4.1 Behandlingsjournal Klinisk bettfysiologi Flödesschema patientbehandling t Förhandsbedömning... 7

Transkript

1 Odontologiska fakulteten Klinisk bettfysiologi/orofaciala smärtenheten INNEHÅLL 4.1 Behandlingsjournal Klinisk bettfysiologi Flödesschema patientbehandling t Förhandsbedömning Beställning av bilder Klinisk fotografering... 8 Intraorala bilder Modellförvaring smärtrond Röntgenrond Tolk Bokning av lab, Smärtenheten Rengörning av bettskenor (hårda) Tandtekniska arbeten... 13

2 Odontologiska fakulteten Klinisk bettfysiologi/orofaciala smärtenheten 4.1 BEHANDLINGSJOURNAL KLINISK BETTFYSIOLOGI Behandlingsjournalen dikteras av tandläkare, eller skrivs in direkt i T4. Kassettbanden med dikteringar lämnas tillsammans med patientlistan för dagen till läkarsekreterare Britt Christin Wallin. När utskriften är klar lämnas patientlistan åter till tandsköterskan som gör en uppföljning på denna. Remissvar hanteras enligt kap 2.2. Behandlingsjournaler kontrolleras av tandläkaren inom 14 dagar, därefter låses daganteckningen och ändringar kan inte göras. I förekommande fall får komplettering göras i ny daganteckning. Låst daganteckning kan fortfarande signeras. BEHANDLINGSJOURNAL Klinisk Bettfysiologi Inremitterande Inremitterande tandläkare/läkare/sjukgymnast samt adress Undersökningsdatum Utskriftsdatum/sign Datum för journalupptagning Datum för utskrift och av vem Patientansvarig tandläkare Vem undersöker patienten Om detta är en student ska också ansvarig tandläkare anges Kontaktorsak Huvudsaklig frågeställning i remissen Tidigare och nuvarande sjukdomar Ange tidigare och nuvarande sjukdomar av intresse samt ange hur patienten värderar sitt nuvarande allmänna hälsotillstånd Aktuell medicinering Preparat och ev. dosering, även alternativ preparat Överkänslighet Ange om överkänslighet för medikamenter och/eller annat relevant för behandlingen. Skriv annars: Inga kända Socialt Hur är familjesituationen, boendeform, arbetssituation, yrke är patienten eller föräldrar inflyttade till Sverige och när detta skedde, språksvårigheter, utbildning, huvudsysselsättning. Hur upplever patienten sig själv, sitt arbete eller sina studier, och sina familjeförhållanden? Aktuellt Ange huvudproblemet och ev andra problem i det orofaciala området

3 fram till vårdtillfället. Utgå från smärtteckningen och beskriv symptom avseende lokalisation, debut och ev utlösande faktor, frekvens, duration, intensitet, smärtans karaktär, dygnsvariation, påverkande faktorer förvärrar/lindrar, tidigare utredningar/behandlingar och utfallet av dessa. Hur påverkar smärtan studierna/arbetet/fritiden/sociala aktiviteter? Värdet på somatisering och depression enligt SCL 90 R Axis II enligt RDC/TMD Status Sammanfatta de kliniska fynden. Axis I enligt RDC/TMD Diagnos RDC/TMD, DC/TMD, International Classification of Diseases (ICD), International Headache Society (IHS), American Academy of Orofacial Pain (AAOP) Preliminär bedömning Sammanfatta huvudproblemet, muskulär/artrogen/neurogen art, riskfaktorer (predisponerande, utlösande, underhållande) Prognos Prognos för behandlingsutfallet/ sjukdomsutvecklingen (god/tveksam/dålig) Planerade åtgärder Lista behandlingsåtgärderna efter planerad insättning samt ange målet för den insatta åtgärden. Epikris/Remissvar Ett utlåtande om patientens symptom och diagnos med avseende på dess uppkomst, utveckling, förlopp och behandling.

