovan knäet. Däremot syns ingen rodnad och låret är inte värmeökat. Du ifrågasätter om flickan lider av hysteri. Du upplever att flickans symptom är tydligt förlagda till höger lår. Det är dessutom mindre i omkrets än vänster. Du tycker också det är anmärkningsvärt att benet är utåtroterat. Slätröntgen av benet visar en fraktur ganska långt upp på lårbenet. Frakturen ligger i en skarpt tumörsuspekt förändring i skelettet. Ödem runt förändringen. Eftersom det är en tumörsuspekt förändring kontaktar du barnonkologiskt center som tar över patienten nästa dag. När flickan kommit iväg till barnonkologisk klinik börjar du och din överläkare fundera på om inte sjukdomen borde diagnostiserats tidigare. Då skulle flickans lidande ha kunnat förkortas och adekvat behandling kunnat sättas in tidigare. Efter 1 vecka meddelas att flickan drabbats av en skelettumör. Lex Maria-anmälan kan övervägas. Svaret på biopsin visade sålunda att flickan drabbats av en skelettumör. På det barnonkologiska centret utreddes flickan vidare med biopsi samt ytterligare röntgen, skelettscintigrafi, blodprov osv. och därefter påbörjades behandlingen. Fråga 5. (3 poäng): a) Det finns 2 typer av skelettumör hos barn och ungdomar, vilka? Vid vilket åldersspann under barn- och ungdomsåren är risken störst att insjukna i dessa två typer av skelettumör? b) Behandlingen är en kombinationsbehandling av cytostatika, operation och strålning. Varför är det nödvändigt och viktigt med en sådan tung behandling? 6(40)

7 Du har precis blivit klar med din AT-tjänstgöring och bestämt dig för att bli barnläkare och en morgon när du och din överläkare rondar på avdelningen ber ortopedläkaren er ta över en flicka, Anna. Anna hade blivit inlagd kvällen innan som ortopedpatient. Det framgick att flickan klagat över ont i höger lår, senaste månaderna-halvåret. Initialt hade hon kontakt med sin vårdcentral som efterhand remitterade till ortopedkliniken där man inte fann något anmärkningsvärt. Tolkades som växtvärk alternativt träningsvärk då Anna spelat mycket fotboll innan besvären kom. På ortopedkliniken hade man inte funnit något utöver att flickan haft ont, hon haltade lätt samt hade mindre omkrets över höger lår jämfört med det symptomfria vänsterbenet. Det hela tolkades som ev. hysteri och hon skulle återkomma vid försämring. Hon hade nu lagts in med kraftig smärta under kvällen, närmast inburen av sina föräldrar. Hon lades in för observation då föräldrarna varken vågade eller ville ta hem flickan. Utöver kliniska kontroller hade ingen ytterligare utredning gjorts av flickans symptom. Din överläkare ber dig ta hand om patienten när ni rondat färdigt. Efter ronden går du sålunda in till flickan och hennes föräldrar. Flickan ligger blickstilla med filten uppdragen till hakan, kvider och jämrar sig och har en rädd och stirrande blick, ter sig närmast hysterisk. Du får reda på, via dina frågor; att smärtan började i samband med mycket fotbollsträning. Först bara lite värk och då hjälpte det med Ipren. Sedan har värken blivit värre och det har smärtat vid gång och omöjliggjort träning, efter hand även värk i vila. Ipren har inte haft någon effekt senaste 1 2 månaderna. Inget trauma. På vårdcentralen fann man inget anmärkningsvärt utan tolkade det som träningsvärk. Skickades till ortopeden när det bara blev värre. På ortopedkliniken, där hon varit 2 gånger med 4 veckors mellanrum, tolkades det som träningsvärk eller växtvärk. Vid den andra undersökningen mätte läkaren låren med måttband. Då flickan kom in akut kvällen innan kunde hon inte gå då det gjorde så ont, därav att hon närmast bars in. Blev dock knappt undersökt utan blev inlagd för observation med orden att det går säkert över, detta enligt föräldrarna. I övrigt är flickan frisk sedan tidigare och inga ledsjukdomar eller andra kroniska sjukdomar i släkten. Aptiten något sämre men ingen viktnedgång av vad flickan eller föräldrarna vet. Vid undersökningen är flickan ledsen och klagar över att det gör så väldigt ont. Du finner inget anmärkningsvärt vad gäller MoS, Hjärta, Lungor, BT eller Buk frånsett något snabb puls. Ingen feber. Då du undersöker vänster ben, framför allt då du kollar rörligheten i knä och höftled, säger flickan att det gör ont i högerbenet men hon finner sig i undersökningen. Däremot skriker hon rätt ut då du rör högerben som ligger utåtroterat i höftleden och som gör att foten också pekar åt höger. Du lyckas ändå mäta omfånget av låren och finner att höger lår har en omkrets som är 4-5 cm mindre än vänster 12 cm ovan knäet. Däremot syns ingen rodnad och låret är inte värmeökat. Du ifrågasätter om flickan lider av hysteri. Du upplever att flickans symptom är tydligt förlagda till höger lår. Det är dessutom mindre i omkrets än vänster. Du tycker också det är anmärkningsvärt att benet är utåtroterat. Slätröntgen av benet visar en fraktur ganska långt upp på lårbenet. Frakturen ligger i en skarpt tumörsuspekt förändring i skelettet. Ödem runt förändringen. Eftersom det är en tumörsuspekt förändring kontaktar du barnonkologiskt center som tar över patienten nästa dag. När flickan kommit iväg till barnonkologisk klinik börjar du och din överläkare fundera på om inte sjukdomen borde diagnostiserats tidigare. Då skulle flickans lidande ha kunnat förkortas och adekvat behandling kunnat sättas in tidigare. Efter 1 vecka meddelas att flickan drabbats av en skelettumör. Lex Maria-anmälan kan övervägas. Svaret på biopsin visade sålunda att flickan drabbats av en skelettumör. På det barnonkologiska centret utreddes flickan vidare med biopsi samt ytterligare röntgen, skelettscintigrafi, blodprov osv. och därefter påbörjades behandlingen. Osteosarkom och Ewing s sarkom kan drabba barn och ungdomar med störst incidens under pubertetsåren. Dessa två tumörer uppvisar olika symtombild. Båda metastaserar tidigt i förloppet. Cytogenetisk analys visade att det inte var ett Ewings sarkom då man vid denna sjukdom skulle ha sett en kromosomförändring i form av en translokation; t(11;22). Fråga 6. (3 poäng): Förklara allmänt varför denna och andra translokationer kan bidra till malignitetsutveckling genom att beskriva konsekvenser en translokation kan orsaka på proteinnivå! 7(40)

8 Du har precis blivit klar med din AT-tjänstgöring och bestämt dig för att bli barnläkare och en morgon när du och din överläkare rondar på avdelningen ber ortopedläkaren er ta över en flicka, Anna. Anna hade blivit inlagd kvällen innan som ortopedpatient. Det framgick att flickan klagat över ont i höger lår, senaste månaderna-halvåret. Initialt hade hon kontakt med sin vårdcentral som efterhand remitterade till ortopedkliniken där man inte fann något anmärkningsvärt. Tolkades som växtvärk alternativt träningsvärk då Anna spelat mycket fotboll innan besvären kom. På ortopedkliniken hade man inte funnit något utöver att flickan haft ont, hon haltade lätt samt hade mindre omkrets över höger lår jämfört med det symptomfria vänsterbenet. Det hela tolkades som ev. hysteri och hon skulle återkomma vid försämring. Hon hade nu lagts in med kraftig smärta under kvällen, närmast inburen av sina föräldrar. Hon lades in för observation då föräldrarna varken vågade eller ville ta hem flickan. Utöver kliniska kontroller hade ingen ytterligare utredning gjorts av flickans symptom. Din överläkare ber dig ta hand om patienten när ni rondat färdigt. Efter ronden går du sålunda in till flickan och hennes föräldrar. Flickan ligger blickstilla med filten uppdragen till hakan, kvider och jämrar sig och har en rädd och stirrande blick, ter sig närmast hysterisk. Du får reda på, via dina frågor; att smärtan började i samband med mycket fotbollsträning. Först bara lite värk och då hjälpte det med Ipren. Sedan har värken blivit värre och det har smärtat vid gång och omöjliggjort träning, efter hand även värk i vila. Ipren har inte haft någon effekt senaste 1 2 månaderna. Inget trauma. På vårdcentralen fann man inget anmärkningsvärt utan tolkade det som träningsvärk. Skickades till ortopeden när det bara blev värre. På ortopedkliniken, där hon varit 2 gånger med 4 veckors mellanrum, tolkades det som träningsvärk eller växtvärk. Vid den andra undersökningen mätte läkaren låren med måttband. Då flickan kom in akut kvällen innan kunde hon inte gå då det gjorde så ont, därav att hon närmast bars in. Blev dock knappt undersökt utan blev inlagd för observation med orden att det går säkert över, detta enligt föräldrarna. I övrigt är flickan frisk sedan tidigare och inga ledsjukdomar eller andra kroniska sjukdomar i släkten. Aptiten något sämre men ingen viktnedgång av vad flickan eller föräldrarna vet. Vid undersökningen är flickan ledsen och klagar över att det gör så väldigt ont. Du finner inget anmärkningsvärt vad gäller MoS, Hjärta, Lungor, BT eller Buk frånsett något snabb puls. Ingen feber. Då du undersöker vänster ben, framför allt då du kollar rörligheten i knä och höftled, säger flickan att det gör ont i högerbenet men hon finner sig i undersökningen. Däremot skriker hon rätt ut då du rör högerben som ligger utåtroterat i höftleden och som gör att foten också pekar åt höger. Du lyckas ändå mäta omfånget av låren och finner att höger lår har en omkrets som är 4-5 cm mindre än vänster 12 cm ovan knäet. Däremot syns ingen rodnad och låret är inte värmeökat. Du ifrågasätter om flickan lider av hysteri. Du upplever att flickans symptom är tydligt förlagda till höger lår. Det är dessutom mindre i omkrets än vänster. Du tycker också det är anmärkningsvärt att benet är utåtroterat. Slätröntgen av benet visar en fraktur ganska långt upp på lårbenet. Frakturen ligger i en skarpt tumörsuspekt förändring i skelettet. Ödem runt förändringen. Eftersom det är en tumörsuspekt förändring kontaktar du barnonkologiskt center som tar över patienten nästa dag. När flickan kommit iväg till barnonkologisk klinik börjar du och din överläkare fundera på om inte sjukdomen borde diagnostiserats tidigare. Då skulle flickans lidande ha kunnat förkortas och adekvat behandling kunnat sättas in tidigare. Efter 1 vecka meddelas att flickan drabbats av en skelettumör. Lex Maria-anmälan kan övervägas. Svaret på biopsin visade sålunda att flickan drabbats av en skelettumör. På det barnonkologiska centret utreddes flickan vidare med biopsi samt ytterligare röntgen, skelettscintigrafi, blodprov osv. och därefter påbörjades behandlingen. Osteosarkom och Ewing s sarkom kan drabba barn och ungdomar med störst incidens under pubertetsåren. Dessa två tumörer uppvisar olika symtombild. Båda metastaserar tidigt i förloppet. Cytogenetisk analys visade att det inte var ett Ewings sarkom då man vid denna sjukdom skulle ha sett en kromosomförändring i form av en translokation; t(11;22). Redan på din klinik påbörjades smärtbehandlingen, då Anna hade svår smärta. Under första tiden av behandlingen på barnonkologisk avdelning fortsatte den svåra smärtan men hon blev smärtfri då hon erhöll kontinuerlig blockadbehandling. Fråga 7. (4 poäng): Smärtbehandling av svår och långvarig smärta är komplicerad och kräver ofta insatser från flera olika aktörer inom sjukvården, ofta finns speciella smärtteam. En grund för framgångsrik smärtbehandling är smärtskattning. Varför ska man smärtskatta och ge exempel på vilka självskattningsskalor som kan användas av barn och ungdomar. 8(40)