4 Exempel behandlingsjournal BEHANDLINGSJOURNAL Klinisk Bettfysiologi Inremitterande Tdl Olof Björnsson, Käkkirurgiska kliniken, SUS, Malmö Undersökningsdatum Utskriftsdatum/sign Utskrift / XX Patientansvarig tandläkare Tdlstudent xxx, Spec tdl Kontaktorsak Kraftig smärta i käklederna Tidigare och nuvarande sjukdomar Whiplashskada 2004 Allergi och astma mot pollen, gräs och pälsdjur Aktuell medicinering Bricanyl vid behov Överkänslighet Inga kända Socialt Lyckligt gift, har fyra vuxna och utflugna barn, som han är stolt över. Upplever sina hemförhållanden som harmoniska NRS 1. Trivs inte alltid på jobbet som civilingenjör pga omorganisation NRS 7. Anser sig själv vara både rastlös och stundtals orolig NRS 5. Känner att han borde jobba mer. Är ledig endast en dag i veckan, tar antingen med sig arbete hem eller åker till jobbet en av helgdagarna. Har svårt för att slappna av. Känner stor stress kring arbetet, men även kring familjen då han tycker att han försummar familjerelationen. Aktuellt Var med om en trafikolycka 2004 då han blev påkörd bakifrån och fick då en whiplashskada i nacken. Ett till 2 år senare debuterade smärta från käklederna. Smärtan började i vä käkled, men är nu värst i hö käkled samt trötthetskänsla i ansiktet. För drygt ett år sedan fick han en kortisoninjektion i vä käkled och har sedan dess inte haft några problem från vä käkled. I augusti 2009 fick han två kortisoninjektioner utan nämnvärd effekt. Graderar sin värsta smärta till 9 på NRS, vilket förekommer flera ggr i. veckan. Generell och kontinuerlig smärta graderas till 5 på NRS. Han vill helst inte ha ytterliga kortisonbehandlingar, utan endast som sista utväg, pga att hans omgivning har påverkat honom till detta och inte pga komplikationer. Smärtan begränsar talet då han ibland inte kan uttala vissa bokstäver.

5 Förutom smärta i käkleden pekar patienten även på smärta från tuggmuskulaturen ffa på masseter bilateralt. Han har vid några tillfällen det senaste året upplevt låsning i hö käkled vid stängning och måste då hjälpa till och trycka på hö käkled. Han har på senare tid även börjat få ont i knälederna och hans mamma hade artros i sina leder. Har fått en bettklämma från SUS för att töja upp gapförmågan, men har slutat använda den pga att den överbelastade en tand som nu har blivit rotfylld. Någon gång i månaden har han huvudvärk och då vaknar han i regel med huvudvärk. Huvudvärken är inte lika ofta och mildare än tidigare då huvudvärk kunde vara intensiv i 4 5 dagar i sträck. Hustrun har berättat att han frekvent gnisslar tänder på natten. Moderata till höga värden på SCL 90 R vad gäller somatisering (0.8) och depression (1.3) Status Nedsatt gapförmåga, utan assistans 31 mm med smärta och med assistans 45 mm med smärta i hö kkl. Skrapljud i kkl bilateralt, men även intermittenta knäppningar. Palpationsömhet i flertalet tuggmuskler bilateralt och mest uttalat m. pterygoideus hö. Lateral och posterior ömhet över hö kkl. Nedsatt rörlighet av halsryggraden främst vid sidovridning och sidoböjning åt båda håll. Stabilt bett, tydliga tungimpressioner och kindlister. Diagnos Myofasciell smärta med nedsatt gapförmåga, Osteoartit hö kkl Osteoartros vä kkl Sannolikt spänningshuvudvärk. Preliminär bedömning Patienten skadades 2004 med en whiplashproblematik som följd. Problemen med kkl debuterade ett till 2 år senare. Patienten är väl medveten om ofta förekommande stress. Tecken på parafunktioner på tunga och i kinder samt rapport om tandgnissling tyder på aktiv parafunktion. Prognos Smärtan: tveksam god Skrapljuden: dålig

6 Planerade åtgärder Information om undersökningfynd Avslappningsövningar för käken Rörelseträning i syfte att öka gapförmågan samt att stärka tuggmuskulaturen Panoramartg för att utesluta dental genes till smärtan Stabiliseringsskena i ök för att avlasta tuggmuskler och käkleder samt som abrasionsprofylax Epikris/Remissvar Vid utredningen hade patienten smärta lokaliserat till hö käkledsområde. Klinisk us visade palpationsömhet i såväl tuggmuskler bilateralt samt över hö kkl, skrapljud i kkl bilateralt. Patienten har behandlats för myofasciell smärta med begränsad gapförmåga, osteoartit hö kkl samt ostaeoartros vä kkl, med information om us fynd och bakomliggande orsaker, avslappningsövningar, rörelseträning samt en stabiliseringsskena. Redan efter 2 veckors behandling med bettskena upplevde patienten en god smärtlindring samt minskad trötthetskänsla i tuggmuskulaturen. Utvärdering av insatt terapi kommer att ske efter 2 månader