9 Du har precis blivit klar med din AT-tjänstgöring och bestämt dig för att bli barnläkare och en morgon när du och din överläkare rondar på avdelningen ber ortopedläkaren er ta över en flicka, Anna. Anna hade blivit inlagd kvällen innan som ortopedpatient. Det framgick att flickan klagat över ont i höger lår, senaste månaderna-halvåret. Initialt hade hon kontakt med sin vårdcentral som efterhand remitterade till ortopedkliniken där man inte fann något anmärkningsvärt. Tolkades som växtvärk alternativt träningsvärk då Anna spelat mycket fotboll innan besvären kom. På ortopedkliniken hade man inte funnit något utöver att flickan haft ont, hon haltade lätt samt hade mindre omkrets över höger lår jämfört med det symptomfria vänsterbenet. Det hela tolkades som ev. hysteri och hon skulle återkomma vid försämring. Hon hade nu lagts in med kraftig smärta under kvällen, närmast inburen av sina föräldrar. Hon lades in för observation då föräldrarna varken vågade eller ville ta hem flickan. Utöver kliniska kontroller hade ingen ytterligare utredning gjorts av flickans symptom. Din överläkare ber dig ta hand om patienten när ni rondat färdigt. Efter ronden går du sålunda in till flickan och hennes föräldrar. Flickan ligger blickstilla med filten uppdragen till hakan, kvider och jämrar sig och har en rädd och stirrande blick, ter sig närmast hysterisk. Du får reda på, via dina frågor; att smärtan började i samband med mycket fotbollsträning. Först bara lite värk och då hjälpte det med Ipren. Sedan har värken blivit värre och det har smärtat vid gång och omöjliggjort träning, efter hand även värk i vila. Ipren har inte haft någon effekt senaste 1 2 månaderna. Inget trauma. På vårdcentralen fann man inget anmärkningsvärt utan tolkade det som träningsvärk. Skickades till ortopeden när det bara blev värre. På ortopedkliniken, där hon varit 2 gånger med 4 veckors mellanrum, tolkades det som träningsvärk eller växtvärk. Vid den andra undersökningen mätte läkaren låren med måttband. Då flickan kom in akut kvällen innan kunde hon inte gå då det gjorde så ont, därav att hon närmast bars in. Blev dock knappt undersökt utan blev inlagd för observation med orden att det går säkert över, detta enligt föräldrarna. I övrigt är flickan frisk sedan tidigare och inga ledsjukdomar eller andra kroniska sjukdomar i släkten. Aptiten något sämre men ingen viktnedgång av vad flickan eller föräldrarna vet. Vid undersökningen är flickan ledsen och klagar över att det gör så väldigt ont. Du finner inget anmärkningsvärt vad gäller MoS, Hjärta, Lungor, BT eller Buk frånsett något snabb puls. Ingen feber. Då du undersöker vänster ben, framför allt då du kollar rörligheten i knä och höftled, säger flickan att det gör ont i högerbenet men hon finner sig i undersökningen. Däremot skriker hon rätt ut då du rör högerben som ligger utåtroterat i höftleden och som gör att foten också pekar åt höger. Du lyckas ändå mäta omfånget av låren och finner att höger lår har en omkrets som är 4-5 cm mindre än vänster 12 cm ovan knäet. Däremot syns ingen rodnad och låret är inte värmeökat. Du ifrågasätter om flickan lider av hysteri. Du upplever att flickans symptom är tydligt förlagda till höger lår. Det är dessutom mindre i omkrets än vänster. Du tycker också det är anmärkningsvärt att benet är utåtroterat. Slätröntgen av benet visar en fraktur ganska långt upp på lårbenet. Frakturen ligger i en skarpt tumörsuspekt förändring i skelettet. Ödem runt förändringen. Eftersom det är en tumörsuspekt förändring kontaktar du barnonkologiskt center som tar över patienten nästa dag. När flickan kommit iväg till barnonkologisk klinik börjar du och din överläkare fundera på om inte sjukdomen borde diagnostiserats tidigare. Då skulle flickans lidande ha kunnat förkortas och adekvat behandling kunnat sättas in tidigare. Efter 1 vecka meddelas att flickan drabbats av en skelettumör. Lex Maria-anmälan kan övervägas. Svaret på biopsin visade sålunda att flickan drabbats av en skelettumör. På det barnonkologiska centret utreddes flickan vidare med biopsi samt ytterligare röntgen, skelettscintigrafi, blodprov osv. och därefter påbörjades behandlingen. Osteosarkom och Ewing s sarkom kan drabba barn och ungdomar med störst incidens under pubertetsåren. Dessa två tumörer uppvisar olika symtombild. Båda metastaserar tidigt i förloppet. Cytogenetisk analys visade att det inte var ett Ewings sarkom då man vid denna sjukdom skulle ha sett en kromosomförändring i form av en translokation; t(11;22). Redan på din klinik påbörjades smärtbehandlingen, då Anna hade svår smärta. Under första tiden av behandlingen på barnonkologisk avdelning fortsatte den svåra smärtan men hon blev smärtfri då hon erhöll kontinuerlig blockadbehandling. Anna blev smärtlindrad av insatt blockad. Efterhand minskade tumören i storlek och aktivitet av den insatta tumörbehandlingen och smärtbehandlingen kunde trappas ut. Den cytostatikabehandling som ges är krävande och påverkar kroppen förhållandevis mycket. Just när det gäller skelettumör ingår cytostatika som kan påverka njurarnas funktion negativt. Kontroller av njurfunktionen är därför viktiga och regelbundet återkommande för att förebygga eller försöka hindra utveckling av nedsatt njurfunktion. Fråga 8. (3 poäng): Vilka symptom kan ses vid nedsatt njurfunktion hos barn och vuxna? För att belysa njurarnas funktion kan olika prover tas. Ange tre olika prov och beskriv kortfattat vad provet innebär. 9(40)

10 Emelie, 29 år (Max 17 poäng) Emelie Nilsson söker dig på Kvinnoklinikens mottagning där du är vikarierande underläkare. Emelie har tillsammans med sin sambo Peter (33 år) en längre tid försökt att bli gravid men det har inte lyckats. Hon söker nu för att be om din hjälp. Fråga 1. (3 poäng): Du behöver få en mer fyllig anamnes. Komplettera och motivera. 10(40)

11 Emelie Nilsson söker dig på Kvinnoklinikens mottagning där du är vikarierande underläkare. Emelie har tillsammans med sin sambo Peter (33 år) en längre tid försökt att bli gravid men det har inte lyckats. Hon söker nu för att be om din hjälp. Emelie slutade med sina p-piller för ett drygt år sedan och sedan dess har hon försökt att bli gravid. De har oskyddade samlag 2-3 gånger i veckan. Varken Emelie eller Peter har såvitt de vet åstadkommit någon graviditet tidigare. Både Emelie och Peter är friska och ingen av dem tar några mediciner. Ingen av dem röker. Hon har aldrig haft några gynekologiska infektioner. Emelie hade sin första menstruation vid 14 års ålder och menstruationerna är hyggligt regelbundna med dagars intervall. Medan Emelie förbereder sig för undersökning funderar du på eventuella prover som behöver tas. Fråga 2. (2 poäng): Vilka prover funderar du över? Motivera 11(40)