7 4.2 FLÖDESSCHEMA PATIENTBEHANDLING T4 1. Checka in patienten när denne sitter i behandlingsstolen genom att högerklicka i besökslistan och välj i menyn. 2. Hämta in patienten i samma meny. 3. Kontrollera att följande stämmer Administration allmän Ansvarig avdelning, ansvarig handledare/tandläkare samt betalmodell ska vara rätt ifylld. 4.Öppna behandlingsperioden Kontrollera: Extra information: patientens id, skriv JA + enter (annars sparas inte informationen). 5. Daganteckning Under daganteckningar ska bocken vara i rutan ALLA i drop down listan. 6. BEHANDLINGSJOURNAL när ni skriver in journalen glöm EJ första frasen Bettfysiologisk utredning. Dikterade journaler skrivs ut av läkarsekreterare. 7. Överlämna efter det att patienten är debiterad (innan denna lämnat behandlingsrummmet). 8. Checka ut när debitering, daganteckning och signering av handledare/tandläkare är klart. 4.3 FÖRHANDSBEDÖMNING Se Blanketter. 4.4 BESTÄLLNING AV BILDER Se Blanketter.

8 4.5 KLINISK FOTOGRAFERING Sättt på kameran och aktivera blixten (OBS 2 ställen markerade på p bilderna nedan). bild 1 bild 2 Dra ner antalet pixlar för att spara utrymme på minneskortet. Antalet pixlar ställs in under MENU KVALITÉT välj S 1728 X Använd blomman om du vill ha automatisk inställning av bländartal, skärpedjup, slutartid etc. (bildd 4) Väljer du dessutom AF på objektivet ställs fokus in automatiskt när du håller avtryckarknappen nere halvvägs. Tryck ner helt när bild 3 fokus är uppnåttt för att ta bilden. Välj M (manuell) om du själv vill kunna påverka hur bilden blir. Välj MF på objektivet för att manuellt ställa in fokus. Vill du förhandsgranska bilderna tryck påå pilen.(bild 3) Vill du radera någon bild tryck på pappers korgen, välj radera ochh tryck set. (bild 3) bild 4 Bländaren i en kamera är en anordning som reglerar mängden ljus som släpps in i kamerahuset. Bländaren och slutartiden samarbetar för attt exponera filmen. Ett lågt bländartal ger ett kort skärpedjup. Kamerans skärpedjup innebär hur långt skärpan går framför och bakom fokuspunkten. För kort skärpedjup innebär alltså att du kanske inte får fokus mer än på ett par tänder istället för hela tandbågen. Har du 1orna som fokuspunkt utnyttjar du inte hela skärpedjupet. Vid automatisk inställning bör du sätta fokus ungefär i höjd med 3orna och ta bilden. (se bild 5) Vid manuell inställning sikta på ettorna, när skärpan är bra flytta framm mot objektet ca 1cm ungefär till 2orna och 3orna och ta bilden. Ta fotot ortoradiellt, alltså vinkelrätt mot tandbågen. bild 5

9 Då kameran är tung är det viktigt att tänka på både din kroppshållning och hur du håller kameran. Placeraa patienten på ett bra ställe, inte nödvändigtvis i behandlingsstolen då det kan vara v svårt attt stå rakt framför. Håll kameran med höger handen. Vänsterhanden ska vara undertill på justeringsratten och fungera som ett stativ. Alltid trevligt med en ansiktsbild, (fråga dock först patienten). INTRAORALA BILDER. Rakt framifrån: Munvinkelhållarna ska dras rakt ut (ej mot öronen) och rakt fram så att a läpparnaa formas till en tratt. Munvinkelhållare Ocklusalt: Värm spegeln under varmt vatten eller spritlåga för att motverka imma. Ta en munvinkelhållaree för att hålla bort läppen. Ta bilden med 45 vinkel. Sidopartierna: Spegeln ska sättas in på sidan och sedan vinklas upp. Akta den fasta gingivan. Ta en munvinkelhållaree på motsatt sida. Sidospeglarna ska vinklas 45 och bilden tas ur 45 vinkel. Sidospegel Ocklusalspegel Resultatet: Objektet centrerat i bilden och rakt. Inga läppar med i bilden. Så lite saliv som möjligt, anv. bläster. Inget blod Fingrar och instrument ska s inte synas i bilden. Bara spegelbilden, ej orginaltänderna.