12 Emelie Nilsson söker dig på Kvinnoklinikens mottagning där du är vikarierande underläkare. Emelie har tillsammans med sin sambo Peter (33 år) en längre tid försökt att bli gravid men det har inte lyckats. Hon söker nu för att be om din hjälp. Emelie slutade med sina p-piller för ett drygt år sedan och sedan dess har hon försökt att bli gravid. De har oskyddade samlag 2-3 gånger i veckan. Varken Emelie eller Peter har såvitt de vet åstadkommit någon graviditet tidigare. Både Emelie och Peter är friska och ingen av dem tar några mediciner. Ingen av dem röker. Hon har aldrig haft några gynekologiska infektioner. Emelie hade sin första menstruation vid 14 års ålder och menstruationerna är hyggligt regelbundna med dagars intervall. Medan Emelie förbereder sig för undersökning funderar du på eventuella prover som behöver tas. Den gynekologiska undersökningen var normal. Båda ovarierna kunde identifieras och verkade normalstora. Klamydiaprov togs. Innan Emelie går hem kontrolleras prolaktin, TSH och ni bestämmer tid för provtagning av s-progesteron. Fråga 3. (1 poäng): Vad behöver du veta för att kunna ta ditt progesteronprov? 12(40)

13 Emelie Nilsson söker dig på Kvinnoklinikens mottagning där du är vikarierande underläkare. Emelie har tillsammans med sin sambo Peter (33 år) en längre tid försökt att bli gravid men det har inte lyckats. Hon söker nu för att be om din hjälp. Emelie slutade med sina p-piller för ett drygt år sedan och sedan dess har hon försökt att bli gravid. De har oskyddade samlag 2-3 gånger i veckan. Varken Emelie eller Peter har såvitt de vet åstadkommit någon graviditet tidigare. Både Emelie och Peter är friska och ingen av dem tar några mediciner. Ingen av dem röker. Hon har aldrig haft några gynekologiska infektioner. Emelie hade sin första menstruation vid 14 års ålder och menstruationerna är hyggligt regelbundna med dagars intervall. Medan Emelie förbereder sig för undersökning funderar du på eventuella prover som behöver tas. Den gynekologiska undersökningen var normal. Båda ovarierna kunde identifieras och verkade normalstora. Klamydiaprov togs. Innan Emelie går hem kontrolleras prolaktin, TSH och ni bestämmer tid för provtagning av s-progesteron. Emelies senaste mens var för 9 dagar sedan och ni tajmar provtagningstillfället så att det matchar förväntad progesterontopp ca en vecka innan förväntad mens. Ni beslutar er för uppföljning och då också kompletterande provtagning. Fråga 4. (2 poäng): Hur följer du upp dagens besök? 13(40)

14 Emelie Nilsson söker dig på Kvinnoklinikens mottagning där du är vikarierande underläkare. Emelie har tillsammans med sin sambo Peter (33 år) en längre tid försökt att bli gravid men det har inte lyckats. Hon söker nu för att be om din hjälp. Emelie slutade med sina p-piller för ett drygt år sedan och sedan dess har hon försökt att bli gravid. De har oskyddade samlag 2-3 gånger i veckan. Varken Emelie eller Peter har såvitt de vet åstadkommit någon graviditet tidigare. Både Emelie och Peter är friska och ingen av dem tar några mediciner. Ingen av dem röker. Hon har aldrig haft några gynekologiska infektioner. Emelie hade sin första menstruation vid 14 års ålder och menstruationerna är hyggligt regelbundna med dagars intervall. Medan Emelie förbereder sig för undersökning funderar du på eventuella prover som behöver tas. Den gynekologiska undersökningen var normal. Båda ovarierna kunde identifieras och verkade normalstora. Klamydiaprov togs. Innan Emelie går hem kontrolleras prolaktin, TSH och ni bestämmer tid för provtagning av s-progesteron. Emelies senaste mens var för 9 dagar sedan och ni tajmar provtagningstillfället så att det matchar förväntad progesterontopp ca en vecka innan förväntad mens. Ni beslutar er för uppföljning och då också kompletterande provtagning. Tre veckor senare kommer Emelie och Peter tillsammas till din kollega med större erfarenhet av infertilitetsproblematik. Peter lämnar spermaprov. Tillsammans informerar du nu paret om olika orsaker till ofrivillig barnlöshet. Fråga 5. (3 poäng): Vad säger du? Vilka orsaker finns? 14(40)

15 Emelie Nilsson söker dig på Kvinnoklinikens mottagning där du är vikarierande underläkare. Emelie har tillsammans med sin sambo Peter (33 år) en längre tid försökt att bli gravid men det har inte lyckats. Hon söker nu för att be om din hjälp. Emelie slutade med sina p-piller för ett drygt år sedan och sedan dess har hon försökt att bli gravid. De har oskyddade samlag 2-3 gånger i veckan. Varken Emelie eller Peter har såvitt de vet åstadkommit någon graviditet tidigare. Både Emelie och Peter är friska och ingen av dem tar några mediciner. Ingen av dem röker. Hon har aldrig haft några gynekologiska infektioner. Emelie hade sin första menstruation vid 14 års ålder och menstruationerna är hyggligt regelbundna med dagars intervall. Medan Emelie förbereder sig för undersökning funderar du på eventuella prover som behöver tas. Den gynekologiska undersökningen var normal. Båda ovarierna kunde identifieras och verkade normalstora. Klamydiaprov togs. Innan Emelie går hem kontrolleras prolaktin, TSH och ni bestämmer tid för provtagning av s-progesteron. Emelies senaste mens var för 9 dagar sedan och ni tajmar provtagningstillfället så att det matchar förväntad progesterontopp ca en vecka innan förväntad mens. Ni beslutar er för uppföljning och då också kompletterande provtagning. Tre veckor senare kommer Emelie och Peter tillsammas till din kollega med större erfarenhet av infertilitetsproblematik. Peter lämnar spermaprov. Tillsammans informerar du nu paret om olika orsaker till ofrivillig barnlöshet. Infertilitet kan bero på sviktande ovulation. Hormonella faktorer, anatomiska faktorer, nedsatt mängd/kvalitet på spermier och/eller en kombination av faktorer. Hos ca 15% av paren hittar man ingen förklaring. När du tittar i journalen kan du faktiskt se att Emelie för tiotalet år sedan behandlades för en klamydiainfektion. När du frågar henne om detta framkommer att hon glömt detta då hon aldrig hade några besvär. Provet togs i samband med preventivmedelsförskrivning. Fråga 6. (4 poäng): Förklara så noggrant du kan hur denna tidigare infektion skulle kunna ha ett samband med parets infertilitet. 15(40)

16 Emelie Nilsson söker dig på Kvinnoklinikens mottagning där du är vikarierande underläkare. Emelie har tillsammans med sin sambo Peter (33 år) en längre tid försökt att bli gravid men det har inte lyckats. Hon söker nu för att be om din hjälp. Emelie slutade med sina p-piller för ett drygt år sedan och sedan dess har hon försökt att bli gravid. De har oskyddade samlag 2-3 gånger i veckan. Varken Emelie eller Peter har såvitt de vet åstadkommit någon graviditet tidigare. Både Emelie och Peter är friska och ingen av dem tar några mediciner. Ingen av dem röker. Hon har aldrig haft några gynekologiska infektioner. Emelie hade sin första menstruation vid 14 års ålder och menstruationerna är hyggligt regelbundna med dagars intervall. Medan Emelie förbereder sig för undersökning funderar du på eventuella prover som behöver tas. Den gynekologiska undersökningen var normal. Båda ovarierna kunde identifieras och verkade normalstora. Klamydiaprov togs. Innan Emelie går hem kontrolleras prolaktin, TSH och ni bestämmer tid för provtagning av s-progesteron. Emelies senaste mens var för 9 dagar sedan och ni tajmar provtagningstillfället så att det matchar förväntad progesterontopp ca en vecka innan förväntad mens. Ni beslutar er för uppföljning och då också kompletterande provtagning. Tre veckor senare kommer Emelie och Peter tillsammas till din kollega med större erfarenhet av infertilitetsproblematik. Peter lämnar spermaprov. Tillsammans informerar du nu paret om olika orsaker till ofrivillig barnlöshet. Infertilitet kan bero på sviktande ovulation. Hormonella faktorer, anatomiska faktorer, nedsatt mängd/kvalitet på spermier och/eller en kombination av faktorer. Hos ca 15% av paren hittar man ingen förklaring. När du tittar i journalen kan du faktiskt se att Emelie för tiotalet år sedan behandlades för en klamydiainfektion. När du frågar henne om detta framkommer att hon glömt detta då hon aldrig hade några besvär. Provet togs i samband med preventivmedelsförskrivning. Peters spermieprov var normalt och samtliga prover på Emelie, inkl klamydiaprov, var normala. Vidare undersökning av specialist visar att det med all sannolikhet är ett stopp i äggledarna som förklarar barnlösheten. En annan relativt vanlig orsak är anovulation. Ovulation kan stimuleras farmakologiskt, bl a genom att använda läkemedlet klomifen (Pergotime ). Fråga 7. (2 poäng): Resonera principiellt hur ett läkemedel skulle kunna verka för att stimulera ovulation. 16(40)

17 Birgitta Andersson, 34 år (Max 16 poäng) Birgitta Andersson är 34 år och arbetslös. Hon har en grundutbildning som undersköterska. Hon har inget stadigt sällskap för stunden. Graviditeten är inte planerad, och konstaterades när Birgitta var i 16:e veckan. Birgitta röker 20 cigg dagligen. Birgittas mamma är frisk. Birgitta själv föddes 5 veckor för tidigt. Birgittas mamma hade dessförinnan drabbats av flera missfall. Birgitta har ingen kontakt med sin pappa. Birgitta ringer till Dig på Kvinnoklinikens mottagning (Du vikarierar där sedan 2 månader) och frågar om hon kan få abort. Hon vet inte säkert när hon hade sin sista menstruation. Hon slutade med p-piller för ung 1 år sedan, p.g.a. "tidningsskriverier" som hon uttrycker det. Hon har inte varit gravid tidigare. Hon började må illa och misstänkte så småningom att hon kunde vara gravid i september, varför hon gick till en privatpraktiserande gynekolog. Grav test var positivt. Hon fick remiss till ultraljud, som konstaterade att hon troligen var gravid i 16:e grav veckan. Fråga 1. (3 poäng): Ange vilket regelverk som gäller i Sverige för avbrytande av graviditet. 17(40)