10 Kontrollera bilderna och släng suddiga och dåliga bilder direkt. Tryck på papperskorgen längst ner till vänster pila dig fram till radera och tryck set. Övning ger färdighet!!!

11 4.6 MODELLFÖRVARING Studiemodeller Arbetsmodeller Lägg arbets/studiemodeller i arkivkartong som finns på lab. På lådans framsida ska det stå patientens namn, personnummer, datum för när modellerna är gjorda. Ex jan 2010 samt behandlande tandläkare. Arkivering 1. Höga skåp i LK korridor. 2. Källaren när det blir fullt i skåpen. Gallring Apnéskemodeller/arbetsmodeller sparas i 5 år? Studiemodeller 3 år Studiemodeller/arbetsmodeller barn? Förslag till uppställning av modellkartonger. Apnéskenor för sig. Barn för sig eller tillsammans med vuxna.? Sorterat efter namn. Bra om datum enligt år och månad när modellerna kan sorteras ut märks på kartongen. Modeller som ingår i studier, ingår de i samma gallringsplan? Apnépatienter Alla patienter ska få en autoanamnes tillhörande apné undersökning (enl professor Åke Tegelberg). 4.7 SMÄRTROND Tandläkaren meddelar tandsköterskan senast i början av terminen vilka dagar och tider som är planerade för smärtrond. Boka seminarierummet på plan 3. Lista finns vid dörren. En vecka före ronden mailar tandsköterskan alla som ingår i gruppen, bilaga 1, och meddelar var och när vi ska träffas och vilka patienter som kommer. Ange namn och sex första siffrorna i personnumret.

12 Dagen före ronden skriv ut tidbok, journalkopia ev. röntgenremissvar och övriga remissvar. Om röntgenbilderna inte finns i T4 hämta CD i arkivet plan 1. Lämna till Thomas List dagen före rond. Sätt en tidbokskopia i rondpärmen. När ronden är utskriven av sekreteraren gå in i T4 och läs om det är något som du som tandsköterska ska åtgärda. När det är klart skriv granskad, datum o signatur på tidbokskopian. 4.8 RÖNTGENROND Tandläkaren meddelar tandsköterskan senast i början av terminen vilka dagar och tider som är planerade för röntgenrond. En vecka före ronden mailar tandsköterskan alla som ingår i gruppen, bilaga 5. Bifoga fil med patientlista. Ronden äger rum på röntgenavdelningen, plan 1. Bilder och CD som inte finns i Romexis hämtar tandsköterskan på röntgenavdelningen i arkivet plan 1. Sätt en kopia av patientlistan i rondpärmen. När ronden är utskriven av sekreteraren gå in i T4 och läs om det är något som du som tandsköterska ska åtgärda. När det är klart skriv granskad, datum o signatur på tidbokskopian. 4.9 TOLK Avtal för språktolk är under utredning. Tillsvidare bokas tolk från Språkservice Sverige AB. Webbokning: Kontakt: Kundnummer: Region Skåne har kostnadsansvar och ersätter tolk som anlitats via Språkservice Sverige AB. Detta gäller from tills annan information kommer.

13 4.10 BOKNING AV LAB, SMÄRTENHETEN 4.11 RENGÖRNING AV BETTSKENOR (HÅRDA) Blanda 25% ättika + 75 % vatten att lägga skenan i blandningen. Citron syra Pro bett går att köpa i Naturapotek 4.12 TANDTEKNISKA ARBETEN Lärarkliniken lab påse från tandtekniker finns på vagn utanför LK rum Studentkliniken lab påse från tandtekniker finns på studentlaboratoriet längst ned till vänster, när man kommer in genom dörren. Tandsköterskan tömmer lab påsen på avtrycksskedar samt fakturan. Tandsköterskan kontrollerar att beställt arbete stämmer överens med arbetsorder. Detta gäller på både lärarkliniken och studentkliniken. Godkänn att arbetet har kommit genom att stämpla ankomstdatum, stämpla även ditt namn samt signera. Ange uppe till höger på fakturan om arbetet tillhör lärarkliniken = TL eller studentkliniken = TS.