18 Birgitta Andersson är 34 år och arbetslös. Hon har en grundutbildning som undersköterska. Hon har inget stadigt sällskap för stunden. Graviditeten är inte planerad, och konstaterades när Birgitta var i 16:e veckan. Birgitta röker 20 cigg dagligen. Birgittas mamma är frisk. Birgitta själv föddes 5 veckor för tidigt. Birgittas mamma hade dessförinnan drabbats av flera missfall. Birgitta har ingen kontakt med sin pappa. Birgitta ringer till Dig på Kvinnoklinikens mottagning (Du vikarierar där sedan 2 månader) och frågar om hon kan få abort. Hon vet inte säkert när hon hade sin sista menstruation. Hon slutade med p-piller för ung 1 år sedan, p.g.a. "tidningsskriverier" som hon uttrycker det. Hon har inte varit gravid tidigare. Hon började må illa och misstänkte så småningom att hon kunde vara gravid i september, varför hon gick till en privatpraktiserande gynekolog. Grav test var positivt. Hon fick remiss till ultraljud, som konstaterade att hon troligen var gravid i 16:e grav veckan. Fråga 2. (3 poäng): Beskriv de abortmetoder som används i Sverige för närvarande. 18(40)

19 Birgitta Andersson är 34 år och arbetslös. Hon har en grundutbildning som undersköterska. Hon har inget stadigt sällskap för stunden. Graviditeten är inte planerad, och konstaterades när Birgitta var i 16:e veckan. Birgitta röker 20 cigg dagligen. Birgittas mamma är frisk. Birgitta själv föddes 5 veckor för tidigt. Birgittas mamma hade dessförinnan drabbats av flera missfall. Birgitta har ingen kontakt med sin pappa. Birgitta ringer till Dig på Kvinnoklinikens mottagning (Du vikarierar där sedan 2 månader) och frågar om hon kan få abort. Hon vet inte säkert när hon hade sin sista menstruation. Hon slutade med p-piller för ung 1 år sedan, p.g.a. "tidningsskriverier" som hon uttrycker det. Hon har inte varit gravid tidigare. Hon började må illa och misstänkte så småningom att hon kunde vara gravid i september, varför hon gick till en privatpraktiserande gynekolog. Grav test var positivt. Hon fick remiss till ultraljud, som konstaterade att hon troligen var gravid i 16:e grav veckan. Du berättar om reglerna kring abort (självbestämmande till v 18, kuratorskontakt rekommenderas från v 12-18, efter v 18 efter SoS tillstånd fram till v 22). Birgitta bestämmer sig för att behålla graviditeten. Birgitta kommer till MVC på BM och läkarbesök. Hon har för 2 veckor sedan varit på ultraljud och man bekräftade då att hon var i grav vecka 16. Fråga 3. (2 poäng): Beskriv kortfattat vad Du, som dr på MVC gör när Du träffar Birgitta och vad Du informerar henne om. 19(40)

20 Birgitta Andersson är 34 år och arbetslös. Hon har en grundutbildning som undersköterska. Hon har inget stadigt sällskap för stunden. Graviditeten är inte planerad, och konstaterades när Birgitta var i 16:e veckan. Birgitta röker 20 cigg dagligen. Birgittas mamma är frisk. Birgitta själv föddes 5 veckor för tidigt. Birgittas mamma hade dessförinnan drabbats av flera missfall. Birgitta har ingen kontakt med sin pappa. Birgitta ringer till Dig på Kvinnoklinikens mottagning (Du vikarierar där sedan 2 månader) och frågar om hon kan få abort. Hon vet inte säkert när hon hade sin sista menstruation. Hon slutade med p-piller för ung 1 år sedan, p.g.a. "tidningsskriverier" som hon uttrycker det. Hon har inte varit gravid tidigare. Hon började må illa och misstänkte så småningom att hon kunde vara gravid i september, varför hon gick till en privatpraktiserande gynekolog. Grav test var positivt. Hon fick remiss till ultraljud, som konstaterade att hon troligen var gravid i 16:e grav veckan. Du berättar om reglerna kring abort (självbestämmande till v 18, kuratorskontakt rekommenderas från v 12-18, efter v 18 efter SoS tillstånd fram till v 22). Birgitta bestämmer sig för att behålla graviditeten. Birgitta kommer till MVC på BM och läkarbesök. Hon har för 2 veckor sedan varit på ultraljud och man bekräftade då att hon var i grav vecka 16. Vid träffen på MVC tar Du komplett anamnes och får då veta att Birgitta röker, att hon själv är född för tidigt, Du gör en gynundersökning där Du inte finner något onormalt. Urintest, BT och Hb samt B-glucos är samtliga u.a. Du gör upp en plan för Birgittas kontroller under graviditeten, vilken innehåller extrakontroller bl. a. p.g.a. ökad risk för prematuritet. Birgitta har i dag kommit till mödravårdscentralen som extrapatient, eftersom hon ringt på grund av en ökad flytning i 27:e graviditetsveckan. För en knapp vecka sedan noterade hon att magen blev hård och i går kom det en liten blödning när hon var på toaletten. Du undersöker Birgitta. Birgitta har normal kroppsbyggnad, hjärta/lungor auskulteras u.a Gyn u-s: Uterus stor som tiden, SF-mått 25 cm, man kan vid palpation av livmodern känna att den blir hård med min intervall. Fosterljud auskulteras u.a Vid spekulum undersökning ser man ingen blödning, blåvioletta slemhinnor och portio u.a. Lite smetig, gulaktig flytning. Vid palpation kan man känna en mjuk portio som är 2 cm lång, 1 cm öppen. Fråga 4. (2 poäng): Vad gör Du och varför. Motivera kort. 20(40)

21 Birgitta Andersson är 34 år och arbetslös. Hon har en grundutbildning som undersköterska. Hon har inget stadigt sällskap för stunden. Graviditeten är inte planerad, och konstaterades när Birgitta var i 16:e veckan. Birgitta röker 20 cigg dagligen. Birgittas mamma är frisk. Birgitta själv föddes 5 veckor för tidigt. Birgittas mamma hade dessförinnan drabbats av flera missfall. Birgitta har ingen kontakt med sin pappa. Birgitta ringer till Dig på Kvinnoklinikens mottagning (Du vikarierar där sedan 2 månader) och frågar om hon kan få abort. Hon vet inte säkert när hon hade sin sista menstruation. Hon slutade med p-piller för ung 1 år sedan, p.g.a. "tidningsskriverier" som hon uttrycker det. Hon har inte varit gravid tidigare. Hon började må illa och misstänkte så småningom att hon kunde vara gravid i september, varför hon gick till en privatpraktiserande gynekolog. Grav test var positivt. Hon fick remiss till ultraljud, som konstaterade att hon troligen var gravid i 16:e grav veckan. Du berättar om reglerna kring abort (självbestämmande till v 18, kuratorskontakt rekommenderas från v 12-18, efter v 18 efter SoS tillstånd fram till v 22). Birgitta bestämmer sig för att behålla graviditeten. Birgitta kommer till MVC på BM och läkarbesök. Hon har för 2 veckor sedan varit på ultraljud och man bekräftade då att hon var i grav vecka 16. Vid träffen på MVC tar Du komplett anamnes och får då veta att Birgitta röker, att hon själv är född för tidigt, Du gör en gynundersökning där Du inte finner något onormalt. Urintest, BT och Hb samt B-glucos är samtliga u.a. Du gör upp en plan för Birgittas kontroller under graviditeten, vilken innehåller extrakontroller bl. a. p.g.a. ökad risk för prematuritet. Birgitta har i dag kommit till mödravårdscentralen som extrapatient, eftersom hon ringt på grund av en ökad flytning i 27:e graviditetsveckan. För en knapp vecka sedan noterade hon att magen blev hård och i går kom det en liten blödning när hon var på toaletten. Du undersöker Birgitta. Birgitta har normal kroppsbyggnad, hjärta/lungor auskulteras u.a Gyn u-s: Uterus stor som tiden, SF-mått 25 cm, man kan vid palpation av livmodern känna att den blir hård med min intervall. Fosterljud auskulteras u.a Vid spekulum undersökning ser man ingen blödning, blåvioletta slemhinnor och portio u.a. Lite smetig, gulaktig flytning. Vid palpation kan man känna en mjuk portio som är 2 cm lång, 1 cm öppen. Du tar cervixodlingar med frågeställning GBS, Klamydia, annan patogen? Du sänder Birgitta i taxi till förlossningsavdelningen vid kvinnokliniken p.g.a. hotande förtidsbörd. Det föreligger en klar påverkan på cervix, vilket gör att situationen bedöms som relativt allvarlig. På förlossningsavdelningen får Birgitta en i.v. nål samt får vila till sängs i väntan på ett ultraljud. Under väntetiden gör barnmorskan på avdelningen en CTG-registrering. På den kan Birgitta se fosterhjärtljuden och också att livmodern drar ihop sig var 10:e minut. När ultraljudet görs ser man att moderkakan ligger på framväggen, och når ej ner till inre modermunnen. Barnet, som bedöms vara normalstort för tiden ligger i sätesändläge, fostervattenmängden (AFI) är normal och flödet i navelsträngen tycks normalt. Fråga 5. (2 poäng): Utöver de undersökningar som gjorts, vad bör man göra? Ange i prioriterad ordning. 21(40)